| Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця |
Кафедра офтальмології
Завідуючий кафедрою: Жабоєдов Д.Г.
доктор медичних наук, доцент.
Викладач: Тихончук Наталія Анатоліївна
Історія хвороби
-
ПІБ пацієнта
Домодєдов Віктор Степанович
Вік
25 років
Діагноз
Халязіон верхньої правої повіки правого ока
-
Студент
Факультет
Курс
Київ - 2020
I. Паспортна частина
ПІБ Домодєдов Віктор Степанович
Дата народження «25» вересня 1995 Вік 25 Стать чоловіча
Дата поступлення «»______________ 20______ , По швидкій допомозі____________________ в плановому порядку__________________________________________________________________
Ким направлений_________________________________________________________________
Професія _________________________________________________________________________
II. Опитування
Скарги Ущільнення на верхній правій повіці, почервоніння та набряк верхньої повіки
Anamnesis morbi Пацієнт вважає себе хворим 3 місяці назад, хвороба протікала безболісно , має затяжний характер. З’явився щільний утвір який не мав тенденції до збільшення. Згодом раптово почала набрякати верхня повіка , чому і звернулася до лікаря. Попередньо самостійно не лікувалась і не зверталась до сімейного лікаря.
Anamnesis vitae Хронічні захворювання заперечує. Алергію на препарати не відмічав раніше.
III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS COMMUNIS
Загальний стан: задовільний, свідомість ясна
Шкіра, опорно-рухова система: шкіра чиста, суха,тепла. Без патологічних висипань. Тургор збережений. Волосся,нігті –без особливостей. Кістково-м’язова система розвинена добре. Атрофія –не відмічається. Біль при пальпації м’язів відсутня.
Серцево-судинна система: ЧСС- 75 уд/хв,симетричний на обох кінцівках, достатнього наповнення та напруження , ритмічний. Аускультація серця- без особливостей. AТ 110/60 мм.рт.ст
Дихальна система: ЧД 18 уд/хв, дихання через ніс вільне. Аускультативно- дихання везикулярне з обох сторін. Крепітація та хрипи –відсутні.
Травна система : зів –рожевий. Язик- рожевого кольору, не обкладений білим нальотом , без відбитків зубів. Живіт м’який, безболісний, бере участь в акті дихання.
Нервова система: Сон, пам’ять – не порушені. Порушень слуху, смаку- не визначається. Ністагм – відсутній. Реакція зіниць на світло- наявна, без особливостей, однакова з обох сторін. Сухожилкові рефлекси-збережені
Ендокринна система: Щитоподібна залоза – не збільшена, рухома, не болюча. Скарг щодо порушень з боку ендокринної системи – не виявляє.
Сечостатева система: Нирки не пальпуються, при перкусії на рівні LII-LIIІ, симптоми Пастернацького з обох боків- негативний. Змін з сечостатевих функцій не виявлено.
Status localis: При огляді ока відмічається стійка гіперемія навколо фокусного процесу, набряклість верхньої повіки правого ока. Неболючий при пальпації, температура не змінена локально – не змінена, не спаяна з тканинами. Тверда, зерниста структура. Склисте тіло, райдужка, зіниця- без змін.
VI. РЕЗУЛЬТАТИ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
| # | Пункт | Праве око (OD) | Ліве око (OS) |
| 1 | Гострота зору (без корекції, з корекцією) | 1.0 | 1.0 |
| 2 | Клінічна рефракція | Еметропія | Еметропія |
| 3 | Поле зору (контрольним методом або на периметрі) |  | |
| 4 | Кольоровий зір | Трихромазія | Трихромазія |
| 5 | Бінокулярний зір | Збережений | Збережений |
| 6 | Темнова адаптація | Збережена | Збережена |
| 7 | Очна щілина (позиція, розміри) |  | |
| 8 | Повіки (положення, ріст вій) | ||
| 9 | Сльозні органи (стан, можливість дренування, тести). | Мейболієва залоза закупорена | В нормі |
| 10 | Очне яблуко (положення, рухомість, конвергенція) | Положення фізіологічне , збережене, конвергенція «+», рухомість в повному об’ємі | Положення фізіологічне , збережене, конвергенція «+», рухомість в повному об’ємі |
| 11 | Внутрішньо очний тиск | 20 мм.рт.ст | 20 мм.рт.ст. |
| 12 | Кон’юнктива ( колір, рухомість, судини) | Рожева,рухома | Рожева,рухома |
| 13 | Рогівка (прозорість, чутливість, розміри, кривизна) |  Прозора, чутлива,розміри 0,5мм, кривизна не змінена | Прозора, чутлива,розміри 0,5мм, кривизна не змінена |
| # | Пункт | Праве око (OD) | Ліве око (OS) |
| 14 | Лімб (ширина, зміни) | Ширина 1,5мм, незмінений | Ширина 1,5мм, незмінений |
| 15 | Склера (колір, судини) | Колір-блідий Поверхня- гладка Судини- незмінені | Колір-блідий Поверхня- гладка Судини- незмінені |
| 16 | Передня камера (стан рідини, глибина, розміри) | Рідина,волога –прозора Глибина-середня | Рідина,волога –прозора Глибина-середня |
