Ім'я файлу: Історія хвороби неревматичний міокардит.doc
Розширення: doc
Розмір: 114кб.
Дата: 14.12.2020
Пов'язані файли:
Новий Документ Microsoft Word.docx
історія. ГКС.STEMI.docx
історія ІМ.docx
малярія.docx

Історія Хвороби

Паспортна частина.

1. П.І.Б.: Мотуза Інокентій Юрійович

2. Вік: 25 років.

3. Професія: торговий агент

4. Місце проживання: s-petersburg

5. Дата вступу в клініку: 02.12.2020г.

Скарги.

При огляді хворий пред'являє скарги на задишку виникає при незначному фізичному навантаженні (вставання з ліжка, нахилі тулуба, підйомі по сходах (чверть прольоту), серцебиття у спокої, постійну слабкість.

Скарги з боку інших органів і систем:

Скарг з боку інших органів і систем немає.

 

Anamnesis morbi:

 

Вважає себе хворим з листопада 2020 року, коли у нього з'явилася слабкість, дискомфорт за грудиною, сухий (непродуктивний) кашель, біль у горлі, нежить, підвищилася температура до 37,5 градусів. До лікаря хворий не звертався. Через 2 дні температура знизилася до нормальних цифр (36.5 градусів), на третій день з'явилася мокротиння. Через тиждень зникли нежить, кашель, дискомфорт за грудиною, пройшла слабкість. Через 2-3 тижні з'явилася задишка, яка згодом (через 3 тижні) стала з'являтися навіть від найменшої фізичного навантаження, з'явилася постійна слабкість. З цього часу у хворого стали виникати напади задухи (в основному вночі) які з'являлися в горизонтальному положенні і зменшувалися коли хворий займав положення напівсидячи в ліжку. Напад задухи супроводжувався покашлюванням, почуттям саднения за грудиною. 27.11.2020 хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання зі скаргами на перепочинок і виникають ночами напади задухи і був госпіталізований до міської лікарні № 2 (на кардіологічне відділення). Через 2 дні після госпіталізації хворого стали турбувати набряки на нижніх кінцівках, що з'явилося у нього до вечора другого дня госпіталізації. За час перебування хворого в стаціонарі стан дещо покращився: спали набряки на нижніх кінцівках (на 5-6 день госпіталізації), дещо зменшилася слабкість.

 

Anamnesis vitae.

Народився в м.Тернопіль. Ріс і розвивався нормально. Закінчив спортивну школу - інтернат (легка атлетика) за фахом тренер. Почав трудову діяльність у 20 років. Працює торговим агентом. Професійні шкідливості відсутні. Матеріально-побутові умови хороші.

Перенесені захворювання та операції: вітряна віспа (2005). Варикоцеле, операція з приводу варикоцеле (1999).

Звичні інтоксикації: Курив з 16 років (1 пачка в день), з часу надходження в стаціонар не палить. Сімейне життя: одружений, дітей немає.  Спадковість не обтяжена.

Алергологічний анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарські препарати і хімічні речовини алергічні реакції заперечує.

Status praesens objectivus.

Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку.

Антропометричні дані: зріст 190 см., вага 88 кг., Окружність грудної клітини 117 см. Нормостеніческій тип конституції. Волосся густі, сухі, блискучі, не січеться. Тип оволосіння відповідає статтю і віком.

Шкірні покриви: Звичайною забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Набряків немає. Товщина підшкірно-жирової складки в області пупка 2 см, в області лопаток 0,6 см.

Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні - неувелічени, безболісні, звичайної щільності, рухливі.

Зів чистий, мигдалики не збільшені, їх слизова рожева.

М'язовий корсет розвинений добре, тонус і сила м'язів збережені, однакові з обох сторін. Кістки не деформовані. Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Нігтьові фаланги пальців не змінені. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Щитовидна залоза: при пальпації не збільшена. При аускультації судинні шуми над її поверхнею не вислуховуються.

 

Дослідження серцево - судинної системи

 

Огляд області серця.

 

Форма грудної клітини в ділянці серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї, на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитий, площею 3.0 см. Серцевий поштовх не пальпується  При пальпації пульсація на периферичних артеріях збережена і однакова з обох сторін.

При пальпації променевих артерій пульс однаковий на обох руках, синхронний, ритмічний, частотою 95 ударів на хвилину, задовільного наповнення, не напружений, форма і величина пульсу не змінені. Варикозного розширення вен немає.

Межі відносної серцевої тупості.

Права межа визначається в 4-му міжребер'ї - на 3 см. назовні від правого краю грудини; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від правого краю грудини. Верхня межа визначається між linea sternalis і linea parasternalis на рівні 2-го ребра.

Ліва межа визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis; в 4-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від лінії parasternalis sinistra.

 

Межі абсолютної серцевої тупості.

 

Права межа визначається в 4-му міжребер'ї на 1 см. назовні від лівого краю грудини.

Верхня межа визначається на 3-му ребрі, між linea sternalis і parasternalis.

Ліва межа визначається на 0.5 см. досередини від лівої межі відносите льно серцевої тупості.

Судинний пучок розташований - у 1 і 2-му міжребер'ї, не виходить за краї грудини. При аускультації на верхівці серця перший тон ослаблений, вислуховується систолічний шум. На підставі серця другий приглушене, акцент II тону на легеневій артерії. Артеріальний тиск на момент огляду 110/80

 

 

Система органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческого типу, симетрична. Обидві половини її рівномірно і активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - грудний. Дихання ритмічне з частотою 21 дихальних рухів у хвилину, середньої глибини.

Пальпація:  Грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння однакове з обох сторін.

