Бойова психічна травма, бойова стрес-реакція, посттравмівний стресовий розлад (ПТСР), combat stress reaction (CSR), є одним з найбільш важких для діагностики розладів, оскільки на відміну від інших психосоматичних реакцій та хвороб, не визначена будь-яким необхідним і достатнім поєднанням симптомів. Визначення, яке використовується ізраільськими силами оборони – «бойова реакція» відповідає терміну
«бойове виснаження», який вживався у медичній літературі приблизно від 1946 року та відповідав припущенню, що цей розлад є результатом бою без обмеженьу клінічних проявахвідповіді термін «бойова стрес-реакція» це ураження внаслідок масивного стресу, якому піддається солдат: безпосередня загроза смерті татравм, вид травми та смерті інших солдат; жах від усвідомлення втратиіншихлюдей.
Не зважаючи на чисельні дослідження в цій галузі, основні механізми порушення залишаються невідомими
Було доведено, що ПТСР пов’язаний як з психічними проявами, так і з погіршенням в стані соматичного здоров’я (наприклад, підвищенням уразливості до інфекційних захворювань), підвищеним ризиком розвитку хвороб серцево-судинної системи, органів дихання, ШКТ, опорно- рухового апарату, запальних та аутоімунних захворювань)
Тривала стрес-реакція або стрес, який часто повторюється впродовж симптоматичних епізодів за умов ПТСР, може призвести до нейроендокринних та імунних змін, які створюють загрозу для психічного та фізичного здоров’я
Сьогодні існують докази того, що ПТСР пов’язаний з підвищенням рівня захворюваності, особливо на серцево-судинні та аутоімунні хвороби
Патофізіологічні механізми, що лежать в основі
підвищеної сприйнятливості до хвороб не є достеменно вивченими Тим не менш, відомо, що гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова система є основним посередником в цьому процесі
На сьогоднішній день до синонімів бойової психічної травми приєднався термін «синдром АТО». Ми говоримо «учасник АТО», але маємо на увазі велику кількість людей, яких зачепила війна: демобілізованих військовослужбовців, звільнених з полону, сім’ї учасників АТО, родичів загиблих, волонтерів, які їздять або їздили в зону АТО, лікарів та інших медиків, які надають медичну допомогу в зоні АТО, жертв та свідків терористичних актів, учасників Майдану та Революції Гідності, дітей та підлітків з сімей усіх перелічених вище категорій.
Синдром АТО, набутий воїнами-захисниками України, відрізняється від усіх відомих раніше. Адже в ході антитерористичної операції ураїнським солдатам протистоять люди, які протягом багатьох років проживали з нами в одній країні. Тому дуже ймовірно, що вплив антитерористичної кампанії на психіку її учасників є значно більшим.
Учасникам АТО потрібна не тільки медична допомога, а й тривале лікування. Їм необхідна постійна моральна підтримка, яка дозволить набути впевненість у власних силах, позбутися багатьох комплексів, пов’язаних з отриманими пораненнями, не відчувати себе відірваними від життя.
Стреси, особливо якщо вони часті і тривалі, чинять негативний вплив не тільки на психологічний стан, але і на фізичне здоров’я людини. Відомо, що під дією стресових чинників, загострюється психосоматична патологія, знижується імунітет. Найчастіше зустрічаються захворювання серцево-судинної системи (інфаркт міокарда, стенокардія, гіпертонічна хвороба), шлунково-кишкового тракту (гастрит, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки), зниження імунітету.
Тому, окрім лікування хвороб внутрішніх органів, робота в клініці має включатитакі напрямки: подолання наслідків бойового стресу; корекція посттравмівних психічних станів; реабілітація після бойових дій і терористичних актів;сумісна робота з військовими психологамита психіатрами за новими для нас технологіями.
Комплексна психологічна діагностика постраждалих являє собою сукупність обстежень, що дозволяють виявити наявність психотравмуючих факторів та їх психопатологічні наслідки, провести ідентифікацію та клінічну оцінку постраждалого. Усі ці завдання реалізуються за участю лікаря-психіатра, психотерапевта, клінічного психолога, військового психолога-консультанта, соціального працівника та середнього медичного персоналу, який пройшов спеціальну підготовку з психологічної діагностики,корекції та соціально-трудової реабілітації.
