Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
"Гострий і хронічний гломерулонефрит"
МІНСЬК, 2008
Гломерулонефрити (ГН) - група
морфологічно різнорідних імунозапальних захворювань з переважним ураженням клубочків, а також із залученням канальців і проміжній (інтерстиціальної) тканини.
Гломерулонефрити є самостійними нозологічними формами, але можуть зустрічатися і при багатьох системних захворюваннях, таких як ВКВ, геморагічний васкуліт, ІЕ та ін (тут це буде синдром).
На всіх етапах розвитку провідну роль відіграє персистирование етіологічного чинника, відомого, на жаль, лише в 1 з 10 хворих.
Основні клінічні типи гломерулонефритів:
· Гострий постстрептококовий ГН (≈ 10%);
· Хронічний ГН (> 70% всіх ГН);
· Швидкопрогресуючий ГН (близько 1%).
ЕТІОЛОГІЯ
·
Інфекції (80%):
· Бактеріальні (
стафілококи, стрептококи (β-гемолітичний групи А - 80% інфекційних ГН) та ін;
· Вірусні (
гепатит В, гепатит С та інші), часто у дітей;
· Паразитарні.
· Токсичні речовини (органічні розчинники,
алкоголь,
свинець,
ртуть, ліки (в т. ч. лазикс,
антибіотики) та ін.)
· Екзогенні неінфекційні антигени, які діють з залученням імунних
механізмів, у т. ч. за типом атопії (
щеплення, сироватки).
· Екзогенні антигени (рідко): ДНК,
пухлинні (наприклад, при розпаді; захворювання системи крові), сечова кислота (подагра).
Гострий гломерулонефрит (ГГН) - це імуноалергічна захворювання з переважним ураженням судин клубочків.
Чоловіки хворіють в 2 рази частіше, ніж
жінки, переважний вік - до 40 років.
ГГН розвивається через 6-12 днів після
інфекції (до цього часу виробляються антитіла), зазвичай стрептококової (ангіна, тонзиліт,
піодермія,
скарлатина); найбільш нефрітогенен β-гемолітичний стрептокок групи А, особливо штами 12 і 49.
Охолодження викликає рефлекторні розлади кровопостачання нирок і впливає на перебіг
імунологічних реакцій.
КЛІНІКА
Клінічні синдроми:
· Сечовий синдром (протеїнурія і / або гематурія);
·
Нефротичний синдром (набряки, протеїнурія більше 3,0-3,5 г на добу, гіпоальбумінурія, гіперліпідемія);
·
Артеріальна гіпертензія;
· Порушення
функції нирок.
Уражаються завжди обидві
нирки. Болі практично не буває, може бути
відчуття холоду або тяжкості в попереку.
Початок захворювання:
· Олігурія (при вираженому
процесі) 400-700 мл на добу, це один із симптомів гострого
нефриту; можлива анурія (ГНН);
· У багатьох хворих протягом кількох днів незначна або помірна азотемія (підвищуються креатинін і сечовина);
· Часто при ГГН знижуються гемоглобін і еритроцити в периферичної крові (через те, що рідина не виводиться, відбувається розведення крові).
Набряковий синдром:
· Набряки - рання ознака захворювання у 80-90% хворих; розташовуються вони переважно на обличчі і разом з блідістю шкіри створюють
характерне "особа нефрітіка" (нефритичним набряки), ці набряки щільні немає слідів від натискання; з'являються після ночі;
· Часто рідина накопичується в порожнинах (плевральної, черевної, порожнини перикарда);
· Збільшення маси тіла за короткий час може досягати 15-20 кг і більше, але через 2-3 тижні набряки зазвичай зникають (оскільки відновлюється діурез).
Артеріальна гіпертензія:
· Спостерігається у 70-90% хворих (АТ до 180/120), можливий
розвиток ОЛЖН;
· На ЕКГ можуть спостерігатися зміни зубців R і Т в
стандартних відведеннях, нерідко глибокий (але не широкий!) Зубець Q і кілька знижений вольтаж комплексу QRS;
· АГ при ГГН може супроводжуватися розвитком еклампсії (гострої енцефалопатії), але уремії при цьому немає.
2 причини АГ:
1) гіперволемія (↑ САД, ↑ ДАТ);
2) ↑ ОПСС (
запалення в клубочках, на периферії) → ↑ ДАТ.
ПРОГНОЗ
Виходячи ГГН:
1. Може наступити повне одужання.
2. Летальність - рідко (хворі вмирають від еклампсії, ОЛЖН (
набряк легенів), але не від ХНН).
3. Перехід у хронічний перебіг (1/3-1/2 випадків).
