| Карагандинська Державна Медична Академія Ст. 503 гр. л / ф Минбаєв Сейд-Ахмет П.І.Б.: Досмагамбетова Ауес Вік: 1974г.р. (28 років) Стать: ж Національність: казашка Місце роботи: не працює Професія: ------- Домашня адреса: м. Каражал вул. Джамбула, б.7 Дата і час надходження: 11.11.02, 9.00 Попередній діагноз: хронічний гломерулонефрит, змішана форма, фаза загострення. Клінічний діагноз хронічний гломерулонефрит, змішана форма, фаза загострення, ХНН 1В. Вторинна анемія легкої ст. змішаного генезу. Скарги: на постійні тупі, що тягнуть, пульсуючі 2-сторонні болі в поперековій області, набряки обличчя вранці, виражені набряки нижніх кінцівок, пастозність поперекової області, передньої черевної стінки і верхніх кінцівок; зниження виділення сечі (2-3р./день, малими порціями), ніктурія (1-2р.), періодичне підвищення артеріального тиску до 180/100 мм. рт. ст., що тиснуть болі в області серця з іррадіацією в ліву подлопаточную область, що виникають при нервовому перенапруженні, ходьбі до 100 м, піднятті на 2 сходових прольоту, підвищення артеріального тиску, купирующиеся нітрогліцерином; задишку з утрудненням вдиху при швидкій ходьбі. Кашель, наявність білої або жовтої пінистої мокроти. Загальну слабкість, зниження апетиту, нудоту, головний біль, запаморочення, що посилюються в задушливому приміщенні і при фізичному навантаженні. Затримку стільця. Anamnesis morbi: Вважає себе хворою з 7 років, коли вперше помітила набряки повік, обличчя - переважно вранці, никтурию. Зверталася до поліклініки за місцем проживання. Зі слів хворої, у сечі був присутній білок у кількості менше 1г / л. Лікування призначено не було. Набряковий синдром мав тимчасовий характер, без схильності до прогресування. У 1997р. під час третьої вагітності на 6 міс. з'явилися набряки обличчя і повік, потім - на нижніх кінцівках, пізніше - по всьому тілу; АТ підвищився до 140/100 мм. рт. ст., з кризами до 180/100 мм. рт. ст. Вагітність була перервана за медичними показаннями на 7мес. Після цього протягом 3 років АТ зберігалося на тому ж рівні, були присутні кризи; періодично з'являлися набряки на обличчі, століттях, верхніх і нижніх кінцівках. Зі слів хворої, в аналізах сечі у період спостерігалася протеїнурія (3,3 г / л) і підвищення ШОЕ (46 мм / год). Щодо даних загострень отримувала лікування в стаціонарі (глюкокортикоїди, цитостатики) без особливого ефекту. У 2000р. артеріальний тиск знизився до 120/80 мм. рт. ст., частота кризів знизилася. Набряковий синдром став менш вираженим, проте приєдналися постійні тупі, що тягнуть, пульсуючі 2-сторонні болі в поперековій області, що посилюються при фізичному навантаженні. Також з'явилися тиснуть болі в області серця з іррадіацією в ліву подлопаточную область, що виникають при нервовому перенапруженні, ходьбі до 100 м або при піднятті на 2 сходових прольоту, підвищення артеріального тиску, купирующиеся нітрогліцерином; задишка з утрудненням вдиху при швидкій ходьбі. Справжнє погіршення почалося на початку листопада 2002р. з появи набряків особи, нижніх кінцівок, пастозність поперекової області, живота, верхніх кінцівок; підвищення артеріального тиску до 140/90 мм. рт. ст., з кризами до 180/100 мм. рт. ст. Anamnesis vitae: Народилася в 1974 р. в Карагандинській обл., м. Каражале, першою дитиною в сім'ї. Пішла до школи у віці 7 років. Освіта середня. У 1996 р. працювала вихователем у дитячому садку. Житлово-побутові умови в дитинстві і зараз задовільні. Заміжня, має 1 дитину. З перенесених захворювань: у 2000р. - Гострий бронхіт. Туберкульоз, хворобу Боткіна, вен. захворювання заперечує. Алергологічний анамнез: полівалентна алергія (на глюкокортикоїди, аскорбінову кислоту, цитрусові), брала супрастин. Спадковість: у молодшої сестри - пієлонефрит. У матері - пієлонефрит, зморщена нирка. Гінекологічний анамнез: менструації з 13 років, регулярні, помірні, безболісні. 