Ім'я файлу: Історія хвороби з травматології та ортопедії Виконала студентка
Розширення: docx
Розмір: 39кб.
Дата: 06.11.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 39кб.
Дата: 06.11.2021
скачати
Історія хвороби з травматології та ортопедії
| Прізвище, ім'я, по батькові | Петренко Кирил Віталійович |
| Вік | 82р |
| Стать | Чоловік |
| Місце проживання | Вул. Учительська, будинок 3, кв. 36 |
| Місце роботи | ПБУВР |
| Професія | Інженер |
| Дата надходження | 24.10.2021 |
| Дата початку курації | 27.10.2021 |
СКАРГИ У ДЕНЬ ОГЛЯДУ
Хворий пред'являє скарги на вимушене положення ноги, біль в кульшовому суглобі, , що виникає при незначних рухах кінцівкою, не іррадіює, втрату опірності на ногу..
ANAMNESISMORBI
Зі слів хвороготравмав побуті23.03.2020року, коливночійшов у сан - вузол, при цьому зачепився ногою за поріг, втратив рівновагу і, падаючи на зовнішню поверхню стегна, втративсвідомість. Прокинувшись, відчув різкий біль, самостійно встати не міг, Була викликана бригада швидкої допомоги. Накладенатранспортна іммобілізація. Різка біль турбувала постійно.. Поставлено діагноз:. черезвертлюговий перелом лівого стегна без зміщення кісткових уламків Проведенаблокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 60 мл. Проведена рентгенографія. На знімку черезвертлюговий перелом лівого стегна без зміщення кісткових уламків
ANAMNESIS VITAE
Народився в м. Збараж. Ріс і розвивався відповідно до віку. У школу пішов з 7 років, закінчив 8 класів, навчання давалося легко. Отримав середню спеціальну освіту за спеціальністю інженер. Служив у лавах радянської армії,. Одружився, народилася донька. Працював за фахом. Безперервний трудовий стаж без зміни місця роботи, звільнився з а станом здоров'я. В даний час живе у м.Тернопіль. Харчується регулярно.Одружений, має доньку 47 років. Проживає в окремій 2-х кімнатній квартирі. З перенесених захворювань відзначає ГРЗ, ангіну, грип, скарлатина, свинка. Аппендектомія в 1977р.
туберкульоз, новоутворення, психічні розлади, алкоголізм, венеричні захворювання, гепатит у себе і близьких родичів заперечує.
Генетичний анамнез не обтяжений. Палить з 17 років, алкоголем не зловживає.
Алергологічний анамнез без особливостей.
Гемотрансфузій не було.
Загальний огляд.
Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - вимушене. Статура нормостенічна. Шкірні покриви блідо рожеві, чисті , теплі, сухі, без вогнищ депігментації Підшкірна помірно виражена гематома у ділянці лівого кульшового суглоба. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає..Серцево судинна система Верхівковий поштовх, серцевий поштовх, серцевий горб, пульсація периферичних артерій, епігастральна пульсація візуально не визначаються.Пальпація Пульс симетричний, частотою 68 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвової, плечової, ліктьової, променевої, стегнової, підколінної і гомілковостопна артерій. Серцевий поштовх і діастолічний тремтіння не пальпується.Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії, площею 2 на 2 см, помірної сили, локалізований.Перкусія Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї на 1,5 см назовні від правого краю грудини в 3-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої среднеключичної лінії в 4-му міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої среднеключичної лінії в 3-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої при грудінної лінії
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права-по лівому краю грудини в 4-му міжребер'ї
Верхня-на рівні 4-го ребра
Ліва-на 1,5 см досередини від межі відносної серцевої тупості Аускультація Тони серця ритмічні, приглушені. Присутній систолічний шум на верхівці, не проводиться. Артеріальний тиск 150/80 мм рт. ст. У точці Боткіна-Ерба паталогічні шуми не вислуховуються.Дихальна система Огляд Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання - черевний. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Форма грудної клітки нормостенічна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер прямій. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються Пальпація Грудна клітка еластична, Голосове тремтіння симетричне, не змінено.
Перкусія Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легені:по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-8 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis--------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-9 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця Верхні межі легень:
Спереду на 3 см вище ключиці справа і зліва.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця справа і зліва. Аускультація Над аускультативним точками вислуховується жорстке дихання. Вислуховуються вологі дріднопузирчасті хрипи в нижніх відділах .. Травної системи Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби частково втрачені. Язик звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не утруднене. Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, пупок втягнутий. Пальпація Живіт м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Перкусія Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичній лінії 10 см, по передній серединній лінії 9 см, по лівій реберній дузі 7 см. Верхня межа селезінки по лівій средньоаксілярной лінії на 9 ребрі. Сечостатева система В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького відємний з обох сторін. Зовнішні статеві органи без змін. Сечовипускання вільне
Нервово-психічні СТАТУС Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена. Сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Очне яблуко, стан зіниць і зіничні рефлекси в нормі.
