Ім'я файлу: Хірургія Історія хвороби Слезяк В.В. ММ-382.docx
Розширення: docx
Розмір: 246кб.
Дата: 06.04.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 246кб.
Дата: 06.04.2021
скачати
Тернопільський національний медичний університет
ім. І.Я. Горбачевського
Кафедра загальної хірургії
Завідувач кафедри: Професор Дейкало Ігор Миколайович
Керівник курації: Професор Герасимчук Петро Олександрович
МЕДИЧНА КАРТА № 2583
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Прізвище, ім’я, по-батькові: Ковальчук Олександр Богданович
Клінічний діагноз : U-подібна флегмона кисті
Ускладнення: відсутні
Супутнє захворювання: екстасистолія
Куратор-студент курсу (ІІІ) Слезяк Владислав Вікотрович ММ-382 НТН
Початок курації: 6.03.2021р
Кінець курації: 11.03.2021р
Медична карта подана 5.02.2021р
Оцінка
Підпис викладача
Паспортна частина
1.Прізвище ім’я по-батькові Ковальчук Олександр Богданович
2.Стать чоловіча
3. Вік 54 роки
4. Освіта молодший спеціаліст
5. Професія автомеханік
6. Місце роботи Бучацьке СТО (станція технічного обслуговування)
7. Місце постійного проживання Тернопільська обл. місто Бучач
Коцюбинського 3 кв. 4
8. Дата і час поступлення в стаціонар 08. 03. 2021 11:40
9. Госпіталізований: в плановому порядку
10. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого U-подібна флегмона кисті
11. Клінічний діагноз U-подібна флегмона кисті
12. Заключний діагноз (діагноз при виписці)
Основний- U-подібна флегмона кисті
Супутній екстрасистолія
Ускладнення відсутні
Дата виписки 15.03.2021
Результат лікування повне одужання
Скарги хворого (querellae aegroti)
Хворий скаржиться на головний біль, підвищену температуру тіла (37-38С0), озноб, ломоту в м’язах, поганий апетит, припухлість долонної та тильної поверхі правої кисті, особливо I та V пальців, яка забарвлена в синьо-багровий колір, гаряча на дотик, скаржиться на неможливість виконання довільних рухів, а пасивні різко посилюють біль також появу болю при натисканні на кисть.
Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)
Вважає себе хворим з 28.02.2021. Причину захворювання пов’язує з пораненням яке отримав під час ремонту автомобіля. Рану промивав лише водою згодом наклав пов’язку та не надавав пошкодженню особливого значення. Згодом відмітив набрякання та почервоніння I та V пальців та поступово наростаючий біль, обмеження активних рухів. На даному етапі за допомогою не звертався лише промивав рану перекисом та накладав пов’язки. Протягом подальших днів біль посилювався кисть набула синьо-багрового кольору активні рухи стали більш неможливими, біль посилювався при натисканні на кисть. Незабаром відчув погіршення загального стану з’явився озноб, головний біль, слабкість, ломота, погіршав апетит температура піднялась до 38,7С0. Хворий випив одну таблетку ібупрофену, але не отримавши бажаного ефекту зниження температури хворий звернувся до сімейного лікаря 8.03.2021 звідти був направлений в хірургічне віділення.
Анамнез життя (Anamnesis vitae)
Ковальчук Олександр Богданович народився 10.01.1967 року у пологовому будинку міста Бучач. У сім’ї був першою дитиною має сестру, зростав у задовільних матеріальних умовах, навчався у Бучацькому ПТУ де здобув освіту молодшого спеціаліста та пішов працювати механіком, умови праці задовільні. Олександр одружений має двох синів умови проживання задовільні. Щеплення відбувались згідно з календарем. В дитинстві перехворів такими хворобами як: кір, краснуха, вітряна віспа. На такі захворювання як гепатит А, туберкульоз, сифіліс не хворів. Оперативні втручання не проводились. Алергологічний та спадковий анамнез необтяжений. Зі шкідливих звичок відмічає куріння та вживання алкоголю.
Загальний анамнез (Anamnesis communis)
Дихальна система: носове дихання вільне, відчуття сухості в носовій порожнині не відмічає, будь які виділення з носа також заперечує. Дуже рідко виникають носові кровотечі. Болю в горлі не відмічає, голос звучний. Болю в ділянці грудної клітки не відмічає, кашель та харкотиння заперечує. Відмічає незначну задишку.
Серцево-судинна система: відмічає тахікардію, інколи перебої в роботі серця. Біль та дискомфорт в ділянці серця заперечує. Набряки відсутні.
