Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ
Київ 2015
Навчальна дисципліна
Хірургія
Модуль
5. Абдомінальна хірургія
Змістовний модуль
14.Ургентна абдомінальна хірургія
Тема заняття
№3
Гострий панкреатит
Етіологія та патогенез, класифікація гострого панкреатиту. Клініка легкого та важкого гострого панкреатиту. Диференційна діагностика гострого панкреатиту. Ускладнення гострого панкреатиту: гостра псевдокіста підшлункової залози, абсцес підшлункової залози, поширений перитоніт, некроз стінок порожнинних органів, кровотеча в черевну порожнину, гострі виразки травного каналу, кровотеча з гострих виразок у порожнину травного каналу, перфорація гострих.
Методи діагностики гострого панкреатиту: лабораторні,
інструментальні – УЗД, КТ, лапароскопічні. Сучасна лікувальна тактика при гострому панкреатиті. Консервативна терапія. Показання і способи мініінвазивних та відкритих оперативних втручань
Курс
4
Факультет
Медичний
Автори
Доц..Завєрний Л.Г.

2
Особливості анатомії та фізіології підшлункової залози в прикладному
аспекті.
Підшлункова залоза – непарний орган. Її анатомічними відділами є головка, тіло та хвостова частина. Розташована позачеревно, позаду шлунка на рівні I та II поперекових хребців, горизонтально. Позаду головки проходять нижня порожниста вена, ворітня вена, права ниркова вена. Позаду тіла проходить черевний відділ аорти, позаду і доверху – селезінкова артерія та вена, сонячне сплетіння. Хвіст підшлункової залози покриває ліву ниркові артерію та вену. Основу протокової системи залози становить Вірсунганова протока, яка проходить у товщі залози ближче до її нижньозадньго краю. На рівні головки Вірсунгіанова протока проходить поруч із загальною жовчною протокою. У 30% випадків відкриваються спільно у просвіт дванадцятипалої кишки з утворенням великого соска дванадцятипалої кишки. Досить часто, у 70% протока підшлункової залози відкривається в просвіт дванадцятипалої кишки, утворюючи малий сосок дванадцятипалої кишки. Кровопостачання оловки підшлункової залози здійснюється за рахунок верхніх та нижніх панкреатодуоденальних судин із системи печінкової та верхньої брижової артерій.
Підшлункова залоза – складний секреторний та інкреторний орган. Продукує та виділяє в центроаценарну протоку ферменти амілазу, трипсин та ліпазу.
Продукує та виділяє в кров єдиний гормон, який знижує вміст цукру в крові –
інсулін.
Конкретні цілі.
Студенти на занятті повинні:
1. Засвоїти анатомо-фізіологічні особливості підшлункової залози, які сприяють виникненню та розвитку гострого панкреатиту.
2. Засвоїти етіологію, патогенез та класифікацію гострого панкреатиту.
3. Знати клінічну картину захворювання в залежності від варіанту його клінічного перебігу, наявних ускладнень.
4. Знати методи лабораторних та інструментальних досліджень, їх ефективність у залежності від особливостей клінічного перебігу захворювання та наявних ускладнень, диференційну діагностику з іншими патологічними станами.
5. Засвоїти принципи лікувальної тактики хворих на гострий панкреатит у залежності від характеру змін у підшлунковій залозі, наявних ускладненнях.
2. Базовий рівень підготовки.
Назви попередніх дисциплін
Отримані навики
1.Анатомія, топографічна анатомія, оперативна хірургія
Знати та вміти описувати анатомічне розташування підшлункової залози, топографію органа, кровопостачання, особливості сінтопії.
2.Фізіологія та патологічна фізіологія
Знати особливості перебігу фізіологічних процесів в підшлунковій залозі та особливості перебігу патофізіологічних процесів при ураженні залози.

