Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця
Кафедра педіатрії №5
Історія хвороби
Пацієнт: хвора Юрчишина А. В.
Клінічний діагноз: Дифузно-токсичний зоб III ст. Тиреотоксикоз. Медикаментозний гіпотиреоз
Завідувач кафедри: Лукашук В. Д
Викладач: Людвік Т. А
Виконав: Овсепян К. Х
4-й мед. ф. V-й курс 10-а гр.
Київ-2020
І. Паспортна частина
Дата і час надходження: 11.09.2020р. о 10:30
Дата і час виписки:
Відділення: пульмонологічне. Палата: 10
Проведено ліжко-днів:
Вид транспортування у відділення: самостійно
Група крові: А (II) Резус-фактор: позитивний
Прізвище Ім'я По батькові: хвора Юрчишина.А.В.
Стать: жіноча
Вік: 16 років
Дата народження: 16.10.2004 р
Постійне місце проживання: м. Київ, вул. Салютна 9
Ким направлений: ЦМЛ
Доставлений в стаціонар: самостійно
Діагноз направляючої установи: Тиреотоксикоз на тлі токсичного зобу
Клінічний діагноз: дифузно-токсичний зоб III ступеня. Тиреотоксикоз. медикаментозний гіпотиреоз
Супутнє захворювання: хронічний тонзиліт
Госпіталізовано в даному році по даному захворюванню: вперше
ІІ. Скарги
При вступі:
Основні: слабкість, швидку стомлюваність, збільшення в обсязі передньої поверхні шиї, закладеність носа, відчуття задухи
На день курації: 15.09.2020г.
Стан середнього ступеня тяжкості. Самопочуття краще, зберігається слабкість, стомлюваність.
ІІІ. Анамнез хвороби
Дитина хвора протягом 6 місяців. Захворіла гостро в квітні 2020 року, коли після перенесеного ГРВІ з'явилася задишка, відчуття задухи, закладеність носа.
З даними скаргами звернулися в інститут ПАГ. Після визначення гормонального статусу (ТТГ 0,01, Т4 39,53) був виставлений діагноз дифузно-токсичний зоб і призначено лікування - мерказолін 5 мг вранці.
З 7.09.2020г. стала гірше себе почувати, з'явилося відчуття задухи, набряк слизової носа не знімався вдома (застосовували нафтизин), помітили збільшення передньої поверхні шиї. 8.10.2012г. звернулися в ЦМЛ, було проведено обстеження і дитина була направлений в інститут ПАГ з діагнозом тиреотоксикоз на тлі токсичного зобу.
ІV. Анамнез життя
Перинатальний анамнез:
Дитина від 3 вагітності, що розвивалася на тлі загрози викидня в 28-29 тижнів. Пологи 3-і в термін гестації 40 тиждень. Закричала відразу.
Маса при народженні 4500, довжина 56 см. Оцінка за Апгар 6/7 балів. До грудей приклали в 1 день, смоктала активно, лактація була достатня.
Група крові дитини (II), Rh позитивний.
Щеплена за національною календаря щеплень.
Перенесені захворювання
Інфекційні: ГРВІ, грип, лікувалася амбулаторно
Хронічні: -
Травми, операції: травм, операцій, гемотрансфузій не було
прояв алергії
Алергологічний анамнез не обтяжений. Алергічних реакцій на лікарські препарати не було.
V.Сімейний анамнез
Висновок: спадковість обтяжена по дифузно-токсичного зобу
VI. Епідемічний анамнез
У сім'ї 3 дитина.
Житлові умови задовільні: проживає в приватному будинку з батьками, відповідному санітарно-гігієнічним нормам:. Має окрему кімнату, ліжко, одягається по сезону.
Домашніх тварин немає.
Дитина вчиться в школі. У стаціонарі за останні 7 днів не була.
Контакту з інфекційними хворими не було. Сире м'ясо, рибу в їжу не вживають.
VII. Загальний анамнез
Загальний огляд
Загальний стан дитини середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно, вважає за краще більше часу опитування проводити на ліжку. Свідомість ясна, положення активне, вираз обличчя живий. При огляді дитина спокійна, реакція на навколишні предмети адекватна.
Видимих вроджених і набутих дефектів немає. Менінгіальні симптоми негативні.
