Ім'я файлу: [UAReferats.com]_C39N17327.rtf
Розширення: rtf
Розмір: 84кб.
Дата: 07.06.2022
скачати

ГЕМОСТАЗ

Життя людини, нормальне функціонування всіх органів залежить від ефективності всіх органів кровопостачання, тобто нормальної циркуляції крові від серця до всіх органів і повернення її до серця. Показниками нормального кровообігу є добре самопочуття, нормальний колір шкіри та слизових оболонок, частота пульсу 60-80 ударів за одну хвилину, добре його наповнення, нормальний АТ та ін.

Однією з головних причин, які призводять до порушення кровообігу є зменшення ОЦК. В кров’яному руслі людини, залежно від маси тіла та віку, циркулює певна кількість крові. Приблизний ОЦК визначається по формулі:

ОЦК = (маса тіла) х 50


Значні зміни ОЦК, що частіше спостерігається при крововтраті, небезпечні для життя. Найбільш чутливі до крововтрати діти і люди похилого віку. Погано її переносять виснажені, голодні, стомлені люди. Якщо дорослим можна майже не відчувати втрату 300-400 мл крові, то для дітей така ж крововтрата може стати смертельною. Таким чином, кровотеча є прямою загрозою життю і тому потребує негайної зупинки.

Кровотечею називається витікання крові з крово­носних судин в результаті порушення цілості судинної стінки.

Кровотечі виникають від механічного ушкодження стінки судини, змін або руйнування її патологічним про­цесом (туберкульоз, запалення, пухлини і т. д.), підви­щення артеріального тиску і порушення процесів зсідан­ня при захворюваннях крові, інфекційному гепатиті, сепсисі та ін.

Нерідко має місце поєднання кількох факторів. Так, наприклад, гіпертонічна хвороба може супроводитися артеріосклеротичними змінами стінок судин, крововили­ви при гемофілії виникають після ушибів і т. д.

Крововиливом називається дифузне просочування кров'ю тканини, гематомою — обмежене скупчення кро­ві в тканинах.

Види кровотеч. Розрізняють артеріальні, венозні, ка­пілярні і паренхіматозні кровотечі.

Артеріальна кровотеча є найбільш небезпечною внаслідок швидкої втрати крові, особливо при порушен­ні цілості великих судин. При пораненні аорти і великих артерій (сонної, підключичної, клубової та ін.) смерть настає дуже швидко в результаті масивної крововтрати.

Артеріальна кровотеча характеризується швидким, у вигляді пульсуючої струмини, витіканням яскраво-чер­воної крові. Яскраво-червоний колір її пояснюється ви­соким вмістом кисню. Пов'язка швидко просочується кро­в'ю, притиснення артерії вище рани значно зменшує або спиняє кровотечу.

Венозна кровотеча характеризується витіканням кро­ві темного кольору; Це пояснюється більш низьким вміс­том у венозній крові кисню і підвищеним насиченням її вуглекислотою. Кров тече безперервною повільною стру­миною, головним чином з периферичного кінця вени. Притиснення ушкодженої ділянки, накладення давлючої пов'язки спиняє кровотечу; піднімання кінцівки зменшує, а опускання її посилює кровотечу.

При пораненнях великих вен шиї, легеневих вен внас­лідок негативного тиску в їх просвіті відбуваються зас­моктування повітря і розвиток повітряної емболії судин, серця, легень, мозку із швидким настанням смерті.

Капілярна кровотеча виникає при ушкодженні капі­лярів, кровоточить уся ранова поверхня. Кровотеча зви­чайно невдовзі самостійно припиняється.

Паренхіматозні кровотечі бувають при травмах (по­ранення, розрив) паренхіматозних органів (печінка, се­лезінка, нирки, легені) і характеризуються значною кро­вовтратою, пов'язаною з ушкодженням численних судин (артерій, вен, капілярів), які не спадаються після пора­нення. Паренхіматозні кровотечі небезпечні і можуть призвести до смерті внаслідок значного знекровлювання організму.

Розрізняють зовнішні і внутрішні кровотечі.

