Історія хвороби паспортна частина

Ім'я файлу: історія. ГКС.STEMI.docx
Розширення: docx
Розмір: 24кб.
Дата: 29.11.2020
скачати
Пов'язані файли:
Новий Документ Microsoft Word.docx
історія ІМ.docx
малярія.docx
Історія хвороби неревматичний міокардит.doc

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Паспортна частина

П.І.Б: Степанов В.С.

Вік: 58 років

Стать: чоловіча

Національність: українець

Освіта: вища

Сімейне положення: одружений

Домашня адреса: м. Запоріжжя, вул. М. Рибалка, 25, кв. 15

Професія: вчитель

Дата госпіталізації: 14.11.08р.

Дата виписки з клініки: 27.11.08р.

Кількість проведених в клініці днів: 13

Заключний клінічний діагноз: Ішемічна хвороба серця. ГКС . Нестабільна стенокардія з елевацією SТ. Коронарний атеросклероз. Дифузний кардіосклероз, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Серцева недостатність II A стадії, II ФК за NYHA із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка. Гіпертонічна хвороба II стадії, 2 ступеню, група високого ризику.

Скарги

Скаржиться на стискаючий біль за грудиною, що ірадіює до лівої лопатки, сильноъ інтенсивності, тривалістю до 30 хвилин, що виникає під час сну, 0 5.20 ранку. Також быль виникав при підйомі на 3-й поверх, а також після прийому надмірної кількості їжі. Стан полегшувався при прийомі однієї таблетки нітрогліцерину, інколи у стані спокою. Зараз нітрогліцерин уже не діє, пацієнт прийняв 4 таблетки до приїзду ШМД. Біль супроводжується відчуттям прискореного серцебиття. Також хворий скаржиться на задишку, знаходиться в вимушеному положенні.

Анамнез хвороби

Вважає себе хворим на протязі двох років. Вранці під час руху на роботу став відчувати пекучий біль за грудиною, що з`являвся після дистанції біля 500 м. Біль змушував хворого зупинитися та перепочити декілька хвилин, після чого зникав через 1-2 хвилини. Напади повторювалися майже щодня. Через півроку хворий став відмічати, що напади болю розвиваються під час менших фізичних навантажень, а також при вдиханні холодного повітря та після щільного прийома іжі. У 2008 році переніс гострий інфаркт міокарду. Був виписаний та направленний у поліклініку.

Звернувся у поліклініку, де після обстеження хворому була призначена медикаментозна терапія, а під час нападів рекомендовано вживати таблетку нітрогліцерину. Після цього хворий відчув полегшення стану, кількість нападів зменшилась. Проте через рік знову стали турбувати напади загрудинного болю при русі до 150 м, вдиханні холодного повітря та після прийому іжі. Кількість нападів на добу складала від 5 до 10. Також почала турбувати задишка при підйомі на другий-третій поверх. Майже кожну ніч став просинатися від почуття нестачі повітря та важкості у грудях, що змушувала хворого приймати положення сидячи та вживати нітрогліцерин. 28.11.2020 о 5.20 ранку відчув несстерпний пекучий біль з іррадіацією. Із цими скаргами звернувся до поліклініки, був направлений на лкування до кардіологічного відділення.

Анамнез життя

Народився у 1951 році у місті Харків, першою дитиною в сім`ї. Стан здоров`я батьків на момент народження дитини – задовільний. У школі почав навчання з 7 років, учився легко, у розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Закінчив педагогічний університет. С 1974 року по теперішній час працює вчителем. Робота денна, супроводжується психоемоциональним навантаженням. Умови проживання задовільні. У дитинстві зрідка хворів на застудні захворювання. Наявність венеричних захворювань, туберкульозу, вірусного гепатиту заперечує. Сімейний анамнез: одружився у 1977 році, має двох дітей. Палить з 1968 року, стаж курця – 60 пачко-літ. Алкоголем не зловживає. Регулярними фізичними навантаженнями не займається. З 2010 року має артеріальну гіпертензію, адаптований до 160/90 мм рт. ст.. Регулярно ліки не вживає, інколи приймає еналаприл. Батько хворого помер у віці 54 років від інфаркту міокарда. Мати померла у віці 63 років від інсульту, мала супутній цукровий діабет 2 типу. Алергологічний анамнез без особливостей.

Об’єктивне обстеження хворого

Загальний стан хворого задовільний. Положення хворого активне.

Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний. Огляд очей – очні щілини симетричні, спостерігається ліпоїдна дуга (arcus senilis). Зріст 170 см. Вага 95 кг. ІМТ=32,8 кг/м2. Окружність талії 115 см. Гіперстенік. Надмірної вгодованості. Ожиріння I ступеню. Шкіра рожева, чиста, еластична. Слизові оболонки – блідо-рожевого кольору. Розлади пігментації, крововиливи, рубці промежини відсутні. Тургор шкіри збережений. Волосся та нігті без патології. Підшкірна клітковина розвинута надмірно. Набряків не виявлено. Лімфатичні вузли не пальпуються. М’язова система розвинена помірно. Тонус м’язів нормальний. Болю у м’язах при пальпації немає. Кісткова система – деформації кісток, хребта та болю при пальпації кісток немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість у суглобах у повному обсязі. Хрускіт та флюктація не визначаються. Колір шкіри та температура над суглобами не змінені.

Органи дихання

Грудна клітина гіперстенічна, симетрична. Над- та підключичні ямки помірно втягнуті. Міжреберні проміжки не змінені, лопатки не виступають. Окружність грудної клітини при середньому диханні – 88 см, на вдиху – 92 см, на видиху – 85 см. В акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітини. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не бере. Частота дихальних рухів – 16, тип дихання змішаний. Пальпація грудної клітини: пальпація ребер та міжреберних проміжків безболісна. Голосове тремтіння над усією поверхністю легень не змінене. При порівняльній перкусії легень над всією поверхністю ясний легеневий звук.
Серцево-судинна система

Огляд і пальпація серцевої ділянки. Серцевий горб і систолічне втягнення відсутні. Пульсації сонних та інших артерій, набухання яремних вен відсутнє. Верхівковий поштовх куполоподібний, локалізується в п’ятому міжребер’ї на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії, збільшеної площини. Систолічне та діастолічне тремтіння не пальпуються

Перкусія серця: Межі серцевої тупості Межа	Відносна	Абсолютна
Права	IV міжребір’я справа на 0,5 см назовні від края грудини	IV ребро по лівій парастернальній лінії
Верхня	Нижній край III ребра по лівій парастернальній лінії	Нижній край IV ребра по лівій парастернальній лінії
Ліва	V міжребір’я на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії	V міжребір’я на 0,5 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії

Ширина судинного пучка 7 см.

Аускультація серця. Ритм серця правильний. Частота серцевих скорочень 80/хв. I тон не змінений, розщеплення та акцент II тону над a.pulmonalis. Додаткові тони не вислуховуються. Шуми не визначаються. Шум тертя перикарду, плевро-перикардіальний та кардіопульмональний шуми відсутні. Частота пульсу – 80 уд/хв., пульс підвищеного наповнення та напруження. Дефіциту пульсу не реєструється. Артеріальний тиск на плечовій артерії справа – 160/100 мм рт. ст., на лівій плечовій артерії – 155-95 мм рт.ст.

Органи травлення
Живіт випнутий за рахунок абдомінального ожиріння. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен, видима перистальтика шлунку і кишок не спостерігаються. При поверхневій орієнтовній пальпації напруження м`язів черевного преса, болісність не визначаються. Перитоніальний симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом флюктуації негативний.

Глибоку, сковзну, методичну, систематичну, топографічну пальпацію кишківника за В.П. Образцовим- М.Д. Стражеском здійснити неможливо через абдомінальне ожиріння. Нижній край печінки пропальпувати не вдається. Перкуторно розміри печінки по Курлову: по правій серединно- ключичній, передній серединній та вздовж лівого краю реберної дуги складають, відповідно, 9 x 8 x 7 см. Симптом Курвуаз`є, френікус-симптом негативні. Селезінка та нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Болісність по ходу сечівників, в надлобковій ділянці не спостерігається.

Результати додаткових обстежень

Загальний клінічний аналіз крові ліпідний спектр

ХС- 6

ЛПВП- 1,2

ЛПНП - 4,8

ТГ - 2,3

Загальний аналіз крові

• Еритроцити 4,7 Т/л (4,0—5,1 Т/л)

• Гемоглобін 145г/л (130—160 г/л)

• Кольоровий показник 0,95 (0,85—1,05)

• Тромбоцити 280 Г/л (180—320 Г/л)

• Лейкоцити 7,2 Г/л (4,0—9,0 Г/л)

• ШОЕ 4мм/год (2—10 мм/год)
Загальний аналіз сечі

• Кількість 200 мл

• Колір жовтий

• Прозорість прозора

• Білок -----

• Глюкоза -----
Біохімічний аналіз крові

• Білірубін 17,05ммоль/л (14,3—19,1 ммоль/л)

• Білок загальний 78.7 г/л (65—85 г/л)

