Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Реферат
на тему:
«Терапія рідиною і електролітами у дітей»
Пенза 2008
План
Введення
1. Підтримуюча терапія
2. Дефіцити
Ступінь дегідратації
Тип дегідратації
Дефіцит калію
Порушення кислотно-лужної рівноваги
3. Лікування
Шок
Відновлення обсягу екстрацелюлярного рідини
4. Особливі ситуації
Травма
Діабетичний кетоацидоз
Інтоксикація саліцилатами
Кістозний фіброз
Пілоростеноз
Опіки
Синдром неадекватної секреції АДГ
5. Пероральна регідратація
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Реферат
на тему:
«Терапія рідиною і електролітами у дітей»
Пенза 2008
План
Введення
1. Підтримуюча терапія
2. Дефіцити
Ступінь дегідратації
Тип дегідратації
Дефіцит калію
Порушення кислотно-лужної рівноваги
3. Лікування
Шок
Відновлення обсягу екстрацелюлярного рідини
4. Особливі ситуації
Травма
Діабетичний кетоацидоз
Інтоксикація саліцилатами
Кістозний фіброз
Пілоростеноз
Опіки
Синдром неадекватної секреції АДГ
5. Пероральна регідратація
Література
Введення
Існують важливі відмінності між метаболізмом рідини та електролітів, а також гомеостазом у маленьких дітей і дорослих. Патофізіологічні наслідки водно-електролітних розладів більш виражені у маленьких дітей, у яких інтенсивність і швидкість водного обміну в розрахунку на 1 кілограм маси тіла в 3 рази вище, ніж у дорослих. Загальний запас води в організмі новонародженого становить 70-75% маси тіла, а у дітей у препубертатному період - приблизно 65%, що значно перевищує такий у підлітків і дорослих.
У даній роботі обговорюються питання підтримки нормального водно-електролітного обміну за допомогою відповідної терапії в педіатричній практиці, а також проблеми оцінки виникаючих дефіцитів та їх корекції, аналізуються особливі ситуації, що вимагають модифікації загальних терапевтичних установок; крім того, розглядаються питання використання пероральної регідратації при гастроінтестинальних втрати води та електролітів внаслідок діареї.
1. Підтримуюча терапія
У тих випадках, коли підтримуюча внутрішньовенна терапія проводиться лише протягом декількох днів, вона повинна бути спрямована на забезпечення гомеостазу води, натрію, калію хлориду і бікарбонату, а також доставку в організм достатньої кількості калорій для запобігання розвитку кетозу і для мінімізації катаболізму білків. Нормальна потреба при підтримуючій водно-електролітної терапії визначається кількістю води та електролітів, втрачаються звичайними шляхами: непомітною втратою води, втратами з сечею, потім (незначні за відсутності видимого поту) і калом (зазвичай мінімальні).
Потреба хворого у воді та електролітах залежить не тільки від маси тіла, але і від інтенсивності метаболічних процесів в організмі (потреба в калоріях). Її точне визначення включає оцінку базального метаболізму (тобто витрати організму у спокої) плюс надбавка на активність хворого в ліжку, що може бути розраховане за масою тіла наступним чином:
- Від 0 до 10 кг - 100 ккал / кг на добу;
- Від 10 до 20 кг - 50 ккал / кг на добу;
- Від 20 до 70 кг - 20 ккал / кг на добу.
Отже, добова енергетична потреба дитини з масою тіла 25 кілограм складе 1600 ккал [(10 х 100) + (10 х 50) + (5 х 20) = 1600]. Потреба в калоріях (на одиницю маси тіла) зменшується з віком і розмірами тіла, так як більший відсоток маси тіла припадає на кістки, м'язи і жирову тканину, тобто тканини, які в спокої метаболічно неактивні. Нормальна потреба у воді при підтримуючій терапії становить 100 мл на 100 витрачаються калорій з урахуванням 40-45% невідчутною втрати води через шкіру (дві третини) і легкі (одна третина) та 55-60% втрати з сечею. У звичайній практиці втрати води з потом і стільцем можуть ігноруватися. При відношенні 1:1 потреба у воді може бути розрахована безпосередньо за масою тіла. Отже, підтримуюча потреба у воді становить 100 мл / кг на кожен кілограм при масі тіла від 0 до 10 кілограм плюс 50 мл / кг - при масі тіла від 10 до 20 кілограм плюс 20 мл / кг - при масі тіла більше 20 кілограм. Нормальна підтримуюча потреба для натрію і калію становить відповідно 3 мЕкв / кг та 2 мЕкв / кг на день. Всі аніони зазвичай дають у вигляді хлориду з урахуванням того, що нирки можуть синтезувати необхідний бікарбонат. Калій не слід вводити внутрішньовенно, якщо є обгрунтовані підозри на ниркову або надниркозалозну недостатність або спостерігається справжня гіперкаліємія.
Для попередження Кетози досить заміщення приблизно 20% загальних енергетичних витрат. Цього можна досягти, даючи хворому 5 грам глюкози на кожні 100 витрачених калорій (або на 100 мл); для новонародженого буває достатньо 10 г/100 мл. При такому калорійної забезпеченні добова втрата ваги може скласти 1-2% маси тіла.
Хоча це трапляється рідко, слід пам'ятати, що існують певні умови, що істотно змінюють інтенсивність метаболічних процесів (наприклад, лихоманка, гіпер-або гіпометаболічний стану) або втрати рідини (наприклад, підвищена вологість навколишнього середовища або штучної вентиляції, сильна пітливість, олігурія або поліурія, а також аномальні втрати рідини з шлунково-кишкового тракту). Так що іноді обсяги замісної терапії вимагають відповідної корекції.
Внутрішньовенний розчин для проведення підтримуючої терапії може бути розрахований і в ідеалі містить 25 мЕкв Na / л, 25 мЕкв К / л, 50 мЕкв С1 / л і 50 грам декстрози на 1 літр. Зазвичай для цього використовується 5% розчин декстрози в 0,2 нормальному сольовому розчині (D 5 0,2 NS) разом з 20 мЕкв КС1 / л - для немовлят і дітей.