Зовнішні кровотечі характеризуються поступанням крові в зовнішнє середовище. Найчастіше зовнішня кровотеча є явною, вона проходить через різні дефекти шкірного покриву. Кровотечі через слизові оболонки (пошкоджені) в просвіт статевого органа, який сполучається з зовнішнім середовищем (стравохід, шлунок, тонка і товста кишки, сечовий міхур, трахея), називаються зовнішніми прихованими. В цих випадках виділення крові назовні проходять через певний час, інколи через декілька годин.

Внутрішні кровотечі – вихід крові в порожнину тіла, яка не сполучається з зовнішнім середовищем – плевральну, черевну, порожнину черепа, мозку, або в м’язи міжтканинного простору і жирову клітковину. Найчастіше причиною внутрішніх кровотеч є закрита травма органів, які знаходяться в даних порожнинах, а також судин в наслідок сильного удару, падіння з висоти, здавлення. Внутрішні кровотечі можуть виникнути і в результаті захворювання органів і судин – туберкульозу, злоякісних пухлин, позаматкової вагітності, кісти. Внутрішні кровотечі порожнини надзвичайно небезпечні, так як вони протікають приховано, а об’єм плевральної і черевної порожнини можуть вмістити в себе всю циркулюючу кров.

Кровотечі в порожнині малих об’ємів небезпечні не так кількістю втраченої крові, як тим, що вони приводять до здавлення життєво важливих органів і зупинки їх діяльності – здавлення мозку, серця. Кровотеча в деякі порожнини отримали спеціальні назви: в плевральну – гематорокс; в черевну – гемотеритоніум; в порожнину – перикарда – гемоперикардіум; в порожнину суглобів – гематрос. При закритих пошкодженнях, тобто травм без пошкодження цілісності шкіри, можливі розриви кровоносних судин, розміщених в товщі тіла. В цих випадках кров накопичується в міжтканинному просторі, розширюючи м’язи, фасції, сухожилля. Накопичена між тканинами кров, утворює штучні порожнини – гематоми: між м’язові, позачеревинні, гематоми средостіння. Дуже часто зустрічаються підшкірні гематоми.

Змішана кровотеча поєднує в собі ознаки зовнішньої і внутрішньої. Частіше це спостерігається при вогнепальних і ножових пораненнях. Інтенсивність зовнішньої кровотечі не обов’язково відповідає внутрішній. Частіше спостерігається незначна зовнішня в поєднанні з інтенсивною внутрішньою кровотечею.

Первинна кровотеча настає відразу ж після поранен­ня, вторинна — в різні строки після поранення внаслідок зісковзування лігатури, розплавлення або відокремлення тромбу, що закупорив судину, руйнування стінки судини , запальним процесом або стороннім предметом.

Ранні вторинні кровотечі виникають протягом пер­шої доби після поранення в результаті виштовхування судинного тромбу і розширення спазмованих судин.

Пізні вторинні кровотечі виникають у пізніші стро­ки як ускладнення інфекції ран.

Клінічні прояви кровотечі і крововтрати.

Крововтрата. Кровотеча супроводиться загальними симптомами: погіршанням стану хворого, загальною слабкістю, запамороченням, блідістю шкіри і слизових оболонок.

Крововтрата в межах 200—400 мл у дорослих може не супроводитися порушенням загального стану; крово­втрата 1000—1200 мл небезпечна для життя. Діти дуже погано переносять втрату крові: у віці одного року кро­вовтрата 250—300 мл смертельна. Жінки переносять кро­вовтрату краще.

Має значення швидкість кровотечі, тому особливо не­безпечні кровотечі з великих артерій. У відповідь на кро­вовтрату в організмі виникають пристосувальні реакції, спрямовані на підтримання артеріального тиску і газо­обміну. Рефлекторно скорочуються артеріоли і дрібні ве­ни, мобілізується кров із селезінки, пепінки, кишок і по­силено надходить тканинна рідина в кров'яне русло. В результаті цих гемодинамічних компенсаторних ме­ханізмів настає стабілізація артеріального тиску і від­новлення об'єму циркулюючої крові. Одночасно посилює­ться легенева вентиляція (задишка) і підвищується активність червоного кісткового мозку, що запобігає порушенню окисних процесів в організмі.

При повільній крововтраті в результаті хронічного знекровлювання організму, наприклад при прихованих кровотечах з виразки шлунка або дванадцятипалої киш­ки, гемороїдальних та інших кровотечах, незважаючи на значне знекровлювання (до 12—15 % гемоглобіну), хворі можуть протягом тривалого часу жити а вираженою ане­мією.