3 вагітності, 1 пологи (1993), 1 аборт за мед. показаннями (1994), 1 мертвонародження (стімуяція пологів на 7 міс.) - 1997. Алкоголь вживає в помірній кількості (30мл 1-2р./месяц). Не курить. Status praesens: Стан хворої середнього ступеня тяжкості, обумовлене набряклим синдромом, артеріальною гіпертензією та дизурією. Положення активне. Хвора у свідомості, адекватна. Тип статури астенічний. Зріст - 165 см., вага - 46 кг. Хвора зниженого харчування. Шкіра чиста, бліда, суха, пружна. Тургор підвищено внаслідок набряків. Набряки розташовуються на нижніх кінцівках (до рівня верхньої третини стегна), помірно щільні, теплі, при натисканні залишається ямка, зберігається 10-15 хв. Спостерігається пастозність поперекової області, передньої черевної стінки, верхніх кінцівок. Волосся, нігті - тьмяні. Жирова клітковина не виражена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті. Периферичні лімфовузли не збільшені. М'язи кілька атрофічний. З боку кістково-суглобового апарату деформацій немає. Рухи в суглобах в повному обсязі. Система органів дихання. Дихання через ніс вільне. Грудна клітина - астенічна, симетрична. Обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - грудний. ЧДД = 19 '. Грудна клітка резистентна, при пальпації безболісна. Голосове тремтіння ослаблене в нижніх відділах обох легень. При порівняльній перкусії нижніх відділах обох легень - притуплення перкуторного звуку (з рівня 5,6,7,8,9 ребра по Linea medioclavicularis, Linea axillaris anterior, Linea axillaris media, Linea axillaris posterior, Linea scapularis відповідно) Топографічна перкусія:
Аускультативно: над всією поверхнею легень дихання жестковатое, ослаблене в нижніх відділах за рахунок скупчення рідини в плевральній порожнині. Побічних дихальних шумів немає. Серцево-судинна система. Шийні вени не проглядаються. На сонних, променевих артеріях видимої пульсації не відмічається. Видимої пульсації в епігастральній ділянці немає. Варикозних розширень по ходу вен не спостерігається. Область серця візуально не змінена. Патологічної пульсації в ділянці серця немає. Верхівковий поштовх пропальпувати не вдалося (внаслідок гидроторакса). Пульс на променевих артеріях ритмічний, слабкого наповнення, частота пульсу = 70 уд / хв. Дефіциту пульсу немає. АТ = 140/90 мм рт. ст. Права межа відносної серцевої тупості знаходиться в IV м / ребер на 1 см праворуч грудини. Верхня межа - III м / ребер по linea parasternalis sin. Ліву кордон на тлі притуплення легеневого звуку проперкутировать не вдалося. Ширина судинного пучка в II м / ребер = 7 см. Права межа абсолютної серцевої тупості - в 4 м / ребер із лівого краю грудини. Верхня - в 4 м / ребер по linea parasternalis sin. Ліву кордон абсолютної серцевої тупості проперкутировать не вдалося. Аускультативно: Тони серця приглушені, ритм правильний. Патологічних шумів в серці немає. Система органів травлення. Мова сухуватий, не обкладений. Зуби каріозні. На верхньому лівому різці коронка. Є відкладення зубного каменю. Слизова оболонка ротової порожнини - блідо-рожева. Ковтання вільне. Зів спокійний. Мигдалини бобовидной форми, не збільшені. Живіт округлий, симетричний. В акті дихання бере участь. Спостерігається пастозність передньої черевної стінки. Перистальтика шлунку і кишечника не видно. Венозніколатералі не розвинені. Пальпаторно: живіт безболісний, ознак розбіжності м'язів передньої черевної стінки немає. Перитональні симптомів немає. Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці. Болючості при пальпації немає. Ширина - 2,5 см. Консистенція м'яко-еластична. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці. При пальпації бурчить. Ширина - 3,5 см. Консистенція м'яко-еластична. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній області. Ширина - 2 см. Еластична, безболісна, бурчить. Низхідна ободова - у лівій бічній області. Ширина - 2 см. Поперечно-ободова кишка, шлунок - не пальпуються. Печінка - по краю реберної дуги. Край її закруглений, щільно-еластичної консистенції, гладкий. Селезінка не пальпується. Перкуторно: Розміри печінки по Курлову - 9 см, 7 см, 6 см. Розміри селезінки: довжині = 8 см, поперечник = 5 см. Аускультативно: нижня межа шлунка - на 3 см вище пупка. Стілець оформлений, не регулярний, без патологічних домішок. Акт дефекації безболісний. Система сечовиділення. Візуально область нирок набрякла, симетрична. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания позитивний з 2-х сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, 2-3 р. / день, малими порціями. Ніктурія (до 2 грн.). Сеча - світло-жовта, каламутна. Нейро-ендокринна система. Хвора у свідомості, адекватна. Пальпаторной болю по ходу нервових волокон і корінців немає. Рухи в кінцівках у повному обсязі. Хвора в позі Ромберга стійка, пальці-носова проба негативна. М'язовий тонус в нормі. Зір, нюх, слух не порушені. Щитовидна залоза не пальпується. Очних симптомів немає. Тип оволосенения - жіночий. Жирова клітковина не виражена. Молочні залози б / б при пальпації, патологічних утворень немає. Графологічна структура
У яку курує хворої можна виділити наступні клінічні синдроми: набряклий, що виражається набряками особи, нижніх кінцівок, пастозностью поперекової області, передньої черевної стінки і верхніх кінцівок, гидротораксом; артеріальної гіпертензії (АТ - 140/90 мм. рт. ст., в анамнезі кризи до 180/100 мм. рт. ст.); дизурический (зниження виділення сечі (2-3р./день, малими порціями), ніктурія (до 2р.), сеча каламутна); больовий, характеризується постійними тупими, що тягнуть, пульсуючими 2-сторонніми болями в поперековій області; Провідним у клініці даної хворої є набряки, який обумовлює тяжкість стану і послужив приводом для госпіталізації. Диференціальний діагноз 1 порядку. З провідним набряклим синдромом протікають такі захворювання: мікседема недостатність кровообігу по великому колу внаслідок стенозу правого атріовентрикулярного отвору амілоїдоз нирок, нефротичний стадія хронічний гломерулонефрит Мікседема. При даному захворюванні набряки виражається набряками обличчя, особливо в області очей, губ, носа, мови, а також шиї, надключичних просторів, кінцівок, набряки щільні, при натисканні ямка не утворюється, характерна набряклість слизової, тоді як в яку курує хворий набряки розташовуються на обличчі, нижніх кінцівках, пастозність в поперековій області, на передній черевній стінці і верхніх кінцівках; набряки помірно щільні, утворюється ямка при натисненні, набряку слизових немає. Больовий синдром, що характеризується болями в попереку, присутніми у яку курує хворий, може спостерігатися і при мікседемі. Дизурический синдром (зниження виділення сечі (2-3р./день, малими порціями), ніктурія (до 2р.), Сеча каламутна), наявний у яку курує хворий, не характерний для хворих з мікседемою. На відміну від мікседеми, при якій спостерігається артеріальна гіпотензія, у яку курує хворий присутній синдром артеріальної гіпертензії (АТ 140/90 мм.рт.ст.). Кардиалгический синдром при мікседемі не відповідає такому в курує хворий. Для мікседеми характерна гіпотермія (до 34 0 С), що нехарактерно для курує хворий. Крім того, при мікседемі є невологіческая симптоматика: зміна голосу, зниження слуху, відсутність смакових відчуттів, забудькуватість, сонливість, уповільнення мови, наполегливі головні болі, невралгії, шум у вухах, відчуття «повзання мурашок», що нехарактерно для курує хворий. Все вищезазначене дозволяє виключити діагноз мікседеми на даному етапі диференціального діагнозу. НК по великому колу внаслідок трикуспидальной недостатності. Набряковий синдром при НК по великому колу проявляється набряками на нижніх кінцівках, ступнях, особливо вираженими у щиколоток; набряки холодні, щільні, шкіра над набряками стоншена, синюшного кольору, при натисканні залишається ямка, яка зникає через 1 -2 хв.; виявляється асцит, гідроторакс. Дані прояви не характерні для курує хворий, тому що в нашому випадку набряки теплі, шкіра над ними бліда, ямка при натисненні залишається 10-15 хв. При НК по великому колу може з'являтися дизурический синдром (внаслідок зниження ниркового кровотоку), що виявляється олігурією, яка присутня у яку курує хворий, проте для НК нехарактерна ніктурія, що спостерігається у нашої пацієнтки. Больовий синдром, наявний у яку курує хворий (постійні тупі, що тягнуть, пульсуючі 2-сторонні болі в поперековій області), не характерний для НК. Артеріальна гіпертензія при НК внаслідок трикуспидальной недостатності супроводжується переваж-ним підвищенням діастолічного тиску і як наслідок зниженням пульсового тиску, тоді як в яку курує хворий АТ - 140/90 мм.