1   2   3
Ім'я файлу:
Розширення: doc
Розмір: 440кб.
Дата: 20.04.2023
скачати
Пов'язані файли:
Мед псих 6 тема.docx
17_Кінцевий_контроль_знань,_ЗХ,_тема_17_просмотр_попытки (3).pdf
Тема 3 Бурков 9119.doc
20130319-160618.doc

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ´Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

„Затверджено”

на методичній нараді

кафедри хірургії №1

Завідувач кафедри

професор Захараш М.П.______________

„______”____________ 2008 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ



Навчальна дисципліна
Хірургія

Модуль

Абдомінальна хірургія

Змістовний модуль

Ургентна абдомінальна хірургія

Тема заняття
№8. Ускладнення гриж (гострі та хронічні). Види защемлення за механізмом, клінічною картиною. Класична клініка защемлення та його клінічних форм. Диференційна діагностика. Методи обстеження. Особливості оперативного втручання при защемлених грижах. Запалення, травма, кишкова непрохідність, невправимість грижі

Курс
4

Факультет
медичний



Київ 2008
Конкретні цілі:

Знати:

  • визначення поняття „грижа”;

  • складові частини грижі (грижові ворота, грижовий мішок, грижовий вміст);

  • різницю між грижею, евентерацією та пролапсом;

  • хірургічну анатомію стінок живота;

  • етіологія та патогенез розвитку грижі;

  • класифікацію: анатомічну, етіологічну, клінічну;

  • загальну симптоматику гриж;

  • значення типу і розмірів грижі для перебігу захворювання;

  • визначення поняття „внутрішні грижі”;

  • патогенез внутрішніх гриж;

  • клінічні прояви внутрішніх гриж;

  • класифікація внутрішніх гриж;

  • методи діагностики внутрішніх гриж;

  • ускладнення гриж;

  • чітко знати ознаки защемлення грижі;

  • особливості клінічної картини при різних клінічних видах защемлення;

  • принципи організації лікування гриж (профілактична робота. диспансеризація хворих);

  • показання та протипоказання до хірургічного лікування гриж;

  • сучасні принципи та методи лікування гриж;

  • хірургічну тактику при самовільному вправлені грижі;

  • особливості хірургічного лікування защемлених гриж;

  • ведення післяопераційного періоду (прогноз, реабілітація хворих).


Вміти:

  • діагностувати різні види черевних гриж;

  • скласти індивідуальну схему діагностичних досліджень, включаючи збір анамнезу, огляд та інші методи;

  • вибрати з даних анамнезу відомості, що свідчать про наявність суб’єктивних ознак черевних гриж (які вказують на болі, неприємні відчуття в глибині черева при підвищенні внутрішньочеревного тиску, розлади сечовипускання, порушення функцій шлунково-кишкового тракту та інше);

  • правильно оцінити дані об’єктивного обстеження хворого з черевною грижею (наявність припухлості, яка розміщена в одній з грижових точок, розширення пахового каналу, наявність симптому кашльового поштовху та інше);

  • провести пальцеве дослідження пахового каналу з визначенням стану зовнішнього та внутрішнього кілець, відношення грижового мішка до елементів сім’яного канатику;

  • визначити розміри грижових воріт;

  • пальпаторно та аускультативно визначити вміст грижового мішка;

  • діагностувати защемлену грижу;

  • визначати хірургічну тактику при защемлені, запаленні та травмі грижі;

  • інтраопераційно визначати вид защемлення та хірургічну тактики в залежності від цього;

  • визначати спосіб пластики грижових воріт в залежності від виду грижі, ускладнення, та загального стану хворого, супутньої патології;

  • володіти технічними прийомами ведення хворого у післяопераційному періоді (оцінювати стан рани, у разі потреби проводити її ревізію, доглядати за дренажами та оцінювати характер виділень з них, видаляти дренажі, знімати шви);

  • володіти хірургічними методами лікування у разі ранніх та пізніх ускладнень в рані;

  • оформити клінічну історію хвороби пацієнта з грижею;

  • використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет;

  • користуватись деонтологічними принципами спілкування з хворим та його родичами, співробітниками.



2. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми.

Назва попередніх дисциплін
Отримані навики

Нормальна та патологічна анатомія
Знати анатомію органів черевної порожнини та черевної стінки, застосовувати у поясненні процесу формування грижі, розвитку її ускладнень, обґрунтуванні вибору тактики лікування.

