Тема: «Гостри алергози»
Визначення термінів
Алергі́я(грец. αλλος — інший і εργον — дія) — змінена реакція імунної системи на дію чужорідних речовин (здебільшого білкової природи), що супроводжутьєся пошкодженням власних тканин
Анафілаксія (АФ) – це гостра, важка, системна реакція гіперчутливості (ГЧ), що виникає внаслідок прискореного масивного виділення медіаторів з опасистих клітин і базофілів. AФ характеризується швидким початком з небезпечними для життя порушеннями дихання і кровообігу, і, як правило, пов’язана з проявами на шкірі та слизових оболонках.
Анафілактичний шок – це важка анафілактична реакція (анафілаксія), що швидко розвивається та супроводжується загрозливим для життя зниженням АТ.
Етіологія і сприяючи чинники
Алергени (антигени, тригери алергії) поділяють на екзогенні та ендогенні.
До екзогенних алергенів належать:
харчові алергени, побутові алергени
епідермальні алергени, інсектні , хiмiчнi
лікарські засоби (ЛЗ), інфекційні
Патогенез
1. Імунологічна стадія (стадія імунних реакцій).
2. Патохімічна стадія (стадія біохімічних реакцій).
3. Патофізіологічна стадія (стадія клінічних проявів).
Імунологічна стадія За класифікацією, запропонованою в 1969 р. П. Джеллом і Р. Кумбсом, залежно від механізму 4 основних типи алергічних реакцій виділяють:
І тип — (анафілактичний) реагіновий механізм ушкодження тканин
ІІ тип — (цитотоксичний) — розвивається за участю ІgG і М, що призводить до ушкодження клітинної мембрани.
ІІІ тип — (імунокомплексний), циркулюючи імунні комплекси руйнують клітини організму, відбувається за участю Іg класів G і М.
ІV тип (тканинний)— через 24–48 год, відбувається за участю сенсибілізованих лімфоцитів.
Патохімічна стадія
розширення кровоносних судин;
спазм непосмугової м’язової тканини;
вихід крові у тканини (набряки);
гіперпродукція слизу.
Патофізіологічна стадія (симптоматика алергії)
нежить і сльозотеча; повторюваний регулярно сухий нічний кашель;
хрипи в легень і задуха; сверблячка, подразнення в горлі;
висипка й інші шкірні реакції.
Види проявів АР:
Системні реакції: анафілаксія, сироваткова хвороба, васкуліти, медикаментозна лихоманка, аутоімунні захворювання, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), синдром Стівенса-Джонсона і DRESS-синдром та цитопенії.
Органні місцеві реакції: з переважним ураженням шкіри, органів кровотворення та крові, дихальних шляхів, внутрішніх органів.
Анафілаксія – тяжка, загрозлива для життя генералізована або системна реакція гіперчутливості, яка характеризується швидким початком з небезпечними для життя порушеннями дихання і кровообігу, і, як правило, ураженням шкіри та слизових оболонок.
До алергічних реакцій анафілактичного типу належать:
1.Анафілактичний шок – тяжка багатосистемна реакція, що характеризується
- еритемою, кропив'янкою або набряком Квінке;
- гіпотензією та / або бронхоспазмом.
2. Кропив'янка або набряк Квінке без системних проявів.
3. Загострення бронхіальної астми.
Початок, як правило, менше, ніж через 1 годину після контакту з алергеном
Кропив’янка
(алергічний дерматоз) характеризується швидкою появою сверблячих міхурів на шкірі, які зумовлені набряком обмеженої ділянки сосочкового шару шкіри, збільшення проникності судинної стінки. Вони схожі на висипку при опіку кропивою.
Чинники:
лікарські препарати, харчові продукти
укуси різних комах, хімічні та фізичні фактори
Клінічна картина:
Захворювання починається раптово з інтенсивного свербіння шкіри. В цих місцях з’являються гіперемовані ділянки, що виступають над шкірою. Пізніше виникають міхурці, які бліднуть,можливо відшарування епідермісу. Вірогідно - головним і абдомінальним болем, болем в суглобах, нерідко – підвищенням Ттіла до 38-39°С.
При огляді пацієнта виявляють однорідні висипання у вигляді міхурів (уртикули) різної величини, що розташовані поодиноко або зливаються, утворюючи елементи з різними контурами і фестончастими краями. Міхурі можуть мати геморагічний характер через вихід з судинного русла формених елементів крові.
Вірогідно -ураження внутрішних органів: слизової дихальних шляхів (кашель, стридорозне дихання), кишечник (проноси), суглоби (артралгії).
Для діагностики важливо детальне збирання анамнезу, проведення шкірних проб, попередня ефективність антигістамінних препаратів.
Перебіг: Тривалість гострого періоду – від кількох годин до кількох діб. Захворювання може давати періодично рецидиви, переходити в хронічну форму.
Принципи лікування:
На амбулаторному етапі - медичний супровід пацієнта з несистемною кропив’янкою.
При тяжких станах можлива госпіталізація.
