Ім'я файлу: Історія хвороби,психіатрія, Наволовський Орест v2.docx
Розширення: docx
Розмір: 29кб.
Дата: 31.01.2022
скачати
Пов'язані файли:
Наволовський Орест, депресія.pptx
Розширення: docx
Розмір: 29кб.
Дата: 31.01.2022
скачати
Пов'язані файли:
Наволовський Орест, депресія.pptx
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця
Кафедра психіатрії та наркології
Діагноз: біполярний афективний розлад, фазовий перебіг, депресивна фаза, депресивний синдром без психотичної симптоматики.
Хворий:Х
Викладач групи: доцент Н.П. Отрощенко
Куратор: студент 4 курсу, Наволовський Орест Ігорович
Група: 8117
1.Паспортні дані
ПІБ: Х
Рік народження: 2058
Професія: пілот винищувача
Місце проживання: м.Київ
Дата госпіталізації: 16.10.2083
Діагноз при поступленні: біполярний афективний розлад, фазовий перебіг, депресивна фаза, депресивний синдром без психотичної симптоматики.
Клінічний діагноз: біполярний афективний розлад, фазовий перебіг, депресивна фаза, депресивний синдром без психотичної симптоматики.
2.Скарги хворого
Хворий скаржиться на погіршення настрою, зменшення енергійності та зниження рівня активності, знижену здатність радіти, цікавитися та концентруватися, та характерну втомлюваність навіть після мінімальних зусиль.
3. Об’єктивний анамнез
а)Анамнез життя
Народився у Києві, Київська область. У психічному та фізичному розвитку не відставав. Умови проживання хворого задовільні. Шкідливі звички та будь-які залежності заперечує. Перенесені захворювання: ГРВІ, вітряна віспа. Перенесених травм, операцій немає. Хронічні захворювання заперечує. Алергологічний та сімейний анамнез не обтяжений. Психічних захворювань у родині не було
б)Анамнез хвороби
Вважає себе хворим з 2080 року, помітив у себе сильну втомлюваність навіть після мінімальних зусиль, стабільно погіршений настрій та негативні думки. Відмічалися періоди полегшення. Виникали також короткотривалі маніакальні періоди. Останні дні перед зверненням відзначає у себе повний занепад сил, сильну тугу та відчуття важкості у грудях.
4.Соматичний стан
Загальний стан хворого: задовільний
Свідомість: ясна
Положення в постілі: активне.
Будова тіла: нормостенічна
Язик: вологий, чистий.
Зів: нормальний
Стан мигдаликів: не збільшені.
Шкіра, опорно-рухова система
Шкіра чиста, суха, без патологічних висипів, тургор дещо зменшений, волосся та нігті без особливостей, кістково-м’язова система розвинута добре
Серцево-судинна система
Грудна клітка в ділянці серця не деформована, перкуторно межі серця та судинного пучка в нормі, пульс задовільного напруження і наповнення
Пульс 95 уд/хв
АТ 120/85 мм рт.ст.
Дихальна система
Грудна клітка правильної конічної форми, без деформацій. При пальпації безболісна, еластична. Перкуторно ясний легеневий звук, границі легенів і рухливість легеневих країв незмінні. При аускультації дихання везикулярне, хрипи відсутні, шум тертя плеври відсутній. Задишка відсутня. Частота дихання 20/хв
Травна система
Живіт звичайної форми, бере активну участь в акті дихання. При пальпації м’який, безболісний. Межі печінки не змінені. Стілець нерегулярний, відмічаються закрепи, здуття. Дефекти в черевній стінці відсутні. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Післяопераційних рубців немає.
Перкусія за Образцовим: розміри печінки 12, 11, 10 см.
Ендокринна система
Щитоподібна залоза не збільшена, рухома, не болюча. Скарг щодо порушень з боку ендокринної системи не виявлено.
Сечостатева система
Область нирок не змінена, нирки не пальпуються, сечовидільна функція не порушена.
Сечовипускання нормальне, безболісне. Симптом Пастернацького негативний.
5. Неврологічний стан
При загальному огляді мускулатури кінцівок і тулуба, м'язові атрофії, гіпертрофії, псевдогіпертрофії, фібрилярні і фасцікулярні посмикування не встановлені. Симптоми Хвостека, Труссо - негативні. Об'єм активних і пасивних рухів повний і у верхніх, і в нижніх кінцівках. М'язова сила у всіх м'язових групах рук і ніг збережена. Глибокі рефлекси без особливостей. Патологічні рефлекси відсутні. У позі Ромберга стійка. Пальценосову і п’ятково-колінну проби виконує.
