Медвідь Оксана
Обсесивні і/або компульсивні особистості
Я так довго намагалася розпочати писати роботу для захисту, що тема сама з’явилася і звучала так: «Чому замість того аби писати роботу на захист, я граю гру на телефоні? Чи впливає війна на таку мою незвичну поведінку?». Згодом я подумала, що це надто явні відповіді і потрібно щось серйозніше, тож мої клієнти підказали мені тему обсесій та компульсій.
Під час повномасштабного вторгнення кількість звернень щодо нав’язливих станів було найбільше за мою практику. 95% звернень були від чоловіків. Чому так відбувається поговоримо згодом. А зараз спробуємо розібрати теоретичну частину. Обсесивну-компульсивність поділяють на розлад, синдром і особистість. Так як наш напрямок у психоаналітичному ключі, тож ми будемо дивитися з точки зору особистості.
Історичний контекст
Перша згадка датується 1838р. Ескіролем і віднесена до проявів меланхолії.
Через 100 років про ці розлади, як прояв настирливих станів напише З. Фройд про свого одного з найвідоміших пацієнтів, якого назве «Людина-вовк» аби зберегти анонімність у 1918р.
А вже у 1935р. А. Левіс описав «обсесивну хворобу». Він зазначив, що настирливий симптом завжди є раптовим, дуже авторським, пригнічуючим та поза волею людини, яка бажає подолати його. Настирливість Левіс описує в трьох компонентах: настирливий феномен: страх, потяг або ідея; фонд свідомості і вторинні елементи.
К. Шнайдер вказав на їх безсенсовність. Назва «обсесивно-компульсивний» походить від тих поведінкових елементів, які найбільш очевидні, проте не завжди є найголовнішими. Концентрація на настирливих думках (обсесіях) і компульсивній поведінці (компульсія – спонукання) може призводити до непорозумінь, оскільки зустрічається при різних психічних і фізичних хворобливих станах. Настирливі стани і компульсії спостерігаються при Обсесивно-компульсивному розладі (до впровадження класифікації МКХ-10 – при неврозі настирливих станів), обсесивно-компульсивному (ананкастичному) розладі особистості, депресії, межовому (borderline) розладі, шизофренії, синдромі Жиля де ля Турета, психоорганічному синдромі, епілепсії.
Дженіке (1990) переконливо доводить, що численні серйозні стани є фактичною маніфестацією ОКР.
Обсесивні та компульсивні особистості
Коли і мислення, і дія служать для людини психологічним двигуном, створюючи виражений дисбаланс з почуттями, відчуттями, інтуїцією, слуханням, грою, мріями, задоволенням мистецтвом та іншими режимами, які менш раціонально заряджені чи керовані, ми можемо припускати обсесивно-компульсивну особистістисну структуру.
«Трудоголік» та «особистість типу А» — це загальновизнані варіанти Обсесивно-компульсивної теми. Існують люди, які значно вкладається у мислення, але відносно байдужі до дій і навпаки. Симптоми обсесії (нав’язливі, небажані думки), так і компульсії (нав’язливі, небажані дії) можуть траплятися у будь-кого, не тільки у тих, хто характерно обсесивний чи компульсивний. І не всі обсесивні чи компульсивні люди страждають від повторюваних інтрузивних думок чи здійснюють дії, яким не можуть суперечити. Ми говоримо про них як Обсесивно-компульсивний, тому що їх стиль копінгу включає той же захист, який передбачається при обсесивно-компульсивних симптомах.
Зальцман (Salzman, 1980) резюмує результати попередніх спостережень з психології обсесивно-компульсивних людей так: “Люди обсесивної структури характеру були описані Фройдом як методичні, вперті, скупі; інші описують їх як завзятих, дисциплінованих, перфекціоністів, пунктуальних, скрупульозних, скупих, економних, схильних до розумування та резонерства з незначних приводів. П'єр Жане (Pierre Janet) описує подібних людей таким чином: ригідні, негнучкі; їм бракує адаптаційної спроможності; підкреслено сумлінні; люблять порядок і дисципліну; виявляють наполегливість навіть перед непереборними перешкодами. Вони загалом надійні, на них можна покластися, вони люди високих стандартів та етичних цінностей. Вони практичні, акуратні та педантичні щодо моральних вимог. В умовах стресу або підвищених навантажень ці особистісні риси можуть перетворитися на симптоматичну поведінку, яка потім може набути характеру ритуалу”.