3 3.Пропедевтика хірургічних хвороб
Знати основні клінічні ознаки при захворюваннях підшлункової залози, вміти визначати основні клінічні ознаки захворювань підшлункової залози при виконанні фізикальних методів.
4. Рентгенологія, променева діагностика, лабораторна діагностика.
Знати рентгенологічні, УЗД, та КТ- методи дослідження при гострому панкреатиті, показання для їх проведення та їх інформативність, вміти аналізувати та інтерпретувати їх висновки. Знати основні та додаткові методи лабораторних досліджень, які проводять хворим на гострий панкреатит та його ускладнення.
Знати основні показання до застосування мініінвазивних та ендоскопічних методів (РЕХПГ) діагностики гострого панкреатиту та його ускладнень
5. Фармакологія.
Знати основні класи медикаментозних препаратів, їх фармакодинаміку та фармкокінетику, які застосовуються при лікуванні різних форм гострого панкреатиту та його ускладнень.
3. Зміст навчального матеріалу .
3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен
засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Гострий панкреатит
Асептичне запалення демаркаційного характеру, в основі якого лежать процеси некробіозу панкреатоцитів, ферментної, цитокінової, оксидативної аутоагресії з наступним розвитком некрозу, дегенерації підшлункової залози і заочеревинної клітковини, ураження органів - мішеней і приєднання вторинної інфекції.
Панкреонекроз ускладнення гострого панкреатиту, при якому концентрація факторів панкреатичної агресії зростає до такого рівня, що наступає некроз тканин підшлункової залози.
Панкреатогенний шок форма панкреонекрозу – прорив та розповсюдження панкреатичного секрету за межі видільної системи підшлункової залози, його розведення тканинними рідинами, набряк та некробіоз уражених тканин, резорбція панкреатогенного ексудату і ферментна токсемія, геодинамічні порушення, шок, поліорганна недостатність.
Асептичний некроз це форма панкреонекрозу - завершення резорбції панкреатогенного ексудату, формування асептичних некрозів та
інфільтратів, регрес полі органної недостатності та стабілізація загального стану.

4
Панкреатичний абсцес форма інфікованого некрозу – відмежоване капсулою скупчення гною поблизу підшлункової залози , яке практично не містить некротичних мас, що і є відмінною ознакою від інфікованого панкреонекрозу.
Панкреатогенна флегмона це форма інфікованого панкреонекрозу – дифузне гнійне запалення. Має тенденцію до злиття з вогнищами абсцедування і розповсюдження на ділянки неінфікованого некрозу, набряку і незмінені тканини.
Перипанкреатичний
інфільтрат це місцевій прояв реактивної фази гострого деструктивного панкреатиту.
Кіста підшлункової залози це обмежена капсулою порожнина, заповнена рідиною
(панкреатичний сік, ексудат, гній), інтимно спаяна з головкою, тілом або хвостом органа, яка має на внутрішній поверхні епітеліальне вистелення.
Псевдокіста
(несправжня кіста) це порожнина в підшлунковій залозі, яка утворилась внаслідок її деструкції, обмежена капсулою, що не має на внутрішній поверхні епітеліального вистелення
Нориця підшлункової залози патологічне співустя між протоковою системою чи постнекротичною порожниною підшлункової залози та іншими органами, порожнинами чи зовнішньою поверхнею тіла.
Зміст теми:
ЕТІОЛОГІЯ
Етіологія
І. Преацинарні фактори:
2.Ацинарні фактори:
З.Постацинар ні фактори:
А). атеросклероз гілок абдомінального відділу аорти
Б). ангії
В). портальна гіпертензія
Г). загальні розлади кровопостачання.
А). зловживання алкоголем
Б). токсичні медикаменти
В). ентеровірус
Г). пенетруюча виразка І2-палої кишки
Д).гіперліпідемія
А). жовчно-кам'яна хвороба, пухлини та стриктури фатерового сосочка
Б). інструментальні дослідження жовчних шляхів.

5
ПАТОГЕНЕЗ
КЛАСИФІКАЦІЯ
Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10)
1.
Гострий панкреатит, набрякова форма
Шифр К 85 2.
Гострий панкреатит, деструктивна форма Шифр К 85
Класифікація гострого панкреатиту (Атланта, 1992)
I.
Гострий панкреатит: а) легкий б)тяжкий
II. Панкреонекроз: а) стерильний б) інфікований
III. Панкреатична псевдокіста.
IV. Панкреатичний абсцес.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Інтенсивнй біль в ділянці епігастрію оперізуючого характеру, багаторазове блювання, ознаки недостатності функції нирок, печінки, серця, легень, кишечника,
ЦНС, синдром інтоксикації, виникнення кісти, абсцесу підшлункової залози,
«асцит-перітоніту».

