Ім'я файлу: Внутрішня, 17.02 .2021docx.docx
Розширення: docx
Розмір: 18кб.
Дата: 03.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
Куцин Денис Павлович.docx
Розширення: docx
Розмір: 18кб.
Дата: 03.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
Куцин Денис Павлович.docx
Тема: 6. Основні принципи діагностики та лікування
ГЕРХ, хронічних гастритів
П.І.Б: Сергієнко Назар Сергійович
Вік: 58 роки
Стать: чоловіча
Національність: українець
Домашня адреса: вул. Наукова, кв. 12
Дата госпіталізації: 03.01. 2021р.
Дата виписки з клініки: 13.01. 2021р.
Кількість проведених в стаціонарі днів: 10 днів.
Скарги
Хворий скаржиться на почуття тяжкості та переповнення в епігастральній ділянці, відрижку повітрям з неприємним запахом, нудоту після прийому їжі, здуття живота, схильність до проносів. Також хворий відзначає загальну слабкість, зниження апетиту і помірне зниження ваги тіла. Анамнез хвороби Захворів 7 років тому, коли вперше помітив тяжкість в епігастральній ділянці. До лікарів не звертався, приймав газовану воду, після чого спостерігав полегшення. Стан погіршився останні 3 років, коли приєднались нудота, відрижка повітрям з неприємним запахом, здуття живота, проноси. Звернувся до лікаря, при обстеженні встановлено хронічний гастрит. Лікувався амбулаторно, відмічав полегшення загального стану. Останнє погіршення пов’язує з порушенням дієти і нерегулярним харчуванням.
Анамнез життя
Народився в 1963р. в місті Запоріжжя. Здоров’я батьків було добре. В дитячому віці 5 розвивався нормально, у розвитку від однолітків не відставав. До школи пішов в 7 років, до навчання і колективу ставилась поважно. Проживає в двокімнатній квартирі, одягається по сезону. На протязі життя хворів декілька разів застудою. Венеричними хворобами, туберкульозом не хворів. Шкідливих звичок не має. Сімейні захворювання (ожиріння, подагра, діабет) у батьків та найближчих родичів заперечує. Батьки померли. Причину смерті не знає. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Об’єктивне обстеження хворого
Положення хворого – активне.
Загальний стан – задовільний.
Стан свідомості – ясний.
Вираз обличчя – спокійний.
Очі – екзофтальм, енофтальм, опущення верхньої повіки (птоз), звуження (міоз) чи розширення (мідріаз) зіниць, нерівномірність зіниць (анізокорія) не спостерігаються.
Зріст, вага, тілобудова – зріст - 178 см, маса тіла - 81 кг.
Конституційний тип – астенік.
Вгодованість – знижена .
Шкіра і видимі слизові оболонки – колір нормальний, розладів пігментації не виявлено. Висипки, крововиливи, рубці, пролежні відсутні. Еластичність шкіри знижена. Підшкірна клітковина розвинута достатньо. Набряки відсутні.
Лімфатична система – лімфовузли підщелепні, потиличні, шийні, над- і підключичні, пахвинні, пахові, стегнові не пальпуються.
М’язова система – розвиток м’язової системи задовільний, тонус знижений, болі в м’язах відсутні. Кісткова система - потовщення окістя і кісток, зміни розміру і форми кісток, біль в кістках відсутні. Суглоби - розміри і форма не змінені, рухливість активна. Болісність при пальпації і рухах не визначається.
Дихальні рухи симетричні, їх частота 18 в хв., тип дихання грудний Пальпація грудної клітки - болісність ребер, міжреберних проміжків відсутня. Голосове дрижання нормальне над всією поверхнею легень.