Драйви, афекти та темперамент
Фройд вважав (Freud, 1908), що у фізіологічному та конституційному відносно обсесивні та компульсивні люди в дитинстві відрізняються ректальною гіперсензитивністю. Сучасні аналітики не вважають таке твердження необхідним для обґрунтування обсесивної динаміки, проте більшість із них згодні, що несвідомий світ обсесивних людей має забарвлення "анальної" проблематики. Ідея Фройда, який підкреслював (Freud, 1909, 1913, 1917b, 1918) фіксацію на анальній стадії розвитку (приблизно від 18-ти місяців до 3-х років), особливо на агресивних спонуканнях відповідно до їх організації протягом цього періоду, була новою, конструктивною і набагато меншою, дикою, чим хотіли б показати викривачі психоаналізу.
Базовий афективний конфлікт у обсесивних та компульсивних людей – це гнів (у стані під контролем), що бореться зі страхом (бути засудженим або покараним). При цьому терапевтів, які працюють із такими людьми, вражає, наскільки цей афект ним, не виявлений, задавлений або раціоналізований (MacKinnon & Mishels,1971). Слова використовуються, щоб приховувати почуття, а не висловлювати їх. Будь-який терапевт може пригадати моменти, коли, питаючи у обсесивного клієнта, що той відчуває по відношенню до тієї чи іншої ситуації, він отримував відповідь на питання, що клієнт думає. Значний виняток для цієї діагностичної групи, що відрізняється невиразністю афекту, становить почуття гніву: обсесивна особистість приймає гнів, якщо він здається їй обґрунтованим і справедливим. Таким чином, праведний гнів стає переносимим і навіть викликає захоплення, чого не можна сказати про почуття досади, що виникає через те, що людині не вдається досягти бажаної мети. Терапевти часто відзначають наявність нормального ірраціонального роздратування у обсесивних особистостей, але пацієнт, як правило, заперечує, що сердиться, іноді незважаючи на те, що інтелектуально здатний допустити: деякі елементи поведінки (забути гроші в втретє, перебити терапевта на півслові, мімічно висловити невдоволення) можуть означати пасивну агресію чи ворожу установку.
Сором – ще один виняток на тлі загальної картини безафектності обсесивноко-мпульсивних особистостей. Пред'являючи собі високі вимоги, вони проектують їх на терапевта, а потім почуваються у скрутному становищі, оскільки їх спостерігають у стані, коли вони не дотягують до своїх стандартів, що поширюються на думки та вчинки.
Зі сказаного вище випливає, що провідним захистом у людей з переважанням обсесивною симптоматикою є ізоляція (Fenichel, 1928). У компульсивних же особистостей основний захисний процес є знищення зробленого. При поєднанні обсесивних та компульсивних особистісних особливостей використовуються обидві названі захисти.
Реактивне утворення
Фройд вважав: сумлінність, вибагливість, ощадливість та старанність обсесивно-компульсивних осіб є реактивними утвореннями, спрямованими проти бажання бути безвідповідальними, брудними, марнотратними, недисциплінованими. У надвідповідальності обсесивних та компульсивних пацієнтів можна побачити щось від тієї схильності, проти якої вони борються.