6
ДІАГНОСТИКА
Лабораторні методи дослідження: ступінь амілаземії, амілазурії, підвищення вмісту ліпази крові, еластази, білків гострої фази, малонового діальдегіду.
Визначення концентрації прокальцитоніну в плазмі крові може бути простим і надійним способом оцінки тяжкості перебігу бактеріальної інфекції.
В порівнянні з іншими показниками концентрація прокальцитоніну в крові більш достовірно відображає динаміку ступеня тяжкості бактеріальної інфекції. Маючи період піврозпаду 25-30 год, ПКТ являється високоспецифічним маркером при бактеріальних, грибкових і протозойних інфекціях. Він володіє коротким латентним періодом (3 год після інфікування), після хірургічного лікування або антибіотикотерапії його концентрація в крові швидко знижується. Тому ПКТ може бути признаний достовірним параметром для моніторингу тяжкості перебігу сепсису і ПОН, а також для визначення ефективності хірургічного лікування та
інтенсивної терапії у хворих, що знаходяться в критичному стані, в тому числі і при гострому деструктивному панкреатиті.
Інструментальні: Ренгенологічні - локальне вздуття шлунку, поперечноободової кишки, випіт в плевральній порожнині, в серцевій сорочці, високе положення лівого куполу діафрагми, УЗД - нечіткість контурів ПЗ, підвищення її гідрофільності, наявність гіпоехогенних ділянок, камені в жовчному міхурі.
Інформативність підвищується при застосуванні УЗ доплерографії; кольорового
УЗД, ендоскопічного УЗД. КТ - інформативна при кістах, абсцесах ПЗ, підвищенні гідрофільності тканини ПЗ. МРТ - більш інформативна при визначенні скупчення рідини в ПЗ, не створює променевого навантаження.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
ГП слід диференціювати з: перфоративною виразкою шлунка та 12-палої кишки, гострою кишковою непрохідністю, гострим апендицитом, гастралгічною формою
інфаркту міокарда, гнійним паранефритом.
Програма обстеження:
Обов’язкові лабораторні дослідження
В приймальному відділенні
■Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі
■цукор крові
■амілаза сечі
В хірургічне відділення
■група крові, резус-фактор
■біохімічний аналіз крові (білірубін, АЛТ, ACT, ЛФ, ГГТ, тимолова проба, електроліти, севчовина, білок, креатинін, азот сечовини, сечова кислота);
■білок і білкові фракції
■коагулограма
■середні молекули

7
■кальцій сивроватки крові
■ С - реактивний білок (в кількісних одиницях )
■ газовий склад крові
Всі вказані вище дослідження виконуються протягом 2-х годин з моменту
поступлення хворого в стаціонар
Обов’язкові інструментальні дослідження
■ оглядова рентгенографія органів черевної порожнини;
■ рентгенографія органів грудної порожнини;
■ УЗД органів черевної порожнини:
-
для набрякової форми гострого панкреатиту характерне збільшення розмірів підшлункової
залози, підвищення її гідрофільності, наявність ознак помірного набряку парапанкреатичної
клітковини при збереженні чіткого контуру самого органа;
-
при панкреонекрозі контури підшлункової залози стають нечіткими, а структура її тканини
неоднорідною з гіпоехогенними ділянками в зонах некрозу. Нерідко визначається скупчення
рідини в чепцевій сумці або у вільній черевній порожнині:
Всі вказані вище дослідження виконуються протягом 2-х годин з моменту
поступлення хворого в стаціонар.
■ антибіотикограмма;
■ осів крові на стерильність;
■ біохімічний, бактеріологічний аналіз
ексудату з плевральної порожнини і черевної порожнини (якщо проводилась плевральна пункція або лапароцентез);
■ КТ органів черевної порожнини (раннє КТ протягом 72 год. при тяжкому гострому панкреатиті, підозра на інфікований некроз, псевдокісту або абсцес підшлункової залози, визначення об’єму стерильних некрозів):
-
за рахунок набряку підшлункової залози зменшується денситометрична щільність її тканини до 12—18 од.
(за норми в межах 40 од.);
-
при панкреонекрозі визначається негомогенність структури органа з вогнищами низької щільності,
виражена нечіткість і нерівність її контурів, накопичення рідини в чепцевій сумці або в черевній
порожнині;
-
при панкреатичному абсцесі на комп'ютерній томографії є накопичення рідини (з пухирцями повітря в
разі інфікування газоутворювальними мікроорганізмами) у недостатньо сформованій капсулі;
■ лапароцентез, лапароскопія, плевральна пункція за показаннями;
Додаткові лабораторні дослідження
■ ЛДГ;
■ імунограма (включаючи визначення ІЛ 1, 2 , 6, 8, 10, ТНФ -а );
■ концентрація прокальцитоніну:
■ малоновый диальдегід;
■ церулоплазмін, а 1-антитрипсин, поліморфноядерна еластаза, фосфоліпаза А2
I типу;
■ амілаза, ліпаза крові.
Додаткові інструментальні дослідження:
■ ЕФ ГДС;
■ ендосонографія;