Травна система: Апетит поганий, смак збережений, легка сухість в роті, слинотечі немає. За добу випиває 1,5л води. Болі в животі заперечує, порушення ковтання також немає. Блювання, нудота, печія, здуття не відмічається. В туалет ходить нормально (проносів закрепів немає).
Сечовидільна система: Болі в попереку, в надлобковій ділянці, в уретрі відсутні, сечопуск вільний, денний діурез переважає над нічним.
Опорно-рухова система: Скаржиться на біль в ділянці правої кисті та обмеження рухів у ній, пасивні рухи також приносять больові відчуття. В м’язах, кістках, суглобах інших частин тіла болі відсутні, рухи здійснюються в повному обсягу, м’язову слабкість заперечує.
Нервова система: Характер спокійний, пам’ять добра, сон поганий через больові відчуття часто безсоння. На зір, слух, нюх скарг не пред’являє.
Об’єктивне обстеження (Status praesens objektivus)
Cтан хворого в момент обстеження
Загальний стан хворого середньої важкості
Свідомість ясна
Положення активне
Вираз обличчя характеризує страждання
Будова тіла нормостенічна
Ріст-175см вага-77 кг
Температура тіла 37,7 С0
Обстеження хворого за системами
Шкіра. Шкірні покриви червоного забарвлення, у ділянці правої кисті багрово-червоного забарвлення. Оволосіння за чоловічим типом, волосся не змінене .
Вологість шкіри звичайна, шкіра еластична. Нігті повністю покривають нігтьове ложе, незмінені, блідо-рожевого кольору. Слизова оболонка ротової порожнини рожевого кольору без виразок та висипань.
Ясна блідо-рожевого кольору щільні, не кровоточать. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Запах з рота відсутній. Мигдалики не збільшені, рожевого кольору. Зуби всі присутні.
Підшкірна основа. Товщина жирового шару на рівні V ребра по задній підпахвинній лінії 2см, рівномірно розподілена на симетричних ділянках. Набряки відсутні.
Лімфатичні вузли. Підборідні, підщелепні, надключичні, підпахвові, пахові стегнові не пальпуються. Ліктьові пальпуються у вигляді горошини не щільні рухомі не спаяні з тканинами, не болючі.
Обличчя. Симетричне, шкіра обличчя червона, чиста, без висипань. Очні щілини симетричні, одинакової величини. Набряків обличчя не виявлено. Склери білого кольору, судини склер помірно інєковані. Конюнктива прозора, волога, чиста, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, співдружня реакція на світло. Ніс середньої величини, прямий. Шкіра вушних раковин блідого кольору, не пошкоджена. Зовнішні слухові проходи вільні.
М’язи. Загальний розвиток задовільний, тонус звичайний, відмічається болючість при пальпації м’язів правої кисті.
Щитовидна залоза. Величина 0 ступеня, не збільшена, при пальпації, щільна, неболюча. Межі залози на рівні V-VII шийних хребців. Шумів при аускультації не виявлено, симптоми Грефе, Мебіуса, Дельрімпля, Штельвага, Елінека не виявлено.
Кістки. Кістки кінцівок симетричні , деформації черепа, хребта, грудної клітки відсутні. Відмічається болючість при пальпації кісток правої кисті.
Суглоби. Обмежана рухливість у міжфалангових суглобах особливо у I та V пальців правої кисті, неможливість здійснювати активні рухи, а пасивні викликають больові відчуття. Виникає виражена болючість при їх пальпації. Шкіра над суглобами багрово-синюшного забарвлення, набрякла, гаряча на дотик. При обстеженні інших суглобів змін не виявлено.
Органи дихання. Форма грудної клітки конічна, обидві лопатки прилягають до грудної клітки. Тип дихання змішаний з переважанням черевного компоненту. В акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки. Дихання ритмічне з частотою 30 дихальних рухів за хвилину, глибоке.
Пальпатоно: при пальпації болючих місць та ущільнень не відмічалось, грудна клітка еластична, голосове тремтіння не змінене.
Перкуторно: при проведенні порівняльної перкусії над симетричними ділянками визначається ясний легеневий звук.
Висота стояння верхівок
| | Справа | Зліва |
| З переду | 3см вище ключиці | 3см вище ключиці |
| З заду | На рівні остистого відростка 7 шийного хребця | На рівні остистого відростка 7 шийного хребця |
При проведенні топографічної перкусії нижні межі легень знаходяться на рівні:
| Топографічні лінії | Справа | Зліва |
| Пригрудинна Середньоключична Передня пахвинна Середня пахвинна Задня пазвинна Лопаткова Прихребтова | 5 міжреберя 6 ребро 7ребро 8 ребро 9ребро 10 ребро Остистий відросток 11 грудного хребця | - - 7ребро 8 ребро 9ребро 10 ребро Остистий відросток 11 грудного хребця |
В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.
