Ім'я файлу: малярія.docx
Розширення: docx
Розмір: 25кб.
Дата: 02.12.2020
Пов'язані файли:
Новий Документ Microsoft Word.docx
історія. ГКС.STEMI.docx
історія ІМ.docx
Історія хвороби неревматичний міокардит.doc

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра внутрішньої медицини №2

Доцент, к.м.н. Круглова Оксана Вікторівна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Пацієнта:__Мутика Іван Архипович_

Клінічний діагноз:

Основного захворювання:

___ Гостра первинна тропічна малярія з важким перебігом__________________________________________________________________________

Ускладнення:

___немає__________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Супутні захворювання:

___немає___________________________________________________

______________________________________________________

____________________________________

Куратор:__Мазур К.В.___ _________

Студент (ка) V – го курсу 19лм____групи Медичного_____факультету

Початок курації:__02.11.2020______

Закінчення курації:_12.11.2020_____

Паспортна частина:

Прізвище, ім'я та по-батькові пацієнта:

_______ Мутика Іван Архипович _

Вік:____29______________________________________________

Стать:____Чоловік____________________________________________

Місце проживання:___м Тернопіль вул.Уласа Самчука 29_________

Професія та місце роботи:__викладач географії, волонтер в програмі «Воду дітям Африки!!!»

Дата госпіталізації пацієнта__02.11.2020______________

День хвороби:___3______________

Пацієнт був направлений лікарем (дільничним, поліклініки, швидкої медичної допомоги)______ШМД_______________________

Діагноз лікаря, що направляє:____ГРВІ?_лептоспіроз ? малярія?_______________________

І. Скарги:

Хворий скаржиться на постійний нестерпний головний біль, різке підвищення температури до 40*С, та сильний озноб. Пацієнт не може зігрітись навіть двома ковдрами. Така гарячка триває добу, або більше, точно пацієнт сказати не може. Виникає частіше в ранішній період потім температура падає, і пацієнт сильно потіє. Також відмічає погіршення апетиту, появу болей у мязах та суглобах.

ІІ.Анамнез хвороби:

Пацієнт вважає себе хворим 3 дні, після незначного переохолодження, відчув загальнен нездужання, яке через кілька годин перейшло у сильну лихоманку із ознобом, після чого даний стан змінився на сильне відчуття жару, через 24 години цей стан закінчився і хворий почав відчувати себе задовільно. Зранку наступного дня хворий знову відчув себе погано, і через кілька годин повторився напад високої температури, приєдналась біль у мязах та суглобах, тоді хворий викликав бригаду ШМД. Даний стан пацієнт повязує із переохолодженням. Самостійно намагався знизити температуру парацетамолом, що дало короткочасний ефект.

ІІІ.Анамнез життя:

Пацієнт народився в благополучній, повній сімї, ріс та розвивався відповідно до віку, живе в задовільних житлово-побутових умовах, одружений. Працює викладачем географії. Також бере участь у волонтерстві, та відвідує країни Африки. З останнього відрядження повернувся 12.02.2020р., Хіміопрофілактики з приводу малярії не було проведено. Палить протягом 5 років, до 1 пачки за день. В дитинстві переніс кір - у 5 років, краснуху- у 7 років, та вітряну віспу- у 10 років. Хронічних захворювань немає. Спадкові захворювання заперечує.

ІV.Епідеміологічний анамнез:

Хворий відвідував Камерун, із волонтерською місією 7 місяців тому. Там перебував 5 міс і жив на березі річки, де його кусали комарі. Раніше хвороби зі схожою симптоматикою не виникало, контакт із хворими заперечує. Переливань крові та операцій не було, випадкові статеві контакти заперечує. Харчові привички без особливостей, екзотичної їжі не вживав за останні 3 тижні.

V.Алергологічний анамнез:

Алергій на харчові продукти та лікарські засоби немає. Щеплений згідно із календарем щеплень.

VI. Обєктивне обстеження:

Загальний стан пацієнта: важкий свідомість пригнічена, хворий апатичний. займає активне положення в ліжку. Хворий нормостенік, зріст- 176см , вага- 78кг.

