Тема 2. Ведення пацієнта з бронхообструктивним синдромом та дихальною недостатністю.
Варіант 3
1. Роль інструментальних методів обстеження (пікфлуоріметрія, спірографія, рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія) в обстеженні пацієнта з бронхообструктивним синдромом.
Рентгенологічні ознаки при рентгенологічному дослідженні хворих на БА та нетяжкий перебіг ХОЗЛ не мають типових ознак, характерно відсутність вогнищевих змін, можливо збільшення коренів легень, при тяжкому перебігу БА та ХОЗЛ - легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були.
Інструментальні методи дослідження:
Дослідження ФЗД. Спірометрія являється обов'язковою при встановленні діагнозу БА та ХОЗЛ, вона потрібна і для оцінки ступеня тяжкості захворюваннь, і для періодичного моніторингу для оцінки прогресування захворюваннь.
Критерії порушення функції зовнішнього дихання при БА:
1)Наявність ознак бронхообструкції (ПОШвид та ОФВ1 <80% від належних)
2)Добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1>20%
3)Виражена зворотність бронхообструкції – підвищення рівня ПОШвид та ОФВ1 >12% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з бета2-агоністами короткої дії
Критерії порушення функції зовнішнього дихання при ХОЗЛ:
1)Для пациєнтів з ХОЗЛ легкого та помірного ступеня тяжкості характерне незначне зменшення як ОФВ1, так і форсованої життєвої ємкості легень (далі - ФЖЄЛ). Значення після прийому бронхолітика ОФВ1 < 80 % на тлі співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % підтверджує наявність обмеження дихальних шляхів.
2)Неповна зворотність бронхообструкції;
3) Проба з бронхолітиками (тестування зворотності бронхіальної обструкції з метою виключення бронхіальної астми) - ОФВ1 < 15% - негативна, або слабопозитивна.
Алергологічний анамнез (наявність у хворого екземи, сінної лихоманки, БА чи атопічних хвороб у родичів) обтяжений у хворих на БА.
Алергологічне дослідження проводиться хворим на БА:
Виявляються позитивні шкіряні проби з алергенами
Відмічається підвищений рівень IgE
Спостерігається гіперреактивність бронхів (позитивний провакаційний тест з гістаміном, алергенами та інгаляційними сполуками, фізичним навантаженням)
Вимірювання газів артеріальної крові (тільки при тяжкому перебігу БА та ХОЗЛ) проводиться у пацієнтів при ОФВ1 < 40 % належних, або при наявності клінічних проявів легеневої та серцевої недостатності.
Дослідження антитрипсиндефіцитних станів (в осіб з ХОЗЛ до 45 років, з обтяженою спадковістю).
Дослідження харкотиння: загальний аналіз харкотиння та цитологічне дослідження у всіх хворих на БА та ХОЗЛ. У хворих на ХОЗЛ виявляється велика кількість лейкоцитів та відповідні бактерії або їх асоціація, у пацієнтів на БА – еозінофіли, спіралі Куршмана та клітини Шарко-Лейдіна. Культуральне мікробіологічне дослідження проводиться за необхідністю.
Бронхологічне дослідження -для оцінки стану слизової оболонки бронхів та диференційної діагностики у хворих на ХОЗЛ та проведення санації бронхів у хворих на важку персистуючу астму та астматичний статус, сомнографія для виявлення обструктивного сонного апное.
2. Існуючі стандарти лікування пацієнта з бронхообструктивним синдромом.
Лікування хворих на ХОЗЛ:
Бронхолітики покращують бронхіальну прохідність, покращують спорожнення легень, зменшуючи гіперінфляцію; покращують фізичну витривалість; займають головне місце в симптоматичній терапії хворих на ХОЗЛ; призначаються як регулярно у якості базисної терапії, так і для зняття окремих гострих симптомів; перевагу мають інгаляційні форми бронхолітиків.
Інгаляційні 2-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід) мають порівняно швидкий початок бронхолітичного ефекту, який є дозозалежним і триває на протязі 4 - 6 годин.
Пролонгованої дії інгаляційні 2-аготсти (сальмотерол, формотерола фумарат) спричиняють більш сильний і сталий ефект на протязі 12 годин і більше, мають деяку протизапальну дію.
Інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію бромід) характеризується дозозалежним ефектом з більш повільним початком і більшою тривалістю дії, ніж 2-агоністи короткої дії.
Довготривалої дії холінолітик (тіотропіум бромід) на протязі 24 годин і більше, спричиняє сталий, значно сильніший бронхолітичний ефект ніж іпратропіум, має деяку протизапальну дію.
Ксантини мають менш виражену бронхолітичну дію, потенційно токсичні.