Ширина полів Креніга справа і зліва – 6см.
Аускультативно: при аускультації дихання везикулярне посилене, патологічних шумів, а саме сухих, вологих хрипів крепітації та шуму тертя плеври не вислуховується.
Органи кровообігу:Пульс ритмічний однаковий на обох руках, частий 105 уд/хв. Хорошого наповненя та напруження. Артеріальний тиск систолічний -130 мм.рт.ст., діастолічний -90 мм.рт.ст., пульсовий 40 мм.рт.ст. Наявність розширених вен на грудній клітці, передній черевній стінці, кінцівках не виявляються. Симптоми Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Мейо-Претта - негативні.
При огляді ділянки серця випинань не відмічається, верхівковий поштовх знаходиться у V міжребер’ї по середньоключичній лінії на 1,5 см до грудини. Пульсація в епігастральній ділянці та в області яремних вен та сонних артерій не візуалізується.
Пальпаторно: Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребер’ї по середньоключичній лінії на 1,5 см до грудини, верхівковий поштовх не підсилений, помірна пульсація в епігастральній ділянці.
Перкуторно: Межі відносної серцевої тупості: права межа локалізується на 1,5 см назовні від правого краю грудини, ліва межа співпадає з верхівковим поштовхом та локалізується на 1,5см досередини від середньоключичної лінії, верхня межа локалізується по верхньому краю 3-го ребра.
Межі абсолютної серцевої тупості: права межа локалізується по лівому краю грудини ліва межа локалізується на 2см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості, верхня межа локалізується на ІV ребрі.
Аускультативно: Тони серця ясні, шуми не вислуховуються, шум тертя перикарду також відсутній. Функціональні проби: ортостатична, з фізичним навантаженням, із затримкою дихання (проба Штанге) негативні.
Шлунково-кишковий тракт: Живіт округлий, випинання відсутні, видима перистальтика не виявляється. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпаторно: при поверхневій порівняльній пальпації живіт м’який, неболючий, піддатливий, випинань не відмічається. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходженяя прямих м’язів, симптом «кашльового поштовху» негативний. Пупкове, пахвинне стегнове кільце без патологій.
Глибока, методична, ковзна пальпація за методом В.П. Образцова, М. Д. Стражеско:
Сигмоподібна кишка пальпується у лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа циліндричної форми діаметром 1,5 -2 см. Не болюча, не бурчить, мляво перистальтує. Пухлини відсутні.
Сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, м’якоеластичного валика циліндричної форми діаметром 3- 5 см. Вона дещо розширена донизу, де навсліп закінчується закругленим дном, не болюча, помірно рухома, вурчить при натисканні.Пухлини відсутні.
Червоподібний відросток пропальпувати не вдалося. Симптоми: Сітковського, Ровзінга, Бартоньє-Міхельсона, Образцова, Воскресенського негативні.
Висхідний відділ ободової кишки пальпуютєся у вигляді гладкого, безболісного, помірно рухливого циліндра. Легко переміщається в сторону. Не бурчить. Пухлини відсутні.
Поперечно-ободова кишка: пальпується у вигляді помірно болісного циліндра шириною 2 см, не бурчить. Пухлини відсутні.
Низхідний відділ ободової кишки: пальпується у вигляді гладкого, безболісного, помірно рухливого циліндра. Легко переміщається в сторону Не бурчить. Пухлини відсутні.
Шлунок нижня межа визначається на 3 см вище пупка по серединній лінії. Болючість відсутня. Пухлини відсутні.
Печінка нижній край печінки заокруглений, м’ягкий, неболючий, нижній край не виступає з правої підреберної дуги.
Жовчний міхур – не пальпується. Симптоми Ортнера, Мюссі, Курвуазьє, Мерфі, Менделя негативні. Болючість у точці Кера відсутня.
Підшлункову залозу пропальпувати невдалося. Симптоми Кача, Воскресенського, Мейо-Робсона, Джанелідзе, Губергріца негативні.
Селезінку пропальпувати не вдалося.
Перкуторно: відмічається тимпанічний звук, асцит відсутній при перкусії печінки за Курловим верхня границя печінки по правій серединно-ключичній лінії перебуває на рівні VI ребра. Нижня границя по правій серединно-ключичній лінії - по краю реберної дуги, по передній серединній лінії - на границі верхньої і середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка й по лівій реберній дузі - на рівні лівої парастернальної лінії.
Аускультативно: присутні товсто та тонкокишечні шуми.