• АЛТ 0,33 ммоль/(год/л) (0,1—0,7 ммоль/(год/л) )

• АСТ 0,094 ммоль/(год/л) (0,1—0,5 ммоль/(год/л) )

• Калій 4,6 ммоль/л (3,8—5,2 ммоль/л)

• Натрій 146,6 ммоль/л (135—150 ммоль/л)

• Глюкоза 4,35 ммоль/л (3,3 – 5,5 ммоль/л)
Ліпідограма

• Загальний холестерин – 6,8 ммоль/л (< 4,5 ммоль/л)

• Холестерин ліпопротеїдів низької щільності – 4,5 ммоль/л (< 2,5 ммоль/л)

• Холестерин ліпопротеїдів високої шільності – 0,8 ммоль/л (> 1,0 ммоль/л)

• Тригліцериди – 2,8 ммоль/л (< 1,7 ммоль/л)
Інструментальні методи Електрокардіографія

У відведеннях II, III, аVF,

V5- V6 елівація сегмента

ST (+0,2; +0,1; +0,2; +0,1;

+0,2)

Діскондартние зміни

по передній стінці -

високий T в V1-V2,

депресія ST в V1-V3

Електрокардіографія із фізичним навантаженням (тредміл- тест)

Заключення: проба позитивна. На фоні навантаження 5,3 МЕТs при ЧСС 120 у хворого розвинувся напад загрудинного болю, що змусив зупинити тест. При цьому на ЕКГ реєструвалася горозинтальна депресія ST у V5 та V6 до 2,1 мм, що тривала протягом 3 хвилин після закінчення тесту. Толерантність до фізичного навантаження середня. Гіпертонічний тип реакції на навантаження. Відновлювальний період тривав 5 хвилин. Порушення ритму та провідності під час проби не індуковано. Ехокардіоскопія: помірний атеросклероз аорти. Помірне потовщення міжшлуночкової перетинки. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка II типу із підвищенням кінцево-діастолічного тиску та легеневої гіпертензією (систолічний тиск у легеневій артеріі – 52 мм рт.ст.). Систолічна функція лівого шлуночка збережена (ФВ=60% за Simpson).

Стрес-ехокардіографія із добутаміном.

Заключення: проба позитивна. У спокої порушення локальної скоротливості лівого шлуночка не реєструвалися. Під час введення добутаміну у дозі 40 мкг/кг/мин з`явилася діскінезія апікального перетинкового та гіпокінезія апікального бокового сегментів. У цей час хворий відчув напад болю за грудиною, що змусив прийняти нітрогліцерин. Селективна коронароангіографія Заключення: тип кровопостачання збалансований. Стовбур лівої коронарної артерії не змінений. Стеноз передньої нисхідної артерії 90 %. Огибаюча артерія – не змінена. Права коронарна артерія – стеноз у початковому відділі 30 %.

Заключний клінічний діагноз: Ішемічна хвороба серця. Гострий ІМ. ГКС . Нестабільна стенокардія з елевацією SТ. Коронарний атеросклероз (стеноз передньої нисхідної артерії 90 %).. Дифузний кардіосклероз, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Серцева недостатність II A стадії, II ФК за NYHA із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка. Гіпертонічна хвороба II стадії, 2 ступеню, група високого ризику.

Нітрогліцерин 1 табл. по 0,5 мг сублінгвально для припинення больового синдрому, за необхідністю – кожні 15 хв., або в/в крапельно.
Ацетилсаліцилова кислота (аспірин). Першу дозу в 325 мг прийняти якомога раніше і розжувати, далі терапію продовжують в дозі 80-160 мг на добу невизначено тривалий час.
Гепарин:

нефракціонований гепарин (в/в крапельно впродовж мінімум 48 год). Початкова доза складає 60 ОД/кг (але не більше 4000 ОД) внутрішньовенно болюсно з подальшою інфузією 12 ОД/кг (але не більше 1000 ОД/год) під контролем АЧТЧ (цільовий рівень – 50-70 с) через 3, 6, 12 і 24 год.
низькомолекулярний гепарин еноксапарин, або фондапаринукс. Обидва препарати вводять підшкірно без лабораторного контролю в фіксованій дозі для еноксапарину – 1 мг/кг кожні 12 год, для фондапаринукса – 2,5 мг кожні 24 год, до 8 діб із наступною повною відміною.

β-адреноблокатори (якщо дозволяє артеріальний тиск і ЧСС) per os або в/в (метопролол, пропранолол) декількома болюсами чи шляхом інфузії.
Анальгетики: ненаркотичні (анальгін), а у випадку їх неефективності – наркотичні анальгетики (морфін).

© Усі права захищені
написати до нас