8
■ КТ с контрастним підсиленням;
■ спіральна КТ з болюсним контрастним підсиленням;
■ ЕРПХГ;
■
«віртуальна ендоскопія»
- означає візуальну оцінку потенційно існуючих внутрішніх структур об'єкта, дає змогу дослідити зсередини структуру об'єкта незалежно від того, порожнистий він чи ні.
. Перевагами цього методу є його універсальність, можливість обстеження порожнистих утворень, не доступних іншим методам дослідження. Він передбачає можливість переходу з однієї порожнинної структури в іншу, сприйняття топографічних особливостей зони діагностичного пошуку тощо. Недолік - можливий ризик перфорації органа, кровотечі та інфікування;
■ тонкоголкова аспіраційна біопсія з бактеріологічним дослідженням аспірата.
Обов’язкові критерії оцінки ступеня тяжкості хворих на гострий
панкреатит:
•
APACHE II
•
Ranson
•
Glasgow
•
Оценка полиорганной недостаточности согласно MOF
•
На основании данных КТ – критерии Baltazar с дополнением Bradly
Обов’язково: консультація реаніматолога при поступленні; госпіталізація хворих з тяжким гострим панкреатитом в відділення реанімації і інтенсивної терапії.
Основні принципи консервативної терапії гострого набрякового
панкреатиту :
1. Етіопатогенетична терапія, яка полягає у знеболюванні, зменшенні
секреторної функції та набряку підшлункової залози, ліквідації біліарної
гіпертензії, гальмуванні синтезу цитокінів, ферментів і аутолізу тканини
підшлункової залози, кінінемії, інтоксикації.
2. Корекція порушень функціонального стану життєво важливих органів та
систем (тобто лікування синдрому поліорганної недостатності (дисфункції).
3. Профілактика ускладнень гострого панкреатиту, що потребують
медикаментозного або оперативного лікування.
Етіопатогенетична терапія:
1. Зменшення секреторної функції підшлункової залози:
−
голод;
−
аспірація шлункового вмісту;
−
інгібітори секреторної активності підшлункової залози.
2. Знеболювання – анальгетики, сапазмолітики, перидуральна анестезія.
3. Гальмування синтезу цитокінів, ферментів, аутолізу підшлункової залози, кінінемії, інтоксикації:
−
блокатори Н
2
-рецепторів калієво-протонової помпи;
−
інгібітори секреторної активності підшлункової залози;
−
інгібітори протеаз (габестат, мезилат, контрикал);