Нормальна та патологічна фізіологія
Знати фізіологію очеревини, біохімічні процеси в очеревині. Знати фізіологію травної системи, патофізіологічні аспекти ускладнень грижі. Вміти використовувати знання у патогенетичному лікуванні ускладнені грижі, підготовці хворих до оперативного лікування та веденні хворих у післяопераційному періоді.

Оперативна хірургія та топографічна анатомія
Знати способи оперативного лікування гриж, його основні етапи. Використовувати навички у асистенціях на оперативних втручаннях з приводу гриж. Визначати топографічну анатомію передньої черевної стінки, карманів черевної порожнини, пахового каналу;

Рентгенологія
Знати основні рентгенологічні ознаки ускладнених та неускладнених гриж.


3. Організація змісту навчального матеріалу.

Ускладнення гриж.

Клінічний перебіг гриж значно змінюється при появі ускладнень, які поділяються на гострі та хронічні.

До гострих ускладнень відносять : І/ защемлення, 2/ запалення, 3/копростаз, 4/ травматичні пошкодження; до хронічних - І/ невправність, 2/ пухлини грижових оболонок або вмісту гри­жі, а також зовнішні кишкові нориці в ділянці грижі.
Защемлення грижі.

Дуже частим та грізним ускладненням грижі є її защемлення. Защемлення грижі це раптове стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка. Згідно зі статистичними показниками защемлення трапляється у 8-10% хворих на грижі, значно зростає при защемленні післяопераційна летальність, яка сягає 5-7% /М.П.Постолов, М.І. Кузін, Ю.М. Мохнюк/, а у людей похилого віку летальність збільшується до 10-16%. Защемлення трапляються у всіх вікових групах, але найчасті­ше у людей середнього віку, які займаються важкою фізичною працею.

Причиною защемлення, звичайно, є раптове різке підви­щення внутрішньочеревного тиску. Сприяють виникненню защемлення вузькі, малоподатливі грижові ворота, а також запальні процеси та рубцеві зміни у зоні шийки грижового мішка.

Розрізняють защемлення справжнє та несправжнє /хибне – грижа Брока/. При справжньому защемленні відбувається стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка, з порушенням кровообігу защемленого органа і появою сильного ішемічного болю. При несправжньому защемленні біль в грижі виникає внас­лідок попадання в грижовий мішок органів черевної порожнини при гострих хірургічних захворюваннях або попаданні інфікованого випоту /перфораційна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит та ін./, без стиснення вмісту грижі. Справжнє защемлення тапляється найчастіше і воно ж є і найбільш небезпечним.

За механізмом утворення защемлення розділяються на еластичне, кало­ве та змішане (мал.8).


Мал.8 Види защемлення

а) Еластичне защемлення

б) Калове защемлення

Еластичне защемлення виникає у хворих з вузькими гри­жовими воротами при значному, раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску. Еластичність грижових воріт та оточуючих їх тканин дозволяє грижовим воротам при підвищенні тиску розширюватися і пропускати в грижовій мішок знач­но більше грижового вмісту, а після його скорочення їх стискати. В основі еластичного защемлення є порушення кровообігу у стисненому органі. Калове защемлення виникає при швидкому надходженні кишкового вмісту в петлю кишки, що знаходиться в грижі з подальшим стисненням відвідної петлі. В основі калового защемлення лежить порушення функції кишечника.

Змішане защемлення виникає при переході калового в еластичне, тоб­то коли до затримки вмісту грижового мішка приєднуються порушення кровообігу.

Виділяють дві рідкісні форми еластичного защемлення :

1)ретроградне або зворотне /Майдля/ (мал.9),


Мал.9 Ретроградне защемлення

2) пристінкове /Ріхтера/(мал.10),


Мал.10 Пристінкове защемлення.

3) защемлення дивертикула Меккеля / грижа Літре/.

Ретроградне защемлення виникає при попаданні в грижовий мішок двох або більше кишкових петель. При цьому більше потерпає петля, що знаходиться в черевній порожнині і яка з’єднує петлі, розташовані в грижовому мішку, що потребує проведення під час операції обов’язкової оцінки її стану. Діагноз ретроградного защемлення можна поставити тільки під час операції.

Пристінкове защемлення трапляється при початкових грижах. При цьому стискається не вся кишка, а тільки її стінка, протилежна до краю брижі. Цей вид защемлення хірурги називають ще "підступним", тому що через збереження просвіту кишки відсутня чітка, класична, клінічна картина, що нерідко призводить до діагностичних помилок.

У защемленому органі відбуваються порушення кровообігу, набряк тканин та морфологічні зміни, які ведуть до некрозу тканин. Сту­пінь важкості їх розвитку залежить від сили тиску і проміжку часу від початку защемлення.