· В гострому періоді хворі непрацездатні і повинні знаходитися в стаціонарі;
· При типовому перебігу через 2-3 місяці може наступити повне одужання.
Сечовий синдром: протеїнурія від 0,33 до 1-2-3 і набагато більше г на добу. Якщо 1) протеїнурія більше 3-3,5 г на добу (залежить від маси тіла), то це
нефротичний синдром. Така кількість білка організм не в змозі восстановіть.2) Гипопротеинемия. Якщо рівень білка в крові становить менше 55 г / л, то з'являються 3) набряки (або навіть раніше, якщо губилися переважно альбуміни). Це не нефритичним набряки. Вони локалізуються там, де вище гідростатичний тиск (ноги (стоячи), спина (лежачи)), м'які (
сліди від натискання), з'являються швидко. Це - нефротичним набряки. Через компенсаторного посилення синтезу
холестерину спостерігається 4) гіперхолестеринемія. Крім протеїнурії є ерітроцітурія (еритроцитів більше, ніж лейкоцитів). Потрібно проводити пробу по Нечипоренко та визначати кількість формених елементів в 1 мл сечі. З втратою білка буде і циліндрурія.
ДІАГНОСТИКА
Оцінка функціонального
стану нирок: вимірюємо сечовину і креатинін крові. Сечовина може бути збільшена при голодуванні, розпаді
пухлини, надмірному вживанні білка, тому треба обов'язково досліджувати креатинін (при вищезазначених станах його рівень буде в нормі).
Спеціальні методи дослідження:
1) УЗД нирок;
2) ізотопна ренографія (див. малюнок):
·
в / в водиться гіппуран, мічений йодом;
· Препарат вибірково накопичується в нирках і виводиться тільки через них;
· Ставиться 2 датчика на поперек і 1 - на область серця;
· Крива складається з двох відрізків: секреторний сегмент говорить про роботу клубочків і їх здатності захоплювати з крові гіппуран, екскреторної - про роботу канальців і збірних трубочок;
· При ГН знижена ниркова секреція, тому перший відрізок розташований нижче норми;
· Не забуваємо, що обидві нирки уражаються однаково.
3) ниркова біопсія (проводиться у всіх обласних містах). Рекомендується всім хворим.
ПРОФІЛАКТИКА
Профілактика загострень ГН:
· Особи, які перенесли ГГН ставляться на диспансерний облік; боротьба з вогнищевою
інфекцією, особливо в мигдалинах (!);
· Протипоказана
робота, пов'язана з охолодженням, у вологому середовищі;
· Особам, що страждають на алергічні захворювання (кропив'янка,
бронхіальна астма, сінна
лихоманка) протипоказані профілактичні вакцинації.
----""-""----
Хронічний гломерулонефрит (ХГН) - це
збірна група захворювань, різних за походженням і
морфологічним проявам, що характеризуються первинним ураженням клубочкового апарату нирок, в результаті чого розвивається гломерулосклероз і ХНН.
ХГН - довгостроково (не менше року) протікає імунне двостороннє захворювання нирок. Це захворювання закінчується (іноді через багато років) зморщуванням нирок і смертю хворих від ХНН. ХГН може бути як результатом ГГН, так і первинно-хронічним, без попередньої гострої атаки.
· Найважливіший етіологічний фактор - інфекція (часто не знаходять);
·
Принципово будь-яка інфекція, хоча і з різною частотою, може призвести до розвитку захворювання;
· Переохолодження (організму, а не нирок);
· Можливий розвиток захворювання після вакцинації (особливо у дітей);
· Має значення спадкова схильність (достовірно частіше HLA W19 і B8).
Гістологічні зміни (дуже важлива БІОПСІЯ):
·
Запалення клубочків (інфільтрація клітинами запалення);
· Проліферація мезангіальних, епітеліальних клітин або ендотеліальних клітин (вогнищева, дифузна).
Клініко-морфологічна класифікація
А. Незапальні ГН:
· Мінімальні зміни клубочків;
· Фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС);
· Мембранозний ГН (мембранозная нефропатія);
· Б. Запальні ГН:
· Гострі постінфекційної ГН
· Хронічні ГН:
· Мезангіопроліферативний;
· Мезангіокапілярний;
· Фібропластичний.
Мінімальні зміни клубочків:
· Виявляються лише при електронній
мікроскопії (ЕМ), при світловій мікроскопії (СМ) клубочки здаються інтактними;
· Спостерігаються частіше у дітей;
·
Характерний виражений нефротичний синдром з масивними набряками;
· Еритроцитурія і артеріальна гіпертензія рідкісні;
·
Саме при цій формі найбільш ефективні ГКС, які іноді за 1 тиждень до зникнення набряків;
· Прогноз досить сприятливий, ХНН розвивається рідко.