Найбільш виразні психічні порушення спостерігають в осіб, які знаходилися в зоні бойових дій більше 3-х місяців. У всіх військовослужбовців, які отримали поранення у ході локальних війн або в період озброєних конфліктів, відмічають різного ступеню виразності зміни психічного стану. Ці зміни проявляються реакціями на емоційний та фізичний стрес: від відносно короткотривалого відчуття дискомфорту з різними симптомами емоційної напруги до психічних розладів невротичного та психотичного типів.
Спектр відхилень психічного стану достатньо широкий: від різновиду розладу адаптації під назвою бойовастрес-реакція (БСР) – початковий прояв дезадаптивних розладів і так званої бойової втоми (БВ) до посттравмівного стресового розладу (ПТСР) та реактивних станів (психогенні психози, реактивні психози) – найбільш тяжких форм бойової психогенної патології. Найбільш поширеним варіантом (до 50%) є БСР.
Симптоматика цих порушень поліморфна, вона розглядається в рамках неврозоподібних порушень, соматовегетативних, емоційно- вольових розладів, приступів паніки, фобій, уникаючої поведінки, істеро- конверсійних дисфункцій, антисоціальної та агресивної поведінки.
Існують дані про те, що у комбатантів, які прийняли участь в антитерористичних операціях (АТО), виникають специфічні психічні порушення, що проявляються підвищеною агресивністю, конфліктністю, інколи неадекватним застосуванням зброї та фізичної сили проти громадян, порушенням службової та виконавчої дисципліни, а також надмірним споживанням алкоголюта протиправними діями. Ці явища набувають найбільшої виразності відтерміновано – через кілька тижнів, місяців і навіть років після перебування в ситуації травматичного стресу. Подібні стани описують як «донозологічні», оскільки вони не відповідають усім критеріям чинних класифікацій психічних хвороб. Військові лікарі- психіатри, в силу діючого положення про військово-лікарську експертизу, мають зазначені розлади відносити до «легких» – невротичних або «більш тяжких» - психотичних.
Посттравмівний стресовий розлад виникає в людини, яка перенесла емоційний або фізичний стрес, спроможний стати психотравмуючим для будь-якої особи. Для його формування необхідна дія стресора, що виходить за рамки звичайного людського досвіду і здатний викликати дистрес (Г. Сельє). До такої стресогенної ситуації належить загроза життю, суттєве тілесне ушкодження, вимушене вбивство чи поранення іншої людини, смерть або каліцтво колеги.Вплив подібного екстремального стресора призводить до маніфестації ПТСР у вигляді одного з наступних варіантів: циклічного переживання травмуючої події, уникнення та гіперактивності.
Циклічне переживання травмуючої події, яке може набувати таких форм:
1)нав’язливіспогадипсихотрамуючихподій; інтенсивний
повторний стрес під впливом обставин, які мають подібність; жахливі сновидіння; передчуття повторення травматичних подій і повторного їх переживання у вигляді ілюзій, галюцинацій або дисоціативних епізодів, які виникають як у тверезому стані, так і в стані сп’яніння.
Уникнення – cтійке уникання будь-чого, пов’язаного із травмою, що супроводжується емоційним виснаженням, почуттям байдужості до інших людей. Може проявлятися такими розладами: 1) усвідомлювані зусилля уникати думок і почуттів, пов’язаних із травмою; 2) намагання уникнути будь-яких дій або ситуацій, здатних стимулювати спогади про травму; 3) неспроможність згадати важливий аспект травми (психічна амнезія); 4) зниження цікавості до раніше значимих видів активності; 5) почуття відчуження щодо оточуючих; 6) зниження здатності до співпереживання і душевної близькості з іншими людьми; 7) відчуття «вкороченого майбутнього» (невпевненість у подальшій кар’єрі, можливості одруження та сімейного життя, в самій тривалості життя).
Гіперактивність характеризується не менше ніж двома з наступних проявів: 1) труднощі із засинанням або поверхневий сон; 2) підвищена дратівливість або спалахи гніву; 3) труднощі з концентрацією уваги; 4) неадекватно підвищена пильність;
5) надмірна реакція на раптові подразники;
6) підвищений рівень фізіологічної реактивності на обставини, які символізують психотравмівуючю подію або нагадують найбільш суттєві її моменти.
Тривалість первинних симптомів ПТСР вимірюється менш ніж шістьма місяцами.