Шкіра бліда гаряча, по всьому тілу «Гусяча шкіра», з каплями поту, на щоках румянець, тургор шкіри знижений. Язик сухий, вкритий білим нальотом. Підшкірно-жирова клітковина розвинена добре, складка 1,5 см., набряки не відмічаються. Лімфатичні вузли без змін. Мязова система розвинена добре, у пацієнта відзначаються мязові болі та тремтіння. Деформацій та травм кісткового апарату не відзначається. Суглоби нормальної конфігурації, рухи у них вільні, виникає незначний біль в колінних суглобах при русі.

VII.Органи дихання:

При зовнішньому огляді: дихання часте (45 за 1 хв), ритмічне, тип дихання змішаний, носове дихання вільне, голос ослаблений. Грудна клітка – симетрична, помірно ригідна, голосове тремтіння в нормі. При перкусії та аускультації змін не виявлено.

VIII.Серцево судинна система:

У хворого тахікардія (130 уд за 1 хв.) пульс ритмічний, одинакового наповнення на обох рука, артеріальна гіпотензія (90\60мм.рт.ст.). При аускультації тони серця приглушені.

IX.Травна система:

При огляді:

Ротова порожнина: язик сухий обкладений білим нальотом. Живіт симетричний, здутий, болючий при пальпації у правому підребірї, печінка виступає за межі реберної дуги на 2-3 см, при пальпації визначається селезінка, мяко-еластичної консистенції, помірно болюча.

Х. Сечостатева система:

При огляді: Симптом постукування – негативний. Визначається олігоурія. Змін з боку статевої системи немає.

ХІ. Нервова система:

Свідомість ясна, визначається сильний головний біль, незначна ригідність потиличних м’язів.

ХІІ. Попередній діагноз:

На підставі скарг пацієнта (постійний нестерпний головний біль, різке підвищення температури до 40*С, та сильний озноб), даних епіданамнезу (хворий перебував в ендемічній зоні для малярії) та обєктивного обстеження (головний біль, гарячка що змінюється профузним потовиділенням, збільшення печінки та селезінки, сильний головний біль) я можу встановити діагноз: первинна атака чотирьохденної малярії.

ХІІІ. План Обстеження пацієнта:

-Загальний аналіз крові

- Біохімічний аналіз крові

-УЗД ОЧП

-Загальний аналіз сечі

- RW

- Паразитоскопія мазків крові

-консультація невролога, окуліста, кардіолога, ЛОР;

XIV.Результати лабораторних досліджень

-Загальний аналіз крові: Hb — 158 г/л, Эр — 5,33 типовим буде зниження • 1012/л, L —

5,5 • 109/л, Тр — 4,0 • 109/л.

- Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін-65 ммоль\л, прямий-51ммоль\л, непрямий- 18ммоль\л

АлАТ-78 од\л, АсАТ-102 Од\л

-УЗД ОЧП – гепатоспленомегалія

-Загальний аналіз сечі: Поява слідів білка

- RW- негативна

- Паразитоскопія мазків крові – виявлено P.falciparumв стадії «кільця», пазазитемія 56000 в 1 мкл крові.

XV.Диференціальний діагноз:

ГРИП: На відміну від малярії грип частіше спостерігається в холодну пору року і реєструється у вигляді спалахів та епідемій. З’являються катаральні явища верхніх дихальних шляхів, але немає типової періодичності нападів, гепатоспленомегалії.

ВИСИПНИЙ ТИФ: Висипний тиф зв'язаний з педикульозом або є рецидивом перенесеної раніше хвороби, супроводжується розеольозно-петехіальною висипкою, явищами менінгоенцефаліту. Діагноз підтверджується серологічними реакціями з рикетсіями Провацека.

ПОВОРОТНИЙ ТИФ: Поворотний тиф, особливо кліщовий, як і малярія, характеризується повторними нападами лихоманки, однак інтервали між ними різні, апіректичні періоди з часом подовжуються. При мікроскопії крові у темному полі зору виявляють борелії.

ЛЕПТОСПІРОЗ: Лептоспіроз відрізняється від малярії епідеміологічними даними (контакт з дикими гризунами та свійськими тваринами, водний фактор передачі інфекції) і наявністю характерної клінічної тріади: ураження печінки, нирок, геморагічний синдром. При лабораторному дослідженні виявляють лептоспіри (спочатку в крові, потім в сечі) або антитіла до них у реакції мікроаглютинації.

