ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Паспортна частина
П.І.Б: Дамба Віктор Ігорович
Вік: 34роки
Стать: чоловіча
Національність: українець
Освіта: вища
Сімейне положення: одружений
Домашня адреса: вул. Сталеварів 12
Професія: вантажник
Характер скерування в клініку: Бригада швидкої допомоги.
Характер звернення за медичною допомогою: ургентний
Дата госпіталізації: 18. 09. 23р.
Дата виписки з клініки: 29. 10. 23р.
Кількість проведених в стаціонарі днів: 21 днів.
Скарги
Хворий скаржиться на тривалі болі в шлунку, останні 4 роки. Ввечері біль посилився, став різким, колючим, болючим при рухливості та глибокому подиху. Іррадіює по тілу. Тошнота. Одноразова блювання, що не принесло полегшення.
Анамнез хвороби
Захворів 4 роки тому на виразкову хворобу, коли вперше з’явився ниючий біль в епігастральній ділянці, виникаючий натще. Діагностувався в сімейного лікаря, але лікувався самостійно «народними методами»
Стан погіршився різко, після вживання великої кількості жирної, смаженої, гострої їжі. Від болі не міг піднятись з ліжка, викликавши швидку.
Анамнез життя
Народився в 1989р. в с. Великі Луки Запорізької області
Друга дитина в сім’ї.’ Батькі здорові, без хронічних та гострих захворювань.
Фізичний та психічний розвиток в дитинстві не відрізнявся від норми.
До школи пішов в 6 років, не відставав від навчальної програми, контактував з суспільством адекватно.
Почав офіційно працювати в 21 років вантажником на приватному підприємстві.
Проживає в квартирі з жінкою. Умови задовільні. Харчується хаотично, часті нічні зміни, надмірне фізичне та психологічне навантаження.
Як правило, їжа швидкого приготування, гостра.
Палить. Близько 4-х цигарок на день. Алкоголь вживає рідко.
Хворіє на сезонні захворювання рідко. Був поставлений діагноз хронічна виразкова хвороба шлунка.
Епідеміологічний анамнез
Вірусні гепатити, туберкульоз, сифіліс, інші венеричні захворювання, СНІД – відсутні.
Гемотрансфузій не було.
Алергологічний анамнез
Непереносимість різних медикаментів, вакцин і сироваток, харчових продуктів – відсутні.
Страховий анамнез
Зі слів хворого за останні 12 місяців на лікарняному листі не був.
Спадковість необтяжена.
Об’єктивне обстеження хворого
Загальний стан хворої – тяжкий.
Положення хворої – вимушене.
Стан свідомості – ясний.
Вираз обличчя - страждальний
Очі – в нормі, анізокорія не спостерігаються.
Зріст, вага, тілобудова – зріст -185 см, маса тіла – 75 кг, ІМТ – 21.9
Конституційний тип – нормостенік.
Шкіра і видимі слизові оболонки – бліда, розладів пігментації не виявлено.
Висипки, крововиливи, рубці, пролежні відсутні.
Еластичність шкірив нормі.Підшкірна клітковина розвинута слабо. Набряки відсутні.
Лімфатична система – лімфовузли підщелепні, потиличні, шийні, над- і підключичні, пахвинні, пахові, стегнові не пальпуються.
М’язова система – розвиток м’язової системи задовільний, тонус знижений, біль м’язів очеревини.
Кісткова система - потовщення окістя і кісток, зміна розміру і форми кісток, біль в кістках відсутній.
Суглоби - розміри і форма не змінені, рухливість активна. Болісність при пальпації і рухах не визначається.
Органи дихання
Ніс: звичайної форми, слизова чиста без виділень.
Дихання через ніс: вільне.
Гортань: без деформацій і припухлості.
Грудна клітка нормостенічна, над - і підключичні ямки помірно виражені, епігастральний кут гострий. Без деформацій.
Окружність грудної клітки при середньому диханні 94 см, на вдиху – 96 см, на видиху – 91 см.
Дихальні рухи симетричні, їх частота 22 в хв., тип дихання грудний.
Пальпація грудної клітки - болісність ребер, міжреберних проміжків відсутня. Голосове дрижання нормальне.
Перкусія легень - порівняльна перкусія легень: визначається ясний легеневий звук над всією поверхнею легень.
Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок
| | Справа | Зліва |
| Спереду | 3см вище за рівень ключиці | 3,5 см вище за рівень ключиці |
| Ззаду | на рівні остистого відростка VII шийного хребця | 0,5 см вище за рівень остистого відростка VII шийного хребця |
| Ширина полів Креніга | 5 см | 5,5 см |
.
| Нижні межі легень | справа | зліва | |
| Парастернальна лінія | Верхній крайVI ребра | III ребро | |
| Серединно-ключична | Нижній край VI ребра | Нижній край VI ребра | |
| Передня пахвова | Нижній крайVII ребра | Нижній крайVII ребра | |
| Серединно-пахвова | Верхній крайVIII ребра | Верхній крайVIII ребра | |
| Задня пахвова | Нижній крайVIII ребра | Нижній крайVIII ребра | |
| Лопаткова | IX ребро | IX ребро | |
| прихребтова | На рівні остистого відростка Т XI | На рівні відростка Т XI | остистого |
Рухливість нижнього легеневого краю: 6,0 см справа і зліва по середній пахвовій лінії.
Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипи, крепітація, шум тертя плеври відсутні.
Серцево-судинна система
Огляд: Посилена пульсація сонних артерій (танець каротид), набухання шийних вен, видимих пульсацій вен - не виявлено.
Випинання області серця, видимих пульсацій (верхівковий і серцевий поштовх, епігастральній пульсація) візуально - не визначаються.
Пальпація: Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, невисокий, помірної сили. Феномен діастолічної і систолічного тремтіння в перекардіальной області, епігастральній пульсація пальпаторно - не визначається.
При пальпації в області серця - болючість не визначається.
Перкусія:
Межі відносної серцевої тупості:
| права | на 0.5см на зовні від правого краю груднини |
| ліва | на 1 см до середини від серединно-ключичної лінії |
| верхня | вздовж нижнього краю III ребра |
Межі абсолютної серцевої тупості:
| права | по лівому краю груднини |
| ліва | на 1см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. |
| верхня | уздовж нижнього краю IV ребра |
Аускультація: тони - серця приглушені, співвідношення тонів збережено у
всіх точках аускультації, тони ритмічні, число серцевих скорочень – 53 удара на хвилину.
При аускультації великих артерій шумів - не виявлено. Частота пульсу 64 ударів на хвилину, пульс ритмічний, задовільного наповнення, однаковий на правій і лівій руці.
Шуми: не прослуховуються.
Артеріальний тиск: 140/80 мм. рт. ст.
Органи травлення
Огляд ротової порожнини: Губи і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Язик рефлений , вологий, обкладений темно-жовтим налітом. Мигдалики не збільшені.
Огляд живота: живіт вздутий, округлий, симетричний.
Видима перистальтика шлунка і кишок не спостерігається.
Пупок втягнутий. Післяопераційні рубці на черевній стінці і грижі відсутні.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живота визначається болісність в епігастральній ділянці, дошкоподібний живіт.
Щоткіна- Блюмберга - повільно і плавно натискають кистю правої руки на передню черевну стінку, а потім швидко знімають її, при цьому пацієнт відчуває різкий біль
Симптом Спіжарного - ознака перфорації при гастродуоденальних виразках; зникнення печінкової тупості і поява високого тимпаніту над печінкою.
Симптом Грекова – рання ознака перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки: сповільнення пульсу відразу після перфорації.
Симптом Менделя (II) – біль у епігастральній ділянці при перкусії кінчиками пальців передньої черевної стінки у хворих з активною виразкою.
Глибока, ковзаюча, методична, систематична, топографічна пальпація по В.П. Образцову-Н.Д.Стражеско - недоцільна для виконання.
Печінка - зникнення печінкової тупості і поява високого тимпаніту над печінкою.
Жовчний міхур - не визначається, болістність ділянки жовчного міхура відсутня.
Сечовидільна система
Нирки і сечовий міхур - при бімануальній пальпації нирок болісності, опущення, бугристості не визначається.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болісність по ходу сечівників відсутня.
Ендокринна система
Огляд і пальпація: Фізичний і розумовий розвиток відповідає віку. Вторинні статеві ознаки відповідають статі. Тремор повік, язика і пальців рук - не визначаються.
Форма шиї звичайна, контури рівні, при пальпації - безболісна.
Щитовидна залоза - не збільшена, безболісна, рухома.
Нервова система
Первинної патології з боку нервової системи та органів чуття - не виявлено.
Інтелект - нормальний.
Мова - нормальна, без порушень.
Сон - не порушений.
Міміка - звичайна, без особливостей.
Дермографізм - червоний.
Ширина і рівномірність щілин очей - однаково симетричні на обох очах.
Екзофтальм, птоз, ністагм - не спостерігаються.
Амплітуда рухів очних яблук - збережена.
Ширина та рівномірність зіниць в нормі, симетричні з обох боків.
Реакція на світло, акомодацію з конвергенцією - збережені.
Рефлекси. Сухожилкові - на руках в нормі, жваві, на ногах – в нормі. Патологічні рефлекси на руках і ногах - не викликаються.
Парези та паралічі – відсутні
. Біль нервових стовбурів та корінців - відсутній.
Больова чутливість - рівномірна.
STATUS LOCALIS
Епігастральна ділянка напружена, різко болюча.
Відзначаються позитивні симптоми: Щоткіна-Блюмберга, симптом Менделя(ІІ) , дошкоподібний живіт.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворої : біль в епігастральній ділянці, неможливість поворухнутися через біль, тошнота та блювання.
Хронічному та запущеному анамнезу захворювання хронічної виразки шлунку.
На основі загального огляду, пальпації та перекусії: дошкоподібного живота, різкої болісності у епігастральній ділянці, перкусія болісна, тимпаніт у верхній частині живота, позитивний симптом подразнення очеревини.
Попередній діагноз: перфоративна виразка шлунка.
Додаткові методи дослідження
План обстеження:
1. аналіз на групу крові і Rh-фактор;
2. загальний аналіз крові;
3. загальний аналіз сечі;
4. біохімічний аналіз крові;
5. УЗД органів черевної порожнини.
Група крові від 18.09.23р.:
Група крові та Rh-фактор: I(0), Rh(+)
Час згортання крові від 18.09.23р.
За методом Лі-Уайта 4 хв.
Реакція Васермана: негативна.
Загальний аналіз крові
| | Результат | Норма |
| Гемоглобін | 174 г/л | 120-140 г/л |
| Еритроцити | 4,8*1012/л | 3,7-4,7*1012/л |
| Кольоровий показник | 0,9 | 0,86-1,05 |
| Лейкоцити | 12*109/л | 4,0-8,8*109/л |
| ШОЕ | 44 мм/год | 2-15 мм/год |
| Лейкоцитарна формула: | | |
| Нейтрофіли | | |
| Паличкоядерні | 10 | 1-5% |
| Сегментоядерні | 54 | 47-72% |
| Базофіли | 0 | 0-1% |
| Еозинофіли | 0 | 0-5% |
| Лімфоцити | 29 | 18-40% |
| Моноцити | 7 | 2-9% |
| Плазмоцити | 1 | Відсутні |
Висновок: Лейкоцитоз, еритроцитоз., прискорене ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво.
Рентгенологічне дослідження
Висновок: Виявлено повітря в епігастральній діляньці.
Високе стояння діафрагми і обмеження її рухомості.
Езофагогастродуоденоскопія
Висновок: Виявлено відсутність дна виразки,чіткі ознаки запального процесу, краї нерівні, обірвані.
ЕКГ
Висновок: ЧСС 55, ритм синусовий, правильний.
Заключний Діагноз
На основі скарг хворої на кинжальний біль у епігастральній ділянці, з масивною ірадіацією. Нудота, блювання.
На основі об’єктивного обстеження: загальний стан пацієнта тяжкий, вимушене положення; шкіра бліда.
При поверхневій пальпації виявлено дошкоподібний живіт різко болючий.
Симптоми подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга позитивний, живіт не приймає участь в акті дихання, зникнення печінкової тупості.
На основі лабораторного дослідження:
Лейкоцитоз із зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ, що свідчить про запальний процес в організмі.
При рентгенографії вільне повітря, що підіймає діафрагму.
При фіброгастродуоденоскопії спостерігаємо чіткі ознаки перфорації шлунка з характерними рваними краями.
Діагноз - перфоративна виразка шлунка.
ЛІКУВАННЯ
Лікування: хірургічне.
Передопераційний епікриз.
На операцію 18.09.2023 р. підготовлений Дамба Віктор Ігорович , 34роки.
Хворий був екстрено госпіталізований 18.09.2023 р. бригадою швидкої допомоги в приймальне відділення 5 міської лікарні з діагнозом загострення виразкової хвороби шлунка, Перфорація ? Внутрішньо-шдункова кровотеча?
Черговим лікарем був поставлений діагноз - перфоративна виразка шлунка.
На підставі:
На основі скарг хворої на кинжальний біль у епігастральній ділянці, з масивною ірадіацією. Нудота, блювання.
На основі об’єктивного обстеження: загальний стан пацієнта тяжкий, вимушене положення; шкіра бліда.