Елімінація тригера: прийняти душ, видалити жало, припинити введення препарату, очисні клізми, ентеросорбції.
Медикаментозна терапія:
- антигістамінні препарати ІІ, ІІІ генерації, добова доза від 5 до 20 мг протягом від 14 до 20 днів в залежності від інтенсивності симптоматики (дезлоратадин, левоцитеризин)
- глюкокортикостероїдна терапія (парентеральне введення), доза – від 8 до 20 мг дексаметазона
- антилейкотрієнові препарати (монтелукаст натрію) 10 мг 1 раз на добу .
Набряк Квінке
(ангіоневротичний набряк, гігантська кропив’янка) – набряк шкіри, що розповсюджується на всі її шари, деколи і на підшкірну основу, слизові оболонки. Він розвивається внаслідок накопичення значних концентрацій медіаторів запалення і збільшення проникності судинної стінки.
Етіологічно – патогенетичні характеристики див. Кропив’янка
Клінічна картина:
Початок захворювання гострий без передвісників.
Через декілька хвилин після впливу алергену виникає великий блідий щільний несверблячий інфільтрат, при натискуванні на який не залишається ямки. Найчастіша локалізація– губи, щоки, повіки, мошонка, слизова оболонка порожнини рота (язик, м’яке піднебіння, мигдалики).
Тривалість набряку – від кількох хвилин до кількох годин.
Найбільш небезпечним є набряк гортані. Він проявляється: охриплістю голосу, “гавкаючим” кашлем, утрудненим дихання аж до асфіксії, набуханням шийних вен.
Як що тригерний чинник є медичним препаратом, кропив’янка і набряк Квінке з проявами дихальної недостатності, згідно Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію», діагностується як анафілаксія.
При локалізації набряку на слизовій ШКТ хворих турбує нудота, блювання спочатку їжею, а потім – жовчю; виникає гострий біль, по всьому животу, здуття живота, пронос; може бути позитивним симптом Щоткіна-Блюмберга.
При локалізації процесу в сечовивідних шляхах розвивається затримка сечі.
При появі набряку на обличчі в процес можуть втягуватись мозкові оболонки і виникати менінгіальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, різкий головний біль, корчі).
Принципи лікування:
На амбулаторному етапі - пацієнти з набряком Квінке легкого ступеня.
Рекомендується голод, сольове проносне, очисні клізми, ентеросорбція.
Медикаментозне лікування: антигістамінні, антилейкотриєнові засоби.
При тяжких формах хворих необхідно госпіталізувати.
При набряку гортані хворі потребують невідкладної медичної допомоги див. Анафілаксія.
Анафілаксія
Анафілаксія – це тяжка, загрозлива для життя генералізована або системна реакція гіперчутливості, яка характеризується швидким початком з небезпечними для життя порушеннями дихання і кровообігу, і, як правило, пов’язана з проявами на шкірі та слизових оболонках.
Основні тригери включають харчові продукти, ЛЗ і отруту печетинчатокрилих комах, а в 20% – тригер неможливо ідентифікувати.
Симптоми анафілаксії зазвичай відбуваються протягом від хв. до двох годин після контакту з алергеном: протягом 30 хв. при харчовій алергії і менше ніж 30 хв. при алергії на парентеральні ЛЗ або отруту комах.
Клінічні критерії діагностики анафілаксії Анафілаксія є дуже ймовірною, якщо:
Варіант А: на тлі гострого початку (від декількох хвилин – до декількох годин) визначають три наступні критерії:
1) ураження шкіри, слизової або шкіри і слизової оболонки одночасно (генералізована кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка);
2) дихальна недостатність (наприклад, задишка, дистанційні сухі хрипи, стридор, зниження максимальної швидкості видиху, гіпоксемія);
3) знижений АТ або супутні симптоми дисфункції цільових органів (наприклад, гіпотонія, непритомність, нетримання сечі).
Варіант Б: одразу після контакту з ймовірним алергеном (від декількох хвилин – до декількох годин) визначають два або більше наступні критерії:
1) ураження шкіри, слизової оболонки
2) дихальна недостатність (наприклад, задишка, дистанційні сухі хрипи, бронхоспазм, стридор, зниження максимальної швидкості видиху, гіпоксемія);
3) знижений АТ;
4) симптоми вісцеральної дисфункції (наприклад, гіпотонія, непритомність, нетримання сечі);
5) стійкі ШКТ симптоми (наприклад, спастичний абдомінальний біль, блювота).