XVI.Заключний клінічний діагноз та його обгрунтування

На підставі скарг зворого (постійний нестерпний головний біль, різке підвищення температури до 40*С, та сильний озноб) даних анамнезу(пацієнт є волонтером і відвідує країни Африки), даних епіданамнезу (хворий перебував в ендемічній зоні для малярії), даних лабораторних обстежень (Підвищення АлАТ, АсАТ), та з урахуванням диференціальної діагностики:

Можна поставити діагноз: Гостра первинна тропічна малярія з важким перебігом..

XVI. Лікування

Стаціонарне лікування, ліжковий режим.

Дієта із великою кількісттю пиття.

-Коартем – як етіотропна терапія при малярії

-4 таблетки одразу

-4 таблетки через 8 годин

- наступні 2 дні по 4 таблетки зранку і ввечері ( в загальному 24 таблетки)

- В\в краплинно глюкоза 5% 200,0 – для зменшення явищ інтоксикації

- гепабене по 1 капсулі 3 рази в день – для відновлення печінки – так звані гепатотропні не мають доказовості їхньої ефективності (Оскільки збудник локалізується і розвивається в печінці + протималярійні препарати є високотоксичними)

- Дексаметазон – як протизапальний засіб. – скільки, як часто, на протязі скількох діб?

Прогноз: сприятливий, після виписки зі стаціонару пацієнт зможе відвідувати роботу.

Можливі повторні явища гарячки, через кілька місяців.

Щоденники спостережень.

Дата 03.11.2020

Пульс 130

АТ 100\60

ЧД-35

Температура 39*с

Дата 04.11.2020

Пульс 120

АТ 100\60

ЧД-30

Температура 38,2*с


Дані огляду хворого

Стан середньої важкості обумовлений високою температурою та головним болем .

З початком лікування стан покращився.

У пацієнта скарг немає.

При огляді: шкіра бліда, гаряча, з каплями поту, язик обкладений білим нальотом сухий.

Живіт мякий, здутий, болючий в правому підреберї

Тони серця приглушені.
Дані огляду хворого:

Стан середньої важкості обумовлений високою температурою та головним болем .

З початком лікування стан покращився.

У пацієнта скарг немає.

При огляді: шкіра бліда, волога, язик сухий.

Живіт мякий, незначне здуття не болючий

.


Лікування :

Ліжковий режим

Дієта з великою кількісттю пиття.

-Коартем

- гепабене

-Глюкоза 5%

-Дексаметазон

Лікування :

Ліжковий режим

Дієта з великою кількісттю пиття.

-Коартем

- гепабене

-Глюкоза 5%

-Дексаметазон


-

Епікриз

Мутика Іван Архипович, 29 р., Перебував в стаціонарі з_02.11.2020 по 12.11.2020_____.

Клінічний діагноз: Гостра первинна тропічна малярія з важким перебігом. Ускладнення основного захворювання __----____ Супутні захворювання ____------_______________.

На підставі скарг: постійний нестерпний головний біль, різке підвищення температури до 40*С, та сильний озноб

В звязку з даними анамнезу: пацієнт є волонтером і відвідує країни Африки;

За даними епіданамнезу: хворий перебував в ендемічній зоні для малярії;

За даними лабораторних обстежень: Підвищення АлАТ, АсАТ;

Та з урахуванням диференціальної діагностики поставлено такий діагноз: Гостра первинна тропічна малярія з важким перебігом.

Хворий отримував таке лікування

Коартем; за схемою.

глюкоза 5%

гепабене

Дексаметазон

Лікування дало успішний результат, на 3 день перебування в стаціонарі, стан пацієнта значно покращився, знизилась температура, перестав турбувати головний біль та озноб. Через 7 днів нівелювались клінічні прояви захворювання. Пацієнт був виписаний із відділення в задовільному стані, та поставлений на диспансерне спостереження у інфекціоніста поліклінічного відділення м. Тернопіль, за місцем прописки.

Рекомендовано здати повторний аналіз крові, для паразитологічного досдідження через 3 місяці. Проводити хіміотерапію проти малярії перед відвідуванням ендемічних зон.

Пацієнту рекомендовано відмовитись від донорсттва крові та інших біологічних рідин.

Оцінка – 5 з мінусом
скачати

© Усі права захищені
написати до нас