6. Лабораторні дослідження
Аналіз крові в нормі.
Аналіз сечі в крові.
ЕКГ- без патології.
ЕЕГ- в нормі.
7. Психічний стан
А) Зовнішній вигляд – не доглянутий, хворий дуже худий, одяг м’ятий, обличчя маскоподібне, із застиглим виразом страждання і скорботи, погляд тужливий, застиглий,. Поза одноманітна, практично не змінюється, голова й руки опущені.
Б)Особливості контакту – мова повільна, у спілкуванні приймає пасивну участь, не може сконцентрувати увагу на розмові, на питання відповідає дуже загальмовано
В)Стан свідомості – щодо місця, оточуючого середовища і власної особи пацієнт орієнтується нормально, сприйняття часу порушене: день здається хворому занадто довгим, триває дуже повільно
Г)Відчуття, сприйняття – пригнічені смакові та нюхові відчуття. Наявні чисельні сенестопатії, переважно головний біль та відчуття важкості у грудях. Метаморфопсії, розлади схеми тіла відсутні. Ілюзії та галюцинації відсутні. Синдром Кандинського- Клерамбо відсутній. Дереалізація і деперсоналізація не спостерігається
Д)Розлади уваги – спостерігається ускладнення зосередження
Е)Розлади пам’яті – спостерігається гіпомнезія
Є)Мислення і його розлади – мислення уповільнене, мляве, об’єм асоціацій звужений до коло мнематичних думок депресивного змісту: самоприниження, самозвинувачення, гріховності, жебрацтва
Ж)Розлади інтелекту – не виявлені
З)Розлади емоційної сфери – настрій хворого сильно пригнічений, має місце рухова загальмованість та апатія
И)Розлади мотиваційно-вольової сфери та інстинктів – наявна гупобулія, зниження лібідо, зниження апетиту, зниження інстинкту самозбереження.
8. Діагноз і його обгрунтування.
На підставі результатів повного клінічного обстеження, аналізу скарг хворого, суб'єктивного і об'єктивного анамнезу життя і хвороби, результатів сомато-неврологічного дослідження, лабораторних даних і методів параклінічного дослідження був встановлений діагноз: біполярний афективний розлад, фазовий перебіг, депресивна фаза, депресивний синдром без психотичної симптоматики.
9. Диференціальний діагноз
Біполярний афективний розлад у фазі депресії диференціюють із монополярною депресією. Важливість диференційної діагностики моно- і біполярної депресії обумовлена стратегічною різнонаправленістю проведеної терапії. Метою терапії уніполярної депресії є вихід хворого з депресивного стану і профілактика його подальшого рецидиву, а при біполярній депресії – переривання циклічності процесу та профілактика розвитку наступної фази захворювання.
| Характеристика | БАР, депресивна фаза | Монополярна депресія |
| Дебют захворювання | Початок після 25 років | Початок після 25 років |
| Манія або гіпоманія в анамнезі | Так | Ні |
| Родинний анамнез(БАР, суїциди, зловживання алкоголем/наркотичними речовинами) | Часто | Іноді |
| Темперамент та індивідуальні особливості пацієнта | Циклотимічний та екстравертований тип | Дистимічний і інтровертний тип |
| Зв’язок зі статтю | Ж=М | Ж > М |
| Вік при маніфестації завхорювання | 17-30 років | 30-50 років |
| Початок епізоду та перебіг | Раптовий початок(кілька годин або днів) | Більш плавний початок, поступове погіршення стану |
| Кількість епізодів на рік | Декілька | 1-2 |
| Тривалість епізодів | 3-6 місяців | 3-12 місяців |
| Сон | Гіперсомнія > інсомнія | Інсомнія > гіперсомнія |
| Прийом антидепресантів | Індукує манію/гіпоманію | Сприяє редукції симптомів |
10. Заключний діагноз
За даними дослідження психічного стану хворого (у хворого ускладнене зосередження уваги, гіпомнезія, апатія ), враховуючи зміни настрою хворого (надмірно знижений настрій) , та постійних змін мислення (є уповільненим, млявим) та на основі того, що у хворого відсутні патологічні зміни в головному мозку, можемо зробити висновок , що наявний біполярний афективний розлад в депресивній фазі.