STATUS LOCALIS
Ліва нижня кінцівка іммобілізірованна сходовою шиною. Стопа ротирована назовні. Пальпація лівого тазостегнового суглоба болюча. Активні рухи відсутні. Пасивні рухи різко болючі. 25.03.2020 під місцевою анестезією Sol. Novocaini 1% проведена спиця через горбистість лівої великогомілкової кістки. У місце перелому 1% р - р новокаїну в кількості 60.0 мл. На скелетному витягненні з вантажем 7 кг. Шкіра лівого стегна бліда, підшкірно помірно виражена гематома , рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. При пальпації визначається: температура шкірних покривів стегна нормальна, тупий біль в області середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівки, не іррадіює, м'які тканини нормальної консистенції, пульсація і чутливість дистальних відділів не порушені, визначається патологічна рухливість, .
Дані вимірювання:
| | Довжина | Окружність | ||
| В / 3 | З / 3 | Н / 3 | ||
| Праве стегно | 44 см | 40 см | 41 см | 37 см |
| Ліве стегно | 42 см | 41 см | Визначити не можливо | |
| Права гомілка | 44 см | 29 см | 34 см | 25 см |
| Ліва гомілка | 43.5 см | Визначити не можливо | ||
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові.
Клінічний аналіз крові.
Рентгенографія лівого стегна в прямій і бічній проекції.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок, біллірубін, креатинін, сечовина, К +, Na +, Са 2 +.
Кров на цукор.
Rh
МР-реакція.
ЕКГ.
ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ
Група крові I
Резус-приналежність Rh +
Загальний аналіз крові:
24.03.2020р.
Ер 4,24 x10 12 / л,
Hb 130 г / л,
КП 0,95,
Лей 9.0x10 9 / л,
Ео-3%, п - 1%, с - 48%, ЛФ-10 %, МНЦ - 3%, ШОЕ 31 мм / год
згортання 4 хв. 15 сек.
Загальний аналіз сечі:
24.03.2020
колір солом'яно-жовтий
прозорість: прозора
реакція: кисла
обсяг 50.0 мл
щільність 1017
білок - відсутній
епітелій плоский 1-3 в полі зору
Ley 1-2 в полі зору
Ер 1-2 в полі зору
Слиз +
Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору.
Солі (оксалати) + +
Біохімічний аналіз крові:
24.03.2020
біллірубін 8.0 ммоль / л,
сечовина 12,0 ммоль / л,
краетінін 24 ммоль / л,
загальний білок 72.8 г / л, К + 3.7 ммоль / л,
Na + 135 ммоль / л,
глю 5.5 ммоль / л.
Кров на цукор 5,2 Ммоль / л
Rg-графія: На рентгенограмі № 257 від 24.03.2020 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається черезвертлюговий перелом лівого стегна без зміщення кісткових уламків.
Rg-графія: На рентгенограмі № 355 від 27.03.2020р лівого стегна в прямій проекції визначається визначається черезвертлюговий перелом лівого стегна без зміщення кісткових уламків. в умові скелетного витягування. Функціональна вісь правильна.
ЕКГ: 24.11.14 Ритм синусовий, правильний. ЧСС 75 удари на хвилину. Незначні метаболічні порушення міокарда.
Попередній діагноз
Черезвертлюговий перелом лівого стегна без зміщення кісткових уламків
поставлений на підставі
скарг - Хворий пред'являє скарги на вимушене положення тіла, біль в кульшовому суглобі, , що виникає при незначних рухах кінцівкою, не іррадіює, втрату опірності на ногу
З анамезу хвороби - Зі слів хвороготравмав побуті23.10.2021 року, коливночіпішов у сан - вузол, при цьому зачепився ногою за поріг, втратив рівновагу і, падаючи на зовнішню поверхню стегна, втративсвідомість. Прокинувшись, відчув різкий біль, самостійно встати не міг, Була викликана бригада швидкої допомоги. Накладенатранспортна іммобілізація. Різка біль турбувала постійно.