9
−
інгібітори цитокінів ;
−
антагоністи фактору активації тромбоцитів ( проглумід, локсіглумід);
−
терапія кортикостероїдами (гідрокортизон, преднізолон).
Корекція порушень функціонального стану життєво важливих органів та систем
(тобто лікування синдрому поліорганної недостатності (дисфункції):
1. Корекція геодинамічних порушень, перфузії тканин, електролітів, плазматичного та глобулярного об’ємів:
−
колоїдні розчини;
−
кристалоїдні розчини;
−
кардітропні препарати (допамін, добутамін, допексамін);
−
гепарин, фраксипарин, клєксан, плавікс.
2. Корекція дихальної недостатності – штучна вентиляція легень.
3. Лікування гострої печінково-ниркової недостатності:
−
гепатопротектори (ессенціале, ліпостабіл);
−
сечогінні засоби (фуросемід).
Профілактика
ускладнень
гострого
панкреатиту,
які
потребують
медикаментозного або оперативного лікування.
1. Антибіотики широкого спектру дії (зієнам, примаксин, препарати фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин).
2. Ентеросорбція, лаваж товстої кишки (ентерособенти).
3. Екстракорпоральна гемокорекція (плазмосорбція, лімфосорбція, плазмофорез).
4. Стимуляція моторики кишківника:
−
перидуральна анестезія;
−
антихолінестерезні засоби (прозерин, фізостегмін).
Особливості лікуваня біліарного панкреатиту (набрякова форма ):
1. Холецистектомія протягом 24 годин з моменту поступлення хворого в клініку.
2. Зовнішнє дренування холедоха показано тільки при наявності вираженої жовчної гіпертензії, холедохолітіазу, гнійного холангіту.
3. Базисна терапія відповідає вказаній вище, з включенням в комплекс лікування гепатопротекторів, антибіотиків (перевага надається фторхінолонам, цефалоспоринам III покоління).
Тривалість стаціонарного лкування 5- 14 діб.
Консервативна терапія деструктивного панкреатиту:
I.Стадія токсемії і поліорганної недостатності :
Базисна терапія повинна розпочинатися зразу ж після встановлення діагнозу "тяжкий панкреатит" ( протягом 2-х годин з моменту госпіталізації).
1.Блокатори секреції підшлункової залози.
2.Цитокінова блокада.
3.Антиоксиданти.
4. Анальгетики, перидуральна анестезія -ПДА.
5. Спазмолітики, М-холіноблокатори .

10 6. Стимулятори моторики кишківника .
7. Профілактика транслокації кишечної мікрофлори.
8. Інфузійна терапія (об’ем залежить від клінічної ситуації, перевага надається коллоїдам перед ізотонічними розчинами кристалоїдів).
9. Антибіотикотерапія (широкий спектр дії).
10. Профілактика ерозивно-виразкових уражень ШКТ (Н2 - блокатори, антациди, інгібітори протонової помпи, сукральфат).
11. Корекція гіперліпідемії (ліпостабіл).
12. Парентеральне харчування (при необхідності).
13. Інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс)
14.14. Гепатопротектори.
При наявності печінкової недостатності – посиндромна терапія).
II. Стадія панкреатичного інфільтрату.
Базисна терапія.
1. Антибіотикотерапія (антибіотики вибору вказані вище).
2. Антациди, сукральфат, Н2-блокатори.
3. Імуномодулюча терапія.
4. Анальгетики, спазмолітики, антиміметики.
5. Інфузійна терапія (при необхідності).
6. Парентеральне харчування (при необхідності).
III. Стадія гнійно-некротичних ускладнень
1. Оперативне лікування
2. Консервативна терапія (в післяопераційному періоді).
Особливості лікування біліарного панкреатиту (некротична форма):
1. Базисна терапія відповідає описаній вище.
2. Показання до ЕРПХГ + ЕПСТ : a. вклинений камінь дистального відділу холедоху; b. виражений холестаз; c. критерії Ренсона більше 4 при госпіталізації.
3. Рання холецистектомія не дає ніяких переваг, операція повинна виконуватися по мірі стихання симптомів гострого панкреатиту.
Тривалість стаціонарного лікування: індивідуальна, взалежності від характеру протікання хвороби, наявності ускладнень.
Показання до оперативного втручання при гострому панкреатиті.
1. Наявність гнійного некрозу з ознаками генералізації гнійно-деструктивного процесу.
2. Розвиток панкреатогенного абсцесу.
3. Біліарний панкреатит.
4. Неефективність адекватної консервативної терапії протягом 3—5 діб у разі розвитку системних і місцевих ускладнень.
5. Масивна арозивна кровотеча.
6. Некроз порожнинних органів.
7. Гостра непрохідність дванадцятипалої кишки..

11
Ферментативний перитоніт не є показанням до оперативного лікування,
евакуацію рідини необхідно проводити шляхом лапароскопії або
лапароцентезу з подальшим дренуванням черевної порожнини.
Оперативні втручання при гострому панкреатиті.
1. Ендоскопічні:

папілосфінктеротомія з декомпресією панкреатичного та жовчних протоків;

видалення каменів із фатерового сосочка.
2. Пункційні методи під контролем УЗД та, або КТ:

тонкоголкова пункція підшлункової залози для визначення інфікування панкреонекрозу;

пункція та катетеризація кіст і абсцесів підшлункової залози, рідинних накопичень чепцевої сумки.
3. Лапароскопічні втручання:

видалення обмежених вогнищ некрозу підшлункової залози та заочеревинної клітковини;