2. ДЕФІЦИТИ
Найбільш часто причиною дефіциту рідини у дітей є аномальні втрати через шлунково-кишковий тракт і втрати, пов'язані зі змінами навколишнього середовища. Важка втрата рідини може відбутися дуже швидко. Важливо пам'ятати, що це є не статичним процесом, а комбінацією триваючих втрат рідини і її надходження в організм. При наданні екстреної допомоги необхідно правильно розрахувати дефіцити води та електролітів, тобто їх кількості, необхідні для підтримки екстрацелюлярного обсягу, або дефіцит, здатний спровокувати виникнення жізнеугрожающіх ускладнень. При аналізі стану дегідратації повинні враховуватися чотири фактори:
1) ступінь дегідратації;
2) тип дегідратації;
3) загальний дефіцит калію в організмі;
4) порушення кислотно-лужної рівноваги.
Ступінь дегідратації
Ступінь дегідратації визначається кількістю води, втраченої організмом протягом захворювання. Тут обговорюються лише гострі втрати води, які розглядаються як дефіцит головним чином екстрацелюлярний рідини. Якщо у лікаря немає даних про масу тіла дитини до захворювання (а порівняння маси тіла є, безумовно, кращим методом оцінки дегідратації), то ступінь дегідратації повинна оцінюватися на підставі клінічних даних. Важлива анамнестичних інформація включає наступні дані: про споживання рідини під час хвороби з урахуванням кількості та виду рідини; про втрати рідини (місце, тип і кількість втрат); вік хворого; супутні захворювання та ускладнення. Дуже важливе значення має визначення життєво важливих параметрів (маса тіла, температура, частота пульсу, частота дихання і АТ). При оцінці ступеня дегідратації ми можемо розділити втрати рідини на невеликі (5%), помірні (10%) і важкі (15%). Невелика дегідратація (5%, або 50 мл води на 1 кілограм маси тіла) присутній тоді, коли на її користь є анамнестичні дані, а фізичні ознаки мінімальні або відсутні. Шкіра дитини може бути блідою, але вологою, при хорошому тургор і капілярному наповненні. Слизові оболонки, особливо кон'юнктива, можуть бути сухими, сльози можуть бути відсутні, а кількість виділеної сечі іноді знижене. Пульс може бути прискореним, але АД залишається у межах норми.
При помірній дегідратації (10%, або 100 мл / кг) шкіра може бути сухою, легко збирається в складки через втрату тургору (у дітей до 2 років), слизові оболонки дуже сухі, а велике джерельце і очні яблука запалі. Хворий може бути дратівливим, але його сприйняття зазвичай змінено. Можуть також бути присутнім олігурія, тахікардія і пульс слабкого наповнення, проте вимірюється АТ іноді залишається в межах норми.
При важкій дегідратації (15%, або 150 мл / кг) дитина перебуває в шоці або в стані, близькому до циркуляторного колапсу; шкіра трохи липка і в дрібних плямочках, шкірні капіляри після натискання погано наповнюються кров'ю, сприйняття змінено, АТ нормальний або знижене. Ці ознаки і симптоми характерні для дітей з ізотонічної дегідратацією і відображають зміни в компартменте ЕЦЖ в міру прогресування дегідратації. У більш старших дітей і дорослих, у яких обсяг ЕЦЖ відносно менше, оцінка дегідратації дещо інша: 3% (невелика), 6% (помірна) та 9% (важка). Відсоток втрати рідини для виникнення шоку у немовлят повинен бути більше, однак дегідратація такий вираженості спостерігається у них частіше, ніж у дорослих.
Тип дегідратації
Тип дегідратації залежить від ступеня втрати з водою розчинених у ній речовин, про що можна судити по плазмовій концентрації натрію. Визначення типу дегідратації має важливе значення, так як гіпонатріємія і гіпернатріємія пов'язані з цілою низкою особливих ускладнень, які виникають як до початку терапії, так і при її проведенні.
Приблизно у 70-80% дітей у ОНП спостерігається ізонатріеміческая дегідратація з сироватковим рівнем натрію 130 - 150 мЕкв / л. Це пов'язано з пропорційною втратою води та електролітів. Оцінка втрати води проводиться, як описано вище.
При гіпонатріеміческоі дегідратації відзначається аномально низький рівень натрію в сироватці - менше 130 мЕкв / л, що вказує на перевищення дефіцитом натрію дефіциту води. Практично це звичайно спостерігається тоді, коли для заміщення шлунково-кишкових втрат дається рідина з низьким вмістом натрію (вода з-під крана). Низький рівень натрію в сироватці обумовлює переміщення води з екстрацелюлярного простору в клітини, тому обсяг плазми швидко знижується. Якщо це має місце, дитина, ймовірно, більш серйозно хворий, ніж можна було б очікувати на підставі дійсної втрати маси тіла, і шок виникає швидше. Лікар може переоцінити загальні втрати рідини при використанні тільки клінічних ознак. Специфічні ознаки і симптоми гіпонатріємії зазвичай пов'язані з ЦНС і їх наявність залежить як від швидкості зниження натрію в сироватці крові, так і від його абсолютної концентрації. Якщо вміст натрію в сироватці не падає нижче 120 мЕкв / л, судомні напади і кома виникають рідко (звичайно внаслідок набряку мозку).
При гіпернатріеміческой дегідратації вміст натрію в сироватці крові перевищує 150 мЕкв / л. Це спостерігається при неадекватному заміщення втрат води неправильно розведеними розчинами або при різкому підвищенні споживання натрію, наприклад при використанні харчової соди в якості домашнього ліки. Своєчасна діагностика має надзвичайно важливе значення, так як гіпернатріеміческая дегідратація є причиною пошкодження мозку у немовлят і дітей. При цьому відбувається відносне клітинне підсушування з виходом води в екстрацелюлярний простір.
