ПВНЗ “Київсбкий медичний університет”
Кафедра терапії
Щоденник
студентки Чорноус Дарини Віталіївни
по внутрішній медицині
Медичний факультет
6 курс
група 1705
Час проходження практики: з 10.10.2022 по 14.10.2022
Місце проходження практики: ПВНЗ КМУ
м. Київ 2022 р.
Підпис базового керівника________________________________________
| 10/10/2022р | Зміст виконаної роботи | Виконана навичка |
| | Організаційні збори. Була присутньою на зустрічі студентів із керівництвом поліклініки. Ознайомилися з організаційною структурою поліклініки. Склали індивідуальний графік роботи. Участь в обході хворих із завідувачем відділення. | |
| | Курація хворих у відділенні, робота з медичною документацією. | |
| | Работа в кабінеті функціональної діагностики | |
| | Проведено опитування та фізичного обстеження 2ох пацієнтів та формулювання клінічного діагнозу. (Пальпація грудної клітки, передсерцевої ділянки, суглобів, лімфовузлів, щитовидної залози, живота, судин, визначення пульсу; перкусія легень, серця, живота; аускультація легень, серця, судин і живота) Первинний огляд хворого. 1.Хвора Шевчук Лариса Феофанівна - 63 роки. 2.СКАРГИ. Хвора скаржиться на інтенсивні головні болі, важкість в потилиці, скронях, які з'являються частіше вранці, запаморо-чення, мигтіння мушок перед очима. Скаржиться на стискаючі болі у ділянці серця, відчуття браку повітря, загальну слабкість, нездужання. 3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. Протягом 5 років відзначає – епізоди під'єми АТ до 170/100 мм рт. ст супроводжується «мигтінням мушок» перед очима, важкістю в потилиці. Не обстежувалась. Неодноразово викликала бригаду швидкої допомоги. Самостійно приймала но-шпу. Тиждень тому самопочуття погіршало, почастішали кризові стани, у зв'язку з чим хвора звернулась в приймальне відділення і була госпіталізована в терапевтичне відділення. 4.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: Росла і розвивалася відповідно до віку. Було 3 вагітності і 3 родів. З 50-річного віку - в менопаузі. Спадковість: батько і мати померли від інсульту (страждали гіпертонічною хворобою). Алергійний та епід.анамнези не обтяжені. Страховий анамнез: інвалідність 2 групи з січня 2019 року. 5. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН ХВОРОЇ Загальний стан хворої відносно задовільний. В свідомості, адекватна, орієнтована. Зріст - 169 см. Маса - 72 кг Статура по гіперстенічному типу. Шкірні покриви природного забарвлення, чисті, сухі. Еластичність не понижена. Тургор дещо знижений. Дихання ритмічне, частота дихальних рухів – 16/хв. Дихання везикулярне над всіми відділами легень. Хрипів, крепітації немає. Серцево-судинна система. Пульс - нормального наповнення, напружений, синхронний, ритмічний. Частота пульсу 74 уд./хв. Артеріальний тиск на лівій руці 150/110 мм рт.ст., на правій - 150/110 мм рт.ст. Аускультативно: тони серця ритмічні. Акцент 2 тону над аортою. Живіт м'який, пальпація безболісна. Нижній край печінки пальпується на 1 см нижче за реберну дугу. Поверхня печінки гладка, край її гострий, безболісний. Симптом Пастернацкого негативний з обох боків. Набряків немає. Очагова неврологічна симптоматика відсутня. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ. На підставі скарг хворого на головні болі (важкість в потилиці, скронях), яка з'являється частіше вранці; на підставі даних анамнеза хвороби – 5 років - під'єми АТ, спадковості (батьки померли від інсульту), об'єктивного дослідження: розлитий верхівковий поштовх, розширення лівої межі серця, акцент II тону над аортою, АТ 150/110 мм рт.ст., робочий тиск 130/100 мм рт. ст. - Гіпертонічна хвороба 2 стадії. II стадія високого ризику (ГЛШ за даними перкусії: розширення від меж серця вліво). ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ: ЗАК, ліпідограма, креатинин, сечовина, глікемія, електроліти. ЗАС. Ехокардіографія. ЕКГ. Рентгенографія ОГП. Консультація окуліста, невролога. ЛІКУВАННЯ. Хворій необхідно призначити дієтичний стіл № 10 з обов’язковим виключенням кухонної солі . Хворій слід провести корекцію маси тіла. Медикаментозне лікування проводиться з метою адекватного зниження АТ, при якому зникають клінічні прояви захворювання і зменшується кількість ускладнень. Лікування найдоцільніше проводити на основі добового моніторингу АТ. 1. Інгібітори АПФ. Енам - 10-20 мг/добу всередину - 2 прийоми. Препарат доцільно застосувати, так як він, блокуючи утворення ангіотен-зину-2 , усуває його вазоконстрикторний вплив; пригнічує синтез альдостерону, завдяки чому виводиться натрій і тим самим розвантажується кровообіг. 2. Діуретики. Індапамід – 2,5 мг ранком. Крім діуретичного впливу, попереджує розвиток інтерстиціального фіброзу міокарда і периферичних судин. 3. Антиагреганти: аспекард – 100 мг на ніч. РЕЗУЛЬТАТИ ПРОВЕДЕНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ. 1.ЗАК від 01.07.20 р. Н b - 129 г/л Еритроцити - 5.3 х 1012/л КП - 0.9 Лейкоцити - 5.7 х 10 9/л. Еозинофіли - 1 Палочкоядерні – 6. Сегментоядерні – 63. Лімфоцити – 14. Моноцити – 5. ШОЕ - 6 мм/год. Аналіз сечі від 01.07.20 р. Колір – солом’яно-жовтий. Реакція кисла. Прозорість – прозора. Питома вага – 1012. Білок ------ Глюкоза ------ Мікроскопія осаду: лейкоцити - 1-2 в полі зору. Епітелій плоский – (-) у полі зору. Еритроцити -1 у полі зору. Циліндрів – не виявлено. Біохімічний аналіз крові: сечовина - 9,9 Холестерин і електроліти - в межах норми Електрокардіографія від 01.07.20.Збільшена амплітуда зубця R, спостерігається інверсія зубця Т, депресія сегменту ST у лівих грудних відведеннях (aVL, V5-V6). Консультація окуліста: 01.07.20. Оптичні середовища прозорі. Очне дно: диск зорового нерва рожевий, контури чіткі, артерії помірно звужені. 6.Ехокардіографія: виявлено підвищену величину ударного об’єму. Збільшений поперечний розмір серця і кінцево-діастолічний об’єм. 2. Хворий Трусковенко Л.М, 48 років. Скаржиться на загальну слабкість, головний біль, тупий біль в ділянці нирок, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, яке супроводжується ознобом, дизуричні явища. Анамнез хвороби. Вважає себе хворим з того часу, коли після переохолодження почали виникати слабкість, субфебрилітет, ниючі болі в поперековій області, розлади сечовиділення. Згодом виявилась артеріальна гіпертензія, яка спочатку носила транзиторний характер, потім стала стабільною і високою (АТ 180-200/100-120 мм рт.ст.). Загострення хвороби відбувалось в осінньо-зимовий період. Анамнез життя. Працював на будівництві, робота пов’язана з частими переохолодженнями, протягами. З перенесених захворювань відмічає гайморит, часті застудні захворювання. Має шкідливі звички: паління, вживання алкоголю. Об’єктивні дані: Тони серця: I тон над верхівкою послаблений, акцент II тону н ад а о р то ю, м'який систолічний шум на верхівці Артеріальний тиск: 180/100 мм рт.ст., Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. При додатковому обстеженні в загальному аналізі крові виявлено лейкоцитоз з нейтрофільним зсуненням, прискорення ШОЕ. В аналізі сечі – лейкоцитурія, гематурія з незміненими еритроцитами, невелика протеїнурія та значна бактеріурія. При дослідженні сечі методом Нечипоренка кількість лейкоцитів значно перевершує норму. При УЗД виявляється збільшення нирок в розмірах, підвищення їх ехогенності. На оглядовій і екскреторній урографії – деформація чашково-мискової системі. На основі всього вищеперерахованого можна вважати, такий заключний діагноз: хронічна хвороба нирок (ХХН) I стадія. Двобічний пієлонефрит, фаза загострення, симптоматична артеріальна гіпертензія. Хронічна ниркова недостатність (ХНН). | Заповнено 2 амбулаторні карти. Виписано 5 рецептів. Опис хворого, який госпіталізований вперше. Оцінка клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень. Фізикальне дослід-ження 2 хворих (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання АТ, пульсу, частоти дихання). |