При тривалій кровотечі з'являються судороги і тяж­кі порушення дихання, пульс нитковидний на промене­вих артеріях, артеріальний тиск не визначається. Хворий гине від паралічу дихального центру і припинення серце­вої діяльності на грунті тяжкої кисневої недостатності (гіпоксії).

Місцеві симптоми різні. Якщо при зовнішній кровотечі є виражені симптоми, які легко визначаються, то при внутрішній і зовнішній прихованих кровотечах вони виражені менше і визначаються важче.

Про кровотечу в плевральну порожнину можна судити по появі притуплення в нижніх відділах порожнини, ослабленню дихальних шумів над зоною притуплення.

При кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту характер місцевих симптомів різний і залежить від локалізації джерела кровотечі. Стравохідні і шлункові кровотечі проявляються блюванням і “кавовою гущею”. При локалізації кровотечі в 12-ти палій кишці і тонкій, основним місцевим симптомом буде частий рідкий стул чорного кольору – “дьогтьоподібний”. Кровотеча із судини товстої і прямої кишки характеризується виділенням незміненої крові.

Критерії оцінки кровотечі.

Найбільшу небезпеку являє одноманітна гостра, об’ємна крововтрата і, якщо вона сягає – л., то звичайно настає смерть. Втрата –л. крові проявляється розвитком важкої клінічної картини гострого малокрів’я, що потребує проведення екстренних реанімаційних дій та інтенсивної терапії. Про об’єм крововтрати можна судити по кількості крові, по клінічним даним (свідомість, колір шкіри, рівень АТ, частота серцевих скорочень, зміни пульсу), а також на основі лабораторних даних (рівень гемоглобіну, показник гематокриту і ОЦК). По цих ознаках розрізняють три ступені крововтрати: легку, середню і тяжку.

При легкій ступені – частота серцевих скорочень 90-100 за 1 ха, АТ дорівнює не нижче 100 мм.рт.ст., показники гемоглобіну і гематокриту залишаються без змін, ОЦК знижується на 20% або менше.

Тяжка ступінь – відмічається різка блідість слизових оболонок і шкіри, ціаноз губ, важке дихання, дуже слабкий пульс, частота серцевих скорочень 140-160 за 1 хв. Рівень гемоглобіну знижується до 60 г/л і більше, показник гемотокриту – до 20%, ОЦК – на 30-40%.

Організм може самостійно компенсувати втрату не більше 25% ОЦК за рахунок захисних реакцій, але при умові, що кровотеча буде зупинена. Захисно-пристосувальні механізми швидко включаються в боротьбу з гіповолемією в основному шляхом звуження судин, виходом крові з депо і поступанням в кровоносне русло рідини з міжтканинних просторів. При цьому відновлюється ОЦК, але концентрація гемоглобіну зменшується.

Ускладненням кровотеч є гостре малокрів’я, яке розвивається при втраті 1-1,5 л крові. Клінічна картина при цьому проявляється різним порушенням кровообігу. Різке зменшення ОЦК викликає різке порушення функції серця, прогресуюче падіння АТ, що при відсутності медичної допомоги тягне за собою розвиток геморагічного шоку. В різних органах при цьому виникають тяжкі порушення мікроциркуляції: порушення швидкості кровотока в капілярах, агрегація (склеювання) еритроцитів, поява мікрозгустків та ін. В легенях це призводить до порушення газообміну, кров погано насичується киснем, що в поєднанні з різко зменшеним ОЦК викликає кисневе голодування всіх органів і тканин. Геморагічний шок потребує проведення екстренних реанімаційних дій та інтенсивної терапії. Чим пізніше розпочато лікування гострого малокрів’я, тим необоротнішими стають порушення мікроциркуляції і обмінних процесів в організмі постраждалого.

Методи зупинки кровотеч.

Застосовують тимчасові і остаточні методи зупинки кровотеч. Різні способи тимчасової зупинки використовують при наданні першої медичної допомоги на місці, де виникла травма, а засоби остаточної зупинки – в умовах стаціонару, в операційній або перев’язочній.

