Історія хвороби
ПІБ: Рогозний Андрій Сергійович
Дата народження: 26.10.1950р.
Вік: 72
Стать: чоловік
Дом. Адреса: м. Бердянськ вул. Грецька 26
Місце роботи: пенсіонер
Діагноз при надходженні: рак шлунка 3 стадія ускладнений кровотечею
Скарги: на нудоту яка як правило закінчується блювотою, що виникає через 1 - 2 години після прийому гострої, солоної, смаженої їжі і алкоголю. (Блювотні маси без домішки крові і жовчі.)
на задишку, серцебиття, слабкість в ногах при фізичному навантаженні ( підйом на другий поверх, ходьба швидким кроком). Задишка і серцебиття в спокої проходять через 10 - 15 хвилин. Також пред'являє скарги на перебої серцебиття в спокої виникають один два рази в день.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворим з початку грудня 1995 року , коли вперше відзначив підвищення температури до 38,8 з, загальну слабкість, швидку стомлюваність під час роботи, хворий розцінив цей стан як грип і лікувався самостійно ( анальгін 2 таблетки в день, еритроміцин 2 таблетки 2 рази на день, вітамін з по 2-3 драже в день). Стан дещо покращився: температура стала 37,2 , загальна слабкість дещо зменшилася проте хворий відзначав швидку стомлюваність під час роботи і зниження працездатності. Через 1-2 дні виникали подібні епізоди підвищення температури однак хворий лікувався самостійно при цьому температура нижче 37,0 ніколи не знижувалася. Приблизно 1-2 січня через 1 годину після прийому алкоголю і гострої їжі хворий відчув почуття дискомфорту в епігастральній ділянці, незабаром з'явилася нудота яка закінчилася блювотою. Блювота принесла полегшення. При більш детальному опитуванні з'ясувалося що подібні епізоди мали місце у пацієнта протягом останніх двох років, проте він пов'язував їх з переходом на грубу їжу і не надавав цьому особливого значення.(за останні 2 роки втратив у вазі на 15 кг, без видимих причин.) В цей же час помітив що кал придбав темно чорне забарвлення . В подальшому виникали подібні епізоди, хворий розцінював це як переїдання гострою їжею і не надавав цьому особливого значення. 19 лютого під час чергового погіршення загального стану: крім слабкості і швидкої стомлюваності під час роботи з'явилося відчуття тяжкості в ногах, серцебиття задишка які виникали при невеликому фізичному навантаженні ( підйом на 1 поверх).Пацієнт викликав додому дільничного лікаря, який поставив діагноз ГРЗ рекомендував постільний режим протягом 3 днів, анальгетики, Вітамін з антигриппин. Хворий поліпшення стану не відзначав тому через п'ять днів звернувся в поліклініку за місцем проживання з тими ж скаргами. У поліклініці хворому були зроблені клінічний аналіз крові та аналіз сечі. На підставі даних клінічного аналізу крові (ШОЕ 65 ммч, гемоглобін 65 г/ л) була запідозрена мієломна хвороба. Хворий був госпіталізований в клініку внутрішніх хвороб ( 16-3). Протягом 2 тижнів перебування в клініці були проведені лабораторні ( клінічний і біохімічний аналізи крові, аналіз сечі) та інструментальні дослідження (рентгенографія черепа, легенів, ректороманоскопія, фіброгастроскопія, стернальна пункція і дослідження клітинного складу червоного кісткового мозку ). В ході обстеження на підставі клінічних, лабораторних та інструментальних даних діагноз мієломна хвороба був відкинутий. Однак при фиброгастродуоденоскопии була виявлена пухлина шлунка. З діагнозом карциноматоз шлунка пацієнт був переведений в факультетську хірургічну клініку
ANAMNESIS VITAE
Народився в 1950 році, третьою дитиною в сім'ї. У школу пішов в 7 років, в розумовому і фізичному розвитку від однолітків не відставав.
Сімейний анамнез: одружений з 1967 року має сина 26 років.
Вдруге одружений з 1986 року, від другого шлюбу дітей немає.
Спадковість: рідний дядько страждає на виразкову хворобу шлунка, сестра страждає на виразку дванадцятипалої кишки з 13 льотного віку. Мати пацієнта страждає на цукровий діабет.
Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 22 роки, працював за фахом інженер. Робочий день нормований, робота не пов'язана з фізичним навантаженням і гіподинамією однак є постійна емоційне навантаження. Контакту з шкідливими речовинами і впливом несприятливих фізичних факторів немає. Відпустка надавалася щорічно, як правило в літній час.
Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Харчується 3 рази на день гарячою їжею в достатній кількості, вдома.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Внутрішньом'язових, внутрішньовенних, підшкірних ін'єкції не було.
Емоційно-нервово психічний анамнез: відзначає постійні стреси на роботі.
Перенесені захворювання: туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує.
курить з 25 років по пів пачки сигарет в день, алкоголем не зловживає.
Гемотрансфузійний анамнез: група крові, резус позитивна. Гемотрансфузій не було.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів і побутових речовин не відзначає.
Об'єктивно:
Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура правильне, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, Вага 69.5 кг.підшкірно-жирова клітковина виражена помірно ( товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайної бліді, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність дещо знижена. Видимі слизові блідо-сірого кольору.
Форма грудної клітки правильна.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптоми тиреотоксикозу відсутні.
ССС:. Пульс 80 уд. в хв., ритмічний, ненапружений, задовільного наповнення.
Аускультація серця: тони серця приглушені, ослаблені на верхівці, ритмічні. У точці Боткіна чітко прослуховується систолічний шум.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.
Система органів дихання. Форма грудної клітини правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання ритмічне невеликої глибини (при зміні положення з горизонтального у вертикальне дихання стає більш поверхневим ).Частота дихання 24 в хвилину.
Пальпація грудної клітки: нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів.
Перкусія легенів: визначається виражений коробковий звук.
Огляд ротової порожнини: губи сухі атрофічні, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
Данні аналізів :
гемоглобін 56 г \ л
еритроцити 1.97 10 в 12 ступені на літр
кольоровий показник 0.86
кількість лейкоцитів 5.7 10 в 9 ступені на літр
еозинофіли 1
сегментеоядерние 4
лімфоцити 20
моноцити 15
ШОЕ 25 мм \ год
Окончательний діагноз: рак шлунка 3 стадія,
Ускладнення основного захворювання: хронічна постгеморагічна анемія
Супутні захворювання: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги.
Обгрунтування остаточного клінічного діагнозу в порівнянні з обгрунтуванням попереднього клінічного діагнозу без змін.