Ім'я файлу: Акушерство повне.docx
Розширення: docx
Розмір: 350кб.
Дата: 11.02.2024
скачати
Пов'язані файли:
Хвороба Меньєра.docx
Пнемокок.pptx
Розширення: docx
Розмір: 350кб.
Дата: 11.02.2024
скачати
Пов'язані файли:
Хвороба Меньєра.docx
Пнемокок.pptx
Дистрес плода
Класифікація дистресу плода:
І. За клініко-морфологічними ознаками:
а) гострий
б) хронічний
ІІ. За перебігом:
Під час вагітності;
Під час пологів
Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні методи:
1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) - визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:
- фізіологічний норматив - 110-170 уд/хв
- частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода.
2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності)- оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод) (див.таблицю 1).
- модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.
3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає станмікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).
Діагностичні критерії:
- Нормальний кровоплин - високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить не більше 3.
- Патологічний кровоплин:
1. Сповільнений кровоплин - зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3.
2. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода)
- Нульовий - кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент)
- Негативний (реверсний, зворотний) - кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).
Діагностика
1) Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога або акушерки.
2) При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода.
3) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При нормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 години.
4) При патологічному кровоплину в артерії пуповини - госпіталізація до пологового стаціонару III рівня надання допомоги.
Тактика ведення вагітності з дистресом плода (див. рис.1):
1. Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.
2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода.
3. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.
4. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профіля плода (БПП):
- при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;
- при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.
5. Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.
6. Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце:
- патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче);
- повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);
- сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;
- критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний).
Лікування
- До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.
- Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А).
Розродження
1. Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при:
- нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче);
2. Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є:
- критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний);
- гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;
- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.
Профілактика
1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи;
2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування;
3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).
ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ
Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи:
1. Аускультація серцебиття плода - визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину.
Методика аускультації під час пологів
- Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;
- Обов'язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;
- За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.
2.Кардіотокографія (КТГ) - синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.
- При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму.
- За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.
Діагностичні критерії:
- При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) - 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.
- При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадікардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з аплітудою понад 30 уд./хв.
Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.
Про несприятливий прогноз свідчить також:
- уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;
- Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадікардію.
3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:
- Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода
Примітка:
Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода
4. Тактика ведення пологів
1. Уникати положення роділлі на спині;
2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;
3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування;
4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з'ясування можливих причин дистресу плода.
5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:
- у першому періоді пологів -кесарів розтин;
- у другому періоді:
- при головному передлежанні - вакуум-екстракція або акушерські щипці;
- при сідничному - екстракція плода за тазовий кінець.
Асфіксія новонародженого
«Асфіксія новонароджених» – це окрема нозологічна форма, яку характеризують:
1) лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також
2) клінічні симптоми кардіо-респіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливою наступною появою симптомів енцефалопатії і поліорганної дисфункції.
Безпосередня причина асфіксії – гіпоксія й ішемія, які виникають внаслідок гострого або хронічного порушення газообміну у плода (новонародженого), що супроводжується розвитком значного метаболічного або змішаного ацидозу.
Гемолітична хвороба новонароджених
Діагностика ізоімунного конфлікту.
Анамнез: переливання крові без урахування Rh-належності, аборти, мертвонародження чи народження дітей з ГХ, відомості про специфічну профілактику ізоімунізації при попередніх вагітностях.
Визначення титру Rh-Ат у динаміці з ранніх термінів вагітності. Зростання та нестабільність титру Rh-Ат свідчать про Rh-конфлікт. При титрі 1:32 і вище ГХ зустрічається частіше, ризик внутрішньоутробної загибелі плода високий.
Визначення групових Ат проводять у вагітних з 0(I) групою крові, які мають в анамнезі самовільні аборти, мертвонародження, смерть немовлят від ГХ
Показання до дострокового розродження при Rh-конфлікті:
1. Титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64 (критичний рівень);
Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази;
3. ОЩНВ 0,35-70 і вище; концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7-9,5 мг/л;
4. УЗ ознаки ГХ у плода;
Мертвонародження та народження дітей із ГХ в анамнезі.
Діагностика гемолітичної хвороби новонародженого
Відразу після народження дитини у неї визначають:
- групу крові;
- резус-фактор;
- гемоглобін (у нормі - 38,4 г / л);
- кількість еритроцитів (в нормі - 6,0 - 10 | 2 / л);
- вміст білірубіну (в нормі 11,97 - 47,88 мкмоль / л).
1. Гемолітична анемія.
2. Гемолітична анемія в поєднанні з жовтяницею.
3. Гемолітична анемія в поєднанні з жовтяницею і водянкою.
Лікування ГХ новонародженого
Для лікування анемічної форми при Нв менше 100 г/л необхідно провести переливання резус-позитивної еритромаси відповідної групи.
При лікуванні жовтушно-анемічної форми застосовують замінне переливання крові, фототерапію, інфузійну терапію.
