Алтайський державний медичний університет
Кафедра фтизіатрії.
Зав. кафедрою: професор Сметану А.Г. Викладач: асистент Кравчук І.М. Куратор: студентка 635 гр. Муригінаа О.В.
Історія хвороби
Хвора: ...
Клінічний діагноз:
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів бронхопульмональних груп праворуч, парааортальних груп ліворуч, фаза інфільтрації, МБТ (-). Супутній діагноз: ГРВІ, ринофарингіт, одужання
Барнаул - 2008р.
Паспортні дані
Ф. І.О. ...
Рік народження: 11.06. 2008р.
Місце проживання: м. Барнаул, вул. Промислова вул 142-8
Родичі: Мати Варварина Світлана Вікторівна 22р. д \ госп.
Варварін Олег Сергійович 23г.
Направлена: КТБ
Дата надходження: 26.08.08. Дата курації: 15.12.08
V-БЦЖ 05г. -Руб.5мм.
R - Манту з 2 ТО - 2006р. отр.
2007р. не робили
2008г.12 мм. тат.
2008г.20 мм. тат.
У жовтні цього року перенеcла ГРВІ, ринофарингіт. Кашель зберігався на момент вступу.
Виявлення при туберкулінодіагностику. На рентгенограмі: легеневі поля чисті, щодо структурні. Визначаються збільшені лімфатичні вузли парааортальних груп. Синуси вільні. Спрямована на діагностику.
При народженні виставлений діагноз: ППЦНС, гіпоксичного генезу, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості. На НСС: ознаки гідроцефалії ЗВР.
Перенесені захворювання: атопічний дерматит до 1 року, часті ГРВІ.
Алергічні реакції: в даний час немає.
Спадковість не обтяжена.
Гемотрансфузій не проводилося.
Травм і операцій не було.
Щеплення за календарем.
Епідеміо. анамнез: проживає в упорядкованій однокімнатній квартирі. У сім'ї 3 людини: 1 дитина, мати і батько. Fg 08.08г. матері без особливостей, батько не обстежений за 2007р. Контакт з бабусею припинено - в 07. 2007 померла.
Свідомість ясна, адекватне.
Правильної статури, задовільного харчування.
Шкірні покриви чисті, блідо-рожеві, еластичні, тургор збережений.
Видимі слизові блідо-рожеві, чисті.
Жирова клітковина виражена помірно.
Пальпуються підщелепні, шийні, пахвові лімфатичні вузли, діаметром від 0,5 до 1см., Рухливі, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами.
Опорно-руховий апарат без видимих патологій. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах повний.
Органи дихання:
Грудна клітка звичайної форми, симетрична. Обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Міжреберні проміжки не розширені, не вибухають, над - і підключичні ямки добре виражені.
Дихання ритмічне, тип змішаний. Частота дихання 22 дихальних в хвилину. Задишки немає. Носове дихання вільне.
При пальпації безболісна, нормальної резистентності, голосове тремтіння рівномірно проводиться по всіх легеневих полях. Шуму тертя плеври немає. При порівняльній перкусії над легенями ясний легеневий звук при топографічної перкусії:
Нижні межі
Сечовидільна система:
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3-4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Загальний аналіз сечі (білок, бактеріурія, лейкоцити).
Туберкулінодіагностика:
Дослідження мокроти на МБТ методами бактеріоскопії, флотації, посів на поживні середовища трикратно.
Дослідження промивних вод шлунка.
Кал на яйця глистів методом флотації.
ЕКГ.
УЗД внутрішніх органів.
Рентгенологічне дослідження легенів у динаміці.
Консультація окуліста, ЛОР.
Результати досліджень
Загальний аналіз крові 27.08.08.
Гемоглобін 124г \ л.
Лейкоцити 6,8 * 10 / 9 л
ШОЕ 7 мм / ч.
Висновок: У загальному аналізі відносний нейтрофільоз, лімфоцитопенія.
Загальний аналіз крові 3.09.08.
Гемоглобін 138 г / л
ШОЕ - 3 мм / год
Лейкоцити 7,8 * 19 / 9 л
Висновок: відносний нейтрофільоз.
27.08.08. Реакція RW негативна.
27.08.08. Кров на At до ВІЛ
Цукор крові 13.09.
8.00 - 3,0 ммольЛл
11.00 - 3,2 ммоль \ л
13.00 - 4,3 ммоль \ л
15.00-4.2. ммольл Висновок:
В аналізі патологічних змін не виявлено.
6. Аналіз мокротиння (метод флотації) .6/09/08:
КУБ "-"
7. Загальний аналіз сечі (27.08.08)
Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Питома вага - 1017
Реакція кисла
Білок - негативно.
Лейкоцити - 2-3 в полі зору.
Плоский епітелій 1-2 в полі зору.