Причому ступінь дегідратації часто недооцінюється. Як правило, при наявності гіпернатріємії дегідратація досягає 10%. Швидка реінфузія гіпотонічного розчину може призвести до переміщення рідини та електролітів, набухання мозку і потенційно серйозних ускладнень. Алергія, що припускають гіпертонічну дегідратацію, включають масивну втрату рідини з блювотою і проносом, неправильно приготовані розчини електролітів і підвищені невідчутні втрати рідини (при лихоманці, прискореному диханні і низької вологості навколишнього повітря). До специфічних ознаках і симптомів відносяться суха, шорстка і бліда шкіра, летаргія, що змінюються неспокійним станом у відповідь на неприємні стимули, підвищений м'язовий тонус і ригідність при гіперрефлексії, а іноді судоми, кома і смерть.
Дефіцит калію
Дефіцит калію спостерігається при всіх станах, що сприяють виникненню дефіциту води і електролітів. Зростання дефіциту калію може бути обумовлено великими втратами рідини при діареї, рясним виділенням сечі під впливом сечогінних препаратів або втратою хлоридів з подальшим виникненням метаболічного алкалозу. При тривалій дегідратації втрата калію клітинами прогресивно зростає, оскільки його виведення з сечею збільшується у зв'язку із затримкою натрію.
Важливо пам'ятати, що зміна (або, навпаки, його відсутність) сироваткової концентрації калію не завжди відображає зміст калію в клітинах. Справа в тому, що калій сироватки становить лише 2% загального калію організму і залежить від стану кислотно-лужної рівноваги. Крім того, рівновага між вмістом калію під внутрішньоклітинної і позаклітинної рідини встановлюється повільніше, ніж у випадку вільної води.
Хоча дефіцит калію має місце в усіх випадках дегідратації, спочатку він рідко буває значним. Проте невдала корекція дефіциту при замісної терапії може викликати клінічні ознаки гострої гіпокаліємії. Загалом-то, не слід починати замісну терапію калієм, поки залишається впевненість у адекватному діурезі, але в разі сумнівів треба додавати в розчин калій.
Порушення кислотно-лужної рівноваги
У хворих з дегідратацією можуть виникнути порушення кислотно-лужної рівноваги. У немовлят при будь-яких розладах водного обміну відзначається деяка ступінь метаболічного ацидозу. Його механізми включають втрату бікарбонатів з калом, освіта кетонів внаслідок вуглеводного голодування, а також гіповолемію, що приводить до зменшення тканинної перфузії при посиленні продукції молочної кислоти і до зниження швидкості гломерулярної фільтрації, що скорочує кислотну екскрецію. Незважаючи на все це, основною проблемою залишається дегідратація, так як поки функціонують нирки, ацидоз, викликаний іншими механізмами, може бути компенсовано. Отже, ацидоз зменшується головним чином при відновленні циркуляції і функції нирок. Застосування глюкози зменшує утворення кетонових тіл; у важких випадках ацидозу може знадобитися внутрішньовенне введення бікарбонату.
До інших станів, що призводить до розвитку метаболічного ацидозу, відносяться цукровий діабет, голодування, отруєння саліцилатами, азотемія, гіпоксія, органічний ацидоз (наприклад, аміноацідемія) і ниркове захворювання, що обумовлює підвищену втрату бікарбонату. При оцінці ацидозу дуже важливо визначити аніонну різницю. При ацидозі, викликаному дегідратацією, ця різниця буває нормальної (гіперхлоремія). Збільшення аніонної різниці може бути обумовлено деякими лікарськими препаратами і токсинами (наприклад, саліцилатами, метанолом, пропіленгліколь), гипергликемической некетонемической комою, кетоацидоз, молочнокислих ацидозом і уремією.
Метаболічний алкалоз може виникнути, коли має місце фіксована втрата аніонів, як у випадку блювання при високій кишкової обструкції. При цьому відбувається втрата соляної кислоти, одночасно не втрачаючи кишкового бікарбонату. Природно, що лікування повинно бути спрямоване на попереднє захворювання. Втрати калію при алкалозі досить значні і повинні бути заміщені.
3. ЛІКУВАННЯ
Замісна терапія дефіцитних станів проводиться в три етапи:
1) під час шоку;
2) при заповненні обсягу екстрацелюлярний рідини;
3) під час поповнення обсягу інтрацелюлярний рідини і запасів калію, білка і жиру.
Шок
Лікування шоку спрямовано на попередження циркуляторної недостатності. Лікування на цьому етапі проводиться у кожної дитини з дегідратацією в 10% або більше (6% у більш старших дітей). Якщо тільки є надія на виживання дитини, слід визначити його масу тіла. Необхідно відразу ж встановити внутрішньовенну лінію (периферичні вени) і взяти кров для негайного проведення аналізів (електроліти, глюкоза, азот сечовини, креатинін), а також визначити рН венозної або артеріальної крові і цукор крові. Незалежно від типу дегідратації вливання рідини починають з 0,9% NaCl (ізотонічний розчин хлориду натрію). Спочатку здійснюється болюсна інфузія з розрахунку 20 мл / кг. У немовлят і маленьких дітей болюсно інфузію можна зробити швидко, приєднавши трійник до тюбінг внутрішньовенної системи і вводячи рідина порціями за допомогою 20-мілілітрових шприца. Такий метод дозволяє швидко ввести рідину без ризику розриву ніжних вен дитини. Потім стан хворого оцінюється повторно (колір шкірних покривів, наповнення шкірних капілярів після їх здавлювання, пульсація в периферичних артеріях, ментальний статус, кількість виділеної сечі) і, якщо перфузія виявилася недостатньою, вводиться додаткова кількість рідини (20 мл / кг). Іноді процедуру доводиться повторювати до тих пір, поки не буде досягнутий хороший діурез. Дітям з гіпотензією в перші години лікування може знадобитися введення більше 60 мл / кг. У новонароджених або дітей з гіпоглікемією використовується D 5 NS. Хворим з дегідратацією менше 10% рідко потрібно болюсне введення рідини.