Покази до замінного переливання крові:
Темп наростання рівня білірубіну вище, ніж 5 мкМ/л
Концентрація білірубіну 342 мкМ/л
Вміст гемоглобіну нижче 90 г/л
Рівень білірубіну в пуповинній крові понад 60 мкМ/л.
Для трансфузії використовують резус-негативну одногрупну еритромассу.
На сьогодні великого значення лікуванню гемолітичної хвороби та жовтяниці новонародженого придають фототерапії
Профілактика Rh-імунізації:
Профілактика під час вагітності при відсутності імунізації вагітної. Проводиться шляхом в/м введення 1 дози (300мкг) анти-Rhо (Д) імуноглобуліну, який дозволено використовувати під час вагітності:
у термін вагітності 28-32 тижнів;
у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;
після амніоцентезу чи біопсії хоріону;
після видалення міхурного заносу;
після позаматкової вагітності;
після переривання вагітності (не пізніше 48 годин після аборту);
після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці;
після переливання тромбоцитарної маси;
у клінічних ситуаціях, що супроводжуються попаданням клітин плода в кровоток матері:
відшарування плаценти, чи маткова кровотеча (неясної етіології);
травма матері (наприклад, автомобільна катастрофа).
У терміні вагітності до 13 тижнів доза анти-Rhо (Д) імуноглобуліна складає 75мкг, при терміні вагітності більше 13 тижнів – 300 мкг.
Профілактика після пологів при народженні Rh-позитивної дитини: впродовж перших 72 годин в/м вводиться 1 доза (300мкг) анти-Rhо(Д) імуноглобуліну.
Протипоказання до введенняанти-Rhо (Д) імуноглобуліну:відомі анафілактичні чи тяжкі системні реакції до глобуліну людини.
Профілактика ГХ по системі АВ0 під час вагітності не проводиться.
Неспецифічна медикаментозна профілактика та лікування Rh-конфліктної вагітної не проводяться.
Ізолейкоцитарна сенсибілізація характеризуеться лейкопенією та нейтропенією у плода, передчасним перериванням вагітності.
Ізотромбоцитарна несумісність характеризується виявленням ізотромбоцитарних антитіл, збільшенням відношення кількості тромбоцитів матері до тромбоцитів плода – 1,8 ті більше ( в нормі – 1,2).
Лікування гемолітичної хвороби новонародженого полягає в замінному переливанні крові, боротьбі з гіпербілірубінемією ( введення додаткової кількості рідини, переливання плазми, кровозамінників, глютамінова кислота, вітаміни групи В). При ураженні наднирників – глюкокортикоїди. Проводять опромінення лампами денного світла. Догляд за дитиною, яка перенесла гемолітичну хворобу, включає в себе правильне годування – застосування донорського молока. Після виписки такі діти знаходяться під наглядом педіатра та психоневролога. У таких дітей часто виникає анемія, тому слід контролювати рівень гемоглобіну.
Удавані перейми (патологічний прелімінарний період)
Тривають більше 6 годин, можливо до 24 - 48 годин, характеризуються нерегулярними різної тривалості та інтенсивності переймоподібними болями унизу живота, в ділянці попереку та крижів. Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка розкриття шийки матки. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Відсутність розкриття шийки матки за шкалою Бішопа протягом чотирьох годин свідчить про хибні пологи.
Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегетативними розладами. Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити у слабкість пологової діяльності.
Лікування:
- седативні, заспокійливі засоби ; (С)
- за умови неефективності – однократне застосування токолітичної терапії β2адреноміметиками (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно – 10 – 15 крапель на хвилину) з урахуванням протипоказань. (А)
- підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину Е2. (А)
Слабкість пологової діяльності
Слабкість пологової діяльності - характер пологової діяльності, при якому перейми мають недостатню силу і тривалість, проміжок часу між ними збільшується, при цьому сповільнюються згладжування і розкриття шийки матки та просування голівки плода по пологових шляхах у першому або другому періоді пологів (табл.1).
Лікування (А)
За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стимуляції пологової діяльності.
Умови призначення утеротонічних засобів:
- відсутність плідного міхура;
- відповідність розмірів плода і тазу матері.
Протипоказання до призначення утеротонічних засобів:
- клінічно та анатомічно вузький таз;
- оперована матка;
- аномальні положення та передлежання плода;
- дистрес плода;
- повне передлежання плаценти;
- передчасне відшарування нормально та низько розташованої плаценти;
- стріктура піхви;
- відновлений розрив промежини III ступеня;
- дистоція, атрезія, рубцеві зміни шийки матки;
- гіперчутливість .
Методика введення окситоцину з метою лікування слабкості пологової діяльності.
З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6 – 8 крапель/хв. (0,5-1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.
Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4 – 5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40 – 50 сек. Родопосилення проводиться зі спостереженням за станом плода.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14