Ім'я файлу: Реф2П.docx
Розширення: docx
Розмір: 19кб.
Дата: 25.10.2022
скачати
Пов'язані файли:
Реф1П.docx
Розширення: docx
Розмір: 19кб.
Дата: 25.10.2022
скачати
Пов'язані файли:
Реф1П.docx
Вроджена дисплазія кульшового суглоба
Дисплазія кульшового суглоба – порушення росту та розвитку всіх елементів кульшового суглоба, а саме – кісток, що утворюють кульшовий суглоб, капсульно-зв'язкового апарату, м'язів, судин та нервів. Це самостійна вроджена вада, яка трапляється у 16 випадків на 1000 новонароджених. Дисплазія спостерігається частіше у дівчаток (7:1) і в переважній більшості буває однобічною.
Етіологія. Щодо виникнення дисплазіх кульшового суглоба існує багато точок зору, але найбільшу увагу привертає теорія вади первинної закладки плода та затримки розвитку нормально закладеного кульшового суглоба. Про підтвердження порушення первинної закладки свідчать випадки поєднання дисплазії кульшового суглоба з іншими вродженими вадами. Для дисплазії кульшового суглоба типовою є гіпоплазія вертлюгової ямки: вона мілка, плоска, витягнута по довжині, з різним ступенем збільшення скошеності даху (понад 30°). Як правило, при дисплазії кульшового суглоба пізно з'являються ядра окостеніння головки стегнової кістки і відставання її розвитку. Порушена фізіологічна торсія проксимального кінця стегнової кістки: виникає надмірний (більше ніж 10°) поворот (відхилення) головки і шийки стегнової кістки наперед – антеторсія або рідше назад – ретроверсія із збільшенням шийково-діафізарного кута.
При вроджених дисплазіях кульшового суглоба завжди наявна дисплазія м'язів, капсули і зв'язок. Отже, дисплазія кульшового суглоба – це недорозвинення всіх елементів кульшового суглоба. Особливістю дисплазії, на відміну від підвивиху або вивиху стегна, є те, що головка завжди центрована у вертлюговій ямці.
Клінічні прояви. Оглядаючи дитину, лікар звертає увагу на наявність додаткових шкірних складок чи асиметрію їх на медіальній поверхні верхньої третини стегна, що зумовлено недорозвиненням м'язів на боці ураженого суглоба.
Під час перевірки пасивних рухів у кульшовому суглобі лікар згинає ніжки у кульшовому і колінному суглобах до прямого кута, а потім повільно починає їх розводити і відчуває, що з одного боку відведення стає обмеженим (при однобічній дисплазії), або відзначає обмеження відведення обох стегон (при двобічній дисплазії). Це зумовлено недорозвинутим капсульно-зв'язковим апаратом диспластичного кульшового суглоба. Клінічне значення в даному випадку має відведення стегна на боці дисплазії менше 70°.
Таким чином, для дисплазії кульшових суглобів найбільш характерні три клінічних симптоми: наявність додаткових складок на медіальній поверхні верхньої третини стегна та/або їх асиметрія і обмеження відведення стегон менше 70°.
Ультрасонографія – дозволяє виявити ознаки дисплазії кульшового суглоба та вродженого вивиху стегна навіть у новонароджених дітей. У багатьох країнах світу УЗД застосовується як обовязковий скринінговий метод для виявлення дисплазії кульшового суглоба.
Рентгенографія. Найбільш об'єктивним методом обстеження, яке повинне обов'язково виконуватися при підозрі на наявність вродженої дисплазії чи вивиху стегна, є рентгенографія, яку виконують після 3-місячного віку, коли у нормі з'являються ядра окостеніння епіфіза головки стегнової кістки. Найбільш поширеною системою оцінки отриманих даних проводять за схемою кількісної оцінки рентгенограм – Хільгенрейнера, на якій визначаються кути, відстані, лінії та дуги.