| 17 | Райдужка (колір, вигляд, форма) | Колір- блакитний Вигляд- блискча,прозора Форма-сферична | Колір- блакитний Вигляд- блискча,прозора Форма-сферична |
| 18 | Зіниця (пряма і сумісна реакція на світло, реакція конвергенції і акомодації) | Всі реакції збережені | Всі реакції збережені |
| 19 | Циліарне тіло (болючість, чутливість) | Безболісне | Безболісне |
| 20 | Кришталик (прозорість, розташування) | Прозорий, не змінений | Прозорий, не змінений |
| 21 | Склисте тіло (прозорість) | Прозоре | Прзоре |
| 22 | Рефлекс очного дна (колір, яскравість, правильність) | Червоного кольору, рiвномiрний, яскравий | Червоного кольору, рiвномiрний, яскравий |
| 23 | Картина очного дна: Диск зорового нерва - колір, розмір, форма, розташування Судини сітківки – калібр, хід, співвідношення а\в Центральна зона: ділянка жовтої плями, рефлекс Периферія. Фокальні зміни |  |  |
| Диск зорового нерва Заокруглений, блідо-рожевий, чіткі межі Судини сітківки артерії-вени/2:3 Центральна частина без змін Периферія без патологій | Диск зорового нерва Заокруглений, блідо-рожевий, чіткі межі Судини сітківки артерії-вени/2:3 Центральна частина без змін Периферія без патологій | ||
VII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальні аналізи
Кров RBC=4*1012; Hb -130 ; L-6*109; КП – 0.9; е- 1%; б- 0.6%; н-5%; с-70%; м-3.5%; ШОЕ- 7 мм/год_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сеча прозора , солом’яного кольору, слаболужна, білок ,цукор,жовчні пігменти,лейкоцити, бактерії- не знайдено_____________________________________
__________________________________________________________________________________
Рентгенівське дослідження, MРT : за відсутністю показів не проводимо__________________________ _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
УЗД : за відсутністю показів не проводимо _____________________________________ __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Консультації (терапевт, ЛОР, невролог, ітд.):
Консультації спеціалістів не проводилось
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Інші дослідження, залежно від патології (консультації).
за відсутністю показів не проводимо ______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Флуоресцентний тест ______________________________________________________________
Тест Ширмера 16 мм __________________________________________________________________
Поденна тонометрія, мм.рт.ст:
| День | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| OD | 18 | 19 | 20 | 20 | 20 | 19 | 19 | 18 | 19 | 18 |
| OS | 18 | 19 | 20 | 20 | 20 | 19 | 19 | 18 | 19 | 18 |
VIII. ДІАГНОЗ
Обґрунтування діагнозу. Диференційний діагноз.
Диференційний діагноз проводимо між ячменем та новоутворенням
При біопсії новоутворення- атипових клітин не виявлено
Напідставі диференційної діагностики, скарг, анамнезу, діагноз- халязіон правої верхньої повіки правого ока________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клінічний діагноз.
Халязіон верхньої правої повіки правого ока
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
IX. ЛІКУВАННЯ
(хірургічне, медикаментозне, місцеве і загальне)
Хірургічне лікування :хірургічне видалення халязіону з капсулою
Медикаментозне Тетрациклінова мазь 1%( закладання за повіку)
Р-н діпроспан (5мг+2мг) 1.0 – в/м протягом 5 діб
Еритроміцин 250 мг( 1 т 2 р/д- 3- 5 діб)
Рецепти:
| Rp.: Ung.Tetracyclini 1%-10.0 D.S Очна мазь. Для закладання за повіку 2 р/д протягом 7 діб ________________________________ ________________________________ ________________________________ | | Rp.: Sol. ‘Diprospan’ 1 ml D.t.d. № 5 in ampull. S. В/м введення по 1 мл протягом 5 діб ________________________________ ________________________________ |
| | | |
| Rp.: Tab.Erytromicini 0.25 №20 D.S Приймати по 1 т. 2 р/д протягом 5 діб ________________________________ ________________________________ ________________________________ | | Rp.: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ |
Фізіотерапія УВЧ терапія- 10 діб. Зігріваюча пов’язка у післяопераційний період __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Інше _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
X. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗОРУ І РЕКОМЕНДАЦІЇ
Прогноз –сприятливий.
Рекомендації: 1. Дотримуватись правил особистої гігієни
2. Проводити тренування для очей
3. Огляд офтальмолога 1р/рік ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
XІ.Щоденники
На 11 день захворювання після проведеного лікування зафіксувати зміни стану хворого
На 20-й день – зменшився у 2 рази
На 30-й день – халязіон зник __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Підпис студента _________________