санація черевної порожнини при ферментативному перитоніті;

лапароскопічне дренування вогнищ некрозу, абсцесів, псевдокіст, заочеревинної клітковини.
4. Лапаротомія з мін доступу при вище зазначених станах.
5. Лапаротомія:

операція Веgеr при повному видаленні некротичних джерел, закінчуються накладанням пролонгованного активного лаважу чепцевої сумки;

операція Вгаdley при обширному некрозі та неможливості повної одномоментної некректомії, нестійкому гемостазі з програмованими релапоротоміями через кожні 24-48 годин.
6. При біліарному гострому панкреатиті показане:
Лапароскопічна, із міні доступу, або відкрита некректомія з зовнішнім дренуванням жовчних шляхів.
Ускладнення
У 55—65 % випадків гострого панкреатиту, особливо за його деструктивних форм, виникають різні ускладнення, які розділяють на дві групи:
1. Загальні ускладнення: (виникають протягом першого тижня від початку захворювання):
— легеневі (респіраторний дистрес-синдром, плеврит, пневмонія, ателектази, гіпоксія);
— кардіоваскулярні (шок, гостра коронарна та міокардіальна недостатність, перикардит);
— ниркові (токсичний нефрит, олігурія, анурія);
— гематологічні та геморагічні (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, синдром Меллорі—Вейса, внутрішні кровотечі із стресових ерозій та виразок, тромбоемболії судин);
— печінкові (жовтяниця змішаного характеру, токсичний гепатит, синдром гострої печінкової недостатності);

12
— метаболічні (гіперглікемія, гіпокальціємія, гіперліпідемія, метаболічний ацидоз);
— панкреатична енцефалопатія (гострі психози, деліріозні стани);
— сепсис;
— різні поєднання ускладнень.
Локальні (місцеві) ускладнення частіше виникають після 2 тиж захворювання на тлі системних ускладнень, значно їх посилюючи. У таких випадках виникає синдром взаємного обтяжування.
2. Локальні ускладнення (частіше виникають після 2 тижнів з початку захворювання на тлі системних ускладнень, значно їх посилюючи):
−
перитоніт, ретроперитоніт, гнійний оментобурсит;
−
піддіафрагмові, міжпетльові, параколічні, заочеревні абсцеси, абсцеси малого таза;
−
арозивні кровотечі, розрив селезінки;
−
непрохідність дванадцятипалої кишки;
−
панкреатогенний шок;
−
тромбоемболічні ускладнення (тромбоемболія легеневої артерії та бри-жових судин з масивним некрозом стінки шлунка, дванадцятипалої кишки, ободової кишки);
−
кишкові та панкреатичні зовнішні нориці;
−
цукровий діабет;
−
синдром позапечінкової (лівобічної) портальної гіпертензії;
−
хронічний панкреатит.
Абсцес підшлункової залози.
У разі формування панкреатичного (парапанкреатичного) абсцесу,
інфікування псевдокісти, за незначної кількості секвестрів або їх відсутності, оперативним втручанням вибору може бути зовнішнє черезшкірне дренування порожнини абсцесу шляхом його пункції під контролем ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії з подальшим лаважем.
За неможливості або неефективності черезшкірного дренування абсцесу шляхом його пункції показане оперативне втручання через мінідоступ. Однак за допомогою черезшкірного дренажного втручання важко видалити некротизовані маси підшлункової залози і прилеглої клітковини. Тому в 50 % випадків пункційного лікування панкреонекрозу доводиться виконувати найближчим часом лапаротомію. Окрім того, пункція ділянки підшлункової залози іноді призводить до інфікування стерильного панкреонекрозу, чим пояснюється доцільність виконання при інфікованому панкреонекрозі лапаротомії з міні-доступу.
Нориці підшлункової залози - патологічні сполучення між протоковою системою чи постнекротичною порожниною підшлункової залози та іншими органами, порожнинами чи зовнішньою поверхнею тіла.
Кіста підшлункової залози — це обмежена капсулою порожнина, заповнена рідиною (панкреатичний сік, ексудат, гній), інтимно спаяна з головкою, тілом або хвостом органа, яка має на внутрішній поверхні епітеліальне вистелення.
Псевдокіста (несправжня кіста) — це порожнина в підшлунковій залозі, яка утворилась внаслідок її деструкції, обмежена капсулою, що не має на внутрішній поверхні епітеліального вистелення