Існують важливі відмінності між метаболізмом рідини та електролітів, а також гомеостазом у маленьких дітей і дорослих. Патофізіологічні наслідки водно-електролітних розладів більш виражені у маленьких дітей, у яких інтенсивність і швидкість водного обміну в розрахунку на 1 кілограм маси тіла в 3 рази вище, ніж у дорослих. Загальний запас води в організмі новонародженого становить 70-75% маси тіла, а у дітей у препубертатному період - приблизно 65%, що значно перевищує такий у підлітків і дорослих.
У даній роботі обговорюються питання підтримки нормального водно-електролітного обміну за допомогою відповідної терапії в педіатричній практиці, а також проблеми оцінки виникаючих дефіцитів та їх корекції, аналізуються особливі ситуації, що вимагають модифікації загальних терапевтичних установок; крім того, розглядаються питання використання пероральної регідратації при гастроінтестинальних втрати води та електролітів внаслідок діареї.
1. Підтримуюча терапія
У тих випадках, коли підтримуюча внутрішньовенна терапія проводиться лише протягом декількох днів, вона повинна бути спрямована на забезпечення гомеостазу води, натрію, калію хлориду і бікарбонату, а також доставку в організм достатньої кількості калорій для запобігання розвитку кетозу і для мінімізації катаболізму білків. Нормальна потреба при підтримуючій водно-електролітної терапії визначається кількістю води та електролітів, втрачаються звичайними шляхами: непомітною втратою води, втратами з сечею, потім (незначні за відсутності видимого поту) і калом (зазвичай мінімальні).
Потреба хворого у воді та електролітах залежить не тільки від маси тіла, але і від інтенсивності метаболічних процесів в організмі (потреба в калоріях). Її точне визначення включає оцінку базального метаболізму (тобто витрати організму у спокої) плюс надбавка на активність хворого в ліжку, що може бути розраховане за масою тіла наступним чином:
- Від 0 до 10 кг - 100 ккал / кг на добу;
- Від 10 до 20 кг - 50 ккал / кг на добу;
- Від 20 до 70 кг - 20 ккал / кг на добу.
Отже, добова енергетична потреба дитини з масою тіла 25 кілограм складе 1600 ккал [(10 х 100) + (10 х 50) + (5 х 20) = 1600]. Потреба в калоріях (на одиницю маси тіла) зменшується з віком і розмірами тіла, так як більший відсоток маси тіла припадає на кістки, м'язи і жирову тканину, тобто тканини, які в спокої метаболічно неактивні. Нормальна потреба у воді при підтримуючій терапії становить 100 мл на 100 витрачаються калорій з урахуванням 40-45% невідчутною втрати води через шкіру (дві третини) і легкі (одна третина) та 55-60% втрати з сечею. У звичайній практиці втрати води з потом і стільцем можуть ігноруватися. При відношенні 1:1 потреба у воді може бути розрахована безпосередньо за масою тіла. Отже, підтримуюча потреба у воді становить 100 мл / кг на кожен кілограм при масі тіла від 0 до 10 кілограм плюс 50 мл / кг - при масі тіла від 10 до 20 кілограм плюс 20 мл / кг - при масі тіла більше 20 кілограм. Нормальна підтримуюча потреба для натрію і калію становить відповідно 3 мЕкв / кг та 2 мЕкв / кг на день. Всі аніони зазвичай дають у вигляді хлориду з урахуванням того, що нирки можуть синтезувати необхідний бікарбонат. Калій не слід вводити внутрішньовенно, якщо є обгрунтовані підозри на ниркову або надниркозалозну недостатність або спостерігається справжня гіперкаліємія.
Для попередження Кетози досить заміщення приблизно 20% загальних енергетичних витрат. Цього можна досягти, даючи хворому 5 грам глюкози на кожні 100 витрачених калорій (або на 100 мл); для новонародженого буває достатньо 10 г/100 мл. При такому калорійної забезпеченні добова втрата ваги може скласти 1-2% маси тіла.
Хоча це трапляється рідко, слід пам'ятати, що існують певні умови, що істотно змінюють інтенсивність метаболічних процесів (наприклад, лихоманка, гіпер-або гіпометаболічний стану) або втрати рідини (наприклад, підвищена вологість навколишнього середовища або штучної вентиляції, сильна пітливість, олігурія або поліурія, а також аномальні втрати рідини з шлунково-кишкового тракту). Так що іноді обсяги замісної терапії вимагають відповідної корекції.
Внутрішньовенний розчин для проведення підтримуючої терапії може бути розрахований і в ідеалі містить 25 мЕкв Na / л, 25 мЕкв К / л, 50 мЕкв С1 / л і 50 грам декстрози на 1 літр. Зазвичай для цього використовується 5% розчин декстрози в 0,2 нормальному сольовому розчині (D 5 0,2 NS) разом з 20 мЕкв КС1 / л - для немовлят і дітей.
2. ДЕФІЦИТИ
Найбільш часто причиною дефіциту рідини у дітей є аномальні втрати через шлунково-кишковий тракт і втрати, пов'язані зі змінами навколишнього середовища. Важка втрата рідини може відбутися дуже швидко. Важливо пам'ятати, що це є не статичним процесом, а комбінацією триваючих втрат рідини і її надходження в організм. При наданні екстреної допомоги необхідно правильно розрахувати дефіцити води та електролітів, тобто їх кількості, необхідні для підтримки екстрацелюлярного обсягу, або дефіцит, здатний спровокувати виникнення жізнеугрожающіх ускладнень. При аналізі стану дегідратації повинні враховуватися чотири фактори:
1) ступінь дегідратації;
2) тип дегідратації;
3) загальний дефіцит калію в організмі;
4) порушення кислотно-лужної рівноваги.