Перкусія легень - порівняльна перкусія легень: визначається ясний легеневий звук над всією поверхнею легень. Топографічна перкусія Висота стояння верхівок Справа Зліва Спереду 3см вище за рівень ключиці 3,5 см вище за рівень ключиці Ззаду на рівні остистого відростка VII шийного хребця 0,5 см вище за рівень остистого відростка VII шийного хребця Ширина полів Креніга 5 см 5,5 см Нижні межі легень справа Зліва Парастернальна лінія Верхній крайVI ребра III ребро Серединно-ключична Нижній край VI ребра Нижній край VI ребра Передня пахвова Нижній крайVII ребра Нижній крайVII ребра Серединно-пахвова Верхній крайVIII ребра Верхній крайVIII ребра Задня пахвова Нижній крайVIII ребра Нижній крайVIII ребра Лопаткова IX ребро IX ребро Прихребтова На рівні остистого відростка Т XI На рівні остистого відростка 7 Т XI Рухливість нижнього легеневого краю: 5 см справа і зліва по пахвовій лінії. Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипи, крепітація, шум тертя плеври відсутні. Серцево-судинна система Огляд ділянки серця і судин: серцевий горб, патологічна пульсація судин відсутні. Верхівковий поштовх розташований в V міжребір’і на 1,5см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, площею 2,2 см2 . “Котяче муркотіння” відсутнє. Перкусія. Межі відносної серцевої тупості: права межа - по правому краю груднини, ліва - на 1,5 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, верхня - верхній край III ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: права межа - по лівому краю груднини, ліва - на 1 см до середини від лівої межі відносної тупості, верхня - на рівні IV ребра. Ширина судинного пучка - 5 см. Аускультація. Ритм серця правильний. Тони серця послаблені. Розщеплення, роздвоєння, акцент II тону і шуми не вислуховуються Пульс: 78 ударів за хвилину достатнього наповнення і напруження, ритмічний. Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 130/80 мм. рт. ст. Органи травлення Огляд ротової порожнини: неприємний запах з ротової порожнини відсутній. Губи і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Язик вологий, не обкладений. Мигдалики не збільшені. Огляд живота: здуття живота і розширення підшкірних вен відсутнє. Видима перистальтика шлунка і кишок не спостерігається. Пупок згладжений. Спостерігається післяопераційний рубець в правій здухвинній області, грижі відсутні. 8 Пальпація живота. При поверхневій пальпації живота визначається болісність в епігастральній ділянці. Перітонеальний симптом ЩоткінаБлюмберга негативний. Глибока, ковзаюча, методична, систематична, топографічна пальпація по В.П. Образцову-Н.Д.Стражеско - сигмоподібна кишка промацується на протязі 20-25см у вигляді гладкого, ущільненого циліндра товщиною до 1см; вона безболісна, зміщається убік на 2 см, бурчання в ній не визначається. Нисхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді гладкого, рухливого, безболісного циліндра діаметром до2см. Сліпа кишка промацується у формі гладкого, безболісного, помірно рухливого, злегка буркітливого циліндра завширшки до 3 - 5см. Висхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді рухливого, гладкого, безболісного циліндра діаметром до 2 см. Велика кривизна шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла на 2-3 см вище пупка. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді рухливого, гладкого, безболісного, не буркітливого циліндра діаметром до 2 см.
Печінка - перкуторні розміри по Курлову: 9см х 8см х 7см. При пальпації край печінки не пальпується, болісність печінки відсутня. Жовчний міхур - не визначається, болістність ділянки жовчного міхура відсутня.