Методи тимчасової зупинки кровотечі:

  1. Надання пошкодженій частині тіла припіднятого положення по відношенню до серця;

  2. Притиснення судини в рані пальцями;

  3. Притиснення пошкодженої артерії вище місця кровотечі;

  4. Притиснення судини в рані за допомогою здавлюючої пов’язки;

  5. Перетискання артерії фіксуванням кінцівки в положенні максимального згинання в суглобі;

  6. Перетискання артерії накладанням джгута;

  7. Зупинка кровотечі накладанням кровоспинного затискача на судину в рані;

  8. Туга тампонада рани, порожнини.

Методи остаточної зупинки кровотечі


Остаточну зупинку кровотечі проводять в умовах стаціонару. Майже всі хворі підлягають хірургічному лікуванню, тільки невеликі рани з зупиненою кровотечею не потребують операції. При зовнішній кровотечі найчастіше виконується операція – первинна хірургічна обробка рани. При внутрішніх і зовнішніх прихованих кровотечах виконують складні операції: лапаратомію – розріз черевної порожнини, під час яких і проводять остаточну зупинку кровотечі.

Розрізняють механічні, фізичні, хімічні і біологічні методи остаточної зупинки кровотечі.

Механічні методи. Найчастіше застосовують перев’язування судин в рані. Але цей спосіб не застосовують при пошкодженні великої магістральної артерії, так як її перев’язування тягне за собою відмирання частини тіла, яка кровопостачається цією артерією. В цих випадках дефект в артерії ушивають за допомогою лінійного судинного шва.

Існують іще декілька механічних способів, але вони мнеш надійні і більше травматичні. Можливі ситуації, коли всі перераховані способи не дозволяють зупинити артеріальну кровотечу із рани: тяжкі гнійно-запальні процеси в рані, глибоке її розташування і відсутність доступу до неї. В цих випадках виконують перев’язку артерії на протязі, тобто оголення і перев’язку артерії в іншому більш доступному місці. Але ускладненням цієї операції може бути омертвіння кінцівки, зниження її функції, ішемічні хвороби.

При внутрішніх і зовнішніх прихованих кровотечах їх можна зупинити лише видаленням частини або всього органа: при кровотечі із розчавленої легені чи нирки, розриві селезінки і матки – повністю видаляють орган; при захворюваннях які викликають кровотечі – проводять резекцію.

Фізичні методи. Під дією холоду відбувається спазм судин, що зменшує приток крові до рани і спричиняє тромбування судин і зупинку кровотечі.

Під дією високої температури білки крові і тканини згортаються. Це стало основою для застосування тепла для зупинки капілярної і паренхіматозної кровотечах під час операції. Марлеві тампони, змочені гарячим (до 750С) ізотонічним розчином натрію хлориду прикладають до кровоточуючої поверхні і прижимають дзеркалом, тримають до тромбування судин.

Кровотечі із губчастої речовини плоских кісток зупиняють замазуванням стерильним воском.

Найрозповсюджуваним фізичним способом є електрокоагуляція. Діатермокоагулятор – електричний пристрій, виробляючий напругу високої частоти, котра, переходячи на такани викликає їх нагрівання і коагуляцію. Цей пристрій під час операції дозволяє зупинити кровотечу навіть із артерії середнього калібру.

Хімічні способи. Причиною деяких зовнішніх прихованих кровотечах можуть бути захворювання, які лікувати хірургічним методом неможливо або через тяжкий стан хворого. В цих випадках зупинку кровотечі проводять за допомогою ліків. Встановлено, що іони кальцію зменшують порість стінок судин, приймають участь в тромбоутворенні. Найчастіше використовують 10% розчин глюконата кальцію або 10% розчин хлориду кальцію вводячи їх в/в по 5-10 мл. Внутрішньовенне 0,3% розчину вікасому підвищує, згортальну функцію крові. При кровотечі, викликаній гепарином, використовують протаміну сульфат. Сильним знешкоджувачем ферментів, які руйнують згустки крові є амінокапронова кислота.

Біологічні методи.

Добрий гемостатичний ефект дає переливання крові. Найефективніше – пряме переливання крові цільної з невеликими строками зберігання, консервованої крові. Також використовують внутрішньовенне переливання препаратів крові – плазми, тромбоцитарної маси.