Тому що найчастіше защемлюється тонка кишка, то зміни що від­буваються у защемленому органі, ми розглянемо на прикладі саме цього органа.

У защемленій частині кишки виділяють три відрізки : привідна петля, центральний відрізок і відвідна петля. Найбільші морфологічні змі­ни які розвиваються внаслідок защемлення виникають в центральному відрізку кишки, дещо менші у привідній петлі і майже не потерпає відвідна петля.

Під час защемлення порушується венозний відплив, тому що передовсім стискаються м’якші вени. Наступає венозний стаз і порушується проникність стінки вени, що призводить до набряку стінки кишки і виходженні рідини в грижовий мішок. У грижовому мішку накопичується грижова вода. У подальшому, через стінку вени проникають еритроцити і грижовий вміст становиться геморагічним. При збільшенні набряку, стиснення кишки і її брижі посилюється, що веде до порушення і артерійного кровообігу. Ущемлення стінки обумовлює артерійний стаз у защемленій петлі кишки, розвивається її некроз. Морфологічні зміни стінки кишки починаються із слизового та підслизового шарів, тобто з тих шарів де розташовані судини, які забезпечують трофіку стінки кишки та транспорт кисню. У подальшому, може наступити перфорація кишки, з розвитком флегмони грижі. На початкових стадіях защемлення, інфікування обмежується ділянкою грижового вмісту, тому що грижові ворота закриті. При розвитку некрозу привідної петлі інфікується черевна порожнина і розвивається перитоніт.

У привідній петлі внаслідок посиленої перистальтики і спазму м’язів та скупчення великої кількості вмісту та газів, виникає порушення кровообігу та морфологічні зміни у стінці кишки. Найбільше уражень потерпає відрізок привідної петлі, що знаходиться поруч з грижовими воротами. Некротичні зміни також починаються із слизової оболонки та підслизового шару і розповсюджуються назовні. Макроскопічні зміни виявляються пізніше. Це потрібно враховувати при інтроопераційній оцінці життєздатності защемленого сегмента кишки і визначенні межі її резекції. При резекції кишки необхідно видаляти не менше як 50 см привідної петлі /правило Кохера/.

У відвідній петлі зміни обмежуються незначним набряком та ве­нозним застоєм без утворення тромбів та значного порушення кровообігу. Ці зміни наступають на малому відрізку поряд з грижовими воротами. Із урахуванням цього, при резекції некротизованого фрагмента кишки досить видалити тільки 15-20 см відвідної петлі.

Експериментальними дослідженнями доведено, що при повному припиненні кровообігу, через 3,5-4 години наступають незворотні морфологічні зміни стінки кишки. Ось чому при защемленій грижі, чим раніше буде виконано операційне втручання, тим менший ризик виникнення некрозу кишки і тим кращими будуть безпосередні і віддаленні результати лікування.

Класичними клінічними ознаками защемлення грижі є :

І/ раптовий, сильний біль в ділянці грижового утворення або в черевній порожнині.

2/ невправність раніше вправної грижі.

З/ швидке збільшення та напруга грижового випинання.

4/ неможливість визначення грижових воріт.

5/ негативний симптом "кашльового поштовху".

6/ поява та зростання диспептичних розладів /нудота, блювання, печія/ і клініки гострої механічної непрохідності кишечника при защемленні кишки /затримка га­зів та випорожнень, здуття живота та ін./.

Клінічна картина защемлення залежить від проміжку часу між защемленням та оглядом хворого. Стан хворого уже в перші хвилини стає тяжким. Поведінка хворого неспокійна, язик сухий, шкіряні покриви бліді, пульс м’який, тахікардія. У подальшому, прогресивно нарос­тає погіршання стану хворого. При зволіканні з операцією може наступити некроз кишки, перфо­рація її, калова флегмона грижі, загальний гострий перитоніт.

Діагностика защемленої грижі у більшості хворих не викликає складності. Наявність грижі в анамнезі, скарги на сильний біль який рап­тово появився в ділянці грижі і не зникає, а навпаки наростає, невправність раніше вправної грижі, швидке збільшення та напруга грижового мішка, негативний симптом "кашльового поштовху", неможли­вість визначення грижових воріт та поява клініки гострої кишкової непрохідності дозволяє поставити правильний діагноз. Коли виникають сумніви у діагнозі використовують додаткові обсте­ження УЗД, рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини /оглядова рентгеноскопія/ і інші, які допомагають веріфікувати діагноз.