Слиз + +
Висновок: Дані показники говорять про не значної запальної реакції сечовивідних шляхів.
8. Загальний аналіз сечі (3.09.08):
Колір - солом'яно-жовтий Прозора Питома вага - 101 Реакція кисла Білок негативні.
Лейкоцити 1-2 в полі зору. Плоский епітелій од. в полі зору. Висновок: В аналізі сечі патологічних змін не виявлено.
9. Туберкулінодіагностика від 1.09.08
№ 4,5,6 18 - 15 - 12 мм. Скрізь некротична реакція.
10. ЦЦВК (2.09.08): Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів бронхопульмональних груп праворуч, парааортальних груп ліворуч, фаза інфільтрації. МБТ (-).
11. УЗД внутрішніх органів 06.09.08:
Висновок: Структурних змін не виявлено.
12. ЕКГ (30.10.08):
Висновок: ектопічна передсердний ритм з ЧСС 67 - 102 уд на хв. Неповна блокада пучка Гіса.
13. Консультація ЛОР (15.09.08): Висновок: патологій немає.
14. Консультація окуліста (19.09.08)
Висновок: ангіонейропатії на кшталт порушення венозного відтоку.
Рекомендовано консультація невролога.
15. Кал на яйця глистів (6.09.08) отр.
І на підставі даних висновків ставлю заключний діагноз:
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів бронхопульмональних груп праворуч, пароаортальних груп ліворуч, фаза інфільтрації. МБТ (-).
Стіл № 11
Етіотропна специфічна терапія за I режиму:
Ізоніазид 0,15 мг х 1 раз на день (з 13.09.08) Рифампіцин 0,15 мг х 1 раз на день (з 13.09.08) Піразинамід 0,375 мг х 1 раз на день (з 23.09.08) Стрептоміцин 0,250 мг х 1 раз на день (з 23.09.08)
4. Етіотропна неспецифічна терапія у зв'язку супутнім захворюванням - ГРВІ
Ампіокс 600 мг х 3 рази на день в / м (15 09.08 - 20.09.08)
5. Физиолечение:
УФО зіву і носа № 5 через день (l.09.08. - 10.09.08) Інголяціі з амброгексалом № 7
21.09.08. Т-ра тіла 36,6 С ° ЧСС 90 уд / хв. ЧД 24 в хв. Стан задовільний. Самопочуття не страждає. Скарг немає. Носове дихання помірно утруднено. Шкіра чиста, зів чистий. Тони серця ритмічні, середньої звучності. Над легенями дихання везикулярне. Живіт безболісний, печінка + 1см. Стілець і діурез в нормі.
Кафедра фтизіатрії.
Зав. кафедрою: професор Сметану А.Г. Викладач: асистент Кравчук І.М. Куратор: студентка 635 гр. Муригінаа О.В.
Історія хвороби
Хвора: ...
Клінічний діагноз:
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів бронхопульмональних груп праворуч, парааортальних груп ліворуч, фаза інфільтрації, МБТ (-). Супутній діагноз: ГРВІ, ринофарингіт, одужання
Барнаул - 2008р.
Паспортні дані
Ф. І.О. ...
Рік народження: 11.06. 2008р.
Місце проживання: м. Барнаул, вул. Промислова вул 142-8
Родичі: Мати Варварина Світлана Вікторівна 22р. д \ госп.
Варварін Олег Сергійович 23г.
Направлена: КТБ
Дата надходження: 26.08.08. Дата курації: 15.12.08
Скарги
На момент надходження: рідкісний вологий кашель, нежить. На момент курації: скарг немає.Анамнез захворювання
Контакт з туберкульозу з бабусею.V-БЦЖ 05г. -Руб.5мм.
R - Манту з 2 ТО - 2006р. отр.
2007р. не робили
2008г.12 мм. тат.
2008г.20 мм. тат.
У жовтні цього року перенеcла ГРВІ, ринофарингіт. Кашель зберігався на момент вступу.
Виявлення при туберкулінодіагностику. На рентгенограмі: легеневі поля чисті, щодо структурні. Визначаються збільшені лімфатичні вузли парааортальних груп. Синуси вільні. Спрямована на діагностику.
Анамнез життя
Від першої вагітності, що протікала сприятливо. Пологи в строк. Вага при народженні 2880гр. Росла і розвивалася відповідно до віку.При народженні виставлений діагноз: ППЦНС, гіпоксичного генезу, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості. На НСС: ознаки гідроцефалії ЗВР.
Перенесені захворювання: атопічний дерматит до 1 року, часті ГРВІ.
Алергічні реакції: в даний час немає.
Спадковість не обтяжена.
Гемотрансфузій не проводилося.
Травм і операцій не було.
Щеплення за календарем.