При дослідженні прямої кишки та заднього проходу зовнішні гемороїдальні вузли, тріщини, фістули, кондиломи, та випадіння слизової оболонки відсутні. При пальцевому дослідженні тонус сфінктера збережений, інфільтрати, тромбовані гемороїдальні вузли, пухлини відсутні.
Сечовидільна система:
Пальпаторно: Нирки локалізуються на рівні ХІІ грудного та І і ІІ поперекових хребців, рухомі, поверхня гладка, не болючі при пальпації, пальпується лише нижній полюс. Сечовий міхур не пальпується неболючий.
Перкуторно: симптом Пастернацького негативний.
Пальцеве дослідження простатичної залози через пряму кишку –залоза еластична, неущільнена, флуктуація відсутня.
Нервова система: Зіничні, конь’юктивальні, колінні, ахілових сухожилків, кремастера збережені. Менінгеальні симптоми Керніга, Брудзинського, ригідність м’язів потилиці відсутні. Відсутній симптом Ласега.
Больова, температурна, тактильна чутливість збережена. Парези, паралічі, гіпостезії, парастезії, гіперкінези відсутні.
Дермографізм білий виникає через 15 сек та зникає через 1 хвилину.
Місце захворювання (Locus morbi)
При огляді правої кисті у пацієнта відмічається набряклість тильної та долонної поверхні кисті, яка забарвлена в багрово-синій колір, шкіра гаряча на дотик. Наявна рана колотого характеру з невеликою кількістю гною. Активні рухи обмеженні особливо у суглобах I та V пальців, при пальпації та спробі проведення пасивних рухів виникає виражене больове відчуття. Пальпаторно виявляється найбільш виражена болючість в зоні проекції сухожиль згиначів I і V пальців. Також при пальпації відмічається флуктуація та розм’якшення. Ліктьові лімфатичні вузли збільшенні, болючі, не спаяні з навколишніми тканинами.
Попередній діагноз (Diagnosis preliminaris)
На основі скарг на (на головний біль, підвищену температуру тіла (37-38С0), озноб, ломоту в м’язах, поганий апетит, припухлість долонної та тильної поверхі правої кисті, особливо I та V пальців яка забарвлена в синьо-багровий колір, гаряча на дотик, на неможливість виконання довільних рухів, а пасивні різко посилюють біль та появу болю при натисканні на кисть.), даних історії розвитку захворювання (хворіє протягом 10 днів, причину захворювання пов’язує з пораненням, яке отримав під час ремонту автомобіля. Рану промивав лише водою згодом наклав пов’язку та не надавав пошкодженню особливого значення. Згодом відмітив набрякання та почервоніння I та V пальців та поступово наростаючий біль, обмеження активних рухів. На даному етапі за допомогою не звертався лише промивав рану перекисом та накладав пов’язки. Протягом подальших днів біль посилювався кисть набула синьо-багрового кольору активні рухи стали більш неможливими, біль посилювався при натисканні на кисть. Незабаром відчув погіршення загального стану з’явився озноб, головний біль, слабкість, ломота, погіршав апетит температура піднялась до 38,7С0. Хворий випив одну таблетку ібупрофену, але не отримавши бажаного ефекту зниження температури хворий звернувся до сімейного лікаря 08.03.2021 звідти був направлений в хірургічне віділення). Та даних об’єктивного обстеження ( загальний стан середньої важкості вираз обличчя характеризує стаждання, температура тіла 38,7 С0, тахікардія 105 уд/хв., При огляді правої кисті у пацієнта відмічається набряклість тильної та долонної поверхні кисті, яка забарвлена в багрово-синій колір, шкіра гаряча на дотик. Наявна рана колотого характеру з невеликою кількістю гною. Активні рухи обмеженні особливо у суглобах I та V пальців, при пальпації та спробі проведення пасивних рухів виникає виражене больове відчуття. Пальпаторно виявляється найбільш виражена болючість в зоні проекції сухожиль згиначів I і V пальців. Також при пальпації відмічається флуктуація та розм’якшення. Ліктьові лімфатичні вузли збільшенні, болючі, не спаяні з навколишніми тканинами) Можна поставити попередній діагноз- U-подібна флегмона правої кисті.
План обстеження:
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Аналіз калу на яйця гельмінтів.
Реакція Васермана
Флюрографія
Група крові та резус приналежність.
Електрокардіографія
Коагулограма
Біохімічний аналіз крові
Бактеріологічне дослідження гною.
