АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНОЇ НАВИЧКИ
на станції ОСКІ-1
«Фізикальне обстеження хворого»
Варіант 1: дослідження пульсу.
Привітатись, представитись пацієнту.
Отримати згоду на проведення обстеження.
Запропонувати пацієнту звільнити від одягу нижню третину передпліччя, зняти з руки годинник та лягти на кушетку або сісти на стілець, запитати чи пацієнту комфортно.
Зайняти класичне (академічне) положення біля ліжка хворого: сісти з правої сторони від хворого на рівні його тазової частини, обличчям до хворого.
Дослідження властивостей пульсу проводиться на променевій артерії.
При дослідженні пульсу на променевих артеріях кисть лікаря охоплює руку пацієнта таким чином, щоб 1-ий палець розташовувався на ліктьовій стороні передпліччя, а решта пальців в sulcus radialis. Тильна поверхня передпліччя і кисті хворого знаходяться на долоні лікаря.
Починають дослідження пульсу з визначення однаковості пульсу на обох руках. При цьому порівнюють наповнення пульсу на правій і лівій променевих артеріях.
При однаковому наповненні пульсу на обох руках подальше дослідження продовжують на одній (будь якій) руці.
Якщо є різниця в наповненні пульсу, інші властивості визначають на тій променевій артерії, де наповнення пульсу більше.
Визначити ритм або регулярність пульсу.
Визначити частоту пульсу. При ритмічному пульсі підрахувати за 15 або 30 сек. і одержану цифру помножити на 4 або 2, відповідно. При неритмічному підрахунок провести за 1 хв.
Визначити напруження пульсу. Напруження пульсу характеризується силою, яку застосовують при натисканні на стінку артерії для припинення її пульсації. Для цього 3-м або 4-м пальпуючим пальцем перетискати променеву артерію доти, доки під вказівним пальцем не зникне пульсація. Залежно від застосованої сили тиснення, пульс може бути напружений (або твердий), середнього напруження і м’який.
Визначити наповнення пульсу. Наповнення визначається за дотиковим відчуттям збільшення об’єму (діаметра) артерії в момент проходження пульсової хвилі. Для цього 3-м і 4-м пальпуючим пальцем перетиснути променеву артерію на кілька секунд, а потім вказівним визначити повноту першої пульсової хвилі, яка з’являється після припинення стискання артерії. За ступенем наповнення розрізняють повний, задовільного наповнення та порожній пульс.
Визначити дефіцит пульсу. Властивість пульсу, що характеризується невідповідністю між частотою серцевих скорочень і частотою пульсу. Дефіцит пульсу визначають пальпаторно-аускультативним методом. Фонендоскоп потрібно поставити на верхівку серця, іншою рукою пропальпувати пульс. Порівняти серцеві скорочення і пульс протягом хвилини. Підрахувати тільки серцеві скорочення, які не супроводжуються появою пульсової хвилі на променевій артерії – тобто вирахувати дефіцит пульсу.
Зробити узагальнюючий висновок щодо знайдених властивостей пульсу згідно послідовності їх визначення: однаковість на обох руках, ритмічність, частота, напруження, наповнення, наявність дефіциту пульсу.
Варіант 2: пальпаторне дослідження верхівкового поштовху.
Привітатись, представитись пацієнту.
Отримати згоду на проведення обстеження.
Запропонувати пацієнту роздягнутись до пояса та лягти на кушетку, запитати чи пацієнту комфортно.
Зайняти класичне (академічне) положення біля ліжка хворого: сісти з правої сторони від хворого на рівні його тазової частини, обличчям до хворого.
Праву руку розташувати на лівій половині грудної клітки таким чином: основа кисті повернута до грудини, великий палець вздовж грудини, а 4 інші розмістити в 3-5 міжреберних проміжках. Кінчики пальців доходять до linea axillaris anterior (1-ша позиція руки).
Поступово підтягнути пальці (2-5) по міжреберних проміжках (не відриваючи від грудної клітки) у напрямку до грудини знайти пальпаторне відчуття найнижчої і найлівішої точки пульсації (2-га позиція руки).
Не відриваючи пальці від грудної клітки повернути основу кисті проти часової стрілки на 90 так, щоб 2-5 пальці розмістились вздовж міжреберного проміжку, в якому було знайдено пульсацію. Залишити один (середній палець) в епіцентрі пульсації, поставивши його вертикально (перпендикулярно до грудної клітини) – 3-а позиція руки.