Глюкокортикостероїди. Роль ГКС при ХОЗЛ значно менш виразна ніж при БА. В базисній терапії ХОЗЛ призначаються інгаляційні ГКС за специфічними показаннями. Оральні ГКС рекомендується призначати тільки при загостреннях ХОЗЛ.
Інгаляційні ГКС призначаються в довготривалій базисній терапії ХОЗЛ (у хворих III, IV стадій захворювання, при ОФВ1 < 50 % належних, частих 3 та більше за останні три роки, загостреннях). Комбінація інгаляційних ГКС і 2-агоністів пролонгованої дії більш ефективна, ніж кожний з компонентів окремо. Інше фармакологічне лікування: протизапальні засоби нестероідної дії (фенспірида гідрохлорид) призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії на протязі 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ; протигрипозна вакцинація може зменшити тяжкість загострення та смертність хворих на ХОЗЛ.
Муколітики та мукорегулятори призначаються практично всім хворим на ХБ та ХОЗЛ на період загострень захворювань.
Антиоксиданти: ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом тяжкого паління.
Антибіотики показані у випадку доведеного інфекційного загострення ХБ та ХОЗЛ.
Реабілітація хворих на ХОЗЛ
Реабілітаційні програми повинні бути довготривалими, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку хворих.
Оксигенотерапія. Питання про необхідність оксигенотерапії у хворих на ХОЗЛ вирішується з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, вираженості клінічних симптомів, повноцінності та ефективності базисної терапії, ступеня легеневої недостатності та кисневого балансу крові.
Хірургічне лікування. Булектомія у разі наявності емфізематозних бул призводить до зменшення задишки і покращання ФЗД.
Загострення ХОЗЛ
Загострення ХОЗЛ поділяють на інфекційні та неінфекційні. Більшість загострень викликаються інфекційними агентами, збільшенням забрудненості оточуючого середовища, некоректним проведенням базисної терапії, оксигенотерапії.
Типи загострень (Апttопізеп N. та співавт-, 1987)
Тип І - наявність 3 симптомів: наростання задишки, збільшення продукції харкотиння, підвищення ступеня гнійності харкотиння. Потребує обов’якового призначння антибіотиків.
Тип II - наявність 2 симптомів із 3: наростання задишки., підвищення ступеня гнійності харкотиння. Можливе призначення антибіотиків.
Тип III - наявність 1 симптома із 3-х наростання задишки, збільшення продукції харкотиння, підвищення ступеня гнійності харкотиння у сполученні не менше як з одною ознакою із наступних: інфекція верхніх дихальних шляхів (біль у горлі, виділення з носа) протягом останніх 5 днів, лихоманка без інших видимих причин, наростання числа свистячих хрипів, посилення кашлю, або підвищення частоти дихання або скорочень серця на 20% порівняно із стабільним станом. Не потребує антибіотиків на початковому етапі лікування.
Медикаментозне лікування бронхіальної астми
Для медикаментозного лікування БА використовуються 2 види лікарських препаратів: профілактичні препарати тривалого призначення (особливо протизапальні препарати), які попереджують появу нападів, і препарати надання екстреної допомоги (бронходілятатори короткої дії), які використовуються для зняття нападів. Найбільшу перевагу надають інгаляційним препаратам, бо вони чинять найбільшу протизапальну дію безпосередньо на дихальні шляхи, практично не викликають побічних ефектів.
Системи інгаляційної доставки препарату в легені включають: дозовані аерозольні інгалятори, дозовані аерозолі, які активуються під час вдиху, сухопорошкові пристрої, небулайзери. Сьогодні існують пристрої, що доставляють сухопорошкові ліки в трахеобронхіальне дерево, ізіхайлер, аутохалер. Рекомендується застосування спейсерів, що знижує системну біодоступність кортикостероїдів і зменшує ризик розвитку ускладнень.
3. Складання плану обстеження пацієнта з дихальною недостатністю.
На початковому діагностичному етапі ретельно збирається анамнез життя і супутніх захворювань з метою виявлення можливих причин розвитку дихальної недостатності. При огляді пацієнта звертається увага на наявність ціанозу шкірних покривів, підраховується частота дихальних рухів, оцінюється діяльність у диханні допоміжних груп м’язів.
Далі проводяться функціональні проби для дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія, пікфлоуметрія), що дозволяє оцінити вентиляційну здатність легенів. При цьому вимірюється життєва ємність легенів, об’єм дихання за хвилину, швидкість руху повітря по різних відділах дихальних шляхів при форсованому диханні тощо.
Обов’язковим діагностичним тестом при визначенні дихальної недостатності є лабораторний аналіз газового складу крові, що дозволяє з’ясувати ступінь насичення артеріальної крові киснем і вуглекислим газом (PаО2 і PаСО2), кислотно-лужний стан (КЛС крові).
За допомогою рентгенографії легенів виявляють ураження грудної клітки та перенхіми легенів, судин, бронхів.