Епідеміо. анамнез: проживає в упорядкованій однокімнатній квартирі. У сім'ї 3 людини: 1 дитина, мати і батько. Fg 08.08г. матері без особливостей, батько не обстежений за 2007р. Контакт з бабусею припинено - в 07. 2007 померла.
Загальний стан
Стан задовільний, відчуває себе добре.Свідомість ясна, адекватне.
Правильної статури, задовільного харчування.
Шкірні покриви чисті, блідо-рожеві, еластичні, тургор збережений.
Видимі слизові блідо-рожеві, чисті.
Жирова клітковина виражена помірно.
Пальпуються підщелепні, шийні, пахвові лімфатичні вузли, діаметром від 0,5 до 1см., Рухливі, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами.
Опорно-руховий апарат без видимих патологій. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах повний.
Органи дихання:
Грудна клітка звичайної форми, симетрична. Обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Міжреберні проміжки не розширені, не вибухають, над - і підключичні ямки добре виражені.
Дихання ритмічне, тип змішаний. Частота дихання 22 дихальних в хвилину. Задишки немає. Носове дихання вільне.
При пальпації безболісна, нормальної резистентності, голосове тремтіння рівномірно проводиться по всіх легеневих полях. Шуму тертя плеври немає. При порівняльній перкусії над легенями ясний легеневий звук при топографічної перкусії:
Нижні межі
| ЛІНІЇ | СПРАВА | ЛІВОРУЧ |
| 1. parasternalis | 4 м / р | - |
| 1. medioclavicularis | 5 м / р | - |
| 1. axilaris anterior | 6 м / р | 6 м / р |
| 1. axilaris media | 7 м / р | 7 м / р |
| 1. axilaris posterior | 8 м / р | 8 м / р |
| 1. scapularis | 9 м / р | 9 м / р |
| 1. paravertebralis | 10 м / р | 10 м / р |
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3-4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
План додаткових досліджень
Дослідження крові (клінічний аналіз, ВІЛ, сифіліс).Загальний аналіз сечі (білок, бактеріурія, лейкоцити).
Туберкулінодіагностика:
Дослідження мокроти на МБТ методами бактеріоскопії, флотації, посів на поживні середовища трикратно.
Дослідження промивних вод шлунка.
Кал на яйця глистів методом флотації.
ЕКГ.
УЗД внутрішніх органів.
Рентгенологічне дослідження легенів у динаміці.
Консультація окуліста, ЛОР.
Результати досліджень
Загальний аналіз крові 27.08.08.
Гемоглобін 124г \ л.
Лейкоцити 6,8 * 10 / 9 л
ШОЕ 7 мм / ч.
| 'I | ||||
| е. | п / я | с / я | Л | М |
| 1 | 1 | 52 | 40 | 6 |
Загальний аналіз крові 3.09.08.
Гемоглобін 138 г / л
ШОЕ - 3 мм / год
| е. | п / я | с / я | Л | М |
| 1 | 4 | 43 | 48 | 4 |
Висновок: відносний нейтрофільоз.
27.08.08. Реакція RW негативна.
27.08.08. Кров на At до ВІЛ
Цукор крові 13.09.
8.00 - 3,0 ммольЛл
11.00 - 3,2 ммоль \ л
13.00 - 4,3 ммоль \ л
15.00-4.2. ммольл Висновок:
В аналізі патологічних змін не виявлено.
6. Аналіз мокротиння (метод флотації) .6/09/08:
КУБ "-"
7. Загальний аналіз сечі (27.08.08)
Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Питома вага - 1017
Реакція кисла
Білок - негативно.
Лейкоцити - 2-3 в полі зору.
Плоский епітелій 1-2 в полі зору.
Слиз + +
Висновок: Дані показники говорять про не значної запальної реакції сечовивідних шляхів.
8. Загальний аналіз сечі (3.09.08):
Колір - солом'яно-жовтий Прозора Питома вага - 101 Реакція кисла Білок негативні.
Лейкоцити 1-2 в полі зору. Плоский епітелій од. в полі зору. Висновок: В аналізі сечі патологічних змін не виявлено.
9. Туберкулінодіагностика від 1.09.08
№ 4,5,6 18 - 15 - 12 мм. Скрізь некротична реакція.
10. ЦЦВК (2.09.08): Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів бронхопульмональних груп праворуч, парааортальних груп ліворуч, фаза інфільтрації. МБТ (-).
11. УЗД внутрішніх органів 06.09.08:
Висновок: Структурних змін не виявлено.
12. ЕКГ (30.10.08):
Висновок: ектопічна передсердний ритм з ЧСС 67 - 102 уд на хв. Неповна блокада пучка Гіса.
13. Консультація ЛОР (15.09.08): Висновок: патологій немає.
14. Консультація окуліста (19.09.08)
Висновок: ангіонейропатії на кшталт порушення венозного відтоку.