Визначити локалізацію верхівкового поштовху (міжреберний проміжок і положення по відношенню до lin. medioclavicularis sinistra). Рахунок ребер проводити від кута Людовіка (кут зʼєднання ручки та тіла груднини).
Визначити площу верхівкового поштовху: залишаючи середній палець над епіцентром пульсації визначити чи співпадає площа пальця з площею пульсації. В нормі площа верхівкового поштовху 2 см2. Це відповідає площі одного пальця. Якщо площа пульсації більша одного пальця, то ставимо поряд ще один палець (вказівний).
Визначити висоту верхівкового поштовху – візуально визначається коливання грудної стінки і пальпуючого пальця в епіцентрі пульсації. При цьому пальпуючий палець не повинен чинити значного тиску і опору поштовху. Амплітуду коливання не прийнято оцінювати в міліметрах, хоч відомо, що в нормі вона становить 2-3 мм. Верхівковий поштовх оцінюється як високий, помірно високий та низький. При високому верхівковому поштовху грудна клітка та пальпуючий палець помітно і суттєво припіднімається (більше 3 мм). Помірно високий верхівковий поштовх дає ледь помітну візуальну пульсацію (близько 3 мм). Низький – відчувається тільки тактильно без видимого коливання пальпуючого пальця.
Визначити резистентність верхівкового поштовху. Це тактильне відчуття стану серцевого м’язу в момент натиснення на місце верхівкового поштовху, що може бути співставлене з пальпацією m. biceps. В нормі верхівковий поштовх помірно резистентний. Може бути резистентний і малорезистентний.
Доповісти результати визначення властивостей верхівкового поштовху відповідно до послідовності: локалізація, розповсюдженість(площа), висота, резистентність.
Варіант 3: визначення меж відносної тупості серця.
Привітатись, представитись пацієнту.
Отримати згоду на проведення обстеження.
Запропонувати пацієнту роздягнутись до пояса та лягти на кушетку, запитати чи пацієнту комфортно.
Зайняти класичне (академічне) положення біля ліжка хворого: сісти праворуч від хворого на рівні його тазової частини, обличчям до хворого.
Межі серця визначити в такій послідовності: права, верхня, ліва.
Визначення правої межі відносної тупості серця.
Визначити висоту стояння діафрагми по lin. medioclavicularis dextra для цього розмістити палець плесиметр по lin. medioclavicularis dextra в ІІІ-му міжреберному проміжку і наносити перкуторні удари, спускаючись вниз по міжреберних проміжках і ребрах до притуплення. В нормі висота стояння діафрагми у нормостеніка знаходиться на рівні 5 ребра або 5 міжребер’я.
Після визначення висоти стояння діафрагми необхідно піднятися на одне ребро (або на 1 ребро і 1 міжребер’я) – це буде міжребер’я.
Поставити палець плесиметр у 4 міжребер’ї паралельно до шуканої межі (вертикально) по lin. medioclavicularis dextra, наносити удари середньої сили і пересуватись у напрямку до серця, зміщуючи палець на 0,5-1 см, до притуплення. Відмітка межі робиться по краю пальця зверненому до ясного легеневого звуку.
Визначення верхньої межі відносної тупості серця.
Палець плесиметр розташувати в 1-му міжреберному проміжку паралельно до шуканої межі, так щоб межа між кінцевою і середньою фалангами пальця плесиметра (місце нанесення удару) знаходилась на lin. parasternalis sin., а точніше на 1 см назовні від лівого краю грудини (положення lin. parasternalis sin. варіює залежно від типу грудної клітки).
Пересувати палець плесиметр вниз по ребрах і міжребер’ях, наносячи удари середньої сили, до появи притуплення. Відмітка межі робиться по краю пальця, зверненому до ясного легеневого звуку.
Визначення лівої межі відносної тупості серця.
Визначити положення верхівкового поштовху (пальпаторно). Перкуторне визначення лівої межі серця проводять по тому міжреберному проміжку в якому локалізується верхівковий поштовх.
Якщо верхівковий поштовх не визначається, то перкусію проводять по 5-му міжреберному проміжку.
Палець плесиметр поставити паралельно до шуканої межі (вертикально) у міжреберний проміжок, в якому пальпаторно було знайдено верхівковий поштовх, по lin. axillaris anterior (якщо верхівковий поштовх пальпаторно знайдено лівіше середньої аксилярної лінії, то палець плесиметр поставити по lin. axillaris media). Пересувати палець плесиметр на 0,5-1 см (наносячи перкуторні удари середньої сили) в сторону груднини до появи притуплення. Відмітка межі проводиться по краю пальця зверненому до ясного легеневого звуку.