При УЗД діагностиці визначається, фіксована змінена петля кишки, або пасмо чепця в грижовому мішку на фоні грижової води. Стає видимою стінка кишки та її просвіт з наявністю рідини та газу. Пасмо чепця буває у вигляді додаткового утворення підвищеної ехогенності з нерівними контурами і відсутністю порожнини. Стан кровопостачання защемленого органа можна визначити за допомогою допплерівського обстеження.

Основною рентгенологічною ознакою при защемленні тонкої кишки у зовнішній грижі, є накопичення газу та рідини в петлі кишки, що знаходиться у грижі, кишечнику, в черевній порожнині. Горизонтальні рівні і чаші Клойбера у порожнині кишки появляються у більш пізні терміни.

Диференційну діагностику необхідно проводити з захворюваннями, які лока­лізуються в можливих ділянках виникнення гриж, і мають гострий початок.

При пахових грижах це орхіт, епідидиміт, запальні процеси в пахових лімфатичних вузлах; при стегнових грижах - запальні процеси в стегнових лімфатичних вузлах, туберкульозні напливи, тромбофлебіти великої підшкірної вени стегна в місці її з’єднання з глибокою веною стегна; при пупкових грижах - омфаліт, ме­тастази пухлини в пупок. При всіх перерахованих захворюваннях відсутній анамнез наявність грижі, при них немає класичних ознак защемлення. Більш детально диференційна діагностика буде проведена в лекції при розгляді окремих видів черевних гриж.

Защемлення грижі необхідно також диференціювати з її запаленням і копростазом.

При таких ускладненнях як запалення та копростаз, болі помірні, частково можна вправити грижу та пропальпувати грижові во­рота, позитивний симптом "кашльового поштовху".

А в тих випадках, коли не­можливо веріфікувати діагноз після аналізу суб'­єктивних та об’єктивних ознак і спеціальних методів обстеження, необхідно схилятися до діагнозу защемлення і терміново опе­рувати хворого, тому що вичікування може призвести до некрозу кишки, її перфорації і розвитку перитоніту.

Інколи діагноз защемленої грижі і не вправної гриж також нерідко викликає певні складності. Однак болі при невправній грижі постійні, менш інтен­сивні, ніж при защемленні грижі, грижа не напружена, зменшується при намаганні вправити її у черевну порожнину. При цьому можна знайти грижові ворота чи їх краї, позитивний симптом "кашльового поштовху". Характерним є відсутність клі­ніки гострої кишкової непрохідності.
Лікування защемлених гриж.

Хворі зі защемленою грижею підлягають негайному операційному втручанню. На­віть після самостійного вправлення грижі, хворого слід госпіталізувати у хірургічне відділення і оперувати. Примусове вправлення грижі недопустимо. При його ви­конанні можуть виникнути такі тяжкі ускладнення, як розрив кишки, вправлення омертвілої петлі у черевну порожнину, тромбоз та емболія судин брижі, хибне вправлення защемленої грижі під шкіру, або в передочеревинну клітковину. Підготовка до операції коротка (до 1-2 годин) і спрямова передовсім на покра­щання загального стану хворого та корекцію порушень, які виникли з боку сер­цево-судинної системи, органів дихання та обмінних процесів. При субкомпенсованому та декомпенсованому стану організму корекція порушень гомеостазу і функціональному стану життєво важливих органів і систем організму, проводиться з участю анестезіолога та суміжних спеціалістів. Короткочасна передопераційна підготовка в таких випадках зумовлена прямою залежністю від терміну виконання операційного втручання і розвитком некротичних змін у защемленному органі. Виходячи з цього положення, доцільним є проведення операції у поєднанні з одночасним проведенням інтенсивної корекційної терапії.

Знеболювання: ендотрахеальний наркоз, інколи місцева анестезія.

Операція, при защемленій грижі має свої особливості. Спочатку виділя­ється грижовий мішок, який потім розкривають і проводять санацію його вмісту та рани, щоб запобігти по­паданню у черевну порожнину, як правило інфікованої грижової води, що знаходиться у грижовому мішку та самостійному вправленню защемленого органа, який потім обов’язково потрібно знайти для оцінки його життєздатності. Отже розрізати защемлювальне кільце можна тільки після санації рани і фіксації защемленого органа. Після розтину грижових воріт кишки або іншого защемленого органа виводиться в рану, та проводиться оцінка його життєздатності. Звичайно відрізок защемленої петлі об­межений двома странгуляційними борознами. Це місце стиснення кишки грижовими воротами. Странгуляційна борозна можуть бути ледве помітною, або навіть некротично зміненою. Життєздатна кишка має синюшньо-червоний колір, який після ліквідації стиснення поступово переходить у рожевий, серозна оболонка її гладенька, блискуча, без пошкоджень, збережені перистальтика кишки та пульсація судин брижі. Нежиттєздатна кишка темно-синюшного кольору з бруднозеленими вкрапленнями, серозна оболонка тьмяна, місцями десквамована, відсутня перистальтика та пульсація судин брижі. Життєздатна кишка вправляється у черевну порожнину, а нежиттєздатна кишка видаляється з урахуванням правила Кохера. Подальші етапи операції виконуються стандартно, як при неускладненій грижі.