Рекомендовано консультація невролога.
15. Кал на яйця глистів (6.09.08) отр.
Клінічний діагноз
Аналізуючи і зіставляючи дані скарг (рідкісний вологий кашель) що говорить про захворювання дихальних шляхів, анамнезу: контакт з болеюшей тіткою, що призводить до настороженості по туберкульозному захворювання; V - БЦЖ 2005 - руб.5мм (поствакцинальний рубець відповідає нормам, що говорить про правильно проведеної вакцинації) R - Манту з 2 ТО 2006р. отр., 2007р. не робили, 2008г.12мм. тат., 2008р. 20мм. тат., з чого випливає, що віраж настав у 2008р., що говорить про первинну туберкульозної інфекції, т.к збільшення розмірів папулу більш ніж на 6 мм від попереднього року розцінюється як гиперергическая реакція; на рентгенограмі - легеневі поля чисті, щодо структурні. Визначаються збільшені лімфатичні вузли пароаортальних груп. Синуси вільні. Це говорить про поразку внутрішньогрудних ЛУ туберкульозною інфекцією у фазі інфільтрації, т.к немає змін в інтенсивності ЛУ. Клінічних обстежень (OAK 27.08.08) відносний нейтрофільоз, лімфоцитопенія, що характерно для первинного туберкульозу; туберкіліновие проби № 4,5,6 18-15-12 мм. Скрізь некротична реакція. Що говорить про виражену туберкулінової реакції. Виробленню великої кількості At до туберкуліну, отже, про туберкульозному захворюванні; аналіз мокротиння методом флотації - МБТ (-), що свідчить про те, що виділення МБТ з мокротою в зовнішнє середовище немає. За даними ЦЦВК (2.09.08). Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів бронхопульмональних груп праворуч, пароаортальних груп ліворуч, фаза інфільтрації. МБТ (-).І на підставі даних висновків ставлю заключний діагноз:
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів бронхопульмональних груп праворуч, пароаортальних груп ліворуч, фаза інфільтрації. МБТ (-).
Диференціальний діагноз
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів потрібно диференціювати від патологічних змін в області середостіння і кореня легень не туберкульозної етіології. Пухлиноподібні ураження органів середостіння, неспецифічні аденопатии, аномалії розвитку судин органів грудної порожнини. Відрізнити ці захворювання можна тим, що при інфікуванні спостерігається віраж туберкулінових проб з 2 ТО. Також потрібно відрізняти від гіперплазії вилочкової залози, Тімом: відмінною їх характеристикою є те, що при цих патологіях виявляються ознаки здавлення в області середостіння, і гормональні варіації, які при туберкульозі не зустрічаються. Туберкульоз потрібно диференціювати від аденом: лімфогранулематоз. Відмінністю є, що при лімфогранулематозі виявляються негативні туберкулінові проби, якщо навіть вони раніше були позитивними, через зниження імунітету, так само зміни в червоній крові. Для туберкульозу це не характерно. Диференціювати потрібно і від лімфолейкоз, лейкозів. Відмінність: в крові при лейкозі виявляються бластні клітини, і реакція на туберкулін негативна.План лікування хворий
Щадний режимСтіл № 11
Етіотропна специфічна терапія за I режиму:
Ізоніазид 0,15 мг х 1 раз на день (з 13.09.08) Рифампіцин 0,15 мг х 1 раз на день (з 13.09.08) Піразинамід 0,375 мг х 1 раз на день (з 23.09.08) Стрептоміцин 0,250 мг х 1 раз на день (з 23.09.08)
4. Етіотропна неспецифічна терапія у зв'язку супутнім захворюванням - ГРВІ
Ампіокс 600 мг х 3 рази на день в / м (15 09.08 - 20.09.08)
5. Физиолечение:
УФО зіву і носа № 5 через день (l.09.08. - 10.09.08) Інголяціі з амброгексалом № 7
Щоденник
24.09.08. Т-ра тіла 36,5 С ° ЧСС 85 уд / хв. ЧД 22 в хв. Стан задовільний. Активна. Спала спокійно. Апетит виборчий. Носове дихання помірно утруднено. Шкіра чиста, зів пухкий. Тони серця ритмічні, середньої звучності. Над легенями дихання везикулярне. Живіт безболісний, печінка + 1 см. Стілець і сечовипускання не порушені.21.09.08. Т-ра тіла 36,6 С ° ЧСС 90 уд / хв. ЧД 24 в хв. Стан задовільний. Самопочуття не страждає. Скарг немає. Носове дихання помірно утруднено. Шкіра чиста, зів чистий. Тони серця ритмічні, середньої звучності. Над легенями дихання везикулярне. Живіт безболісний, печінка + 1см. Стілець і діурез в нормі.