Об'єктні стосунки
Як відомо, батьки та опікуни людей, що розвиваються в обсесивному та компульсивному напрямках, задають високі поведінкові стандарти та вимагають, щоб діти з раннього віку їм підкорялися. Вони прагнуть виявляти твердість і наполегливість, винагороджуючи за хорошу поведінку та караючи за провини. Якщо їх ставлення в цілому засноване на любові, їх діти набувають емоційну перевагу: сформовані у них захист ведуть їх у напрямку, що відповідає педантичним стремлінням батьків. Традиційна американська система виховання дітей закономірно породжує появу обсесивних та компульсивних особистостей, які висувають до себе високі вимоги і здатні планомірно домагатися своїх цілей, що підтвердило у класичних дослідженнях МакКліланда з мотиваціям досягнень (McClelland, 1961).
Що до роботи з сучасними обсесивними та компульсивними психопатологіями – такими як розлади, пов'язані з прийомом їжі (нервова анорексія або булімія вже були відомі на рубежі століть, але вони, безперечно, були набагато менш поширені). Фройдівський погляд на компульсивність, більш традиційний, недостатній для опису аноректичної та булімічної компульсивності. Теоретиками нарцистичних об'єктних відносин були розроблені формулювання більш ґрунтовні, ніж у Фройда, та більш корисні у клінічному відношенні (Yarock, 1993). Це зауваження справедливе також щодо багатьох випадків алкоголізму, зловживання наркотиками, пристрасті до азартних ігор та інших поведінкових порушень, основі яких лежить не моралістично-обсесивно-компульсивна організація особистості у фройдівському розумінні, а нарцистично-перфекціоністська, що отримала популярність завдяки недавнім дослідженням.
Типи виховання, що розвивають почуття провини та почуття сорому, розвивають і різні типи супер-его, і різні типи об'єктних відносин. Традиційно обсесивно-компульсивна особистість була більш мотивована почуттям провини, ніж почуттям сорому, хоча останнє і було властиво їй при "втраті контролю". Найбільш ранні психоаналітичні дослідження обсесивно-компульсивної динаміки стосувалися людей, мотивованих почуттям провини, і те, що вважається обсесивно-компульсивною структурою характеру у класичному розумінні (за DSM та ін), пов'язано саме з цим психологічним типом. Таким чином, клініцисти повинні насамперед відчувати відмінність між традиційними обсесивно-компульсивними типами та більш нарцистично структурованими особами, які також використовують обсесивність та компульсивність захисту.
Ще один тип сімейних умов, що впливають на формування обсесивно-компульсивних людей, помічений у психоаналітичній практиці, діаметрально протилежний надконтрольному, моралістичному різновиду. Деякі діти отримують у сім'ї так мало уявлень про чистоту та бувають настільки занедбані оточуючими дорослими, які не звертають на них уваги, що, ставлячи метою самовиховання та розвиток власними силами, вони починають керуватися ідеалізованими критеріями поведінки та відчуття, почерпнутими з культури поза домом.
Перенос і контрперенос
Обсесивні та компульсивні особи прагнуть бути “хорошими пацієнтами”. Вони серйозні, свідомі, чесні, мотивовані та здатні до завзятої роботи. Тим не менш, вони відомі як важкі пацієнти. Для обсесивних клієнтів типово сприймати терапевта як дбайливого, але вимогливого та засуджуючого батька, стосовно якого виявляються свідома поступливість та несвідома протидія. Незважаючи на всю свою обов'язковість та готовність до співпраці, у їхніх повідомленнях міститься відтінок дратівливості та критичності. У відповідь на коментарі терапевта щодо цих почуттів вони зазвичай заперечують їх. У контрпереносі з обсесивним пацієнтом ми нерідко відчуваємо нудьгу та нетерпіння, бажання струснути його, змусити відкритись елементарним почуттям, поставити йому вербальну “клізму” чи зажадати, щоб він "або сходив у туалет, або злазив з горщика".
Терапевтична робота
Першою вимогою в роботі з обсесивними та компульсивними пацієнтами є дотримання доброзичливості. Відмова терапевта давати поради, покваплення пацієнта чи критика за наслідки його ізоляції, знищення зробленого чи реактивних утворень просуває процес вперед і пожвавлює терапію краще, ніж конфронтаційні техніки.
