Ім'я файлу: Історія хвороби - ІНФЕКЦІЯ (Автосохраненный).docx
Розширення: docx
Розмір: 45кб.
Дата: 10.12.2020
скачати
Розширення: docx
Розмір: 45кб.
Дата: 10.12.2020
скачати
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ДВНЗ «УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»
МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра мікробіології, вірусології, епідеміології
з курсом інфекційних хвороб
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий : Попович Оксана Василівна
Діагноз:ЦП асоційований з HCV-інфекцією.
Стан після лікування ПППД.
Куратор: студент 5 курсу 16 підгрупи
Савка Мирослава Мирославівна
Викладач: Когутич Антон Іванович
Час курації:
Дата початку 26.02.2020
Дата закінчення 03.03.2020
Ужгород 2020
| Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Форма первинної облікової документації | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | № 003/о | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма | ЗАТВЕРДЖЕНО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | Наказ МОЗ України | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Код за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | | | | | | | | № | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО №__180_____ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Госпіталізація | 2 | 4 | 0 | 2 | 2 | 0 | 13 | 00 | Відділення__інф-III______________ палата___6 б____ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата | (число, місяць, рік) | (годин, хвилин) | Переводи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | Відділення | Дата | Час | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Виписка (смерть) | | | | | | | | | в поточному році з приводу даної хвороби госпіталізований | О | Вперше | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| О | Повторно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Проведено ліжко-днів | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Група крові | | Резус-приналежність | RW | | | | | | | Віл-інфекція | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Підвищена чутливість або непереносимість препарату Глутаргін | (число, місяць, рік) | (число, місяць, рік) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (найменування препарату, характер побічної дії) | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого | Попович Оксана Василівна | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 2. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 | 2 | 3. Вік | | | 2 | 4 | 1 | 2 | 7 | 9 | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | (число, місяць, рік) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (повних років, для дітей: до 1-го року – місяців; до 1-го місяця – днів) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Постійне місце проживання: місто – 1, село – 2 | | | м.Ужгород | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вулиця Минайська,30/5 | (зазначити адресу: область, район, населений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| пункт, номер телефону; для приїжджих – місце проживання родичів) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Місце роботи, спеціальність або посада | Не працює | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | (для учнів, студентів – місце навчання; для дітей – найменування дитячого закладу, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| школи; для інвалідів – вид і група інвалідності, ІВВ – так, ні (підкреслити)) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Ким направлений хворий само звернення | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | (найменування закладу охорони здоров’я) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями – 1, через | | годин після початку | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| захворювання, одержання травми; в плановому порядку – 2 | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Діагноз закладу охорони здоров’я, який направив хворого: | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Діагноз при госпіталізації: Хронічний гепатит C | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Діагноз клінічний: | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата встановлення: | ЦП асоційований з HCV-інфекцією.Стан після лікування ПППД | Лікар | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | (прізвище, підпис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Діагноз заключний клінічний: | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| а) основний | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| б) ускладнення основного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Код за МКХ-10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в) супутній | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
І. СКАРГИ ХВОРОГО
Скаржиться на загальну слабкість,важкість в правому підребер’ ї.
ІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Її стан погіршився близько першого тижня,коли почала відмічати загальну слабкість і важкість в правому підребер’ї. 24.02 звернулася ОБКІЛ,де госпіталізована.
ІІІ. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Хворобу ні з чим не пов’язує.Хронічний гепатит С з 2010 року.Знаходиться на диспансерному обліку.
ІV. ВІРУСОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Перенесені дитячі захворювання заперечує.
Хронічний гепатит С з 2010 року.
V. МЕДИКАМЕНТОЗНИЙ АНАМНЕЗ
Не обтяжений.
VI. АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Обтяжений.Чутливість до глутаргіну.
VII. ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗ
Не працює.
VIII. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Гепатит “C” діагностовано з 2010 року.Знаходилася на лікуванні противірусної терапії.
ІХ. СТАН ХВОРОГО
Загальний стан хворого(ї) середньої тяжкості .t 36,8 C,
Поведінка хворого(ї) адекватна положення в ліжку активне
Свідомість збережена
психомоторний стан в нормі
мовний контакт присутній ,
мова спокійна ,на питання відповідає швидко .
Тіло будова правильна ,харчування не порушено .
Шкіра суха ,колір блідий ,
вологість збережена ,тургор збережений .
Склери субіктеричні
Язик вологий,обкладений білим нальотом ,
Слизова оболонка ротової порожнини рожева ,
зів,
мигдалики рожеві
ковтання
Підшкірна жирова клітковина помірно виражена
Лімфатичні вузли незбільшені
Щитовидна залоза не збільшена
М’язи розвинені
Серцево-судинна система: АТ 100/70mmHg, ЧСС /хв.,
аускультативно –серцеві тони ясні
діяльність ритмічна
Носове дихання вільне
ЧД/хв., задишка
Кашель
Голосове тремтіння не виявлено
Перкуторно над легенями
Межі легень
аускультативно над легенями жорстке
хрипи не вислуховуються
живіт округлої форми, передня черевна стінка не приймає участь в акті дихання
зміни на шкірі живота
пальпаторно живіт м’ягкий,чутливий в епігастрії
печінказбільшена на +1,5 см,виступає за край реберної дуги
нижня межа
край
Селезінка не збільшена
ниркипальпуються, симптом Пастернацького негативний
сечовипускання не порушено, набряки відсутні
стілецьзакрепи
Неврологічний статус: менінгеальні знаки відсутні
Сухожилкові рефлекси -
Х. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
на підставі скарг хворого(ї) підозра на гепатит “C”
даних анамнезу
клінічних проявів
ми можемо встановити попередній діагноз:
ХІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:
ЗАК,ЗАС
RW
УЗО ОЧП
ПЛР ВГ “C” якісне
б/х
Маркери ВГ В,С,Д
Кал на я/г
ХІІ. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Режим ліжковий дієта №5
З метою покращення обміну речовин
Rp.:Riboxini 0.2
D.t.dintab. №10
S.1 таб.3 рази на добу
З метою покращення біохімічних процесів в гепатоцитах.
Rp.:Sol.Thiotriasolini 2.5% 2 ml
D.t.d №10 im ampull.
S.В/в 2 ампули розвести в 200 мл 0.9% розчину NaCl
З метою
Rp.:Espa-Lipon
З метою
Rp:
З метою
Rp.:
З метою
Rp.:
З метою
Rp.:
З метою
Rp.:
ХІІІ. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
ЗАК
| Дата | | |
| Er | | |
| Hb | | |
| ШОЕ | | |
| L | | |
| Юні | | |
| Паличкоядерні | | |
| Сегментоядерні | | |
| Базофіли | | |
| Еозинофіли | | |
| Лімфоцити | 1.30 | |
| Моноцити | | |
| Тромбоцити | | |
ЗАС
| Дата | | |
| Питома вага | | |
| Колір | жовтий | |
| Прозорість | Слабо мутна | |
| Реакція | 5,0 | |
| Er | | |
| L | | |
| Циліндри | | |
| Солі | | |
| Білок | Не виявлено | |
| Глюкоза | Не виявлено | |
XIV. ЩОДЕННИК КУРАЦІЇ
XV. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
XVI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворого(ї) на
Анамнезу
Даних об’єктивного обстеження
Результатів додаткових методів обстеження
Ми можемо встановити клінічний діагноз:
А)основний
Б)ускладнення
В)супутні захворювання
XVІІ. ЕПІКРИЗ
XVІІІ. ПЛАН ДИСПАНСЕРНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ
ХІХ. ЛІТЕРАТУРА