Варіант В: знижений АТ після впливу відомого алергену (від декількох хвилин – до декількох годин); систолічний АТ менше 90 мм рт.ст. або 30 % в порівнянні з базовим тиском людини.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ АНАФІЛАКСІЇ (ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ):
Першочергове лікування: адреналін
| Адреналін може врятувати життя пацієнта, тому повинен бути негайно введений у вигляді першої лінії лікування для невідкладної допомоги при анафілаксії. |
Другочергове лікування
| Слід зупинити дію тригера анафілактичної реакції |
| Пацієнтів з анафілаксією слід покласти на спину з піднятими нижніми кінцівками, якщо вони виявляють нестабільність кровообігу, перевести у позицію «сидячи» пацієнтів, якщо вони виявляють дихальну недостатність, або у рятівне положення на боці, якщо пацієнт втратив свідомість. |
| Всім пацієнтам з анафілаксією слід вводити високу концентрацію кисню– до 6-8 літрів за хвилину. |
| Швидко ввести 1-2 літри 0,9 % (ізотонічного) сольового розчину через катетер (5-10 мл/кг в перші 5-10 хвилин дорослому; 10 мл/кг дитині). |
| Пацієнтам із серцево-судинною нестабільністю слід додатково ввести інгаляційні агоністи бета-2 для полегшення симптомів бронхоспазму. |
| При тяжкому шоку треба перевести хворого на штучну вентиляцію легень із збільшеною концентрацією кисню у вдихуваній газовій суміші (до 50-60 %). |
Третьочергове лікування
| Системні Н1- (і Н2-) антигістамінні препарати можуть полегшити шкірні симптоми анафілаксії. |
| Системні глюкокортикостероїди можуть бути використані, оскільки вони можуть знизити ризик респіраторних симптомів пізньої фази. |
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ АНАФІЛАКСІЇ
У пацієнтів з анафілаксією слід негайно оцінити функціонування дихальних шляхів, дихання, кровообігу. Смерть настає в результаті ураження дихальних шляхів та / або внаслідок серцево-судинних порушень. Рекомендується перша лінія лікування з адреналіном внутрішньом’язово. При зупинці серця має бути негайно призначена СЛР.
Моніторинг та виписка
Пацієнтів, які виявляли дихальну недостатність, слід ретельно оглядати 6-8 годин; які виявляли нестабільність кровообігу- протягом 12-24 годин в відділенні реанімації з наступним переводом до відділення алергології. Перед випискою слід оцінити ризик майбутніх реакцій. Аутоін’єктор з адреналіном призначається для осіб, що піддаються ризику рецидиву. Пацієнтів слід забезпечити випискою з рекомендаціями, включаючи заходи щодо уникнення алергену (якщо це можливо) та інструкцією щодо застосування аутоін’єктора з адреналіном. Слід організувати диспансерний огляд, надати інформацію контактів групи підтримки пацієнтів.
Довгострокове лікування анафілаксії
Довгострокове лікування пацієнтів з анафілаксією засноване на підтвердженні тригера з використанням даних, отриманих під час тестів у клінічних умовах та/або в лабораторних умовах. Воно також включає профілактику рецидивів, зокрема, уникнення алергенів, специфічну імунотерапію алергенами, якщо це можливо, роз’яснювальну роботу для самостійного лікування анафілаксії при її повторенні, лікування супутніх захворювань.
Резюме довгострокового лікування пацієнтів з ризиком анафілаксії
Надання індивідуального плану лікування, написаного простою, немедичною мовою. Цей план повинен включати в себе:
– Персональні ідентифікаційні дані.
– Чітке визначення джерел алергенів, яких слід уникати.
– Чітке визначення будь-якого неалергенного тригера або супутніх факторів (таких як фізичні вправи), а також поради щодо їх уникнення.
Надзвичайний план дій при анафілаксії Копія плану повинна зберігатися у пацієнта, його батьків, опікуна, співробітників школи і сімейного лікаря.
Надання аварійного комплекту з копією надзвичайного плану дій при анафілаксії і ліків для самостійного лікування, наприклад:
– аутоін’єктор з адреналіном для лікування анафілаксії, (у разі необхідності);
– швидкодіючі антигістамінні препарати для лікування шкірних алергічних реакцій
Імунотерапія отрутами та десенсибілізація при медикаментозній алергії, якщо це доцільно
Навчання пацієнтів і медперсоналу, що повинно включати:
– інструктаж заходи уникнення алергену, в тому числі консультації з дієтологом, за необхідності;
– інструктаж зі швидкого визначення симптомів анафілаксії;
– роз’яснювальна робота з приводу того, коли і як використовувати аутоін’єктор з адреналіном.
Психологічна підтримка, за необхідності
Спеціаліст-алерголог може допомогти визначити продукти, що викликають анафілаксію, і порадити, яких продуктів потрібно уникати. Пацієнтів слід ретельно інструктувати про приховані алергени, перехресні реакції на інші алергени і ситуації, які становлять особливу небезпеку, (наприклад, харчування поза домом).
План ведення при анафілаксії
План ведення при анафілаксії повинен охоплювати:
– рекомендації з приводу уникнення алергену,
– контактні дані для отримання рекомендацій,
– план надзвичайних дій при анафілаксії
– з усіма можливими симптомами і вказівками,
– як реагувати на кожен із них.
Дослідження показали, що після створення плану ведення анафілаксії, випадкові реакції трапляються значно рідше, принаймні у дітей з алергією на арахіс або лісовий горіх. Плани ведення анафілаксії повинні бути використані з моменту постановки діагнозу, для того щоб сприяти виявленню та лікуванню будь-яких подальших реакцій, і тому вони повинні регулярно оновлюватися.