| | Щоденна курація 2-ох хворих у стаціонарі; Проведено аналіз під керівництвом лікаря 3 листків лікарських призначень хворим на ревматоїдний артрит, деформуючий остеоартроз, ревматичну лихоманку. Самостійно зібрано лікарський анамнез у 2 хворих, встановлено ймовірну побічну дію 2 лікарських препаратів – енанаприлу (сухий кашель); нітросорбіду (головний біль); повідомив лікаря. Корекція виявлених побічних ефектів: заміна еналаприлу на кандесартан, прийом з нітросорбідом 1 таб валідолу під язик чи заміна на молсидомін. Складено 2 протоколи побічної дії ліків. | Фізичнедослідження 2 хворих (розпитування, огляд, вимірювання АТ) Оформленнямедичноїдокументаціїхворих, щопоступають. Оцінкаклінічних,біохімічнихта інструментальнихдосліджень. |
| | Чергування у блоці інтенсивної терапії. | |
| | Участь у наданні невідкладної допомоги при ургентних ситуаціях (станах) при гострій дихальній недостатності (напад бронхіальної астми). | |
| | Вимірювання у 5 пацієнтів АТ на верхніх і нижніх кінцівках; | |
| | Оцінка у 5 пацієнтів клінічних, біохімічних та бактеріологічних досліджень крові, сечі, калу, мокротиння, шлункового сокуі дуоденального дослідження, рН-метрії; | |
| | Аналіз ЕКГ під керівництвом лікаря. 1. Збільшена амплітуда зубця R, спостерігається інверсія зубця Т, депресія сегменту ST у лівих грудних відведеннях (aVL, V5-V6). 2. | 3 Реєстрації і аналіз ЕКГ |
| | Аналіз даних функції дихання | |
| | Аналіз рентгенограми 1. Виявлення патологічних затемнень - запалений інфільтрат, пухлина, рідина в плевральній порожнині. 2. Виявлено патологічного затемнення -пухлина в плевральній порожнині. | Трактування даних променевого дослідження органів грудної порожнини |
| | Аналіз даних ехокардіографії. Патологій не виявлено. | |
Підпис базового керівника________________________________________
| 11/10/2022р | Зміст виконаної роботи | Виконана навичка |
| | Работа в кабинеті зондових процедур | |
| | Курація хворих | |
| | Работа в фізіо терапевтичному кабінеті | |
| | Проведення опитування та фізичного обстеження 2ох пацієнтів і формулювання клінічного діагнозу (Пальпація грудної клітки, передсерцевої ділянки, суглобів, лімфовузлів, щитовидної залози, живота, судин, визначення пульсу; перкусія легень, серця, живота; аускультація легень, серця, судин і живота) 1. Хвора Сергієнко Ніна Станіславівна, 64 роки. Скаржиться на відчуття важкості та переповнення в епігастральній ділянці, відрижку повітрям з неприємним запахом, нудоту після прийому їжі, здуття живота, схильність до проносів. Також хвора відмічає загальну слабкість, зниження апетиту, помірне зниження ваги тіла. Анамнез хвороби: захворіла 10 років тому, коли помітила відчуття важкості в епігастральній ділянці, до лікарів не зверталась. Стан погіршився останні 5 років, коли приєднались нудота, відрижка повітрям з неприємним запахом, здуття живота, пізніше- проноси. При обстеженні встановлено діагноз хронічний гастрит, після лікування помічала полегшення стану. Останнє погіршення пов’язує з порушенням дієти і нерегулярним харчуванням. Анамнез життя: наявність професійних шкідливостей (працювала малярем на протязі понад 35 років), праця була пов’язана з