Ступінь дегідратації
Ступінь дегідратації визначається кількістю води, втраченої організмом протягом захворювання. Тут обговорюються лише гострі втрати води, які розглядаються як дефіцит головним чином екстрацелюлярний рідини. Якщо у лікаря немає даних про масу тіла дитини до захворювання (а порівняння маси тіла є, безумовно, кращим методом оцінки дегідратації), то ступінь дегідратації повинна оцінюватися на підставі клінічних даних. Важлива анамнестичних інформація включає наступні дані: про споживання рідини під час хвороби з урахуванням кількості та виду рідини; про втрати рідини (місце, тип і кількість втрат); вік хворого; супутні захворювання та ускладнення. Дуже важливе значення має визначення життєво важливих параметрів (маса тіла, температура, частота пульсу, частота дихання і АТ). При оцінці ступеня дегідратації ми можемо розділити втрати рідини на невеликі (5%), помірні (10%) і важкі (15%). Невелика дегідратація (5%, або 50 мл води на 1 кілограм маси тіла) присутній тоді, коли на її користь є анамнестичні дані, а фізичні ознаки мінімальні або відсутні. Шкіра дитини може бути блідою, але вологою, при хорошому тургор і капілярному наповненні. Слизові оболонки, особливо кон'юнктива, можуть бути сухими, сльози можуть бути відсутні, а кількість виділеної сечі іноді знижене. Пульс може бути прискореним, але АД залишається у межах норми.
При помірній дегідратації (10%, або 100 мл / кг) шкіра може бути сухою, легко збирається в складки через втрату тургору (у дітей до 2 років), слизові оболонки дуже сухі, а велике джерельце і очні яблука запалі. Хворий може бути дратівливим, але його сприйняття зазвичай змінено. Можуть також бути присутнім олігурія, тахікардія і пульс слабкого наповнення, проте вимірюється АТ іноді залишається в межах норми.
При важкій дегідратації (15%, або 150 мл / кг) дитина перебуває в шоці або в стані, близькому до циркуляторного колапсу; шкіра трохи липка і в дрібних плямочках, шкірні капіляри після натискання погано наповнюються кров'ю, сприйняття змінено, АТ нормальний або знижене. Ці ознаки і симптоми характерні для дітей з ізотонічної дегідратацією і відображають зміни в компартменте ЕЦЖ в міру прогресування дегідратації. У більш старших дітей і дорослих, у яких обсяг ЕЦЖ відносно менше, оцінка дегідратації дещо інша: 3% (невелика), 6% (помірна) та 9% (важка). Відсоток втрати рідини для виникнення шоку у немовлят повинен бути більше, однак дегідратація такий вираженості спостерігається у них частіше, ніж у дорослих.
Тип дегідратації
Тип дегідратації залежить від ступеня втрати з водою розчинених у ній речовин, про що можна судити по плазмовій концентрації натрію. Визначення типу дегідратації має важливе значення, так як гіпонатріємія і гіпернатріємія пов'язані з цілою низкою особливих ускладнень, які виникають як до початку терапії, так і при її проведенні.
Приблизно у 70-80% дітей у ОНП спостерігається ізонатріеміческая дегідратація з сироватковим рівнем натрію 130 - 150 мЕкв / л. Це пов'язано з пропорційною втратою води та електролітів. Оцінка втрати води проводиться, як описано вище.
При гіпонатріеміческоі дегідратації відзначається аномально низький рівень натрію в сироватці - менше 130 мЕкв / л, що вказує на перевищення дефіцитом натрію дефіциту води. Практично це звичайно спостерігається тоді, коли для заміщення шлунково-кишкових втрат дається рідина з низьким вмістом натрію (вода з-під крана). Низький рівень натрію в сироватці обумовлює переміщення води з екстрацелюлярного простору в клітини, тому обсяг плазми швидко знижується. Якщо це має місце, дитина, ймовірно, більш серйозно хворий, ніж можна було б очікувати на підставі дійсної втрати маси тіла, і шок виникає швидше. Лікар може переоцінити загальні втрати рідини при використанні тільки клінічних ознак. Специфічні ознаки і симптоми гіпонатріємії зазвичай пов'язані з ЦНС і їх наявність залежить як від швидкості зниження натрію в сироватці крові, так і від його абсолютної концентрації. Якщо вміст натрію в сироватці не падає нижче 120 мЕкв / л, судомні напади і кома виникають рідко (звичайно внаслідок набряку мозку).
При гіпернатріеміческой дегідратації вміст натрію в сироватці крові перевищує 150 мЕкв / л. Це спостерігається при неадекватному заміщення втрат води неправильно розведеними розчинами або при різкому підвищенні споживання натрію, наприклад при використанні харчової соди в якості домашнього ліки. Своєчасна діагностика має надзвичайно важливе значення, так як гіпернатріеміческая дегідратація є причиною пошкодження мозку у немовлят і дітей. При цьому відбувається відносне клітинне підсушування з виходом води в екстрацелюлярний простір.
Причому ступінь дегідратації часто недооцінюється. Як правило, при наявності гіпернатріємії дегідратація досягає 10%. Швидка реінфузія гіпотонічного розчину може призвести до переміщення рідини та електролітів, набухання мозку і потенційно серйозних ускладнень. Алергія, що припускають гіпертонічну дегідратацію, включають масивну втрату рідини з блювотою і проносом, неправильно приготовані розчини електролітів і підвищені невідчутні втрати рідини (при лихоманці, прискореному диханні і низької вологості навколишнього повітря). До специфічних ознаках і симптомів відносяться суха, шорстка і бліда шкіра, летаргія, що змінюються неспокійним станом у відповідь на неприємні стимули, підвищений м'язовий тонус і ригідність при гіперрефлексії, а іноді судоми, кома і смерть.
Дефіцит калію
Дефіцит калію спостерігається при всіх станах, що сприяють виникненню дефіциту води і електролітів. Зростання дефіциту калію може бути обумовлено великими втратами рідини при діареї, рясним виділенням сечі під впливом сечогінних препаратів або втратою хлоридів з подальшим виникненням метаболічного алкалозу. При тривалій дегідратації втрата калію клітинами прогресивно зростає, оскільки його виведення з сечею збільшується у зв'язку із затримкою натрію.