При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. Аускультація: над всією поверхнею легень вислуховується жорстке дихання. Побічних дихальних шумів немає.

 

Травна система.

Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Десни рожеві, звичайної вологості. Огляд мови: мова звичайних розмірів, рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки збережені. Порожнина рота санірувана.  Живіт округлої форми, симетричний. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Глибока пальпація- норма

Сечовидільна система.

Нирки не пальпуються. Симптом постукування-негативний . Сечовий міхур не пальпується, пальпація в області його проекції безболісна.

Нервова система.

Психічний стан без особливостей. Зрачковие і сухожильні рефлекси збережені, однакові з обох сторін. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок відсутній.

Попередній діагноз.

На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження у хворого можна поставити клінічний діагноз: міокардит (?), Серцева недостатність другої Б ступеня.

 

Дані лабораторних та інструментальних досліджень і висновки консультантів.

 

Клінічний аналіз крові

Hb 160 г / л

Лейкоцити 7.5 10 12 / л

Er - 5.0 1910

ЦПК - 0,96

Палички. - 4

Сегм. - 61

Лімфоцити 25

Моноцити 7

Еозинофіли - 3

ШОЕ 15 мм / год

 

Біохімічний аналіз крові

АСТ - 114 ммоль / л

АЛТ - 78 ммоль / л

Глюкоза - 5 .3 ммоль / л

Сечовина - 6.9 ммоль / л

Креатинін - 9 мкмоль / л

"C" - реактивний білок - 1.31 мг /% (N: 0-0.8)

Антістрептокіназа - 100 АЕ / ml (N: 0-100)

Антистрептолізин О - 49.1 МО (N: 0-125)

Ревматичний фактор - 20.0 МО (N: 0-20)

Ig A - 1.37 g / l (N: 0.69 - 3.82)

Ig G - 5.26 g / l (N: 7.23 - 16.85)

Ig M - 0.93 g / l (N: 0.63 - 2.77)

 

Аналіз сечі від 14.10.97г

Колір - світло-жовтий.

Прозорість - прозо.

Реакція - кисла

Питома вага - 1005

Білок - 0 г / л

Лейкоцити 0-0-1 в п / з

Епітелій ед.кл. в п / з

Бактерії - в незначній кількості

Аналіз калу

Форма - оформлений

Констінстенція - м'яка

Колір - коричневий

Детрит - + + +

Клітковина не перев. - +

Жир розр. легкоплавкий - + + +

Жир розр. тугоплавкий - +

Яйця глист не виявлені.

ЕКГ

P - 0.10; PQ - 0.17; QRS - 0,10; QRST - 0,38; ЧСС - 100 уд / хв;

Ритм - синусова тахікардія. Відхилення в ліво ЕОС. Неповна блокада передньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Не можна виключити вогнищевого зміни (фіброз? Рубці?) На передній стінці лівого шлуночка. Ознаки ГЛШ. У порівнянні з ЕКГ від 14.10.97 без істотної динаміки.

Рентген

Легені без інфільтративних і застійних змін, синуси вільні. Серце розширене в поперечнику засчет лівих відділів, серцеві дуги згладжені, різко згладжений "conus pulmonalis".

Ехокардіографія

Розміри: ЛШ диаст. - 77 мм, ЛШ сист. - 68 мм, МЖП - 5 мм, ЗС - 10 мм, Пекло - 30 мм, ЛП - 60 мм, П жел. - 55 мм, ПП - 51, ЛА - 25 мм.

Тиск в ЛА - 45 мм. рт. ст.

Клапани: мітральний - регіргутація 2 ст., Аортальний - 0 ступінь, Трінкуспідальний - 2 ст регіргутаціі, пульмональний - 0.

1. Різко виражена делятація всіх камер серця.

2. Міокард не потовщений. Відзначається відносне стоншення міокарда МЖП і передньої стінки.

3. Дифузна гіпо-акінезія вільних стінок ЛШ і ПШ.

4. Підвищено кінцево-діастолічний тиск.

Висновок: На ЕхоКГ ознаки дифузного м'язового ураження серця.

Кардіомоніторинг

Моніторного спостереження ЕКГ

Реєструвалися відведення V4, Y, V6.

ЧСС середнє вдень - 105 уд / хв. (Min - 95 уд / хв, max - 128 уд / хв)

ЧСС середнє під час нічного сну - 97 уд / хв (min - 93 уд / хв, max - 103 уд / хв)

ЧСС при функц. Навантаженні - 106 уд / хв (min - 94 уд / хв, max - 128 уд / хв)

Спостерігалась виражена тахікардія протягом усього часу спостереження.

Зареєстровані наступні типи аритмій:

1. Одиночна надшлуночкова екстрасистолія.

2. Одиночна шлуночкова екстрасистолія поліморфна.

3. Парна шлуночкова екстрасистола.

Остаточний діагноз

Неревматичний міокардит (середньо-важка форма), тотальна серцева недостатність II б ступеня. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса

Прогноз на життя - сприятливий

Прогноз на одужання - сприятливий

Призначене лікування:

Преднізолон 0.005 - 1 таблетка вранці і ввечері після їжі.

Аспірин 0.5 - по 3 таблетці вранці після їжі.

Індометацин 0.025 - по 1 драже 3 рази на день після їди.

Ампіокс 0.5 - внутрішньом'язово 4 рази на день.

Каптоприл 0.05 - по 1 таблетці 3 рази на день.

Калію хлорид 4% - 50 мл. внутрішньовенно крапельно, 1 раз вранці.

 

Рекомендації: Виключення куріння. Курортно-санаторне лікування. Спостерігатися у кардіолога за місцем проживання.

 
скачати

© Усі права захищені
написати до нас