ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ.
Геморагічний шок – гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об’єму циркулюючої крові ємності судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати, та характеризуються дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.
Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 - 20% ОЦК(0,8 -1,2% від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1500 мл (25-30% від ОЦК або 1,5% від маси тіла) вважається масивною.
Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:
1.Патологічний преморбідний фон:
- гіповолемія вагітних;
- вроджені вади гемостазу;
- набуті порушення гемостазу.
2.Кровотечі у ранні строки вагітності:
- аборт;
- позаматкова вагітність;
- пухирний занос.
3. Кровотечі у пізні строки вагітності або у пологах:
- передчасне відшарування плаценти;
- передлежання плаценти;
- розриви матки;
- емболія навколоплодовими водами.
4. Кровотечі після пологів:
- гіпо- або атонія матки;
- затримка посліду або його частин у порожнині матки;
- розриви пологових шляхів.
Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом та ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003).
| Ступінь тяжкості шоку | Стадія шоку | Об’єм крововтрати | ||
| % ОЦК | % маси тіла | |||
| 1 | Компенсований | 15 – 20 | 0,8 – 1,2 | |
| 2 | Субкомпенсований | 21 - 30 | 1,3 – 1,8 | |
| 3 | Декомпенсований | 31 – 40 | 1,9 – 2,4 | |
| 4 | Необоротний | > 40 | > 2,4 | |
Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.
| Показник | Ступінь шоку | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Втрата крові (мл) | < 750 | 750–1000 | 1000-1500 | 1500-2500 | > 2500 |
| Втрата крові (% ОЦК) | < 15% | 15 – 20% | 21 – 30% | 31 – 40% | > 40% |
| Втрата крові % маси тіла | < 0,8 | 0,8- 1,2 | 1,3- 1,8 | 1,9 -2,4 | > 2,4 |
| Пульс, уд/хв | < 100 | 100 – 110 | 110 – 120 | 120 – 140 | >140 або < 40* |
| Систолічний АТ, мм.рт.ст | N | 90 – 100 | 70 – 90 | 50 - 70 | < 50** |
| Шоковий індекс | 0,54 – 0,8 | 0,8 – 1 | 1 - 1,5 | 1,5 – 2 | > 2 |
| ЦВТ, мм.вод.ст | 60 - 80 | 40 - 60 | 30 - 40 | 0 – 30 | ≤ 0 |
| Тест „білої плями” | N (2 с) | 2 – 3 с | > 3 c | > 3 c | > 3 c |
| Гематокрит л/л | 0,38 – 0,42 | 0,30 - 0,38 | 0,25 – 0,30 | 0,20 – 0,25 | < 0,20 |
| Частота дихання за хв.. | 14 – 20 | 20 – 25 | 25 – 30 | 30 – 40 | > 40 |
| Швидкість діурезу мл/год | 50 | 30 – 50 | 25 – 30 | 5 – 15 | 0 - 5 |
| Психічний статус | Спокій | Незначне занепокоєння | Тривога, помірне занепокоєння | Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості | Сплутаність свідомості або кома |
Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова може не визначатися
Труднощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також приховуванням великої кількості крові у піхві або порожнині матки.
Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:
КВ=Мх75
Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л). 042 –вихідний гематокрит хворої (л/л).
NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симптоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.
Інтенсивна терапія геморагічного шоку.
Загальні принципи лікування гострої крововтрати:
1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).
2. Відновлення ОЦК.
3. Забезпечення адекватного газообміну.
4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.
5. Корекція метаболічних порушень.
Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:
1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).
2. Повідомляють відповідального чергового акушер-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.
3. Піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.
4. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.
5. Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).
При існуючій можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен тому, що при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень.
За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени надають венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna.
6. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.
7. Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.
Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.
1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).
За умови розвитку шоку 2 – 3 ст., темп інфузії дорівнює 200 – 300 мл/хв. Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А).
При крововтраті більше 2-2,5% від маси тіла до терапії бажано підключити переносник кисню – перфторан у дозі 1,5-5 мл/кг.
Протипоказано застосування у програмі інфузійно-трансфузійної терапії розчини глюкози. Не рекомендується застосування декстрину (реополіглюкін), 5% розчину альбуміну (А).
За умови крововтрати не більше 20% ОЦК, для протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 - 3 разів більше, ніж об’єм крововтрати (С).
Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але орієнтуються на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,25 л/л) (В).
Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально (А).
2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).
3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С.
4. Катетеризують сечовий міхур.
5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв., за необхідності – ШВЛ.
Показання до ШВЛ:
- гіпоксемія (PаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5);
- частота дихання більше 40 за хвилину;
- низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);
- крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.
Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об’єму та низького тиску.
ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові.
Якщо податливість легень збережена - підвищують позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ).
Оцінюють адекватність серцевого викиду та рівень гемоглобіну. При необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну.
Критерії припинення ШВЛ:
- стабілізація клінічного стану хворої;
- частота дихання менше 30 за хвилину;
- інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.;
- PаО2/FiO2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;
- можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм повітря, що видихається протягом хвилини.
6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма, електролітний склад крові. При можливості – КОС та гази крові.
7. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. на тлі проведення інфузійно-трансфузійної терапії – контроль ЦВТ кожні 30-45 хвилин.
8. У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності (збільшення АТ, зменшення тахікардії) проводять ізотропну підтримку міокарду за допомогою вазопресорів (дофамін – 5 – 20 мкг/кг/хв., добутамін - 5 – 20 мкг/кг/хв.)
9. При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”).
10. Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B).
Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.