Важливо пам'ятати, що зміна (або, навпаки, його відсутність) сироваткової концентрації калію не завжди відображає зміст калію в клітинах. Справа в тому, що калій сироватки становить лише 2% загального калію організму і залежить від стану кислотно-лужної рівноваги. Крім того, рівновага між вмістом калію під внутрішньоклітинної і позаклітинної рідини встановлюється повільніше, ніж у випадку вільної води.
Хоча дефіцит калію має місце в усіх випадках дегідратації, спочатку він рідко буває значним. Проте невдала корекція дефіциту при замісної терапії може викликати клінічні ознаки гострої гіпокаліємії. Загалом-то, не слід починати замісну терапію калієм, поки залишається впевненість у адекватному діурезі, але в разі сумнівів треба додавати в розчин калій.
Порушення кислотно-лужної рівноваги
У хворих з дегідратацією можуть виникнути порушення кислотно-лужної рівноваги. У немовлят при будь-яких розладах водного обміну відзначається деяка ступінь метаболічного ацидозу. Його механізми включають втрату бікарбонатів з калом, освіта кетонів внаслідок вуглеводного голодування, а також гіповолемію, що приводить до зменшення тканинної перфузії при посиленні продукції молочної кислоти і до зниження швидкості гломерулярної фільтрації, що скорочує кислотну екскрецію. Незважаючи на все це, основною проблемою залишається дегідратація, так як поки функціонують нирки, ацидоз, викликаний іншими механізмами, може бути компенсовано. Отже, ацидоз зменшується головним чином при відновленні циркуляції і функції нирок. Застосування глюкози зменшує утворення кетонових тіл; у важких випадках ацидозу може знадобитися внутрішньовенне введення бікарбонату.
До інших станів, що призводить до розвитку метаболічного ацидозу, відносяться цукровий діабет, голодування, отруєння саліцилатами, азотемія, гіпоксія, органічний ацидоз (наприклад, аміноацідемія) і ниркове захворювання, що обумовлює підвищену втрату бікарбонату. При оцінці ацидозу дуже важливо визначити аніонну різницю. При ацидозі, викликаному дегідратацією, ця різниця буває нормальної (гіперхлоремія). Збільшення аніонної різниці може бути обумовлено деякими лікарськими препаратами і токсинами (наприклад, саліцилатами, метанолом, пропіленгліколь), гипергликемической некетонемической комою, кетоацидоз, молочнокислих ацидозом і уремією.
Метаболічний алкалоз може виникнути, коли має місце фіксована втрата аніонів, як у випадку блювання при високій кишкової обструкції. При цьому відбувається втрата соляної кислоти, одночасно не втрачаючи кишкового бікарбонату. Природно, що лікування повинно бути спрямоване на попереднє захворювання. Втрати калію при алкалозі досить значні і повинні бути заміщені.
3. ЛІКУВАННЯ
Замісна терапія дефіцитних станів проводиться в три етапи:
1) під час шоку;
2) при заповненні обсягу екстрацелюлярний рідини;
3) під час поповнення обсягу інтрацелюлярний рідини і запасів калію, білка і жиру.
Шок
Лікування шоку спрямовано на попередження циркуляторної недостатності. Лікування на цьому етапі проводиться у кожної дитини з дегідратацією в 10% або більше (6% у більш старших дітей). Якщо тільки є надія на виживання дитини, слід визначити його масу тіла. Необхідно відразу ж встановити внутрішньовенну лінію (периферичні вени) і взяти кров для негайного проведення аналізів (електроліти, глюкоза, азот сечовини, креатинін), а також визначити рН венозної або артеріальної крові і цукор крові. Незалежно від типу дегідратації вливання рідини починають з 0,9% NaCl (ізотонічний розчин хлориду натрію). Спочатку здійснюється болюсна інфузія з розрахунку 20 мл / кг. У немовлят і маленьких дітей болюсно інфузію можна зробити швидко, приєднавши трійник до тюбінг внутрішньовенної системи і вводячи рідина порціями за допомогою 20-мілілітрових шприца. Такий метод дозволяє швидко ввести рідину без ризику розриву ніжних вен дитини. Потім стан хворого оцінюється повторно (колір шкірних покривів, наповнення шкірних капілярів після їх здавлювання, пульсація в периферичних артеріях, ментальний статус, кількість виділеної сечі) і, якщо перфузія виявилася недостатньою, вводиться додаткова кількість рідини (20 мл / кг). Іноді процедуру доводиться повторювати до тих пір, поки не буде досягнутий хороший діурез. Дітям з гіпотензією в перші години лікування може знадобитися введення більше 60 мл / кг. У новонароджених або дітей з гіпоглікемією використовується D 5 NS. Хворим з дегідратацією менше 10% рідко потрібно болюсне введення рідини.
Усе ще тривають дебати щодо типу використовуваної рідини. Кристалоїди, такі як фізіологічний розчин і лактат Рінгера, недорогі, цілком доступні і не викликають побічних реакцій, однак лише близько 25% розчину залишається в плазмі, тому для інфузії потрібні великі обсяги. Такі кількості рідини добре переносяться дітьми, не мають попереднього захворювання серця або легенів. У подібних випадках краще використання колоїдів, таких як 5% розчин альбуміну з низьким вмістом солей, свіжозаморожена плазма або розчин синтетичних колоїдів.
Відновлення обсягу екстрацелюлярний рідини
Відновлення обсягу ЕЦЖ є наступним етапом лікування, яке триває 24-48 години. Мета терапії на цьому етапі - корекція дефіциту рідини, відновлення обсягу ЕЦЖ і частково обсягу ІЦЖ. Для цього необхідно визначити тип дегідратації і більш точно оцінити загальний дефіцит рідини в організмі при вступі дитини в стаціонар.
Ізонатріеміческая дегідратація
Для хворого з ізотонічної дегідратацією дефіцит рідини розраховується на підставі визначення відсотка дегідратації. З величини розрахованого дефіциту віднімають первинний об'єм рідини, введеної у вигляді болюсів. Чистий дефіцит заповнюється протягом 24 години, причому половина обсягу вводиться в перші 8 години, а решта - у подальші 16 годин разом з розрахованим обсягом "підтримують" рідин.