Варіант 4: аускультація серця.
Привітатись, представитись пацієнту.
Отримати згоду на проведення обстеження.
Запропонувати пацієнту роздягнутись до пояса та лягти на кушетку, запитати чи пацієнту комфортно.
Зайняти класичне (академічне) положення біля ліжка хворого: сісти праворуч від хворого на рівні його тазової частини, обличчям до хворого.
Поставити фонендоскоп в 1-шу точку аускультації (5 міжребер’я на 1-1,5 см до середини від lin. medioclavicularis sinistra – точка аускультації мі трального клапана) і послухати при звичайному диханні.
Попросити хворого зробити вдих, видих і затримати дихання. (приблизно на 10 сек).
Попросити хворого зробити вдих і затримати дихання (приблизно на 10 сек).
Попросити хворого повернутися на лівий бік, провести аускультацію 1-ої точки на лівому боці, після чого попросити повернутися у положення на спині.
Поставити фонендоскоп в 2-гу точку аускультації (основа мечоподібного відростка справа – точка аускультації тристулкового клапана).
Попросити хворого зробити вдих, видих і затримати дихання.
Попросити хворого зробити вдих і затримати дихання.
Поставити фонендоскоп в 3-ю точку аускультації (ІІ міжребер’я праворуч від грудини – точка аускультації клапана аорти) послухати при звичайному диханні.
Поставити фонендоскоп в 4-ту току аускультації (ІІ міжребер’я ліворуч від грудини – точка аускультації клапана легеневої артерії) послухати при звичайному диханні (порівнюється звучання 2 тону на аорті і легеневій артерії).
Послухати в ІІ міжребер’ї ліворуч при затримці дихання на вдиху і видиху.
Послухати в 5-ій точці аускультації (ІІІ міжребер’я ліворуч від грудини).
Зробити узагальнюючий висновок про аускультативну картину серця.
Варіант 5: порівняльна перкусія легень
Привітатись, представитись пацієнту.
Отримати згоду на проведення обстеження.
Запропонувати пацієнту роздягнутись до пояса.
Перкусію проводять в положенні хворого сидячи або стоячи.
Порівняльну перкусію провести на симетричних ділянках в такій послідовності: надключична, ділянка ключиці, підключична, аксилярна, надлопаткова, міжлопаткова, підлопаткова ділянки. Застосовується голосна перкусія.
Стати або сісти перед хворим, палець плесиметр поставити в надключичну ділянку паралельно ключиці таким чином, щоб межа між кінцевою і середньою фалангою (місце нанесення удару) знаходилась посередині ключиці, нанести 2 удари і повторити все це на симетричній ділянці з протилежної сторони. Порівняти отримані звуки.
Проперкутувати ключиці застосовуючи безпосередню перкусію (по Яновському).
В підключичній ділянці палець плесиметр розташовується в міжреберних проміжках, таким чином, щоб межа між кінцевою і середньою фалангою (місце нанесення удару) проходила по lin.medioclavіcularis sin.
Порівняльну перкусію зліва проводять до 2-го міжребер’я. Далі зліва знаходиться серце (incisura cardialis).
Справа нижче 2-го міжребер’я порівняльну перкусію проводити по lin.parasternalis dextra і lin.axillaris ant. dextra.
Перед проведенням порівняльної перкусії в аксилярних ділянках попросити хворого підняти руки і закласти їх за голову.
В аксилярній ділянці палець плесиметр розташовується в міжреберних проміжках, таким чином, щоб межа між кінцевою і середньою фалангою (місце нанесення удару) проходила по lin.axilaris med.
Повернути хворого спиною до себе.
Палець плесиметр розташувати в надлопатковій ділянці горизонтально, паралельно до spina scapulae, так, щоб основа кисті була повернута до плечового суглоба, а межа між кінцевою і середньою фалангою (місце нанесення удару) проходила по lin.scapularis. І так само проперкутувати на симетричній ділянці з іншої сторони.
Перед проведенням порівняльної перкусії в міжлопатковій ділянці попросити хворого схрестити руки перед собою і трішки нахилити голову вперед.
Перкусію провести вздовж хребта у верхній, середній та нижньоміжлопатковій ділянках або методом «ялинки» (під кутом до хребта у кожному міжребер’ї).