Загальний аналіз крові
| Показник | Результат | Норма |
| Гемоглобін | 137 г/л | 130-160 г/л |
| Еритроцити | 4,3 Т/л | 4-5 Т/л |
| Кольоровий показник | 1 | 0,85-1,15 |
| Ретикулоцити | 0,45% | 0,2-1,0% |
| Тромбоцити | 250 г/л | 180-320 г/л |
| Лейкоцити | 18 г/л | 0,4-9,0 г/л |
| ШОЕ | 37 мм/год | 1-10 мм/год |
| Паличкоядерні нейтрофіли | 14% | 1,0-6,0% |
| Сегментоядерні нейтрофіли | 50% | 47,0-72,0% |
| Мієлоцити | - | - |
| Метамієлоцити | 1% | 0-1% |
| Еозинофіли | 3% | 0,5-5,0% |
| Базофіли | 1% | 0-1% |
| Лімфоцити | 26% | 18-40% |
| Моноцити | 5% | 3,0-11,0% |
| Плазматичні клітини | - | - |
Висновок: Прискорене ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво.
Загальний аналіз сечі.
Макроскопічне дослідження
| Показник | Результат | Норма |
| Кількість | 1000мл | 600-1600 мл/добу |
| Колір | Солом’яно- жовта | Солом’яно-жовта |
| Прозорість | Прозора | Прозора |
| Запах | Нерізкий спеціфічний | Нерізкий специфічний |
| Відносна густина | 1,016 | 1,008-1,028 |
| Реакція pH | Слабокисла | Слабокисла |
Мікроскопічне дослідження
| Показник | Результат | Норма |
| Еритроцити | Немає | Поодинокі в препараті |
| Лейкоцити | 1 в полі зору | 0-3 в полі зору |
| Епітелій | Немає | Поодинокий в полі зору |
| Циліндри (гіалінові) | Відсутні | 0-1 в полі зору |
| Циліндри еритроцитарні, лейкоцитарні, зернисті. | Відсутні | Не виявляються |
| Кристали солей | Відсутні | У лужній сечі фосфати у кислій урати. |
Біохімічне дослідження
| Показник | Результат | Норма |
| Білок | Відсутній | Відсутній |
| Глюкоза | Відсутня | Відсутня |
| Кетонові тіла | Немає | Не визначається |
| Білірубін | Немає | Не визначається |
3. Аналіз калу на яйця гельмінтів
Яйця гельмінтів в калі відсутні
4. Реакція Васермана – Негативна
5.Флюрографія – змін не виявлено
6. Група крові А(II) Rh+
7. Коагулограма
| Показник | Результат | Норма |
| Протромбіновий час | 13 сек. | 11-16 сек. |
| Протромбіновий індекс | 100% | 80-120% |
| Активний частковий тромбіновий час | 28 сек. | 21-35 сек. |
| Тромбіновий час | 18 сек. | 14-21 сек. |
| Фібриноген | 3 г/л | 2-4 г/л |
| Час рекальціфікації плазми | 90 сек. | 60-120 сек. |
8. Біохімічний аналіз крові
| Показник | Результат | Норма |
| Глюкоза | 5 ммоль/л | 3,3-6,02 ммоль/л |
| Креатинін | 66 ммоль/л | 44-100 ммоль/л |
| Сечовина | 4 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Сечова кислота | 0,35 ммоль/л | 0,24-0,5 ммоль/л |
| Загальний білок | 70 г/л | 65-85 г/л |
| АсАТ | 0,20 мл/год | 0,1-0,45 мл/год |
| АлАТ | 0,25мл/год | 0,1-0,68 мл/год |
| Заг. білірубін | 12 мкмоль/л | 8,5-20,5мкмоль/л |
Рентгенологічне дослідження
Рентгенологічне дослідження кисті на тильній та долонній поверхні кисті в проекції I та V пальців візуалізується просвітлення з чіткимии контурами яке досягає променево-зап’ястного суглобу, але не переходить в фасціальний простір Пирогова-Парона.
Інструментальне обстеження
В даному випадку не проводилося
Апаратне дослідження
В даному випадку не проводилось
Лабораторне дослідження
Проводилось бактеріологічне дослідження вмісту патологічного вогнища.
У результаті проведення дослідження на жовтково-соляному агарі був виявленний та ідентифікований Staphylococcus aureus.
Функціональні дослідження
Електрокардіографія
Водій ритму –синусовий вузол
ЧСС – 105 уд/хв
Ритм- наявні поодинокі нижньопередсердні екстрасистоли
Вольтаж- збережений
Електрична вісь серця нахилена вліво
Характеристика зубців- Усі зубці наявні, амплітуда та тривалість усіх зубців в нормі окрім екстрасистолічного від’ємного зубця Р.