Наприклад, у хворого з масою тіла 7 кілограм і дегідратацією в 10% дефіцит рідини становить 100 мл / кг, або 700 мл. Спочатку був введений фізіологічний розчин з розрахунку 20 мл / кг. Отже, залишається дефіцит дорівнює 700 - 140 = 560 мл. Половина цього обсягу (280 мл) вводиться в перші 8 годин (35 мл / год). Це додається до швидкості введення підтримуючої рідини, яка становить 29 мл / год (7 кг х 100 мл / кг = 700 мл / сут = 29 мл / год), тобто загальна швидкість дорівнює 64 мл / год Швидкість введення рідини в подальші 16 годин становитиме 46 мл / год
При лікуванні хворого з ізонатріеміческой дегідратацією і нормальною функцією нирок допускається варіабельність використовуваного внутрішньовенного розчину. Звичайно застосовується розчин D 5 0,25 NS, але можуть використовуватися і концентрації до D 5 0.5NS (теоретично дефіцит заповнюється розчином D 5 0,5 NS, а підтримуюча терапія D 5 0,25 NS). He забудьте додати КС1 в кількості 40 мЕкв / л.
Гіпонатріеміческая дегідратація
При гіпотонічній дегідратації дефіцит води розраховується і заповнюється, як описано вище, але визначення дефіциту натрію буде іншим. Оскільки у більшості дітей з гіпонатріємією дегідратація становить не менше 10%, спочатку вводиться щодо гіпертонічний сольовий розчин (фізіологічний розчин). Об'єм рідини, необхідної для поповнення залишається дефіциту і для підтримуючої терапії, розраховують, як зазначено вище, використовуючи D 5 0.5NS або D 5 0,33 NS. Обов'язково додається КС1 в кількості 40 мЕкв / л.
Якщо початковий рівень натрію в сироватці становить менше 120 мЕкв / л або у хворого спостерігаються симптоми (наприклад, судоми), то, крім болюсного введення фізіологічного розчину, слід провести термінову корекцію за допомогою 3% сольового розчину (0,5 мЕкв / л).
Введення здійснюється внутрішньовенно шприцом при моніторного спостереження хворого. Якщо симптоми гіпонатріємії контролюються, то процедура виконується, як описано вище. Швидке налаштування асоціюється з центральною миелинизацией мосту мозку у дорослих алкоголіків, але у дітей вона безпечна.
Гіпернатріеміческая дегідратація
Критичними факторами при гіпертонічній дегідратації є високий вміст натрію в крові і втрата внутрішньоклітинної води. Дуже важливо пам'ятати, що зниження сироваткового натрію повинно здійснюватися повільно. Швидка регідратація (і, отже, зменшення натрію в крові) приводить до швидкого наростання Інтрацелюлярно обсягу, особливо в тканинах ЦНС, з можливими серйозними ускладненнями. Значний відсоток смертності і неврологічних ускладнень, які обумовлені гіпернатріеміческой дегідратацією, вторинні по відношенню до початкового клітинного зневоднення у ЦНС. Подальших ускладнень, пов'язаних з швидким набуханням клітин, можна уникнути при проведенні досить повільною регідратації. Її мета - зниження сироваткового натрію приблизно на 10-15 мЕкв / добу; так що якщо початковий показник натрію менше 170, регідратація здійснюється протягом 2 днів, а при його концентрації вище 170 мЕкв / л регідратація проводиться до 3 днів. Якщо ж концентрація натрію перевищує 200 мЕкв / л, то у хворого розвивається сольове отруєння і може знадобитися перитонеальний діаліз.
Першим кроком є оцінка дефіциту у хворого. Клінічно такі діти виглядають менш зневоднених, ніж це передбачається ступенем дійсно наявної дегідратації, так як обсяг ЕЦЖ зберігається, і звичайно вони не вимагають протишокової терапії. Однак у разі будь-яких сумнівів щодо адекватності циркуляторного статусу використання болюса фізіологічного розчину призведе до розведення початково високої концентрації натрію не більше ніж на 3 мЕкв / л. Після того як дефіцит буде розрахований, слід визначити підтримує обсяг на наступні 48 годин і скласти ці величини; отримане значення - це той обсяг, який необхідно ввести рівномірно протягом двох діб. Висока концентрація натрію в крові є сильним стимулом для викиду АДГ, так що підтримує обсяг може бути зменшений на 3 / 4 від норми.
Наприклад, у дитини з масою тіла 15 кілограм і дегідратацією в 10% при концентрації натрію в сироватці 160 мЕкв / л дефіцит становить 100 мл / кг, або 1500 мл. Підтримуючий обсяг дорівнює 1250 мл на добу (100 мл / кг х 10 + 50 мл / кг х 5), три чверті, від якого складуть 940 мл. Загальна 2-добова потреба в рідині складає 4880 мл, або 101 мл / год Для зниження концентрації натрію в сироватці з бажаною швидкістю використовується розчин 0,2 NS або 0,25 NS. Як тільки почнеться діурез, до вливають розчин слід додати калій для заміщення внутрішньоклітинних катіонів та притягнення води в клітини. Гіперглікемія може посилити гіпертонічно, тому вона повинна повільно коригуватися, головним чином шляхом регідратації.
Ацидоз
Коли дегідратація супроводжується ацидозом, найбільш важливою проблемою залишається дегідратація. Ацидоз (від слабкого до помірного) зазвичай вдається зменшити з допомогою відновлення адекватної вентиляції, відновлення кровообігу для поліпшення функції нирок та доставки кисню і поживних речовин (глюкоза) до тканин, а також їх постачання натрієм і калієм для зниження катіонного дефіциту.
Якщо рН крові нижче 7,1 або НСО, сироватки менше 10, то застосування екзогенного бікарбонату слід уникати. Для адекватного лікування зазвичай достатньо дози в 1 мЕкв / кг, яку додають до внутрішньовенної рідини, що вводиться в першу годину терапії. Цю дозу при необхідності можна повторити.