рт.ст., пульсовий - 50 мм.рт.ст. При НК внаслідок трикуспидальной недостатності може спостерігатися кардіалгіческій синдром у вигляді давили болю в області серця, що є присутнім у курує хворий. Гепатоліенальний синдром є частим і характерним супутником НК по великому колу. У яку курує хворий збільшення печінки та селезінки немає (Розміри печінки по Курлову - 9 см, 7 см, 6 см. Розміри селезінки: довжині = 8 см, поперечник = 5 см). Крім того, враховуючи те, що трикуспидальная частіше розвивається при ревматичному ураженні серця, характерним буде анамнез захворювання (біль у великих суглобах після перенесеного простудного захворювання). Курирується хвора таких проявів не зазначає. Зважаючи на відмінності в клінічній картині відповідне захворювання та патологічного стану у яку курує хворий, діагноз НК по великому колу внаслідок трикуспидальной недостатності можна виключити. Амілоїдоз нирок. Набряковий синдром у курує хворий відповідає такому при амілоїдозі, за винятком легкої смещаемости набряків, не спостерігається у нашої пацієнтки. Больовий синдром, що виражається у яку курує хворий у тупих, тягнуть, пульсуючих 2-сторонніх болях в поперековій області, також характерний для амілоїдозу. Дизурический синдром, наявний у яку курує хворий (зниження виділення сечі (2-3р./день, малими порціями), ніктурія (до 2р.), Сеча каламутна), може спостерігатися при амілоїдозі. Синдром артеріальної гіпертензії, присутній у яку курує хворий (АТ 140/90 мм.рт.ст.), не характерний для амілоїдозу. Кардиалгический синдром, що виражається у яку курує хворий давящими болями в області серця з іррадіацією в ліву подлопаточную область, що виникають при нервовому перенапруженні, ходьбі до 100 м, піднятті на 2 сходових прольоту, підвищення артеріального тиску, купирующимися нітрогліцерином, рідко супроводжує амилоидозу. Гепатолієнальний синдром, характерний для амілоїдозу, відсутній у яку курує хворий (Розміри печінки по Курлову - 9 см, 7 см, 6 см. Розміри селезінки: довжині = 8 см, поперечник = 5 см). Диспепсичний синдром, при амілоїдозі виявляється проносами, здуттям живота, відчуттям важкості в епігастрії після їжі, не спостерігається у курує хворий. Керуючись тільки клінічними даними, без проведення лабораторних досліджень виключити діагноз амілоїдозу у яку курує хворий не представляється можливим. |
теки
ігурія
лі в обл. серця, купирующиеся нітрогліцериномХронічний гломерулонефрит. Набряковий синдром у курує хворий проявляється набряками особи, вираженими набряками нижніх кінцівок, пастозностью поперекової області, передньої черевної стінки і верхніх кінцівок. Така ж картина спостерігається при хронічному гломерулонефриті.
Дизурический синдром, наявний у яку курує хворий (зниження виділення сечі (2-3р./день, малими порціями), ніктурія (до 2р.), Сеча каламутна), характерний для хронічного гломерулонефриту.
Синдром артеріальної гіпертензії, присутній у яку курує хворий (АТ 140/90 мм.рт.ст.), часто супроводжує хронічному гломерулонефриту.
Больовий синдром, що виражається у яку курує хворий у тупих, тягнуть, пульсуючих 2-сторонніх болях в поперековій області, також характерний для хронічного гломерулонефриту.
Кардиалгический синдром, що виражається у яку курує хворий давящими болями в області серця з іррадіацією в ліву подлопаточную область, що виникають при нервовому перенапруженні, ходьбі до 100 м, піднятті на 2 сходових прольоту, підвищення артеріального тиску, купирующимися нітрогліцерином, може бути присутнім у хворих на хронічний гломерулонефрит.
Аналізуючи перелічені вище дані, виключити хронічний гломерулонефрит у курує хворий не представляється можливим.
Найбільш імовірним з наведених захворювань у курує хворий бачиться хронічний гломерулонефрит (зважаючи на схожості клінічної картини).
1 2 3 4