При флегмоні грижі операційне втручання починається з лапоротомії, з наступною резекцією защемленої некротичної кишки, відновленням прохідності кишечника накладанням міжкишкового анастомозу та дренуванням черевної порожнини і зашиванням лапоратомної рани. Лише після цього можна ліквідувати грижу шляхом розтину тканин в проекції грижі. Після розкриття грижового мішка проводиться видалення вже раніше ризикованої кишечної петлі. Пластика грижових воріт та слабкого місця черевної стінки – не проводиться. Операція закінчується дренуванням рани. Повторна операція спрямована на ліквідацію грижі і пластику грижових воріт, проводиться через 6-12 місяців.

Ускладнення які можуть виникнути під час операції з приводу защемленої грижі:

І/ пошкодження защемлених ор­ганів /сечового міхура, кишок/,

2/ поранення судин під час розсічен­ня грижових воріт /стегнова артерія та вена, нижньочеревна артерія, корона смерті/. Профілактика цих ускладнень розрізання тканин, розсі­чення грижових воріт тільки під контролем зору.

Серед післяопераційних ускладнень найчастіше виникають:

І/ нагноєння рани,

2/тромбоемболія легеневої артерії. Для запобігання нагноєнню рани необхідно проводити ретельний гемостаз, та багаторазову санацію рани, приміняти антибіотики в післяопераційному періоді і обережно поводиться з тканинами під час операції.Профілактика тромбоемболітичних ускладнень - це рання активність хворого, проведення дихальної гімнастики, призначення прямих та непря­мих антикоагулянтів.

Запалення грижі.

Гостре запалення грижі трапляється порівняно рідко. Його причиною є інфекція, яка потрапляє в ділянку грижі через шкіряні покриви при їх пошкодженні /подряпини, тріщини, потертості від погано припасованого бандажа/, а також розповсюджується із грижового мішка при гострих запальних процесах органів черевної порожнини та їх перфорації при запальних процесах або проколюванні стороннім тілом, наприклад риб’ячою кісткою. Джерелом запалення мо­жуть бути запальні процеси у суміжніх органах і тканинах /лімфатич­ні вузли, гнійні захворювання нижніх кінцівок, уретрит, запальні процеси при гінекологічних захворюваннях/ коли інфекція попадає в грижу лімфатичними шляхами.

Розрізняють запалення грижі – серозне, серозне-фібрінозне, гнійне, гнилісне.

При запаленні грижі, причиною якого є запальні процеси в органах, що знаходяться в грижовому мішку, процес, звичайно, виникає гостро, супроводжується різкими болями, підвищенням температури тіла, інфільтрацією та вираженою болючістю в ділянці грижового випинання. У випадках запальних змін з боку шкіри в ділянці грижі, на перший план виступають місцеві ознаки запалення: гіперемія, набряк, та інфільтрація випинання, місцеве підвищення температури. При обстеженні хворих з підозрою на гостре запалення грижі, необхідно направити зусилля на пошуки джерела інфекції, що суттєво полегшує діагностику цього ускладнення гриж. Запалення грижі не завжди можна легко диференціювати від защемлення. Їх відмінності представлені в таблиці 1.

таблиця 1

Симптоми
Гостре запалення грижі
Гостре защемлення грижі

Біль
Помірна
інтенсивне

Вправимість грижі

частково вправляється
не вправляється

Зміна грижового випинання, наявність інфільтрації тканин
Розміри грижі дещо збільшені, пальпаційно тканини в зоні грижі напружені
грижа збільшена,

напружена, болюча

Грижові ворота
Визначаються при обережній

пальпації
Пальпація недоступна


Симптом “кашльового поштовху"
позитивний
негативний

Ознаки непрохідності

кишки


відсутні
Виникає затримка газів, стільця, та здуття живота ; відсутні при защемленні чепця

Стан м’яких тканин у ділянці грижі
Гіперемія шкіри, набряк
незмінені

  1   2   3

скачати

© Усі права захищені
написати до нас