ФСГС:
· Іноді при РМ важко відрізнити від попередньої форми, проте в частині клубочків виявляється склероз окремих
капілярних петель;
· Може розвинутися при ВІЛ-інфекції, в / в введення наркотиків;
· Клінічна картина характеризується персистуючою протеїнурією або нефротичним синдромом, звичайно в поєднанні з еритроцитурією та артеріальною гіпертензією;
· Протягом прогресуюче, прогноз серйозний, це один із самих несприятливих
морфологічних варіантів, досить рідко
відповідає на активну імунодепресивні терапію.
Мембранозний ГН:
· Дифузне потовщення стінок
капілярів клубочків з їх розщепленням і подвоєнням, масивні відкладення ІК на БМ (епітелій стерильний);
· У 1 / 3 - зв'язок з
гепатитом В, пухлинами, лікарськими
антигенами; слід особливо ретельно обстежити з метою виявлення пухлини або інфікування вірусом гепатиту;
· Частіше у чоловіків;
· Захворювання характеризується протеїнурією або нефротичним синдромом;
· У 15-20% - гематурія і артеріальна гіпертензія;
· Протягом відносно сприятливий, особливо у жінок; ниркова недостатність лише у 1 / 2 хворих.
Мезангіопроліферативний ГН:
· Найчастіший
морфологічний тип ГН, відповідає всім критеріям ГН як іммуновоспалітельного захворювання (на відміну від попередніх форм);
· Характеризується проліферацією мезангіальних клітин, розширенням мезангия, відкладенням ІК в мезангії і під ендотелієм;
· Клінічна картина: протеїнурія і / або гематурія, в частині випадків - нефротичний синдром і артеріальна гіпертензія;
· Протягом відносно сприятливий.
Мезангіопроліферативний ГН з відкладенням в клубочках IgA (хвороба Berget, IgA-нефропатія):
· Найпоширеніша причина ХНН, особливо у чоловіків 10-30 років;
· Хворіють діти і підлітки;
· Епізодична гематурія, що збігається за часом з респіраторними інфекціями;
· Легка протеїнурія, дуже рідко нефротичний синдром;
· Гіпертензія;
· Підвищення в сироватці рівня IgA.
Мезангіокапілярний ГН:
· Виражена проліферація мезангіальних клітин з їх проникненням у клубочок (дольчатость), подвоєння базальної мембрани;
· Може бути пов'язаний з вірусним гепатитом С, а також з кріоглобулінемією;
·
Характерна протеїнурія і гематурія;
· Часті нефротичний синдром і артеріальна гіпертензія;
· Це несприятливий варіант ГН з прогресуючим перебігом та розвитком ХНН, погано відповідає на терапію.
Швидкопрогресуючий ГН (БПГН, підгострий екстракапіллярний, з полулуниями в клубочках):
· Може розвинутися після інфекції, контакту з органічними розчинниками, але частіше - при системних васкулітах і ВКВ;
· Дуже поганий прогноз, швидко прогресує ниркова недостатність;
· В якійсь мірі ефективна лише масивна імунодепресивна
терапія.
КЛІНІКА
Клінічні синдроми при ХГН:
· Сечовий синдром;
· Нефротичний синдром;
· Артеріальна гіпертензія;
· Порушення
функції нирок.
ДІАГНОСТИКА ХГН
· Найбільше значення має виявлення
характерного сечового синдрому, особливо в поєднанні з набряками на обличчі, підвищенням артеріального тиску (особливо, діастолічного);
БІОПСІЯ:
Виявлення ознак ХГН:
· Випадково (підвищення сечовини в крові, зміни в сечі);
· Пошук причини підвищення артеріального тиску;
· Клінічні прояви симптомів захворювання нирок (набряки,
анемія, нудота, блювання та ін);
· Після загострення ГН, зазвичай, у ході вірусних або бактеріальних інфекцій.
ВИХОДЯЧИ ХГН
ХНН - внаслідок прогресування гломерулосклероз з розвитком вдруге зморщеною почкі.2 стадії:
1) ниркової компенсації:
2) достатня азотовидільної функції (сечовина і креатинін в нормі);
3) може бути сечовий синдром;
4) ниркової декомпенсації:
5) підвищення сечовини і креатиніну (недостатність азотовидільної функції);
6) ХНН.
Клінічні форми ХГН (без біопсії):
· Нефротическая (20%);
· Гіпертонічна (20%);
· Змішана (1 +2) (до 7%);
· Гематурична (близько 5%);
· Латентна (до 50%).