До вторинних симптомів ПТСР, на які страждають пацієнти впродовж багатьох років, належить депресія,тривога,імпульсивнаповедінка, алкоголізм, токсикоманія, порушення відчуття часу. Депресія може сягати самого тяжкого рівня, який супроводжується відчаєм, відчуттям безглуздості власного існування, що супроводжується нервово- психічним виснаженням, апатією та негативним ставлення до життя.До специфічних особливостей «військових ПТСР» належить наявність в переживаннях пацієнтів так званої дисфункціональної провини, розладів пам’яті з витисненням подій, пов’язаних з психотравмуючими обставинами бойової ситуації, високий рівень дисоціативних симптомів.
Практика лікувально-реабілітаційної роботи лікарів і психологів дозволила виявити низку типів психічної дезадаптації цих хворих, відмінностями яких є характерна для пацієнта певна поведінкова стратегія:
1)активно-обороннийтип(переважно адаптивний), що проявляється цілком адекватним оцінюванням важкості власного поранення або тенденцією до його ігнорування, при цьому спостерігаються невротичні розлади;
2) пасивно-обороннийтип(дезадаптація з інтрапсихічною спрямованістю), для нього притаманні «відступ», примирення з наслідками поранення, тривожно-депресивні та іпохондричні тенденції, знижена потреба у боротьбі за виживання;
3)деструктивнийтип(дезадаптація з інтерпсихічною спрямованістю), характерні порушення соціального функціонування, емоційна напруженість, дисфорії, конфліктність, вибухова поведінка, для розрядження негативних афектів пацієнти вдаються до вживання алкоголю, наркотиків, агресивних дій і суїцидальних спроб.
В поранених з ПТСР можуть спостерігатися психопатологічні симптомокомплекси. Для астенічного симптомокомплексу властиві надмірна збудливість і дратівливість на фоні підвищеної втомлюваності та виснажливості, емоційна лабільність, знижений настрій, вразливість. Обсесивно-фобічний симптомокомплекс проявляється відчуттям немотивованої тривоги та страху, нав’язливими спогадами про психотравмівну подію. При істеричному симптомокомплексі відмічаються підвищена навіюваність і самонавіюваність, прагнення привернути до себе увагу, демонстративний характер поведінки. Для експлозивного симптомокомплексу характерні підвищена дратівливість, вибуховість та агресивність. Для депресивного – знижений настрій, відчуття песимізму. Психоорганічний симптомокомплекс, як правило, розвивається в постраждалих, які перенесли черепно-мозкову травму, він проявляється астенією, дисфоріями, порушенням пам’яті, емоційними розладами, порушеннями сну.
Неврозоподібні та психопатоподібні розлади у цих пацієнтів обтяжуються вживанням спиртного, наркотиків, що може призводити до їх соціальної небезпечності, в тому числі ауто- та гетероагресії. При цьому нерідко спостерігаються феномени «реактивності, яка запізнюється»,
«пошуку гострих відчуттів» та ін. з бажанням активної діяльності, яка асоціює з обставинами траматичної події.
Виділяють регредієнтний, прогредієнтний, стаціонарний та змішаний типи пербігу ПТСР. Майже в третини пацієнтів з тяжким перебігом ПТСР у подальшому формуються стійкі зміни особистості після перенесеного катастрофічного переживання, які мають наступні клінічно окреслені типи перебігу: емоційно нестійкий, паранойяльний, істеричний, обсесивно- фобічний. У цих хворих часто діагностуються такі коморбідні гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, патологія шлунка та 12-палої кишки та ін., які можна відносити до психосоматичних розладів.
Особливостями психічних розладів у учасників війн та АТО вважають наступні. За результатами клінічних досліджень психологічного стану ветеранів війн, було зроблено висновок про те, що для цього контингенту психотерапевтичне лікування виявилося менш ефективним в порівнянні із людьми, які не брали участь у бойових діях.Цьому сприяє ціла низка чинників, які слід враховувати при розробці програм лікування, реабілітації і корекції комбатантів. За умов тривалого впливу бойових стресорів у ветеранів виникають нові патологічні особистісні риси, так звана «комбатантна психопатизація» або «комбатантна акцентуація». До найбільш виразних та характерних проявів змін особистості ветеранів належать: хронічна тривога, постійне очікування загрози, вразливість, сенситивність, вороже та насторожене ставленнядо оточуючих, загострене почуття справедливості, агресивні та експлозивні реакції, напруженість міжособистісних взаємовідносин, почуття провини. Слід відмітити, що особистісні розлади складають групу найбільш грубих і резистентних до будь-якого виду терапії психічних порушень.
