Н.А. Ільїна
Деперсоналізація представляє собою психічний розлад, при якому пацієнт скаржиться, що він відчуває себе зміненим. Його емоції та інші психічні функції, сприйняття власного тіла і / або навколишнього світу змінилися настільки, що здаються неповними, автоматичними, віддаленими, нереальними. При цьому індивідуум перестає усвідомлювати себе як особистість і як би спостерігає за собою з боку. Сутність деперсоналізації зводиться до усвідомлення "неістинності" психічних процесів. Можливість такого інтроспективного аналізу забезпечується завдяки тому, що деперсоналізаціонние розлад не передбачає глибокого ураження психічної діяльності.
Вчення про деперсоналізації на всіх основних етапах розвитку психіатрії майже незмінно стулялося з дослідженням депресій. Окремі прояви деперсоналізації описувалися в рамках меланхолії ще до виділення цього розладу в якості самостійного психопатологічного феномена. Так, W. Griesinger [1] до найважливіших характеристик меланхолії відносив болісне відчуття внутрішньої измененности, що включає зміна тілесного самовідчуття і переживання "відчуження" від навколишнього. Виділена в 1880 р. A. Schаfer [2] анестетичних меланхолія з картиною "скорботного нестями", при якій домінує болісне свідомість емоційної ущербності, втрати почуттів і сприйняття (anaesthesia psychica dolorosa), традиційно вважається типовим деперсоналізаціонние симптомокомплексом депресію. Поряд з визнанням такого роду проявів цілком закономірними для розвитку депресії і навіть віднесенням їх до "ядру" синдрому в ряді досліджень підкреслюється незначна вираженість власне афективної симптоматики при виникненні психічної анестезії. На думку більшості дослідників, саме "уплощенность" депресії і особливо відсутність вираженого гальмування є "грунтом", що полегшує розвиток деперсоналізаціонние феноменів як особистісного регістра афективного розладу. Вважається, що виникненню деперсоналізації сприяє фаза переходу від нормального стану до хвороби чи зміни синдрому (маніакального, бредового або ін до депресивних) в динаміці хвороби. Маніфестація деперсоналізаціонние депресії може відбуватися як раптово, так і поступово, як аутохтонно так і після провокації (прийом алкоголю або наркотиків, попередня нейролептичних терапія, вагітність та пологи).
Деперсоналізація виступає в структурі депресивного синдрому, який формується при різних захворюваннях (маніакально-депресивний психоз, циклотимія, шизофренія, невротичні розлади, органічно зумовлені ураження центральної нервової системи, неврози та ін.)
Виділяють кілька типів депресивних станів, при яких зустрічається деперсоналізація: "деперсоналізаціонние депресія" [3], "екзистенціальна депресія" [4], "депресія відчуження" [5]. У певному сенсі цей симптомокомплекс містить практично будь-яка депресія, що відповідає загальноприйнятим критеріям. Досить вказати на такі наведені в МКБ-10 [6] діагностичні ознаки депресії, як "втрата інтересів та задоволення від діяльності, яка в нормі приносить задоволення", "втрата емоційної реактивності на оточення і події, які в нормі приємні". При цьому сам термін "деперсоналізація" іноді замінюється синонімічним позначенням - "синдром втрати" [7]. На думку А.Б. Смулевич і співавт. [8], психічний відчуження, що включає в себе анестетичних розлади, не менш значуще для клінічної картини депресії, ніж власне гіпотіміі. Переважання ознак відчуження спостерігають при депресіях, що визначаються явищами негативної афективністю.
Провідним афектом при більшості таких депресій є апатія і / або ангедонія. Апатичне депресії маніфестують раптово виникають почуттям відчуженості, байдужості до навколишнього, власного становища, відсутністю зацікавленості у своїй діяльності, властивої раніше залучення до події свого життя. Всі вчинки як би позбавляються внутрішнього сенсу, відбуваються в силу необхідності, "за звичкою", "автоматично". При переважанні ангедоніі явища анергії супроводжуються невдоволенням неповнотою психічних функцій, неможливістю самовираження, почуттям гіркоти існування, позбавленого "смаку до життя" здатності отримувати задоволення, відчувати звичні раніше позитивні емоції і поведінкою, всіляко підкреслює тяжкість свого страждання. На першому плані - дефіцит спонукань із відчуттям втрати життєвого тонусу та спонтанної активності. Домінує свідомість несумісності з навколишнім світом, непотрібності, знехтуваним. Нерідко спостерігаються страх втрати самоконтролю, що контрастує з дисфорическим спалахами (дратівливість, претензії до оточуючих, агресивність).