Неврологічний статус
Свідомість ясна, положення активне. При огляді дитина спокійна, реакція на навколишні предмети адекватна, настрій нормальний. Температурна, больова, тактильна чутливість і м'язово-суглобові відчуття збережені, однаково виражені на симетричних ділянках. Шкірні, сухожильні рефлекси, рефлекси зі слизових оболонок (корнеальний, глотковий) збережені, живі, симетричні. При дослідженні больових точок отримані негативні результати. Патологічних рефлексів і симптомів не виявлено. Черевні рефлекси: верхній, середній і нижній збережені. Білий локальний дермографізм з'являється через 5 хвилин після подразнення шкіри, через 2-3 хвилини стає червоним і тримається протягом 20 хвилин. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського верхній, середній, нижній; симптом треножника, Флатау) негативні. Симптом Грефе негативний, патології при дослідженні координаторні систем (пальценосовая і коліно - шпори проби) не відзначається. Рухова функція нервової системи не порушена (парезів, паралічів немає).
Розвиток психіки, статичних і моторних функцій відповідає віку. Патології з боку ЧМН, периферичних нервів не виявлено. Ригідності м'язів потилиці не виявлено. Є підвищена пітливість.
Органи почуттів: при зовнішньому огляді патології з боку очей, вух, носа, рота не виявлено.
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина
Шкірні покриви бліді, теплі, шкіра еластична, помірно волога, чиста. Проби щипка, джгута, молоточка, проба Нестерова негативні.
Стан волосся і нігтів задовільний.
Відзначається гіперемія слизової зіву. Слизові без патологічних висипань і виразок. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, рівномірно розподілений по всьому тілу. Візуально і пальпаторно ущільнень і набряків не виявлено. Ціанозу немає.
Пальпуються лімфовузли: потиличні, привушні, шийні, підщелепні, надключичні, підключичні, грудні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні - не збільшені, м'яко-еластичної консистенції, гладкі, безболісні, не спаяні з навколишніми тканинами.
Опорно-рухова система
М'язово-зв'язковий апарат розвинений задовільно, тонус і сила м'язів нормальні. Обсяг активних і пасивних рухів збережений у всіх суглобах. Патологічних змін суглобів (порушення конфігурації, набряклості, гіперемії, підвищення температури, хворобливості) не виявлено.
Череп правильної округлої форми, деформацій, патологічних змін немає - нормоцефалія. Грудна клітка циліндричної форми - нормостеническая. При дослідженні хребта патологічних деформацій не відзначено, фізіологічні вигини добре виражені. Кістки кінцівок розвинені пропорційно без патологічних викривлень і деформацій. Конфігурація суглобів не змінена, рух в них в повному обсязі, безболісні. Шкіра над суглобами не змінена.
Органи дихання
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, симптом Франка негативний. Слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована. Мигдалики не збільшені, нальотів немає. Носове дихання утруднене. ЧД - 30 в хв, ритм правильний. Задишки немає, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос чистий, дзвінкий. Кашлю немає. Грудна клітка циліндрична, симетрична, лопатки розташовані на одному рівні і однаковій відстані від хребетного стовпа, деформацій немає, рівномірно бере участь в акті дихання. При пальпації грудної клітки безболісна, резистентна. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках, не змінено. При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук.
Органи кровообігу
Огляд: Область серця без випинань. Верхівковий і серцевий поштовх не проглядаються.
ЧСС 81 в хв.
Аускультація: Серцеві тони ритмічні, ясні, звучні. Шуми відсутні. Досередини від грудинно-ключично-соскоподібного м'язів візуалізуется слабка пульсація сонних артерій. Зовні від тих же м'язів пальпується негативний венний пульс на яремних венах. Пульс скроневих артерій пальпується в скроневих ямках. Пульс стегнової артерії - на рівні середини пахової зв'язки. Пульсація надчеревнійобласті не візуалізується.
Пульс променевої артерії частий, ритмічний, середній по величині, симетричний, середньої напруги, рівномірний, нормальний за характером, синхронний на обох руках.
Аускультація судин: тони і шуми над сонними артеріями не вислуховуються. Над яремний венами «шум дзиги» не визначається. Над стегновими артеріями систолічний тон, подвійний тон Траубе і тон Виноградова не вислуховуються.
Травна система
При огляді слизові рота, губ рожеві, язик не обкладений, запах з рота звичайний, акт ковтання не ускладнений, безболісний. Живіт правильної форми без видимих патологічних випинань, шкіра живота чиста, перистальтика візуально не визначається, патологічного розширення підшкірних вен немає.
При перкусії живота над всією поверхнею визначається тимпанічний звук.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, безболісний в пілородуоденальних зоні. Розбіжностей прямих м'язів живота, гриж, збільшення внутрішніх органів не визначається. Результати глибокої методичної топографічної ковзної пальпації:
- сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній і лівої латеральної областях у вигляді зміщується циліндра.
- сліпа кишка - пальпується у правій клубової області у вигляді зміщується циліндра.