Нефротичний форма:
· Нефротичний синдром;
· У дорослих ізольований НС рідкісний, поєднання з еритроцитурією та / або гіпертонією істотно погіршує прогноз.
Гіпертонічна форма:
· Латентний ГН з більш вираженою гіпертензією і мінімальним сечовим синдромом;
· АТ - 180/100-200/120,
коливання протягом доби;
· Протеїнурія не більше 3 г на добу;
· Гіпертрофія лівого шлуночка, акцент II тону над аортою;
· Зміни очного дна (нейроретініт).
Змішана форма:
· Нефротичний і гіпертонічний синдроми.
· Гематурична форма:
· Постійна гематурія, нерідко з епізодами макрогематурії;
· Протеїнурія не більше 1 г на добу;
· Протягом досить сприятливий.
· Латентна форма (з ізольованим сечовим синдромом):
· Найчастіша форма ХГН;
· Є лише зміни сечі (протеїнурія до 2-3 г на добу, незначна еритроцитурія);
· Іноді м'яка артеріальна гіпертензія;
· Протягом - повільне прогресуюче;
· ХНН - через 30-40 років.
ЛІКУВАННЯ
Дієта:
· Нефротическая та змішана форма (набряки) - NaCl не більше 1,5-2,5 г на добу, їжу не солити; при достатній видільної функції нирок (немає набряків) - 1-1,5 г / кг тваринного білка;
· Гіпертонічна форма - помірно обмежити NaCl (до 3-4 г / добу) при нормальному вмісті в дієті білків і вуглеводів;
· Латентна форма -
харчування без істотного обмеження, повноцінне, різноманітне, багате
вітамінами, але без дратівливих продуктів.
(!) Тривала безбелковая і без
солі дієта не попереджає прогресування нефриту і погано відбивається на загальному стані хворих.
Медикаментозна терапія:
· Для придушення активності
процесу при серйозних формах захворювання застосовується імуносупресивна терапія: ГКС, неселективні цитостатики і циклоспорин А.
ГКС:
· Основний засіб патогенетичної терапії;
· Частіше per os - преднізолон у високих (1-2 мг / кг на день) або помірно високих (0,6-0,8 мг / кг / добу) дозах щодня в 2-3 прийоми або одноразово вранці, довгостроково (1 - 4 місяці), з наступним повільним зниженням дози;
· Можливий і альтернирующий режим - через день одноразово вранці подвійна добова доза;
· При високій активності ниркового запалення для швидкого досягнення дуже високих концентрацій ГКС в плазмі - пульс-терапія.
Цитостатики:
· Використовуються рідше, ніж ГКС через наявність побічних ефектів;
· Алкілуючі агенти - циклофосфамід 1,5-2 мг / кг / добу, хлорбутин 0,1-0,2 мг / кг / добу, антиметаболіти - азатіоприн;
· Найважчі побічні ефекти - супресія кісткового мозку, інфекції, недостатність гонад.
Основні способи введення препаратів при ГН:
· Пульс-терапія метилпреднізолоном - до 20 мг / кг в / в крапельно на 400 мл фізрозчину з 10000 ОД
гепарину (ГКС викликають гиперкоагуляцию) 2-3 дня, повторити 3-4 рази з інтервалом 10 днів;
· Пульс-терапія циклофосфамідом 10-20 мг / кг 1 раз на 4 тижні з повторенням від 6 до 12-14 пульсів;
· Пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфамідом в тих же дозах з інтервалом 10-14 днів з повторенням 2-4 рази та з подальшим введенням тільки циклофосфаміду від 6 до 12 пульсов.
Циклоспорин А:
· Початкова доза для дорослих - 3-4 мг / кг / добу;
· В першу чергу - з мінімальними змінами клубочків, ФСГС та ін;
· Побічні ефекти - артеріальна гіпертензія і нефротоксичність.
Неімунний нефропротективное
терапія (4 доведених методу):
· ІАПФ і / або блокатори рецепторів до ангіотензину - зниження тиску в приводять і відводять артеріолах є профілактикою склерозу, менше білка виходить в ниркову тканину;
·
Гепарин (20000 ОД п / к мінімум 3 тижні під
контролем згортання);
· Дипіридамол (150-200 мг на добу тривало (3-9 місяців));
· Статини (15 мг / добу) - боротьба з
атеросклерозом і холестерином.
ЛІТЕРАТУРА
1. Райдужний Н.Л. Внутрішні хвороби Мн: ВШ, 2007, 365с.
2.
Пирогов К. Т Внутрішні хвороби, М: ЕКСМО, 2005.
3. Сирітка В. Л., Все про внутрішні хвороби: навчальної посібник для аспірантів, Мн: ВШ, 2008 р.