Деперсоналізаціонние-дереалізаціонний симптомокомплекс в структурі таких депресій включає ознаки відчуження в емоційній сфері, що поширюються від елементарних почувань на область вищих емоцій, але може також реалізуватися в алло-і соматопсихической сфері. Рівень залучення функцій самосвідомості, не виявляючи чіткого взаємозв'язку з тяжкістю афективного розладу, може бути різною - парциальной (наприклад, ізольоване почуття "морального каліцтва") або тотальною. Anaesthesia psychica dolorosa, що відносяться до числа симптомокомплексов, свідчать, на думку деяких авторів, про значну вираженості вітальних розладів, зустрічається проте поряд з симптоматикою невротичного регістру при легких депресіях, що протікають без інших порушень вітальної сфери.
Багато авторів робили спроби розділити спостережні при депресіях деперсоналізаціонние прояви. Була виділена власне депресивна деперсоналізація, що представляє собою тяжке свідомість неповноти емоційного життя з почуттям втрати попереднього, багатого відтінками душевного резонансу, збіднення, збідніння почуттів, втрати індивідуальних відмітних властивостей, своєрідності відносин, а також "автономна" [9], що виявляється особливим порушенням змісту самосвідомості - розладом "існування Я" з переважанням свідомості измененности, ірреальності всього внутрішнього світу, "духовного каліцтва", роздвоєності психічних функцій.
Незважаючи на безліч існуючих класифікацій, що мають на меті згрупувати розглядаються порушення, представляється необхідним зупинитися на описі цих феноменів, що виражаються наступними симптомами.
1. В емоційній сфері: від "почуття неповноти почуттів" з тяжким свідомістю їх притуплення до повної нездатності співпереживати, відчувати природну прихильність до близьких, відгук на зовнішні події, естетичну насолоду при сприйнятті творів мистецтва. Пацієнти констатують, що втратили здатність відчувати задоволення і незадоволення, "справжні емоції", а те, що відчувають - неповно, неістинним, "наче гра".
2. В інтелектуальній (когнітивної) сфері: почуття "отупіння", втрати колишньої винахідливості, здатності міркувати, збіднення словникового запасу, недорікуватості, втрати тем для бесіди аж до втрати навичок спілкування, що часто супроводжується відчуттям неуважності, забудькуватості; власні ідеї видаються тьмяними, невиразними. Сюди ж відносяться скарги на відсутність уяви, нездатність відтворити в пам'яті обличчя рідних, знайомий пейзаж і пр.
3. У сфері спільного відчуття: від практично повної втрати відчуття власного тіла і / або сприйняття измененности маси тіла ("тіло стало надзвичайно легким"), до недоощущенія окремих його частин, почуття втрати колишньої гнучкості або, навпаки, пружності при зберіганню свідомості фізичної непошкодженні, що підтверджена при зоровому контролі.
4. У сфері сенсорної перцепції: від почуття неясності, розпливчастості зорового сприйняття, приглушеності колірних тонів, "запиленості" навколишнього з відчуттям ніби все навкруги сіре, непоказне, "світ померк" до майже візуального розрізнення заважає пелени, зору як крізь сітку, каламутне скло. Від неясності, нерозбірливості реплік оточуючих, почуття, ніби голоси їх віддалені, чуються приглушено, "як з труби", до відчуття нерозуміння звернення співрозмовника, сприйманого "як набір незрозумілих слів", які хворий не може зв'язати в осмислену мову. Ті ж анестетичних зміни поширюються і на шкірну чутливість (скарги на зникнення здатності розпізнавати і реєструвати коливання температури, а також тактильні відчуття (відчуття нездатності визначати фактуру предметів, розрізняти дотик, біль).
5. У соматовегетативних сфері: відчуження поширюється на глибинні вітальні потягу (сон, апетит, лібідо) - від почуття одноманітності їжі, байдужості до її смаковими якостями до повної втрати апетиту, почуття голоду і / або насичення, спраги; від "сексуальної ангедоніі" до повного відчуження відповідної області інстинктивної життя; від втрати почуття відпочинку при пробудженні, власне почуття сну ("ніби не спав") до втрати потреби у сні, відсутності "сонного гальмування".