В осіб, які зазнали впливу бойового стресу, спостерігаються полісимптомність: нав’язливість, депресія, апатія, дисоціаціація психічної діяльності. В популяції ветеранів, які страждають на ПТСР, значно збільшений рівень загальної захворюваності соматичними розладами, при цьому психічна і соматична патологія взаємообтяжують одне одного. Наприклад, виразний неконтрольований гнів ветеранів сам по собі є чинником ризику серцево-судинних та інших захворювань. При цьому переживання гніву, як і інші психічні феномени, порушує взаємодію із медичним персоналом, що знижує якість медичної допомоги і погіршує фізичний стан комбатантів. Тому учасникам війн особливо необхідна багатокомпонентна програма спостереження та лікування.
В учасників АТО та ветеранів відмічається виразний опір до терапії. Це проявляється як на індивідуальному рівні, так і на рівні групи та надзвичайно ускладнює психотерапевтичну роботу. В цих пацієнтів виявляється схильність до об’єднання між собою. Зростає згуртованість, формуються установки на «бойове братство» і солідарність в несприйнятті будь-якої несправедливості, але разом із тим виникає ворожість до всього, що ніби не співпадає з їх інтересами. Тому часто в них проявляється групове емоційне заперечення, а деколи й жорстокість по відношенню до тих, хто виступає проти таких «псевдоцінностей», в тому числі по відношенню до персоналу, який надає їм допомогу. Такі пацієнтине можуть упоратися із своїми психічними стражданнями. Ця особливість даного контингенту є одним із доводів на користь проведення реабілітації комбатантів в загальносоматичних лікувальних закладах, щоби вони не замикалися під час лікування тільки у своїй групі.
Гнів, агресивність та втрата контролю над імпульсами найбільш часта проблема, з якою ветерани звертаються по допомогу до спеціалістів. Агресія торкається усіх аспектів життя ветерана й може бути спрямована на персонал лікарні та лікарів, які надають їм допомогу, дискредитуючи методи терапії та реабілітації. Це вимагає вироблення особливих терапевтичних стратегій щодо взаємодії із даною групою пацієнтів.
Одночасно із агресивністю та ворожістю, комбатанти відчувають небезпеку власних агресивних імпульсів, оскільки мають досвід втрати контролю над гнівом та насильством. Через це вони можуть намагатися уникнути під час реабілітації будь-яких конфліктних ситуацій, не вирішуючи проблеми, що виникають, та «накопичувати» свій гнів. Подібна ситуація, в свою чергу, веде до підвищення ймовірності неконтрольованої агресивної поведінки. Тому психотерапевтична програма корекції гніву, агресії та ворожості повинна бути обов’язковим елементом будь-якої реабілітаційної програми ветеранів війни.
При психотерапевтичній роботі з ветеранами війн відмічається регрес і швидке виникнення залежності, тобто ці пацієнти повертаються до ранніх, дитячих способів реагування і вирішення проблемних ситуацій. Це зумовлює необхідність короткотривалості психотерапії, що, з одного боку, не дає сформуватися залежності від групи, а з другого боку, обмеження в часі інколи само по собі призводить до підвищення ефективності психотерапевтичних заходів. Тривалість лікування та реабілітації повинна
визначатись не формальними критеріями наявності тих чи інших психічних розладів, а термінами відновлення системи відносин особистості, що проявляється якістю соціальної адаптації.
Ветерани демонструють потужні, інтенсивні та специфічні реакції перенесення. Перенесення може бути у двох формах. Перша форма – прагнення залишатися в ситуації «жертви», вона часто пов’язана із психологічним захисним регресом. Друга є «травмівною» і включає перенесення на терапевта почуттів, пов’язаних із кривдником, або обставин, пов’язаних із травмівним переживанням, ця форма асоційована із агресивною поведінкою комбатантів. При цьому обидва види перенесення, а також регрес і агресія можуть поєднуватися та взаємодоповнюватися. Медичний персонал повинен бути здатним витримати наявні раніше та виникаючі в процесі отримання цими хворими медико-психологічної негативні почуття на противагу їх розрядці (як це робить пацієнт-ветеран), і підпорядкувати їх психотерапевтичному завданню.
Негативно впливають на процес терапії та реабілітації також і явища контрперенесу з боку психотерапевта або психолога. Сприйняття пацієнтів
«жертвами» викликає в персонала труднощі у протидії почуттю власної вразливості, пошук «фатальної вади» у пацієнта (яка пояснила би, чому пацієнт став жертвою травми), і якої немає у терапевта.