11. Лікування
Для лікування депресивної фази БАР, незалежно від клініки, призначають антидепресанти.
Rp. Amitriptylini 50 mg
D.t.d. № 50 in tab. По 2 таблетки 3 рази на день.
Rp. Lithii carbonatis 0.3
D.t.d. № 50 in tab. По 1 таблетці 3 рази на день після їди.
Rp. Dragee В«SonapaxВ» 100 mg
D.t.d № 60. По 1 таблетці 2 рази на день
12. Прогноз
За дотримання рекомендацій лікаря і призначеного лікування прогноз є сприятливим, після редукції фазового стану психічне здоров'я має відновитися.
13. Експертиза
Медико-соціальна експертиза. У період, психотичної фази хвороби, непрацездатний. Під час інтермісії працездатний.
Військова експертиза. Хворий є непридатним до військової служби в мирний час і обмежено придатний у воєнний.
Судово-психіатрична експертиза. У період психотичної фази хворий є неосудним
14.Щоденники
16.10.2083
АТ: 125/80
Пульс: 95 уд/хв
Хворий звернувся до лікаря добровільно. Зовнішній вигляд хворого недоглянутий. Хворий худий, з виразом страждання на обличчі.
У хворого наявні типові ознаки депресивного розладу: відчуття туги, знижена рухливість та процеси мислення. Зі слів хворого також стало відомо, що періодично наявні періоди зникнення депресивних симптомів та поява протилежних: посиленої рухливості, підвищеного настрою та прискореного мислення.
Також хворий відмічав у себе наявність соматичних змін, таких як головний біль та періодичні болі в грудях.
Попередній діагноз: біполярний афективний розлад, депресивна фаза, без психотичної симптоматики
Хворому призначено лабораторні та інструментальні дослідження з метою уточнення діагнозу.
Після огляду хворого та збору анамнезу було прийнято рішення про госпіталізацію хворого у стаціонар до покращення стану.
Після уточнення діагнозу призначено медикаментозне лікування та психотерапію.
26.10.2083
АТ: 120/80
Пульс: 85 уд/хв
Стан хворого покращився. Соматична симптоматика відсутня. Симптоматика депресії значно знижена. Хворий відмічає більшу ясність мислення та повернення працездатності. Прийнято рішення перевести хворого на амбулаторний тип лікування. Хворому призначені препарати для профілактики виникнення маніакальної фази захворювання. Медикаментозну терапію продовжено, хворий регулярно повинен відвідувати сеанси психотерапії.
Використані джерела:
Психіатрія і наркологія : підручник / О. К. Напрєєнко, М. І. Винник, І. Й. Влох, О. З. Голубков, О. А. Двірський; ред.: О. К. Напрєєнко. - К. : Медицина, 2011. - 527 c. - Бібліогр.: с. 501-504 - укp.
Психіатрія і наркологія: підручник / Г.Т. Сонник, О.К. Напрєєнко, П86 А.М. Скрипніков, Л.В. Животовська, Н.Ю. Напрєєнко ; за ред. О.К. Напрєєнка. — 3-є вид., випр. — К. : ВСВ «Медицина», 2017. — 424 с.
Психіатрія та наркологія: робочий зошит для самостійної роботи студентів стоматологічного фкультету// Г.О. Самардакова, К.О. Зеленська – Харків, 2019. – 196 с.
Афективні розлади: клінічний та психофармакологічний аспекти [Текст]: навчально-методичний посібник для лікарів-інтернів, магістрантів, клінічних ординаторів та аспірантів за фахом «психіатрія» / Бобирьов В.М., Скрипніков А.М., Телюков О.С. – Полтава: «Дивосвіт», 2014. – 133с.
https://www.umj.com.ua/article/124363/bipolyarnij-rozlad-diagnostika-i-terapiya-lektsiya-dlya-likariv-pervinnoyi-lanki-medichnoyi-dopomogi
https://health-ua.com/article/42477-farmakoterapya-bpolyarnogo-afektivnogo-rozladu
http://kod.poltavalk.com.ua/mkkh-10-am/66-klas-5-rozlady-psykhiky-ta-povedinky-f00-f99/550-f30-f39-rozladi-nastroyu-afektivni-rozladi