Акт n про нещасний випадок, пов'язаний з

АКТ N ___
про нещасний випадок, пов'язаний з
виробництвом
________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,
________________________________________________________________ його місце проживання)
1. Дата і час настання нещасного випадку
____________________________________________________________
(число, місяць, рік,
____________________________________________________________ годин, хвилин)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
____________________________________________________________
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________ район _______________________________________________________ населений пункт ______________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________
Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника
єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування: реєстраційний номер страхувальника ____________________________ дата реєстрації _______________________________________________ найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _____________________________________ встановлений клас професійного ризику виробництва __________________________________________
Додаток 4 до Порядку
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу, який
________________________________________ утворив комісію з розслідування нещасного випадку)
__________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__ р.
М. П.

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок _________________________________________________________________________
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ____________________________________________
3. Відомості про потерпілого: стать _______________________________________________________ число, місяць, рік народження __________________________________ професія (посада) ____________________________________________ розряд (клас) ________________________________________________ загальний стаж роботи ________________________________________ стаж роботи за професією
(посадою) ___________________________________________________
ідентифікаційний код _________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці: навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок
____________________________________________________________
(число, місяць, рік) проведення інструктажу: вступного ___________________________________________________
(число, місяць, рік) первинного _________________________________________________
(число, місяць, рік) повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік) цільового ___________________________________________________
(число, місяць, рік) перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки)
___________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду: попереднього ________________________________________________
(число, місяць, рік)

періодичного ________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Вид події ___________________________________________________
(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ______________________________________
7. Причини настання нещасного випадку: основна ____________________________________________________ супутні ____________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
_____________________________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося)
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком
_______________________________________________________________
(так, ні або не визначалося)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування __________________________________________________________
(прізвище, ім'я та
____________________________________________________________________________________ по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону
________________________________________________________ праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,
________________________________________________________ найменування відповідного органу, який проводить розслідування)
11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
____________________________________________________________________________________ постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

Порядковий номер
Найменування заходу
Строк виконання
Виконавець
Відмітка про виконання
Голова комісії з розслідування нещасного випадку
___________
(посада)
_________
(підпис)
_______________
(ініціали та прізвище)
Члени комісії
___________
(посада)
_________
(підпис)
_______________
(ініціали та прізвище)
___________
(посада)
_________
(підпис)
_______________
(ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__ р.
Примітки:
1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках обов'язково.
2. У пункті 1: у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік — двома останніми цифрами, наприклад, дата "1 грудня 2010 р." кодується так:
|0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |; у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час "22 год. 30 хв." кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|.
3. У пункті 2 кодується: найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ; адреса підприємства — відповідно до КОАТУУ (класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України); найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, — відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління); найменування цеху, дільниці — відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
4. У пункті 3: стать кодується так:
1 — чоловіча, 2 — жіноча; зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так:
| 45 |; професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль.
У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок; зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |.
Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців
і днів, а в кодовій частині ставиться нуль.

5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держпраці. Дата проведення навчання та
інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1.
6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2.
7. У пункті 6: дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував
її; відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку; відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори.
Класифікація"; шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ.
8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку.
Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині.
9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так:
| 381|; устаткування гірничошахтне — | 314|.
10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-
10).
У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1.
Дані про ступінь сп'яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого.
11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7.
Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до
Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.
12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.
13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.
КЛАСИФІКАТОР
1. Вид події, що призвела до нещасного випадку
01 — пригоди (події) на транспорті
01.1 — дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування у тому числі:
01.1.1 — наїзд транспортних засобів на потерпілого
01.2 — дорожньо-транспортна пригода на території підприємства