Для вродженої дисплазії характерні такі рентгенологічні симптоми:
• надмірна скошеність даху вертлюгової ямки, визначається за ацетабулярним кутом альфа, що в нормі коливаегься від 27 до 30 градусів, також вона с плоскою та мілкою;
•пізня поява ядер окостеніння епіфізів головки (пізніше 3-3,5 місяців), їх відсутність або гіпоплазія;
• головка стегнової кістки центрована без латеропозиції.
Схема Хільгенрейнера. На оглядовій рентгенограмі таза та кульшових суглобів проводять горизонтальну лінію через У-подібні хрящі (лінія Келера або Хільгенрейнера). Другу лінію – дотичну – проводять з верхнього краю даху вертлюгової ямки паралельно до останньої і з'єднують з лінією Келера. Між ними утворюється ацетабулярний кут, який повинен бути у нормі не більшим ніж 30°. Далі по горизонтальній лінії Хільгенрейнера від центру дна вертлюгової ямки до внутрішнього краю ядра окостеніння відкладають відрізок d. У нормі цей відрізок дорівнює 1-1,5 см. Збільшення довжини відрізка вказує на наявність латеропозиції головки. Наступну лінію проводять з верхньої точки даху у вигляді перпендикуляра до лінії Келера і продовжують її на стегно – лінія Перкіна. Цей перпендикуляр розділяє вертлюгову ямку на 4 сектори. Ядро окостеніння головки стегнової кістки завжди повинне бути у нижньо-внутрішньому секторі. Крім того, проводять перпендикуляр з лінії Келера до ядра окостеніння стегнової кістки. Довжина цього перпендикуляра у нормі дорівнює 1-1,5 см. Цей показник вказує на відсутність зміщення головки догори (проксимально). Крім того, на відсутність внутрішньосуглобового зміщення проксимального кінця стегнової кістки вказує лінія Шентона, яка проходить по внутрішньому контуру шийки стегнової кістки і плавно, без розриву переходить на верхньомедіальний контур затульного отвору. Дуга або лінія Кальве – це лінія, яка подібно до лінії Шентона в нормі плавно і без розриву переходить із зовнішнього контуру шийки стегнової кістки на крило клубової кістки.
Лікування. Виявивши у пологовому будинку вроджену дисплазію кульшового суглоба, починають консервативне лікування: спершу проводять широке сповивання, а з 2-3-тижневого до 3-місячного віку застосовують ортопедичні штанці. Крім того, батьків навчають проводити вправи на відведення стегон перед сповиванням. Після 3 міс. життя обов'язково роблять ренгенологічний контроль та у разі підтвердження наявності дисплазії одягають стремена Павліка.
Перевага їх у тому, що вони дають вільний доступ для гігієни дитини, дозволяють активні рухи ніжками при фіксованих кульшових і колінних суглобах під кутом 90° з поступовим досягненням повного відведення стегон. Залежно від ступеня дисплазії стремена Павліка одягають на 3-6 міс. У 6-7 місячному віці, для утримання ніжок у зігнутому та відведеному положенні звичайно застосовують абдукційні апарати, які дозволяють більш надійно та жорстко фіксувати кульшові суглоби у необхідному лікувальному положенні (рис. 8.16, Б). Критерієм зняття стремен або апарата є повне відновлення даху вертлюгової ямки, кут якої на схемі Хільгенрейнера повинен бути не більшим ніж 30°.
Чому відведення стегон є лікувальним заходом?
По-перше, при відведенні стегна під кутом 90° головка центрована і усунуто надмірний тиск на дах вертлюгової ямки, контакт між суглобовими поверхнями головки стегнової кістки та кульшової западини максимальний, що дозволяє елементам кульшового суглоба правильно формуватися.
По-друге, постійне подразнення капсули суглоба і функціонування м'язів під час активних рухів поліпшує мікроциркуляцію, що теж позитивно впливає на процес дорозвинення вертлюгової ямки.
Мета лікування вродженої дисплазії полягає в тому, щоб створити оптимальні умови для дорозвинення даху вертлюгової ямки до досягнення 1-річного віку, тобто до часу, коли дитина в нормі почне ходити; у суглобі повинні бути відновлені нормальні біомеханічні параметри.
Підготувала студентка групи ЛС 52
Богданкіна Поліна