Клінічний діагноз (Diagnosis clinica)
Враховуючи: скарги хворого (на припухлість долонної та тильної поверхі правої кисті, особливо I та V пальців, яка забарвлена в синьо-багровий колір, гаряча на дотик на неможливість виконання довільних рухів, а пасивні різко посилюють біль також появу болю при натисканні на кисть.). Дані анамнезу захворювання (Вважає себе хворим з 28.02.2021. Причину захворювання пов’язує з пораненням яке отримав під час ремонту автомобіля. Рану промивав лише водою згодом наклав пов’язку та не надавав пошкодженню особливого значення. Згодом відмітив набрякання та почервоніння I та V пальців та поступово наростаючий біль, обмеження активних рухів. На даному етапі за допомогою не звертався лише промивав рану перекисом та накладав пов’язки. Протягом подальших днів біль посилювався кисть набула синьо-багрового кольору активні рухи стали більш неможливими, біль посилювався при натисканні на кисть. Незабаром відчув погіршення загального стану з’явився озноб, головний біль, слабкість, ломота, погіршав апетит температура піднялась до 38,7С0. Хворий випив одну таблетку ібупрофену, але не отримавши бажаного ефекту зниження температури хворий звернувся до сімейного лікаря 08.03.2021 звідти був направлений в хірургічне віділення.). Дані об’єктивного обстеження місця ураження (при огляді правої кисті у пацієнта відмічається набряклість тильної та долонної поверхні кисті, яка забарвлена в багрово-синій колір, шкіра гаряча на дотик. Наявна рана колотого характеру з невеликою кількістю гною. Активні рухи обмеженні особливо у суглобах I та V пальців, при пальпації та спробі проведення пасивних рухів виникає виражене больове відчуття. Пальпаторно виявляється найбільш виражена болючість в зоні проекції сухожиль згиначів I і V пальців. Також при пальпації відмічається флуктуація та розм’якшення. Ліктьові лімфатичні вузли збільшенні, болючі, не спаяні з навколишніми тканинами). Зміни загального аналізу крові (прискорене ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво), результати рентгенологічного дослідження (на тильній та долонній поверхні кисті в проекції I та V пальців візуалізується просвітлення з чіткимии контурами яке досягає променево-зап’ястного суглобу, але не переходить в фасціальний простір Пирогова-Парона.) та лабораторного дослідження (У результаті проведення дослідження на жовтково-соляному агарі був виявленний та ідентифікований Staphylococcus aureus). Можна поставити клінічний діагноз - U-подібна флегмона правої кисті.
Етіологія і патогенез встановленого захворювання
Етіологія- збудниками флегмони можуть виступати такі мікроогранізми як стрептококи, стафілококи, кишкові бактерії, протей, синьогнійна паличка та інші анаеробні і гнильні мікроорганізми.
Патогенез- U-подібною флегмоною кисті називають захворювання, яке виникає в результаті ускладнення тендовагініту I пальця з поширенням гною на сухожилкову піхву V пальця чи навпаки. Мікрофлора (у нашому випадку золотистий стафілокок) потрапляє в рану виділяє один із своїх факторів патогенності лейкоцидин, який пригнічує фагоцитоз і сприяє загибелю нейтрофілів- це все призводить до утворення гною. Окрім того мікрофлора в рані поглинає кисень і створює умови для життєдіяльності анаеробній флорі в результаті утворюється гнильний процес.
Лікування
Лікування U-подібної флегмони кисті включає в себе хірургічне втручання з метою звільнення від гною з подальшим дренуванням та видаленням нежиттєздатних тканин. Промиванням антисептичними розчинами, та накладання пов’язок. Хірургічне втручання доповнюється антибіотиками які згубно діють на грампозитивну флору зокрема Staphylococcus aureus.
Також проведення дезінтоксикаційної терапії задля покращення загального стану хворого, та зменшення проявів інтоксикаційного синдрому, яке включає в себе внутрішньовенне вливання розчинів, та використання антипіретиків. Також потрібно забезпечити пацієнту повноцінне харчування.
Лікування пацієнта:
Антибіотикотерапія:
Rp: Tab. Amoxiclavi (500 мг + 125 мг)
D. t. d. № 10
S. По 1 табл. 3 рази на добу.
Дезінтоксикаційна терапія:
Rp.: NaCl 0.9% 100ml
Sol. Glucosae 5% 200 ml
Sol. Rheosorbilact 200 ml
D. S: Вводити в/в крапельно 1р на день.
Симптоматична терапія:
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
D.t. d. №10
S. Прийняти одну таблетку в разі підвищення температури.
Обробка рани:
Rp.: Hydrogenii peroxydi 3 % — 50 ml
D. S. Для обробки рани 2 рази на день.
Rр.: Unguentum Laevomecoli 30,0
S. Накладати на рану за допомогою марлевої асептичної пов’язки 2 рази на добу.
Оперативне лікування 10.03.2021-оперативне втручання було проведено під загальною анестезією. Після обробки операційного поля на I пальці було зроблено три розрізи – два поздовжні розрізи по долонно-бічних поверхнях основної фаланги і третій розріз по променевій поверхні майже до променево-зап’ясткової складки. На V пальці було проведено по два поздовжніх розрізи на долонній поверхні середньої та основної фаланги і потім по променевому краю п'ятої п'ясткової кістки розкривається сухожилкова піхва цього пальця на долоні, цим же розміром був розкритий фасціальний простір гіпотенара. У фасціальних просторах тенара і гіпотенара був наявний гнійний ексудат, який був видалений протягом операції. Рану було промито перекисом водню та був установлений дренаж. Була накладена асептична пов’язка.
Щоденник
| 8.03.2021 t-38,7 С0 ЧД-30/хв ЧСС-104 уд/хв АТ-130/90 мм.рт.ст. | Скаржиться на загальну слабкість, головний біль, озноб, сильний біль у правій кисті, набряклість, гіперемія, обмеження активних рухів пальцями, загальний стан середньої важкості, шкіра в ділянці правої кисті синьо-багрового кольору, набрякла болюча. | 1. Режим – загальний. 2. Дієта – загальна. 3. Амоксиклав 1т. 3р/д 4. Ібупрофен 1т 5. Внутрішньовенне вливання: 09% NaCL-100 Глюкози-100 Реосорбілакт-200 |
| 9.03.2021 t-37,8 С0 ЧД-24/хв ЧСС-90 уд/хв АТ-125/85 мм.рт.ст. | Скаржиться на помірний головний біль, слабість, помірний біль у правій кисті, активні рухи пальцями створюють больові відчуття. Загальний стан задовільний. | 1. Режим – загальний. 2. Дієта – загальна. 3. Амоксиклав 1т. 3р/д 4. Ібупрофен 1т 5. Внутрішньовенне вливання: 09% NaCL-100 Глюкози-100 Реосорбілакт-200 Промивання рани 3% перевисом водню та накладання пов’язки |
| 10.03.2021 t-37,3 С0 ЧД-20/хв ЧСС-86 уд/хв АТ-125/80 мм.рт.ст. | Скарги на головний біль, озноб, слабкість відсутні. скаржиться на помірний біль в ділянці кисті, активні рухи пальцями стали менш болючі ,загальний стан задовільний. | 1. Режим – загальний. 2. Дієта – загальна. 3. Амоксиклав 1т. 3р/д 4. Внутрішньовенне вливання: 09% NaCL-100 Глюкози-100 Реосорбілакт-200 Промивання рани 3% перевисом водню та накладання пов’язки |
| 11.03.2021 t-37,3 С0 ЧД-20/хв ЧСС-86 уд/хв АТ-120/80 мм.рт.ст. | Загальний стан пацієнта задовільний шкірні покриви блідо-рожеві, відмічається слабкий біль при активних та пасивних рухах пальцями правої кисті. | 1. Режим – загальний. 2. Дієта – загальна. 3. Амоксиклав 1т. 3р/д 4. Левомеколь місцево |
| 12.03.2021 t-36,9 С0 ЧД-20/хв ЧСС-84 уд/хв АТ-120/80 мм.рт.ст. | У пацієнта загальний стан задовільний, скарги відсутні, шкірні покриви блідо-рожеві, Активні рухи пальцями правої кисті стали безболісними. | 1. Режим – загальний. 2. Дієта – загальна. 3. Амоксиклав 1т. 3р/д 4. Левомеколь місцево |
| 13.03.2021 t-36,7 С0 ЧД-18/хв ЧСС-80 уд/хв АТ-120/75 мм.рт.ст. | У пацієнта загальний стан задовільний, скарги відсутні, шкірні покриви блідо-рожеві, Активні рухи пальцями правої кисті безболісні, результати лабораторних дослідженнь в нормі. | 1. Режим – загальний. 2. Дієта – загальна. 3. Амоксиклав 1т. 3р/д |
Графічне зображення температурної кривої, пульсу, артеріального тиску
Профілактика захворювань
Профілактика U-подібної флегмони кисті включає в себе своєчасне виявлення та лікування гнійних тендовагінітів. Використання засобів індивідуального захисту при виконанні тої чи іншої роботи. Адекватну та своєчасну обробку отриманої рани. Та своєчасне звертання до медичного закладу при появі перших симптомів захворювання.