Компульсивним пацієнтам особливо корисно давати коментарі щодо того, як важко їм терпіти ситуацію, де доводиться просто бути, а чи не робити. Невипадково в ході здійснення програм “12 кроків”, які мають на меті зупинити саморуйнівну компульсивність, було придумано “молитва Безтурботності”. Іноді у боротьбі з завзятістю обсесивно-компульсивних особистостей у тих випадках, коли вони пручаються виразу почуттів, можна апелювати до їх практичної натури: наприклад, деяким науково мислячим пацієнтам буває корисно дізнатися, що сльози звільняють мозок від певних хімічних сполук, пов'язаних з хронічно зниженим настроєм. Якщо ці пацієнти раціональним шляхом дійдуть до того, що експресивність - це щось інше, ніж просто жалюгідне потурання своїм слабкостям, вони швидше наважаться розпочати рух у цьому напрямі. Але, зрештою, та емоційна чесність, яку сповідує терапевт, та досвід, що зростає у пацієнта, якого не піддають осуду чи контролю, будуть сприяти просуванню лікування до сприятливого результату.
Практичний досвід
Протягом повномасштабного вторгнення кількість звернень до мене від чоловіків що до обсесій чи/і компульсій було дуже багато, що заставило мене замислитися чому так. І я маю деякі думки з цього приводу.
Стимулювало чи загострювало такі стани – це сильний страх. Зі своїми клієнтами-чоловіками ми доходили до того, що старт обсесій чи загострення розпочиналося після декількох місяців від старту повномасштабної війни. Коли адреналін стихав і чоловік зустрічався з реальністю, появлявся страх смерті. Страх, що вручать повістку дорівнював страху смерті.
Об’єднувало усі ці історії генетична сторона, стиль виховання, не вміння розуміти та відреаговувати емоції. У більшості клієнтів можна було яскраво вирахувати генетику не роблячи надзусиль. 50% чоловіків, які зверталися в час повномасштабного вторгнення мали обтяжливий анамнез в анальній стадії. Ці чоловіки у віці рік-три опікувалися бабусею і дідусем, маючи живих рідних батьків, які багато працювали маючи власний бізнес або були на заробітках.
Як і кожному нашому пацієнту, так і клієнтам з обсесіями та компульсіями допомагає розуміння власних почуттів та емоцій. Тож в тих клієнтів, де нібито обсесії проявилися в час вторгнення 2022р. успішність результату терапії була високою. Ці клієнти вже завершили свою терапію. Зазначу, що подані випадки клієнтів в цій роботі вже завершили або перервали терапію.
З кожним клієнтом звичайно підбирається індивідуальний підхід. Клієнти, які були більш схильні до обсесій, відбувалась робота з тривогою. Проявлення агресії у цих клієнтів було майже відсутнім, яка спрямовувалася на себе самого. Спостерігалися соматизовані реакції. В одного клієнта відбулася короткофокусна терапія, близько 30 сеансів, де основним навиком в терапії було проявлення агресії в сторону своєї дружини. Коли він робив так би мовити резюме терапії, то озвучив, що його успіхом було «навчився сваритися зі своєю жінкою». Інший пацієнт, в якого спостерігався вже обсесивно-компульсивний розлад, мав агресивний досвід проявлення своєї агресії в дитячому віці. Ці історії завершувалися дуже небезпечно, де він майже до смерті несвідомо бив свого сусіда чи хлопчика з гуртка. Тож його проявлення агресії було страхом повторити схожі випадки. Він також агресію повертав на себе, вживав багато алкоголю або курив марихуану тощо.
І хочеться завершити цитатою Олександра Мироненка, де він зазначає, що терапевтичною метафорою у психотерапевтичній роботі з пацієнтами з ОКР була наступна: «забери мої настирливі стани, але мене не чіпай». Натомість у психотерапевтичній роботі з особами із ОКРО терапевтична метафора була такою: «допоможи мені ще краще контролювати себе і оточуючих, але щоб при цьому я був задоволений собою і мене любили інші люди».