Симптом Курвуаз’є, френікус-симптом негативні. Селезінка не пальпується. Нирки і сечовий міхур-при бімануальній пальпації нирок болісності, опущення, бугристості не визначається, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болісність по ходу сечівників відсутня. Болісність в надлобковій ділянці не визначається. Дані додаткових обстежень Загальний аналіз крові Найменування показників Результат Норма (в одиницях СI) Гемоглобін ч 130,0-160,0 г/л 9 ж 128г/л 120,0-140,0 г/л Еритроцити ч ж 4,0-5,0 х1012/л 3,9 х 1012/л 3,9-4,7 х 1012/л Кольоровий показник 0,9 0,85-1,15 Ретикулоцити 5-12% Тромбоцити 180,0-320,0 г/л Лейкоцити 6,4 х 109 /л 4,0-9,0 х 109 /л Швидкість осідання ч еритроцитів (ШОЕ) ж 2-10 мм. / год 8 мм. / год. 2-15 мм. / год Мієлоцити Метаміелоцити Паличкоядерні 2% 1,0-6,0% Сегментоядерні 59% 47,0-72,0% Еозинофіли 3% 0,5-5,0% Базофіли 0-1,0 % Лімфоцити 32% 19,0-37,0% Моноцити 4% 3,0-11,0% Плазматичні клітини Загальний аналіз сечі: Кількість-180,0мл. колір - світложовтий прозорість-прозора питома вага – 1010 реакція - сл.лужна цукор, білок не виявлені. Мікроскопічне дослідження- еритроцити відсутні, лейкоцити-0-2 в полі зору, епітелій плоский 0-1 в полі зору. Загальний аналіз кала –яйця глист не виявлені, реакція Грегерсена негативна. 10 Біохімічні дослідження. Досліджувані компоненти Результат Норма ( в одиницях С І ) Загальний білок 76 г/ л 65-85 г/ л Альбумін 52 г/л 35-50 г/л Глобулін 25-35 г/л α1 5 % 3-6 % α2 7% 6-12 % β 10% 8-12% γ 14% к- 1,44 15-20 % к–1,5-2,0 Холестерин загальний 3,0-,5,2ммоль/л Білірубін загальний 11,2 мкмоль/л 0, 85- 20,5 мкмоль/л Натрій 135,6 ммоль/л 130-156 ммоль/л Калій 3,8 ммоль/л 3,5-5,1 ммоль/л АЛТ 0,68мкмоль/л 0,1-0,6 мкмоль/л АСТ 0,31 мкмоль/л 0,1-0,45 мкмоль/л Амілаза 22,5 г/л До 30,5 г/л РН –метрія: РН в тілі шлунка в базальну фазу: 6,3.(гіпоацидність,близько до анацидності), норма -1,6-2,0. ФГДС: оглянуті стравохід, шлунок, 12пала кишка. В шлунку мало секреторної рідини, слизова оболонка атрофічна, складки згладжені.12 пала кишка без особливостей. Заключення - хронічний атрофічний гастрит . Біопсія слизової оболонки з антрального відділу шлунка – атрофія клітин слизової оболонки. НР відсутній. ЕКГ-вольтаж достатній, ритм синусовий, правильний, електрична вісь – не відхилена. кут α 600 . RR-0,78" . ЧСС-79 за 1 хв. PQ-0,34" , QRS-0,08" , QT-0,34" , СП-44%. Висновки по ЕКГ: в нормі. Консультація гінеколога: практично здорова. Флюорографія: серце і легені без патологічних змін. 11
Заключний клінічний діагноз
Хворий Сергієнко Н.С. скаржиться на відчуття важкості та переповнення в епігастральній ділянці, відрижку повітрям з неприємним запахом, нудоту після прийому їжі, здуття живота, схильність до проносів. Також хвора відмічає загальну слабкість, зниження апетиту, помірне зниження ваги тіла.
Анамнез хвороби: захворіла 10 років тому, коли помітила відчуття важкості в епігастральній ділянці, до лікарів не зверталась. Стан погіршився останні 5 років, коли приєднались нудота, відрижка повітрям з неприємним запахом, здуття живота, пізніше- проноси. При обстеженні встановлено діагноз хронічний гастрит, після лікування помічала полегшення стану. Останнє погіршення пов’язує з порушенням дієти і нерегулярним харчуванням.
Анамнез життя: наявність професійних шкідливостей, праця була пов’язана з фарбами, підйомом важкостей, а також порушенням дієти і нерегулярним харчуванням.
Фізікальне обстеження: при пальпації живота помірна болісність в епігастральній ділянці.
Додаткові методи обстеження: РН- метрія – РН в тілі шлунка в базальну фазу - 6,3 ФГДС: хронічний атрофічний гастрит. Біопсія слизової оболонки з антрального відділу шлунка: атрофія клітин слизової оболонки шлунка. НР відсутній. Заключний клінічний діагноз: хронічний атрофічний гастрит з секреторною недостатністю в стадії загострення, не асоційований Н Р