При поверхневій пальпації виявлено дошкоподібний живіт різко болючий.
Симптоми подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга позитивний, живіт не приймає участь в акті дихання, зникнення печінкової тупості.
На основі лабораторного дослідження від 18.09.2023 р:
Лейкоцитоз із зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ, що свідчить про запальний процес в організмі.
При рентгенографії від 18.09.2023 р вільне повітря, що підіймає діафрагму.
При фіброгастродуоденоскопії від 18.09.2023 р спостерігаємо чіткі ознаки перфорації шлунка з характерними рваними краями.
Поставлений діагноз- обсолютне показання до екстреної операції.
Протипоказання для операції- не виявлено.
Планується виконати- Вшивання перфоративної виразки за Микуличем
Знеболювання – під загальним наркозом.
Ступінь ризику операції та анестезії – II(помірна).
Група крові та Rh-фактор: І(0), Rh(+)
Згода хворого – отримана
Передопераційна підготовка
Провели промивання шлунку
Премедикація:
Промедол 2% - 1,0 в / м
Димедрол 1% -2,0 в / м
Атропін 0,1% -1,0 в / м
Протокол операції
Протокол № 1
Дата 18. 09. 23р. Початок 22:00 Кінець 23:15
Операція – Вшивання перфоративної виразки за Микуличем
Вид знеболювання - Наркоз: загальна анестезія;
Післяопераційний період
Перша доба: пацієнту призначено дієтичний стіл №1.
Режим: стаціонарний. ліжковий режим в першу добу після операції.
Міхур з льодом на ділянку післяопераційної рани з метою зниження больового синдрому.
Призначення: антибактеріальних препаратів широкого спектра дії в
післяопераційному періоді з метою профілактики виникнення інфекції. Курс 5 днів.
Rp.: Sol. "Amikacin" 250 mg/ml - 2 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S.: По 1 ампулі 2 р/добу, внутрішньом'язово.
Призначення знеболюючих засобів, з метою купіювання післяопераційного больового синдрому.
Rp.: Sol. "Ketanov" 3% - 1 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. В/в 1 мл для зняття больового синдрому.
Призначення розчинів з метою поновлення ОЦК:
Rp. Sol. Glucosae 5% -200,0
Sterilisetur
D.S. Для в\в краплинних вливань.
Призначення антигістамінних з метою профілактики запальних реакцій:
Rp.: Sol. "Suprastin" 20mg/ml -1.0
D.t.d. №5 in amp.
S. внутрішньом'язово по 1 ампулі 1 раз на день.
Щоденник
| Після операції 18.09.23 | Скарги на біль в місці післяопераційних ран, слабкість. Стан відносно задовільний. АТ 120\70 мм.рт.ст, ЧСС 68 уд. в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний . У легенях дихання везикулярне. ЧД 18 в хвилину. Сечовипускання безболісне, вільне, виділилося 250 мл сечі світло - жовтого кольору. Язик покритий жовтуватим нальотом. Живіт не роздутий, симетричний, помірно болючий при пальпації. Гіперемії та інфільтрації країв ран немає, шви лежать нормально.Пов'язка суха. |
| 24.09.23 | Стан задовільний. Свідомість ясна, АТ 130 і 80 мм.рт.ст, ЧСС 78 удару в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний. У легенях дихання везикулярне. ЧД 18 в хвилину. Сечовипускання безболісне, вільний. Сеча світло - жовтого кольору. Язик обкладений жовтий нальотом, вологий. Живіт не роздутий, симетричний, безболісний при пальпації. При пальпації в області післяопераційних швів визначається помірна болючість. Стіл оформлений. Пов'язка чиста, суха. Ускладнення відсутні. |
| 29.09.23 | Скарг немає. Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. АТ 130 і 70 мм.рт.ст, ЧСС 76 удара на хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний. У легенях дихання везикулярне. ЧД 18 в хвилину. Сечовипускання безболісне, вільне. Сеча світло - жовтого кольору. Язик чистий, вологий. Живіт не роздутий, симетричний, безболісний при пальпації. Пов'язка чиста. Шви зняті. Рана загоїлася первинним натягом. Стіл оформлений. Було накладено асептичну пов’язку. Хворий готовий до виписки. |
Прогноз
Прогноз щодо життя при хірургічному лікуванні сприятливий. Відсутні загрози розвитку ускладнень, небезпечних для життя.
Прогноз щодо захворювання сприятливий, є впевненість в одужанні.
Прогноз щодо працездатності - хворий тимчасово непрацездатний.