- поперечно-ободової кишки - у вигляді м'якого циліндра діаметром, рухлива і безболісна.
- спадні відділи ободової кишки - не пальпуються
Печінка при пальпації на рівні реберної дуги, нижній її край гострий, м'яко-еластичний, безболісний при пальпації. Міхурна точка безболісна. Пропальпировать селезінку не вдалося.
Пропальпувати підшлункову залозу не вдалося. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболісні.
При аускультації живота відчувається помірна перистальтика. Шум тертя очеревини не вислуховується. Стілець оформлений, регулярний (щодня).
Органи сечовидільної системи
При огляді шкірних покривів блідості, набряків, припухлості і гіперемії шкіри в поперекової області не відзначається. Нирки не пальпуються. При пальпації проекції ходу сечоводів, сечового міхура болючості немає, нирки не пальпуються. При перкусії дно сечового міхура не визначається. Редукований симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання безболісне, вільне. Сеча світло-солом'яний, прозора.
Зовнішні статеві органи сформовані правильно за жіночим типом, вад розвитку, ознак запалення немає.
Ендокринна система. статева система
Фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне. Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, пігментації не відзначається. Волосся на голові м'яке. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно по всьому тілу.
Щитовидна залоза
Щитовидна залоза збільшена, тремор повік відсутній, температура шкіри на ділянці щитоподібної залози не підвищена. Екзофтальму, блиску в очах, тремору повік не виявлено. Симптоми Грефе, Мебіуса, Дальримпля, Штельвага, Крауса, Еллинека, Репрева - Меліхова негативні.
Статеві залози і надниркові залози
Статура фемінні, зовнішні статеві органи сформовані правильно за жіночим типом. Оцінка статевого розвитку по Таннеру: Ах3 Р 2 Ма 3 Ме 3, що відповідає віку.
Висновок і обгрунтування попереднього обстеження
На підставі скарг на відчуття задухи, закладеність носа, млявість, слабкість; анамнезу захворювання - ДТЗ, об'єктивних даних - збільшена щитоподібна залоза, даних минулих результатів гормонів, можна поставити клінічний діагноз: дифузно-токсичний зоб III ступеня. Тиреотоксикоз.
VIII. План додаткового обстеження
Лабораторні методи:
1. Загальний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Біохімія крові: загальний білок, холестерин, сечовина, креатинін, АЛТ, АСТ, К, Na, ЛФ, цукор
4. ТТГ, Т4 вільний
Інструментальні методи:
1. УЗД органів черевної порожнини, щитовидної залози
2. КІГ
3. ЕКГ
Консультації фахівців:
1. Консультація офтальмолога з оглядом очного дна
2. Консультація отоларинголога
3. Консультація гінеколога
IX. Результати додаткових методів дослідження
Загальний аналіз крові: від 12.09.2020р.
WBC - 6,1 * 109 / L еозинофіли - 2
RBC - 5,04 * 1012 / L сегменто – 63
НGB - 120 g / L лімфоцити - 33
PLT -175 * 109 / L моноцити - 2
ШОЕ - 6 мм / год
Висновок: лейкоцитоз, анемія легкого ступеня тяжкості
Біохімічний аналіз крові: від 12.09.2020р.
Заг.білок 78,2 г / л
АЛТ 5,77 U / л
АСТ 17,54
Глюкоза 5,91 ммоль / л
Трігдіцеріди 0,4 ммоль / л
Сечовина 4,23 ммоль / л
Креатинін 107,77 ммоль / л
Холестерин 2.93 ммоль / л
До 4,2 ммоль / л
Na 142 ммоль / л
Са 2,24 ммоль / л
Р 1,54 ммоль / л
Висновок: порушення співвідношення Са і Р
Загальний аналіз сечі: від 12.09.2020р.
Щільність: 1025 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: мутна
Реакція: кисла
Лейкоцити: 1-3 в п / зр
рН 5.0
Висновок: ацидоз
УЗД ЩЗ: від 12.09.2020р.
Збільшення об’єму ЩЗ. Дифузно-неоднорідні зміни паренхіми ЩЗ з вираженим посиленням кровотоку.
УЗД органів черевної порожнини: від 12.09.2020р.
Позиційний вигин, потовщення стінок жовчного міхура. Посилення судинного малюнка печінки, ПЗ. Ротація лівої нирки. Двосторонній нефроптоз.
«Активна ортостатична проба»: від 12.09.2020р.
Симпатотоника з асимпатикотоною вегетативною реактивністю. Надмірне симпатичне забезпечення.
Консультація отоларинголога: від 12.09.2020р.