Місцевий гемостаз біологічними препаратами використовують при операціях, прихованих зовнішніх кровотечах. Під час операції для зупинки паренхіматозної кровотечі використовують тканини хворого: сальник, м’язи, жирову клітковину, а також спеціальні біологічні препарати: гемостатичну губку, фібринну плівку, тромбін. Залишені в зоні кровотечі, вони поступово розсмоктуються.

Перша допомога при зовнішніх і внутрішніх кровотечах.

Носова кровотеча інколи може бути значною і потребувати невідкладної допомоги.

В першу чергу потрібно заспокоїти хворого, переконати його, що різні рухи, кашель, неспокійна поведінка посилюють кровотечу. Його потрібно посадить, трохи нахиливши голову вперед. Це попереджує поступання крові в носоглотку. При неможливості надання хворому вертикального положення, його крадуть на бік, а інколи і на живіт, щоб запобігти аспірації крові. На ділянку носа і перенісся необхідно покласти завернутий в хустинку кусок льоду або снігу, або намочений холодною водою бинт, вату. Якщо кровотеча не зупинилась, необхідно притиснути обидві половинки носа до носової перетинки на 3-5 хв. Кров, яка поступає в рот, хворий повинен випльовувати. Зупинити кровотечу можна методом тампонади носових ходів сухим або змоченим в розчині перекису водню комком вати величина якого була б достатньою для тугою тампонади. На ваті кров швидко звертається і кровотеча зупиняється. При відсутності ефекту від тампонади хворого необхідно доставити в лікарню.

Кровотеча після видалення зуба – часте ускладнення, інколи воно виникає через деякий час після екстрації зуба. Зупинку кровотечі також виконують тампонадою. Із вати роблять щільний комок, діаметр якого дорівнює лунці зуба, а довжина якого вдвічі довша від довжини зуба. Тампон вводять в лунку і заставляють хворого кріпко зажати щелепи.

Перша допомога при кровотечі із слухового ходу заключається у введенні в зовнішній слуховий хід кусочка марлі, складеної у вигляді воронки, і накладанням марлевої пов’язки на вухо.

Легенева кровотеча може виникнути внаслідок пошкодження легені при травмі, баротравмі чи захворюваннях легень – туберкульозі, абсцесах, пухлинах, при мітральній ваді серця. Кровотеча проявляється виникненням приступу кашлю, при якому виділяється рожеве пінисте харкотиння.

При виникненні кровохаркання хворому необхідно надати напівсидяче положення, звільнити від одягу, який затрудняє дихання. На груди необхідно положити рушник змочене холодною водою або міхур з льодом. Застосовують ліки – таблетки від кашлю, глюконат кальцію в таблетках. Якщо у хворого мітрильна вада серця, ефективним є накладання джгутів на стегна для затримання частини крові в нижніх кінцівках, а як наслідок – зменшення тиску в судинах легень.

Будь-яка легенева кровотеча – це симптом тяжкого захворювання, тому хворого необхідно госпіталізувати і обстежити. Транспортування таких хворих виконують в напівсидячому положенні, уникаючи рухів хворого, що може посилити кашель і кровохаркання.

Кровотеча у плевральну порожнину виникає при пошкодженні легень, судин грудної клітки. Особливо небезпечні кровотечі із аорти і її гілок. Об’єм плевральної порожнини великий і в неї може вміститися до 2 л. крові. Крововтрата і здавлення легень приводять до швидкого погіршення стану хворого. Перша допомога заключається в наданні хворому напівсидячого положення, звільнення від стискаючого одягу, охолодження грудної клітки міхуром з льодом.

Шлунково-кишкові кровотечі – являються ускладненням захворювань стравоходу, шлунку, тонкого і товстого кишечника. Перша допомога заключається в створенні хворому спокою, надати хворому горизонтального положення для попередження розвитку втрати свідомості. На ділянку джерела кровотечі покласти міхур з льодом, заборонити вживати їжу і воду. Транспортування небезпечне для хворого, тому перевозити його необхідно в горизонтальному положенні з припіднятими ногами.

Кровотеча в черевну порожнину. Хворому надати горизонтальне положення, покласти міхур з льодом на живіт, заборонити вживати їжу і воду. Транспортувати на спині або на правому боці.
ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА.

  1. “Хірургія” 1990р., В.М.Буянов, Ю.А.Нестеренко.

  2. “Хірургія” 1992р., Д.Ф.Скрипниченко.

скачати

© Усі права захищені
написати до нас