фарбами, підйомом важкостей, а також порушенням дієти і нерегулярним харчуванням. Фізікальне обстеження: при пальпації живота помірна болісність в епігастральній ділянці. Додаткові методи обстеження: РН- метрія – РН в тілі шлунка в базальну фазу - 6,3 ФГДС: хронічний атрофічний гастрит. Біопсія слизової оболонки з антрального відділу шлунка: атрофія клітин слизової оболонки шлунка. НР відсутній. Заключний клінічний діагноз: хронічний атрофічний гастрит з секреторною недостатністю в стадії загострення, не асоційований Н Р. 2. Хвора Варнавська Галина Григорівна, 48 років. Скаржиться на болі ниючого характеру, на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, виникаючі через 0,5-1год. після іжї, ірадіюючі в праве підребір’я і спину, печію, відрижку повітрям. Анамнез хвороби: хворіє 7 років гіперацидним гастритом. Стан погіршився місяць тому після стресу, помітила зміну характеру болі, що виникали через 0,5- 1год. після їжі, супроводжувались почуттям важкості і дискомфорта в епігастральній ділянці. Анамнез життя: на протязі всієї трудової діяльності – значні психоемоційні навантаження, порушення харчового режиму. Фізікальне обстеження: при пальпації живота болісність в епігастральній ділянці. Додаткові методи обстеження: в загальнім аналізі крові - підвищення ШОЕ-18 мм\год, в аналізі кала: реакція Грегерсена слабко позитивна. РН- метрія –помірна гіперацидність, Рн-1,5. ФГДС: виразковий дефект перед входом в привратник d - 12 мм з підритими краями. Біопсія з країв виразки: фіброз, підгостре запалення. НР-+ + +. Заключний клінічний діагноз: виразкова хвороба шлунка, активна фаза, середнього ступеня тяжкості, гостра виразка шлунка, асоційована з НР, з вираженим больовим та диспептичним синдромами. | Фізикальне дослід-ження 2 хворих (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання АТ, пульсу, частоти дихання). Опис хворого, який госпіталізований вперше. Оцінка клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень. |
| | Щоденна курація 2-ох хворих у стаціонарі; 1. Хвора Ш., 63 рок. Скарги на часті головні болі. АТ- 130/100 мм рт. ст. ЧСС - 74 уд/хв. Аускультативно - акцент II тону над аортою; у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі. 2. Хворий Трусковенко Л.М, 48 років. Скарги на слабкість. АТ- 120/90 мм рт. ст. ЧСС - 84 уд/хв. Аускультативно у легенях - везикулярне дихання, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі. | Заповнено 2 амбулаторні карти. |
| | Участь у наданні невідкладної допомоги при ургентних ситуаціях (станах) при діабетичній комі. | |
| | Вимірювання у 5 пацієнтів АТ на верхніх і нижніх кінцівках; | |
| | Оцінка у 5 пацієнтів клінічних, біохімічних та бактеріологічних досліджень крові, сечі, калу, мокротиння, шлункового сокуі дуоденального дослідження, рН-метрії; | |
| | Реєстрація і аналізЕКГ 1)Збільшена амплітуда зубця R, спостерігається інверсія зубця Т, депресія сегменту ST у лівих грудних відведеннях (aVL, V5-V6). | |
| | Аналіз данихфункції дихання; | |
| | Аналіз рентгенограми. 1)ІЛФ. Сітчаста деформація легеневого малюнка переважно в нижніх долях, в периферичних субплевральних ділянках. 2) Паталогій не виявлено. | Трактування даних променевого дослідження органів грудної порожнин. |
| | ФГДС. Аналіз даних ендоскопічних досліджень у 5ти пацієнтів. 1. Підтверджено виразкову хворобу 12типалої кишки. 2. Виявлено варикозну хворобу в стінках нижньої частини стравоходу при цирозі печінки. 3. Без патологій. 4. Виявлено хворобу Крона. 5. Спростовано підозру на пухлину в шлунку. | Проведено огляд слизової шлунка, трактування даних ендоскопічного дослідження. |
| | Аналіз даних УЗД органів черевної порожнини. Патології не виявлено. | |
1 2 3