Даних обєктивного обстеження – положення тіла вимушене, Ліва нижня кінцівка іммобілізірованна шиною. Стопа ротирована назовні. Пальпація лівого тазостегнового суглоба болюча. Активні рухи відсутні. Пасивні рухи різко болючі. Шкіра лівого стегна бліда, підшкірно помірно виражена гематома , рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. При пальпації визначається: температура шкірних покривів стегна нормальна, тупий біль в області середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівки, не іррадіює , м'які тканини нормальної консистенції, пульсація і чутливість дистальних відділів не порушені, визначається патологічна рухливість
Даних ренгенологічного обстеження
Rg-графія: На рентгенограмі № 257 від 24.03.2020 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається черезвертлюговий перелом лівого стегна без зміщення кісткових уламків.
Rg-графія: На рентгенограмі № 355 від 27.03.2020р лівого стегна в прямій проекції визначається визначається черезвертлюговий перелом лівого стегна без зміщення кісткових уламків. в умові скелетного витягування. Функціональна вісь правильна.
Лікування
Консервативне (враховуючи вік, протипокази та матеріальну спроможність пацієнта)
представлене скелетним витяжінням Спочатку йде накладення вантажу від 3-х кг, при цьому вантаж поступово збільшують.. Повне відновлення настає через 6-12 місяців.
Режим постільний
Дієта № 15
Кетонал 2.0 в / м при болях.
ЩОДЕННИК
Курація ХВОРОГО
25.03.2020р
Скарги на вимушене положення тіла, тупу періодичну біль в області верхньої третини лівого стегна, що виникає при рухах кінцівкою, не іррадіює, загальну слабкість.
Зі слів хворого апетит хороший. Стілець, діурез в нормі.
Загальний стан задовільний. Температура тіла С.36.8 Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легенях аускультативно дихання везикулярне , хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 76 уд / хв, АТ 130/90 мм. рт. ст. Живіт при пальпації - м'який, безболісний. Симптом Пастернацького відємний з обох сторін
Скелетне витяжіння справне
27.03.2020р
Скарги на вимушене положення тіла, тупу періодичну біль в області верхньої третини лівого стегна, що виникає при рухах кінцівкою, не ірадіює Самопочуття задовільне. Апетит гарний. Стілець оформлений, діурез адекватний.
Загальний стан задовільний. Температура тіла 36,8 0 С. Шкіра і видимі слизові звичайного забарвлення, вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 70 уд / хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. язик вологий, злегка обкладений нальотом. Живіт при пальпації - м'який, безболісний. Симптом Пастернацького відємний з обох сторін
Скелетне витяжіння справне
30.03.2020р
Скарги на вимушене положення тіла, ниючий біль у стегні, поганий сон вночі. Самопочуття задовільне. Апетит гарний. Стілець оформлений, діурез адекватний.
Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 68 уд / хв, АТ 120/85 мм. рт. ст. язик вологий, не обкладений. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, Температура тіла 36,6 симптом Пастернацького відємний з обох сторін
Інструкції виконує.
Епікриз
Хворий Петренко Кирил Віталійович 82 роки знаходиться на стаціонарному лікуванні з 24.03.2020р з діагнозом Черезвертлюговий перелом лівого стегна без зміщення кісткових уламків При надходженні проведена блокада місця перелому, накладено скелетне витяжіння з вантажем 7 кг. На рентгенографії задовільний стояння відламків., функціональна вісь правильна.
Лабораторні дані: заг. ан. кр. 3/IV-01: Ер 4,8 x10 12 / л, Hb 136 г / л, ЦП 0.93, Лей 6.5x10 9 / л, Ео-2%, п - 4%, с - 48%, ЛФ-20%, МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм / год
Загальний аналіз сечі: колір солом'яно-жовтий, прозорість: прозора, реакція: кисла обсяг 50.0 мл, щільність 1017, білок - ні, епітелій плоский 1-3 в полі зору, Ley 1-2 в полі зору, Ер 1-2 в полі зору, Слиз +, Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору, Солі (оксалати) + +.
Біохімічний аналіз крові: 21.11.14: білірубін 10.0 ммоль / л, сечовина 9.3 ммоль / л, краетінін 22.8 ммоль / л, загальний білок 76.0 г / л.
ЕКГ: 25.03. 2020р Ритм синусовий, правильний. ЧСС 75 удари на хвилину. Незначні метаболічні порушення міокарда.
Необхідно продовжити лікування, можливо в амбулаторних умовах. Прогноз для життя, функції кінцівки відносно сприятливий; для професії не сприятливий.
Рекомендації:
Масаж н/кінцівок.
Лікувальна гімнастика.
Обмеження фізичного навантаження до 6 місяців.
Рентгенологічний контроль через 1 - 2 місяці.