13
4. План і організаційна структура навчального заняття.
№ з/п
Етапи заняття
Роз-
поділ
часу
Види контролю
Засоби навчання
(об’єкти, які вико-
ристовуються в нав-
чальному процесі як
носії інформації та
інструменти
діяльності викладача
і студента)
1.
Підготовчий етап
Організаційні питання.
1.Визначення учбових цілей і мотивація.
2.Контроль вихідного рівня знань, навичок, вмінь а) анатомо-фізіологічні особливості підшлунко- вої залози в прикладному аспекті; б) семіотика захворювань підшлункової залози; в) особливості фізикальних методів обстеження хворих з патологією підшлункової залози; г) інструментальні методи дослідження при захвор ваннях підшлункової залози.
15% комп’ютерне тестування, тести вихідного рівня, усне опитування за стандартизованим переліком питань. )
Тестові завдання вихідного рівня знань, комп’ютери з відповідним
інфор- маційним забезпе- ченням, стандартизовані питання
(дані методичні рекомендації)
.(обладнання, під- ручники, посібники, довідники, атласи, методичні реко- мендації,препарати, муляжі, результати досліджень
(рентге- нограми), результати аналізів та обстежень, , електронні довідники, тощо)
2.
Основний етап
Формування професійних вмінь і навичок.
1.Оволодіти методикою обстеження хворого на гострий панкреатит. а) вміти зібрати анамнез; б) вміти виконати пальпацію, перкусію та аускультацію органів грудної клітки та черевної порожнини у хворих на гострий панкреатит; в) вміти інтерпритувати та аналізувати результати
інструментальних і лабораторних досліджень г) вміти визначати лікувальну тактику.
65% практичні зав- дання, ситуаційні задачі, усне опи- тування, оцінка роботи біля ліжка хворого,
інтерпретація результатів лабораторних досліджень, рентгенограм, заключень
УЗД,
КТ, ЕФГДС.
Дані методичні рекомендації, результати лабораторних досліджень, рентгенограми, заключення УЗД, КТ,
ЕФГДС, атласи, підручники
(рекомендована література)

14 3.
Заключний етап
1. Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок. Підведення підсумків заняття.
2. Контроль кінцевого рівня підготовки та засвоєного матералу.
3. Загальна оцінка навчальної діяльності студента.
4.Інформування студентів про тему наступного заняття.
20% Опитування студен- тів, вирішення си- туаційних задач.
Відпрацювання практичних навичок при обстеженні хворих. методичні рекомендації, тестові завдання
КРОК-2, тестові завдання стандартизовані та передбачені навчальною програмою
Додатки.
Засоби для контролю:
Контрольні запитання:
1. Анатомо-функціональні дані про підшлункову залозу (анатомічні відділи, морфологічна будова топографія, кровопостачання).
2. Етіологія та патогенез гострого панкреатиту.
3. Класифікація гострого панкреатиту.
4. Методи обстеження хворих на гострий панкреатит.
5. Типова клінічна картина гострого панкреатиту.
6. Диференційна діагностика гострого панкреатиту.
7. Діагностична програма.
8. Лікувальна тактика.
9. Ускладнення гострого панкреатиту.
10. Особливості клінічної картини гострого панкреатиту при наявній супутній патології.
11. Клінічна картина ускладнень гострого панкреатиту та їх диференційна діагностика.
12. Показання до оперативних втручань.
13. Характер оперативних втручань при гострому панкреатиті.
14. Характер оперативних втручань при ускладненнях гострого панкреатиту.
15. Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем УЗД).
16. Інтраопераційні ускладнення та їх лікування.
17. Післяопераційні ускладнення їх профілактика та лікування.
18. Передопераційна підготовка хворих.
19. Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді.
Практичні навички та вміння, які студент повинен вміти виконувати під час
вивчення теми:
•
Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на гострий панкреатит;
•
Вибрати з даних анамнезу найбільш характерні ознаки гострого панкреатиту;