6. В особистісній сфері: найбільш поширені скарги на відчуження власного Я, тісно пов'язане з цілісним зміною сприйняття. Цей феномен також варіює від простої констатації почуття власної измененности до відчуття, що Я втрачено, відділене від решти особистості, від думок або емоцій, за якими хворий спостерігає як би з боку, що супроводжується сумнівами у реальності власного існування, сновидному відбувається. Функція привласнення, уособлення також може бути порушена. Хворий скаржиться, що "не дізнається" своє обличчя, фігуру, розуміючи приналежність їх собі. Аналогічним чином сприймаються і навколишні предмети - від почуття втрати їхнього колишнього значення до важко вербалізуемой скарги на відчуття "непричетність", нездатності як раніше співвідносити себе з ними. У зв'язку з цим стоять скарги на "нереальність" навколишнього світу, його "незрозуміла", чужість, хворі говорять про "ковпаку, скафандрі", яка відділяє їх від решти, про "стіні", спорудженої між ними і навколишнім світом. Навколишній часто сприймається ними як "декорація", виглядає плоским, неживим.
Описані варіанти аж ніяк не вичерпують усього різноманіття проявів деперсоналізації при депресіях.
Скарги хворих (і особливо на почуття измененности власної особистості, її "роздвоєння" на тлі апатії), можуть у частині випадків розцінюватися як прояв "дефектної деперсоналізації", характерною для так званого перехідного синдрому, що розвивається при депресіях в рамках шизофренії. Однак такого роду деперсоналізаціонние прояви не можуть бути однозначно оцінені як ознаки наростаючого дефекту, оскільки виявляють протилежні тенденції динаміки. У частині випадків симптоматика депресивного відчуження редукується: у міру зворотного розвитку гіпотіміі зникають і розлади самосвідомості. В іншій частині спостережень зниження вираженості афективних розладів не тільки не супроводжується редукцією картини відчуження, але, навпаки, деперсоналізаціонние феномени утяжеляются, генералізуются, набувають стійкості, незворотність і властивості процесуально обумовлених змін особистості. Свідомість неповноти і недостатності Я з відчуженням активності стає в цих випадках предметом іпохондричного самоспостереження, перебільшеною рефлексії на тлі наростаючого аутизму і об'єктивно реєстрованого падіння психічної активності та продуктивності.
Деперсоналізація може домінувати в клінічній картині депресії або бути відтісненою психопатологічними утвореннями іншого регістра. Зокрема, відзначено поєднання явищ відчуження з патохарактерологіческіе (особистісними), фобічні і обсесивно-компульсивними розладами.
Переважання явищ відчуження в структурі депресії часто свідчить про її затяжний характер і резистентності до лікувальних впливів. Стану цього кола є виключною компетенцією психіатрів - терапія в умовах загальної практики поза постійним спостереження психіатра недоцільна. Такі хворі потребують ретельного підборі спеціальних лікувально-реабілітаційних програм. Психофармакотерапія, як правило, не обмежується застосуванням антидепресантів, у ряді випадків виникає необхідність у призначенні нейролептиків та проведенні інтенсивної терапії, що включає не тільки парентеральне введення психотропних засобів, а й курси ЕСТ.
Список літератури
1. Грізінгер В. Душевні хвороби. -СПб., 1866.
2. Schafer A. Allg J Psychiat 1880; Bd.36, H.2-3, 214-78.
3. Нуллер Ю.Л. Депресія і деперсоналізація. -Л., 1981.
4. Hаfner H. Arch Psychiat Nervencr 1953; 191:351-64.
5. Petrilowitsch N. Arch Psychiat Nervenkr 1956; 3:289-301.
6. МКБ-10. Класифікація психічних і поведінкових розладів. - СПб., 1994.
7. Loss LH, the basic syndrom of dedivssion in: Psychopathology of Dedivssion. Proceedings of the symposium by the World Psychiatric Association 1979:149-51.
8. Смулевич А.Б. та співавт. Депресії і коморбідних розлади. -1997; 28-53.
9. Краснов В.М. Журн невропатол і психіатр. -М., 1980; 91: 33-9.