у тому числі:
01.2.1 — наїзд транспортних засобів на потерпілого
01.3 — авіаційна подія
01.4 — морська та річкова подія
01.5 — транспортна подія на залізничному транспорті
02 — падіння потерпілого у тому числі:
02.1 — під час пересування
02.2 — з висоти
02.3 — в колодязь, ємність, яму тощо
03 — падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо у тому числі:
03.1 — обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів
03.2 — обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо
03.3 — падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних засобів
03.4 — падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів
04 — дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються у тому числі:
04.1 — дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів
04.2 — дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі
05 — ураження електричним струмом у тому числі:
05.1 — у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів
05.2 — у разі наближення на недопустиму відстань до струмоведучих частин, що перебувають під напругою
05.3 — у разі дії блискавки
06 — дія температур
06.1 — дія підвищених температур (крім пожежі)
06.2 — дія низьких температур (обмороження)
07 — дія шкідливих і токсичних речовин
08 — дія іонізуючого випромінювання
09 — показники важкості праці
10 — показники напруженості праці
11 — ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори
12 — утоплення
13 — асфіксія
14 — навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою
15 — техногенна аварія
16 — стихійне лихо
17 — пожежа
18 — вибух
19 — самогубство
20 — зникнення працівника
21 — газодинамічне явище
22 — погіршення стану здоров'я
23 — інші види
2. Причини настання нещасного випадку
Технічні:
01 — конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва
02 — конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів

03 — неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо
04 — неякісне виконання будівельних робіт
05 — недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки
06 — незадовільний технічний стан у тому числі:
06.1- виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території
06.2 — засобів виробництва
06.3 — транспортних засобів
07 — незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів)
08 — інші
Організаційні:
09 — незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці
10 — недоліки під час навчання безпечним прийомам праці у тому числі:
10.1 — відсутність або неякісне проведення інструктажу
10.2 — допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці
11 — неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність
12 — відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці
13 — порушення режиму праці та відпочинку
14 — відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору)
15 — невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними
16 — виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо
17 — залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)
18 — порушення технологічного процесу
19 — порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо
20 — порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів
21 — порушення правил безпеки руху (польотів)
22 — незастосування засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності)
23 — незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності)
24 — порушення трудової і виробничої дисципліни у тому числі:
24.1 — невиконання посадових обов'язків
24.2 — невиконання вимог інструкцій з охорони праці
25 — інші
Психофізіологічні:
26 — алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння
27 — алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп'яніння
28 — низька нервово-психічна стійкість
29 — незадовільні фізичні дані або стан здоров'я
30 — незадовільний психологічний клімат у колективі
31 — травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб
32 — особиста необережність потерпілого
33 — інші причини
3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку

311 — устаткування енергетичне
313 — устаткування для чорної та кольорової металургії
314 — устаткування гірничошахтне
315 — устаткування підіймально-транспортне (крани)
316 — устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)
317 — устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)
318 — устаткування і рухомий склад залізниць
331 — машини електричні малої потужності
332 — електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше
334 — електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури
336 — машини електричні постійного струму
337 — генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення
338 — машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори
341 — трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації
342 — апарати електричні напругою до 1000 B
343 — комплектне обладнання напругою до 1000 B
344 — устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги
345 — електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин
346 — устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку
348 — джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні
361 — устаткування хімічне і запасні частини до нього
362 — устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього
363 — насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)
364 — устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати
365 — устаткування целюлозно-паперове
366 — устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього
367 — устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування
368 — устаткування нафтогазопереробне
381 — верстати металорізальні
382 — машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)
383 — устаткування деревообробне
384 — устаткування технологічне для ливарного виробництва
385 — устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування
386 — устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання
451 — автомобілі
452 — автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди
472 — трактори
473 — машини сільськогосподарські
474 — машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва
481 — машини для землерийних і меліоративних робіт
482 — машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей

483 — устаткування і машини будівельні
484 — устаткування для промисловості будівельних матеріалів
485 — устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне
486 — устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції
493 — устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання
511 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості
512 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна
513 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості
514 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ
515 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку
516 — устаткування поліграфічне і запасні частини до нього
517 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів
525 — устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту
945 — устаткування медичне
947 — устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього
968 — устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури