ВГМА їм М. Н. Бурденка
Кафедра ендокринології
Історія хвороби Бянкіной Світлани Василівною
Діагноз: Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсация, синдром діабетичної стопи, трофічна виразка 1 пальця лівої ноги.
Супутній діагноз: ГБ. Ст.2, ризик 4, ІХС, вогнищевий кардіосклероз.
Куратор Орлов Олександр Олександрович
Студент 411 групи
Лікувального факультету
Воронеж 2004
Паспортна частина
ПІБ: Бянкіна Світлана Василівна
Вік: 49 років
Професія: Зав. Відділом ВГТС
Місце проживання: Ж-дорожній район
Дата вступу в клініку: 24,11,2003
Дата курації: 05,01,2004
Діагноз: а). Основний: Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсация, синдром діабетичної стопи, трофічна виразка 1 пальця лівої ноги.
б). Супутні захворювання: ГБ. Ст.2, ризик 4, ІХС, вогнищевий кардіосклероз.
Скарги
Скарги хворої при надходженні: хвора пред'являє скарги на наявність гнійнички в області 1 пальця, також на слабкість, пітливість, млявість, швидку стомлюваність і погане загальне самопочуття.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворою з 1994 року, коли вперше був поставлений діагноз: Цукровий діабет тип 2, компенсований, гіпоглікемії і кетоацидозу не було, після чого до 2001 брала пероральні препарати. З 2001 року стан різко погіршився до субкомпенсірованой стадії плюс ГБ. Ст.2, ризик 4, ІХС АТ (180/100). З цього време хвора отримають інсулінотерапію (Актрапід) і кардіопрепаратів (Енап) Хвора пов'язує захворювання з неправильним харчуванням та способом життя .. У листопаді 2003 року зі скаргами на гнійник 1 пальця хвора звернулася до хірурга в поліклініку за місцем проживання. Призначене лікування виявилося малоефективним і, 24,11,2003 року хвора була госпіталізована.
Анамнез життя
Народилася у Воронежі. Росла і розвивалася без відхилень. Закінчила середню школу. Надійшла і закінчила ВДТУ. З працює начальником відділу ВГТС.
Перенесені захворювання. З 2001 року - гіпертонічна хвороба, 2 стадія ризик 4 АТ (180/100).
Акушерсько-гінекологічний анамнез: менструації з 12 років, регулярні, рясні. Вагітність у 22 25 28 років. Гінекологічні захворювання заперечує, клімакс у 48 років.
Сімейний стан: заміжня, має трьох дітей.
Спадковість обтяжена, аналогічне захворювання у родичів.
Звичні інтоксикації заперечує.
Професійні шкідливості: робота пов'язана з постійним нервовим напруженням.
Емоційно-психічний статус: порушення сну, дратівливість, млявість.
Алергологічний анамнез обтяжений: пеніцилін, новокаїн, сульфапрепарати.
Епідеміологічний анамнез не обтяжений
Туберкульоз, гепатити, тифи, малярію, дизентерію та венеричні захворювання заперечує. Контакту з лихоманить хворими контакту не мала. Операцій з переливання крові не було. Контакту з ВІЛ - інфікованими не мала.
Загальний статус
Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Статура правильне. Підвищений харчування. Гиперстенический тип конституції.
Шкірні покриви: звичайного пофарбування, чисті, сухі. Тургор збережений. Потовиділення і саловиділення в нормі. Дермографізм не змінений.
Волосся густі, сухі, блискучі, не січеться.
Тип оволосіння відповідає статтю і віком.
Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня.
Видимі слизові оболонки блідо - рожевого кольору.
Підшкірно - жирова клітковина розвинена добре, розподілена рівномірно. Набряків немає.
Товщина підшкірно - жирової складки в області пупка 5 см.
Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні - не пальпуються.
М'язовий корсет розвинений добре, тонус і сила м'язів збережені, однакові з обох сторін. Кістки не деформовані, суглоби правильної форми, рухи в них у повному обсязі, безболісні.
Пульс ритмічний частотою 84 уд за хвилину, не напружений, на ногах не пальпується.
При перкусії ліва межа відносної серцевої тупості у 5 і 4 м / р. на рівні лівоїсреднеключичной лінії.
При аускультації тони серця чисті, ясні.
АТ 180/100
Кордони в легень у нормі. При аускультації дихання везикулярне.
Побічних дихальних шумів немає.
Слизова щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору.
Десни чисті, рожеві, звичайної вологості.
Живіт м'який, безболісний.
Печінка не пальпується.
Нирки не пальпуються, симптом поколачивания негативний з обох сторін.
Психічний стан без особливостей.
Зрачковие і сухожильні рефлекси збережені, однакові з обох сторін.
Шкірна чутливість збережена.
Патологічні рефлекси і тремор кінцівок відсутні.
Спеціальний статус
На першому пальці лівої ноги гнійничкових процес поширюється дистально. Проведена екзартикуляції 5,01,2004, постопераційних ускладнень немає. Пульс на ногах не пальпується, ноги холодні, шкіра суха, лущиться, чутливість на ногах різко знижена.
Лабораторні дані
Загальний аналіз крові:
Показник | 2,12,03 | 25,12,03 | Норма |
| Гемоглобін г \ л | 114 | 130 | 132-164 |
Кольоровий показник | 0,92 | 0,85 - 1,05 | |
Еритроцити Жовтень 1912 | 3,7 | 4,5-5,1 | |
Лейкоцити 3 жовтня | 7,5 | 6,8 | 4,78-7,68 |
| Паличкоядерні% | 1 | 1 - 6 | |
| Сегментоядерние% | 77 | 47 - 72 | |
| Лімфоцити% | 17 | 19 - 37 | |
| Моноцити% | 3 | 3 - 11 | |
| ШОЕ мм / год | 40 | 20 | менше 15 |
Висновок: Невеликий зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищена ШОЕ.
Загальний аналіз сечі
Показник | |
| Колір | св-жовта |
| Прозорість | сл. каламутна |
| Білок г \ л | Отр. |
Відносна щільність | 1030 |
| Глюкоза | Отр. |
| Лейкоцити | 3-4 в п.зр. |
| Епітелій | плоский незначно |
| Еритроцити | Отр. |
| Солі | Отр. |
Висновок: всі показники в межах норми
Біохімічні показники крові
Показники | 27.05.03 | Норма |
Біллірубін загальний | 11,0 | 8,55 - 20,5 мкмоль / л |
Біллірубін прямий | отр. | отр. |
| Загальний білок | 71,7 | 65 - 85 г / л |
| Глюкоза | 4,7 | 3,3 - 5,5 ммоль / л |
| Сечовина | 3,3 | 2,5 - 8,3 ммоль / л |
| Креатинін | 78,5 | 53 - 97 ммоль / л |
Висновок: всі показники в межах норми
Реакція Вассермана - негативна.
Пероральний тест толерантність до глюкози
Висновок: цукровий діабет.
ЕКГ висновок Ритм синусовий, нормальна ЕОС, Осередкові зміни міокарда бічної стінки лівого шлуночка
Попередній діагноз.
На підставі скарг:
на наявність гнійнички в області 1 пальця, також на слабкість, пітливість, млявість, швидку стомлюваність і погане загальне самопочуття
на зниження чутливості на ногах
На підставі об'єктивного обстеження: наявність гнійнички в області 1 пальця, загальний стан
На підставі даних лабораторних досліджень
Попередній діагноз: Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсация, синдром діабетичної стопи, трофічна виразка 1 пальця лівої ноги бляшечная склеродермія, стадія ущільнення.
Диференціальний діагноз
Діагностика цукрового діабету грунтується на результатах дослідження глікемії. Якщо рівень глікемії натщесерце при повторному дослідженні перевищує 140 мг% (6,7 ммоль / л), то встановлюється діагноз цукрового діабету. При рівні глікемії натщесерце менше 140 мг% діагноз цукрового діабету уточнюється в пероральному тесті толерантності до глюкози (ПТТГ): коли прийом натщесерце 75 г глюкози викликає гіперглікемію через 2 години більше 200 мг% (11,1 ммоль / л) і, крім того, хоча б у однієї проміжної точці дослідження глікемія також перевищує 200 мг%, то в цьому випадку діагностується цукровий діабет.
Якщо в ПТТГ глікемія натще не перевищує 140 мг%, через 2 години після прийому глюкози вище 140 мг%, але не більше 200 мг%, а в проміжних точках не вище 200 мг%, тоді такий стан називають порушеною толерантністю до глюкози (НТГ) . Слід мати на увазі, що далеко не у всіх випадках НТГ переходить в подальшому в цукровий діабет: толерантністю до глюкози може відновитися або залишитися порушеною на невизначено довгий час.
ПТТГ недоцільно проводити в наступних випадках: (а) коли натщесерце визначається висока гіперглікемія (більше 140 мг%); (б) у хворих з гострими захворюваннями або на постільного режиму; (в) які отримують діуретики, пропранолол, дифенін, глюкокортикоїди, естрогени або контрацептивні кошти.
Гіперглікемію при цукровому діабеті необхідно диференціювати з гіперглікемією при хворобі Іценко-Кушинга, при якій також відзначається прогресуюче ожиріння, і поява багряних смуг на шкірі живота, порушення статевої функції.
| Хвороба Іценко-Кушинга | Цукровий діабет |
Гіперглікемія носить епізодичний характер, нормалізація вуглеводного обміну відбувається при ізленченіі основного захворювання. | Гіперглікемія носить постійний характер, високий рівень, виявляється натщесерце, часто супроводжується глюкозурією |
| Нирковий діабет | Цукровий діабет |
Глюкозурія не залежить від кількості що вводяться вуглеводів, не супроводжується гіперглікемією або порушенням толерантності до вуглеводів. Відсутні ангіо-та нейропатії. | Глюкозурія залежить від кількості що вводяться вуглеводів, супроводжується гіперглікемією або порушенням толерантності до вуглеводів. |
| Нецукровий діабет | Цукровий діабет |
Поліурія не поєднується з глюкозурією, високою відносною щільністю сечі та гіперглікемією | Поліурія поєднується з глюкозурією, високою відносною щільністю сечі та гіперглікемією |
XIV. Лікування
Лист призначень
| Стіл № 9 | 25,11 | ||
| Хліб | 150 | 26,11 | |
| Інсулін НПХ | 14 од | 28,11 | |
| Інсулін Р | 14 од | 29,11 | |
| Інсулін Р | 6 од | 30,11 | |
| Інсулін Р | 8 од | 1,12 | |
| Інсулін НРХ | 14 од | 2,12 | |
Sol. Ciprofloxacini | 100 ml | в / в крапельно | |
Sol. Metolacer-retard | Ѕ tab | Вранці | |
| Prestarinum | 4 mg | Вранці | |
| Nistatini | 500 000 ed | 4 р / д | |
Sol. Cefasolini | 1.0 | 2 р / д в / в | |
Sol. Zincomicini | 300 mg | 2 р / д в / м | |
Sol. Proserini | 1.0 | в / м | |
| Ac. Ascorbinici | 5 dragee | 3 р / д | |
Sol. Cefax | 1.0 | 2 р / д в / в | |
Sol. Albe | 1 ml | п / к |
Дієта - забезпечення фізіологічних норм споживання їжі та оптимального балансу білків, жирів і вуглеводів. Частий прийом їжі - 5-6 разів на день. Рекомендовано наступний розподіл добового раціону:
| Прийом їжі | Об'єм в% |
| Перший сніданок 8 ч. | 20% |
| Другий сніданок 12 год | 10% |
| Обід 14 ч. | 20-30% |
| Полудень 17 год | 10% |
| Вечеря 19 год | 20% |
| Друга вечеря 21 год | 10% |
Дієта включає в себе: продукти харчування, що містять рослинні волокна (помідори, капусту, кабачки, салат, фрукти і ягоди за винятком винограду, персиків) Рекомендують "діабетичний" хліб з великою домішкою висівок.
Продукти, багаті вітамінами А, С, В1, В2, РР, В12, фолієвої, пантотенової кислот - гречана крупа, шипшина, пивні дріжджі, квасоля, горох і т. д.
Продукти, багаті метіоніном: сир, вівсяна крупа, тріска і т. д.
З харчування виключити продукти, багаті на холестерин і легкозасвоюваними вуглеводами.
Замість цукру необхідно приймати сорбіт або ксиліт. Необхідно використовувати рослинні жири.
Остаточний діагноз
На підставі скарг хворої, даних анамнезу, даних анамнезу життя, даних лаб.ісследованій можна поставити діагноз Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсация. Супутні захворювання: ГБ. Ст.2, ризик 4, ІХС, вогнищевий кардіосклероз.
XV. Щоденник обстеження 05.01.2004.
Стан покращився. Пред'являє скарги на слабкість, швидку стомлюваність, розлад. PS 78 уд / хв. Тони серця приглушені. У легенях: дихання везикулярне. ЧД 18 дих / хв. Печінка +1.5 див. Сон і апетит не порушені. Сечовиділення не порушено. Продовжує отримувати лікування. Цукор крові нормалізувався до 6,4 ммоль / л. Проведена екзартикуляції 1 пальця лівої ноги.
Епікриз
Хвора Бянкіна Світлана Василівна, 49 років. Поступила в клініку 25.11.2004 по напрямку хірурга районної поліклініки зі скаргами на на наявність гнійнички в області 1 пальця, також на слабкість, пітливість, млявість, швидку стомлюваність і погане загальне самопочуття. Після обстеження був поставлений діагноз цукрового діабету інсуліннезалежного типу тяжкої форми в стані декомпенсації, макро та мікроангіопатії нижніх кінцівок, синдром діабетичної стопи, діабетичної проліферативної ретинопатії, периферичної діабетичної нейропатії.
Хворий була відкоректована інсулінотерапія, проведена симптоматична терапія, призначено лікування для профілактики ускладнень, проведена екзартикуляції 1 пальця лівої ноги
Прогноз
У відношенні життя та одужання прогноз у даного хворого несприятливий. Захворювання не закінчиться повним одужанням. Працездатність різко обмежена.
Куратор Орлов Олександр Олександрович
Література
Дідів І. І., Мельниченко М.І., Фадєєв "Ендокринологія.
"Алгоритми діагностики і лікування хвороб ендокринної системи" під ред. І.І. Дєдова. М., 1995.
Г. Галстян "Діабетична нейропатія".
М.І. Балаболкин "Ендокринологія", М., 1998.