15
•
Правильно оцінювати дані фізикального дослідження (наявність болю у епігастральній ділянці, його оперізуючий характер, ірадіацію у ділянку спини, лівої половинигрудної клітки; наявність дефансу, інфільтрату, що пальпується в анатомічній проекції підшлункової залози;
•
Виявляти та правильно оцінювати ступінь вираженості (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний наступних симптомів: Керте,
Мейо-Робсона,
Щоткіна-Блюмберга,
Джонсона-куллена-Грюнвальда,
Мондора;
•
Встановити наявність або відсутність синдрому поліорганної недостатності,
(дисфункції):
- гострої дихальної недостатності;
- гострої серцево-судинної недостатності;
- гострої печінкової недостатності;
- гострої ниркової недостатності;
- гострої недостатності шлунково-кишкового тракту;
- енцефалопатії.
• Проводити диференційну діагностику з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини, інших органів та систем.
• Визначати показання до консервативного лікування, оперативних втручань
(мініінвазивних та „відкритих” в залежності від ускладнень захворювання).
• Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий панкреатит.
• Здійснити оцінку результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження.
• Асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання (включаючи мініінвазивні та лапароскопічні).
• Асистувати при катетеризації центральних вен.
• Вести хворого у післяопераційному періоді:
−
оцінювати загальний стан хворого;
−
виконувати перев’язки;
−
доглядати за дренажами;
−
вводити лікарські препарати через дренажі у черевну порожнину;
−
видаляти дренажі з черевної порожнини;
−
знімати шви;
−
асистувати при хірургічній обробці рани під час її гнійного ускладнення.
• Оформляти історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції.
• Оформляти виписку та лікарняний лист.
• Виписувати рецепт на лікарські препарати.
•
Надавати невідкладну допомогу на до госпітальному етапі (на дому, у кареті швидкої допомоги).
•
Аналізувати та інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.
•
Обґрунтовувати та формулювати попередній діагноз основного захворювання, ускладнень та супутньої патології;

16
•
Обгрунтувати призначення багатоцільової, багатокомпонентної консервативної терапії у конкретного хворого на гострий панкреатит.
•
Визначити показання до виконання мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань.
•
Визначити термін, обсяг і місце проведення консервативної терапії(хірургічне відділення, відділення анестезіології та реанімації) передопераційної підготовки за наявними показаннями.
•
Користуватися деонтологічними принципами спілкування з хворим.
•
Виконувати загальні лікарські маніпуляції ( зміну пов’язок, догляд за дренажами у черевній порожнині, промивання дренажів та введення в них лікарських препаратів, видалення дренажів, знімання швів, дренування та промивання шлунка, в/в введення лікарських препаратів, встановлення в/в катетеру, проведення профілактики тромбоемболічних, серцево-судинних та дихальних ускладнень).
•
Надавати правильні рекомендації щодо життя у післяопераційному періоді
(режим харчування, особливості трудової діяльності).
•
Здійснювати прогноз життя та працездатності.
•
Використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.
•
Провести клінічне обстеження у хворого на гострий панкреатит: зібрати анамнез, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію.
•
Визначити найбільш характерні клінічні ознаки для гострого набрякового, гострого деструктивного панкреатиту та його ускладнень
•
Скласти план обстеження хворого
•
Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень

17
Рекомендована література
Основна:
1. Захараш М.П. Пойда О.І., та ін. Хірургія (підручник), Київ, 2006 р. 150-172 с.
2. Костюченок А.Л., Филин В.И, Неотложная панкреатология, Санкт-Петербург,
2000, 4-76 с.
3. Ковальчук Л.Я., Спіженко Ю.П. та ін., Шпитальна хірургія, Тернопіль,
«Укрмедкнига», 1999, 456-481 с.
4. Шідловський, В.О, Захараш М.П. Факультетська хірургія, Тернопіль,
«Укрмедкнига», 2002, 174-206 с.
Додаткова:
1. Павловский М.П., Чуклин С.Д., Переяслов А.А
Патогенез гострого панкреатиту та поліорганна недостатність: сучасні погляди /огляд літератури/,
//Журнал АМН України, 1997, № 4, с
582-598.
2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М„й., и др, Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики, и рациональной антибектериальной терапии, /Лекция/. //Анналлы хирургии, 2000, № 2, с 12-16.
3. Земсков В.С., Протоколи діагностики та лікування захворювань жовчних шляхів та підшлункової залози, хронічних захворювань печінки, Київ, 2002, 92
– 108 с.
4. Методические рекомендации Заверный Л.Г, Мельник В.М. Гострий панкреатит» /Матеріали лекції/