Хр. тонзиліт поза загостренням, риніт
X. Диференціальна діагностика
| Критерії | Дифузний токсичний зоб | Неаутоімунний гіпертиреоз (вузловий токсичний зоб, одиничний автономний вузол) |
| анамнез | рецидиви гіпертиреозу; AITD, або інші аутоімунні хвороби в родині чи у самого пацієнта | нетоксичний зоб в анамнезі |
| симптоми гіпертиреозу | немає диференційно-діагностичних ознак | |
| зобa | ознаки судинного зобуб | вузловий зоб або одиничний вузол |
| очні симптоми | ознаки офтальмопатії (імунного запального процесу), маніфестна офтальмопатія — у 20–30 %, злоякісний екзофтальм — у 2–3 % | очні симптоми, що виникають внаслідок підвищеного симпатичного тонусу (напр., симптом Грефе) — не заперечують діагноз |
| претібіальний набряк | у 1–3 % | не спостерігається |
| лабораторні дослідження функції щитоподібної залози | ↓ ТТГ, ↑ FT4 (рідше ↑ FT3), без диференційних ознак | |
| ↑ АТ-рТТГ | у 95 % | відсутні |
| ↑ АТПОв | у 70 % | у 15 % пацієнтів (старшого віку) |
| УЗД щитоподібної залози | дифузна гіпоехогенність паренхімиб | вогнищеві зміни |
| сцинтиграфія щитоподібної залози | без виражених вогнищевих змін, часто виявляються дрібні неоднорідні нагромадження маркеру | виявляються ділянки автономної активності і неактивні ділянки |
| a Відсутність зобу не є диференційною ознакою. б У 1/4 хворих можуть бути наявні вузли. в ознака зі значно меншою чутливістю і специфічністю, аніж АТ-рТТГ АIТD — аутоімунна хвороба щитоподібної залози ↑ підвищення концентрації, ↓ зниження концентрації | ||
XI. Клінічний діагноз
Аналізуючи і зіставляючи результати додаткових методів дослідження, а також скарги хворого (слабкість, нездужання), а також даних лабораторного дослідження крові (виявлено лейкоцитоз, анемія легкого ступеня тяжкості), в сечі (ацидоз (рН 5.0)), на УЗД ЩЗ ехо-ознаки дифузно-токсичного зобу.
Таким чином, можна поставити клінічний діагноз:
Дифузно-токсичний зоб III ступеня. Тиреотоксикоз. Медикаментозний гіпотиреоз.
XII. Лікування
1. Режим палатний
2. Стіл №16
3. Тіамазол. 5 мг/добу. Необхідно приймати до досягнення еутиреозу (≈3–6 тиж.), потім поступово дозу знижувати до підтримуючої (протягом ≈18 міс.).
Щоденник 13.09.2020р.
t- 36,8°З
ЧСС - 81/хв.
ЧД - 16/хв.
АТ - 120/85
Загальний стан задовільний. Шкіряні покриви блідо-рожеві. Скарг немає. Серцева діяльність ритмічна, тони ясні. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний, печінка по краю ребрової дуги.
Щитовидна залоза рівномірно, дифузно збільшена до III міри, пальпується на бічних поверхнях шиї, еластичної консистенції, з рівною поверхнею, безболісна. Лімфатичні вузли шиї не пальпуються, шкіра над ними не змінена.
Стілець і діурез в нормі.
Щоденник 14.09.2020р.
t- 36,8°З
ЧСС - 79/хв.
ЧД - 16/хв.
АТ - 125/80
Загальний стан задовільний. Шкіряні покриви блідо-рожеві. Скарг немає. Серцева діяльність ритмічна, тони ясні. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний, печінка по краю ребрової дуги.
Щитовидна залоза рівномірно, дифузно збільшена до III міри, пальпується на бічних поверхнях шиї, еластичної консистенції, з рівною поверхнею, безболісна. Лімфатичні вузли шиї не пальпуються, шкіра над ними не змінена.
Стілець і діурез в нормі.
Щоденник 15.09.2020р.
t- 36,8°З
ЧСС - 80/хв.
ЧД - 16/хв.
АТ - 119/79
Загальний стан задовільний. Шкіряні покриви блідо-рожеві. Скарг немає. Серцева діяльність ритмічна, тони ясні. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний, печінка по краю ребрової дуги.
Щитовидна залоза рівномірно, дифузно збільшена до III міри, пальпується на бічних поверхнях шиї, еластичної консистенції, з рівною поверхнею, безболісна. Лімфатичні вузли шиї не пальпуються, шкіра над ними не змінена.
Стілець і діурез в нормі.