Прогноз
-Життя (prognosis quoadvitam)-сприятливий.
-Здоров’я (prognosis quoadvalitudinem)-сприятливий, ніякої загрози для здоров’я немає.
-Працездатності (prognosis quoadlaborem)-сприятливий, працездатність відновиться в післяопераційний період.
Поведінка, режим, дієта, які рекомендуються пацієнту при виписці
Поведінка: Обмеження рухів та навантаження на праву кисть, надавати належний гігієнічний огляд рані.
Режим: прогулянки на свіжому повітрі, уникати стресових реакцій, переохолодження.
Дієта: Дотримуватись збалансованого та раціонального харчування, вживати вітамінізовану їжу.
Епікриз (Epicrisis)
Прізвище, ім’я, по-батькові: Ковальчук Олександр Богданович
Поступив: 08.03.2021р. 11:40
Діагноз: U-подібна флегмона кисті
Дані об’єктивного обстеження, які сприяли встановленню діагнозу: при огляді правої кисті у пацієнта відмічається набряклість тильної та долонної поверхні кисті, яка забарвлена в багрово-синій колір, шкіра гаряча на дотик. Наявна рана колотого характеру з невеликою кількістю гною. Активні рухи обмеженні особливо у суглобах I та V пальців, при пальпації та спробі проведення пасивних рухів виникає виражене больове відчуття. При проведенні пальпації відмічається флуктуація та розм’якшення. Ліктьові лімфатичні вузли збільшенні, болючі, не спаяні з навколишніми тканинами.
Спеціальні методи дослідження: Рентгенологічне дослідження кисті на тильній та долонній поверхні кисті в проекції I та V пальців візуалізується просвітлення з чіткимии контурами яке досягає променево-зап’ястного суглобу, але не переходить в фасціальний простір Пирогова-Парона.
Проводилось бактеріологічне дослідження вмісту патологічного вогнища. У результаті проведення дослідження на жовтково-соляному агарі був виявленний та ідентифікований Staphylococcus aureus.
Перебіг захворювання: середньої важкості.
Лікування: оперативне в поєднанні з медикаментозним.
Дата і вид операції: 10.03.2021 розсічення та дренування патологічного вогнища.
Знеболення: загальне.
Післяопераційний діагноз: U-подібна флегмона кисті
Патогістологічне заключення: U-подібна флегмона кисті
Перебіг післяопераційного періоду, ускладнення: задовільний, без ускладнень.
Загоєння післяопераційної рани: вторинним натягом.
Рекомендації для подальшого лікування по місцю проживання, життя і працевлаштування: Обмеження рухів та навантаження на праву кисть, надавати належний гігієнічний огляд рані. Дотримуватись збалансованого та раціонального харчування, вживати вітамінізовану їжу.
Диспансерне спостереження: 3 тижні.
Прогноз, профілактика: Сприятливий, використання засобів індивідуального захисту при виконанні тої чи іншої роботи. Адекватну та своєчасну обробку отриманої рани. Та своєчасне звертання до медичного закладу при появі перших симптомів захворювання.
Використана література
Підручники:
1. Загальна хірургія С.Д. Хіміч, М.Д. Желіба, І.Д. Герич та ін.; за ред. С.Д. Хіміча, М.Д. Желіби
2. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - 2010.
3. Загальна хірургія ВНЗ ІV р. а.) І.М. Дейкало, д-р мед. наук, проф.
Мережа інтернету:
https://core.ac.uk/download/pdf/289328911.pdf
http://repo.knmu.edu.ua/bitstream/123456789/26710/1/%D0%A2%D0%B5%D0%BC%D0%B0%2023%20%D0%9F%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%86%D1%96%D0%B9.%20%D0%A4%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B8%20%D0%BA%D0%B8%D1%81%D1%82%D1%96.pdf
http://dspace.zsmu.edu.ua/bitstream/123456789/8914/1/%D0%9F%D0%BE%D1%81%D1%96%D0%B1%D0%BD%D0%B8%D0%BA.pdf
https://tdmuv.com/kafedra/%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D0%B0%D0%BF%D0%BA%D0%B0/lectures_stud/uk/med/lik/ntn/%D0%A5%D1%96%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D1%96%D1%8F/3%20%D0%BA%D1%83%D1%80%D1%81/08.%20%20%D0%93%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%96%20%D0%B3%D0%BD%D1%96%D0%B9%D0%BD%D1%96%20%D0%B7%D0%B0%D1%85%D0%B2%D0%BE%D1%80%D1%8E%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8F%20%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D1%86%D1%96%D0%B2%20%D1%82%D0%B0%20%D0%BA%D0%B8%D1%81%D1%82%D1%96.htm