третьою за частотою серед причин смерті діючих комбатантов був суїцид. Близько 70% суїцидальних дій пов’язані з проблемами міжособистісних стосунків бувших військовослужбовців з оточуючими після повернення із зони бойових дій.
Психологічна допомога необхідна демобілізованим, звільненим з полону; сім’ям учасників АТО; родичам загиблих, волонтерам, які їздять в зону АТО.
Особливостями психологічної допомоги є наступні:
Обов’язкова консультація психіатра та нагляд психолога.
Робота у психологічних групах підтримки.
Консультація юриста для роз’яснення прав учасників АТО на допомогу соціальну, юридичну, медичну.
Зустріч як учасників АТО, так і звільнених з полону.
Період адаптації має становити не менше 3 місяців.
Уважно слухати, але не розпитувати потерпілого.
Не лишати постраждалого на самоті.
Поступове залучення до суспільного життя.
Не можна підходити до нього ззаду. Навіть якщо просто хочете обійняти. Особливо — увечері. Рівень бойового рефлексу у людини дуже високий і ще якийсь час у нього може проявлятися реакція на напад ззаду.
Якщо боєць просить відкрити двері в кімнату, уникає ліфтів, просить включити світло або музику — не ігноруйте ці прохання. Йому дійсно може бути некомфортно в замкнутих просторах.
Не можна дивитися фільми зі сценами насильства, на якийсь час людину також потрібно захистити від усіх новин.
Підготовка родичів за допомогою літератури та курсів з сімейної психології.
У благодійній установі «Шпиталь імені Митрополита Андрея Шептицького» у Львові працює Центр психічного здоров’я, де допомагають бійцям з посттравмівним стресовим розладом у військових, родичів загиблих, постраждалих на Майдані та волонтерів, які їздять в зону АТО. «Особливістю Центру є використання новітньої методики праці у подоланні посттравмівного стресового розладу. Зокрема, до співпраці залучені: психолог, психіатр, священик, соціальний працівник. Такий підхід у подоланні ПТСР застосовують в діяльності реабілітаційних центрів для військових у США. Надання допомоги у Центрі вищезгаданим цільовим групам є безкоштовною.
В Україні запущено інтерактивний ресурс психологічної допомоги бійцям АТО «Мобільна психологічна допомога» – це сайт, оптимізований для мобільних приладів , що створено за ініціативою і при і фінансовій підтримці Канадсько- Української Фундації Проект спрямовано насамперед на надання психологічної допомоги учасникам АТО і членам їхніх сімей. Сайтом можуть скористатися всі люди, які відчувають наслідки психотравмуючих подій. Ресурсну основу проекту складають матеріали канадської організації – мережі клінік, що опікуються психічним здоров’ям колишніх військовослужбовців і ветеранів поліції, які також здійснюють профілактику/лікування посттравмівного стресового розладу (ПТСР). Ці матеріали були надані проекту Королівським центром психічного здоров’я в Оттаві. Сайт пропонує інтерактивні опитувальники, за допомогою яких користувач може визначити власний стан психічного здоров’я, виявити первинні ознаки розладів і спланувати подальші дії. На сайті також розміщено корисну інформацію для учасників бойових дій, їхніх рідних і знайомих про шляхи подолання стресових обставин. Інформація про установи й організації в Україні, де можна отримати кваліфіковану допомогу.
Даний ресурс є безкоштовним. Ним можна скористатися з мобільних телефонів, комп’ютерів та інших мобільних приладів.
Всеукраїнська мережа психологічної допомоги «Крок назустріч» відкрила центри соціальної реабілітації для учасників АТО, їхніх родин іпереселенців. До роботи центрів долучаються фахівці міністерства оборони України.«Крок назустріч» співпрацює також з міністерством оборони України щодо створення єдиної системи реабілітації і підготовки військових. Фонд «Крок назустріч» співпрацює з міжнародними центрами, які опікуються проблемами допомоги військовослужбовцям, їхнім родинам і дітям біженців та мігрантів. Окрім цього, у Львові періодично стартують реабілітаційні програми для сімей учасників АТО. Так, центр міжконфесійного та міжрелігійного діалогу «Лібертас» періодично організовує реабілітаційні програми, проведення екскурсій, відвідування церков, участь у молебенях, зустрічі з психологами та розваги для дітей з сімей, члени яких брали участь у воєнних діях на сході України.