В підлопатковій ділянці палець плесиметр розташовується в міжреберних проміжках, таким чином, щоб межа між кінцевою і середньою фалангою (місце нанесення удару) проходила по lin.scapularis. Порівнюють перкуторні звуки до IX міжребер’я.
Зробити узагальнюючий висновок про результати порівняльної перкусії легень, зазначивши характер перкуторного тону та його симетричність над легенями.
Варіант 6: аускультація легень.
Привітатись, представитись пацієнту.
Отримати згоду на проведення обстеження.
Запропонувати пацієнту роздягнутись до пояса.
Аускультацію проводити сидячи, можна в положенні стоячи, але контролювати відчуття хворого. При глибокому диханні у хворого може з’явитися запаморочення.
Фонендоскоп щільно, але не сильно притискається до тіла хворого.
Попросити хворого дихати спокійно напіввідкритим ротом (це важливо, тому що часто у хворих утруднене дихання через ніс і при аускультації можуть з’являтися побічні шуми).
Аускультація проводиться в надключичній, підключичній, аксилярній, надлопатковій, міжлопатковій та підлопатковій ділянках.
Аускультацію в підключичній ділянці зліва проводять до 2-го міжребер’я. Далі зліва знаходиться серце (incisura cardialis).
Справа нижче 2-го міжребер’я аускультацію легень проводити по lin.parasternalis dextra і lin.axillaris ant. dextra.
Перед проведенням аускультації в аксилярних ділянках попросити хворого підняти руки і закласти їх за голову.
В аксилярній ділянці вислуховуються верхні, середні та нижні відділи, при цьому фонендоскоп розташовується по lin.axilaris med.
Повернути хворого спиною до себе.
Фонендоскоп розташувати в надлопатковій ділянці над spina scapulae. І так само прослухати на симетричній ділянці з іншої сторони.
Перед проведенням аускультації в міжлопатковій ділянці попросити хворого схрестити руки перед собою і трішки нахилити голову вперед.
Вислуховування провести вздовж хребта у верхній, середній та нижньоміжлопатковій ділянках.
В підлопатковій ділянці фонендоскоп розташовується по lin.scapularis. Порівнюють аускультативну картину до IX міжребер’я.
При проведенні аускультації в кожній ділянці необхідно вислухати основний дихальний шум, а за наявності і додаткові дихальні шуми, при спокійному диханні, далі слухати попросивши хворого подихати глибше, далі попросити хворого покашляти і знову послухати в цій же точці (ці прийоми використовуються для диференційної діагностики додаткових дихальних шумів).
Варіант 7: глибока ковзна пальпація сигмоподібної кишки
Привітатись, представитись пацієнту.
Отримати згоду на проведення обстеження.
Запропонувати пацієнту роздягнутись до пояса та лягти на кушетку, запитати чи пацієнту комфортно.
Зайняти класичне (академічне) положення біля ліжка хворого: сісти з правої сторони від хворого на рівні його тазової частини, обличчям до хворого.
Перед початком глибокої пальпації живота попросити хворого дихати спокійно, відкритим ротом, максимально розслабити живіт. За наявності напруження черевного преса – попросити зігнути ноги в колінах.
При пальпації сигмоподібної кишки послідовно виконуються 4 моменти:
правильне топографічне розташування руки;
створення шкірної складки;
занурення в черевну порожнину під час видиху;
ковзний пальпуючий рух.
Чотири пальці (2-5) правої руки трішки зігнути в першому і другому міжфалангових суглобах (для утворення однієї пальпуючої лінії) і поставити на межу середньої і зовнішньої третини lin. ilioumbilicalis sinistra (це 1-ий варіант постановки руки). Або розмістити ульнарний край кисті і зігнуті пальці (3-5), що створюють одну пальпуючу лінію на межі зовнішньої і середньої третини lin. ilioumbilicalis sinistra (2-ий варіант - коса пальпація).
Створити шкірну складку, змістивши шкіру (без занурення у черевну порожнину) на 2-3 см у напрямку пупка.
Поступово на кожному видиху занурити пальці в черевну порожнину (за 2-3 видихи).
Не змінюючи глибини занурення, зробити ковзний рух пальцями (на 3-6 см) в сторону крила клубової кістки.
Проковзуючи по кишці, визначити її товщину (ширину), консистенцію, характер поверхні, наявність чи відсутність бурчання та болісних відчуттів.
1 2 3 4