Слід бути обережними і не проводити корекцію плазмового бікарбонату занадто швидко. Необхідно пам'ятати, що й інші компенсаторні механізми організму не припиняють своєї дії відразу ж при нормалізації рН крові, оскільки це може зумовити "переліт", результатом якого буде алкалемія. Крім того, зміни Pa CO 2 в СМЖ змінюють рН швидше і глибше, ніж зміни концентрації бікарбонату в артеріальній крові (підвищена проникність для СО 2 у порівнянні з НСО 3). Швидка інфузія бікарбонату здатна скорегувати рН крові, але в результаті може зрости P CO 2 в спинномозковій рідині, що призведе до зниження рН і пошкодження неврологічної функції.
4. ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ
Травма
Хворі діти, як правило, компенсують гостру втрату обсягу, що становить менше 25% їх об'єм крові. Клінічно у них відзначаються тахікардія, зменшення наповнюваності капілярів після натискування, волого-липка шкіра, зниження пульсового тиску і порушення сприйняття при нормальному (або аномальному) АТ. Гіпотензія може бути пізно ознакою наближення циркуляторної недостатності. Лікування дітей з компенсованим і декомпенсованим шоком внаслідок травми включає введення великих кількостей рідини відповідно триваючим втрат. При цьому може використовуватися фізіологічний розчин або лактат Рінгера у вигляді болюсів в 20 мл / кг, які вводять якомога швидше (25% від об'єму крові при розрахунку 80 мл / кг). Хворий повинен постійно спостерігатися; при цьому контролюються пульс, АТ, перфузія і кількість виділюваної сили. Якщо у відповідь на введення рідинних болюсів відбувається падіння артеріального тиску, то призначається переливання крові та досліджуються можливі джерела триваючих втрат.
Діабетичний кетоацидоз
Діабетичний кетоацидоз характеризується наступним:
1) зменшенням як внутрішньоклітинного, так і позаклітинного обсягу;
2) осмотичним дисбалансом між компартментах;
3) метаболічним ацидозом;
4) дефіцитом калорій.
При помірному або важкому діабетичному кетоацидозі дефіцитна терапія наближається до такої при діареї, проте тут необхідно відзначити ряд важливих моментів. Регідратацію і зниження сироваткової глюкози слід проводити повільно, щоб уникнути ускладнень ЦНС (набряк). Введення бікарбонату повинно бути обгрунтованим: при рН крові нижче 7,1 або при значенні бікарбонату сироватки менше 10. Менш виражений ацидоз зазвичай відповідає на адекватну регідратацію і терапію інсуліном. Дегідратація коригується за допомогою фізіологічного розчину (10% дефіциту при важкому діабетичному кетоацидозі). Як правило, відзначається суттєвий дефіцит калію, тому на ранніх етапах лікування призначається максимальна кількість калію. Необхідний ретельний і частий контроль рівня глюкози, рН, К і РО 4.
Інтоксикація саліцилатами
При отруєнні саліцилатами дегідратація обумовлена великими втратами води при диханні, а також голодуванням, спрагою, пітливістю і збільшеним виділенням сечі.
Лікування спрямоване на корекцію дегідратації, гіпокаліємії та метаболічного ацидозу. При цьому рекомендується наступне:
1) у перші 2 год вводити D 5 0,33 NS при 25 мЕкв / л NaHCOj зі швидкістю 10-15 мл / кг на годину;
2) потім вводити D 5 0.25NS при 20 мЕкв / л NaHCO, і 40 мЕкв / л КС1 зі швидкістю 5-10 мл / кг на годину.
Мета - досягнення діурезу в 3-6 мл / кг на годину. У випадках важкого метаболічного ацидозу можна обережно додавати 1-2 мЕкв / кг NaHCO 3 кожні 1-2 години до досягнення рН плазми 7,5.
Кістозний фіброз
Кістозний фіброз (муковісіідоз) є спадковим захворюванням, які спостерігаються у одного з кожних 2500 американців. У хворих з кістозним фіброзом (КФ) концентрація натрію і калію в поті підвищена, тому можливо виникнення клінічно значимої гіпонатріеміческой дегідратації, особливо у активних немовлят, сильно потіють в дуже теплому приміщенні або при неправильному сповивання. Більшість сумішей для дитячого харчування має низький вміст солі, тому діти не можуть з його допомогою задовольнити потребу організму в солі. У подібних випадках може розвинутися гіпохлоремічний гіпокаліємічний метаболічний алкалоз. У дітей старшого віку з раніше поставленим діагнозом КФ гіпонатріеміческая дегідратація може виникнути при тривалому перебуванні в жаркому приміщенні або внаслідок великого фізичного навантаження. Цих хворих слід відрізняти від здорових індивідуумів з синдромом перегріву, які втратили багато гіпотонічного поту.
Пілоростеноз
Пілоростеноз часто спостерігається у немовлят (зазвичай у хлопчиків). Якщо цей стан діагностується рано і не відзначається значною дегідратації, то порушення кислотно-лужної рівноваги можуть бути мінімальними. Проте виникнення класичного гіпохлореміческім гіпокаліємічну метаболічного алкалозу цілком можливо. Лікування, спрямоване на усунення дефіциту у таких немовлят, включає наступне:
1) відновлення внутрішньосудинного об'єму для зменшення впливу ниркових факторів, що підтримують алкалоз;
2) заміщення хлору і калію для стимуляції виділення бікарбонату з метою корекції алкалозу.
При необхідності застосовуються болюси фізіологічного розчину (використання лактату Рінгера може посилити алкалоз), а потім D 5 0,5 NS з 40 мЕкв / л КС1. Дегідратація та метаболічний алкалоз коректуються до хірургічного втручання.
Опіки
Рідинна терапія (поряд із заходами з підтримки дихальних шляхів) є важливою частиною початкового лікування хворих з опіками. Після визначення відсотка обпаленої поверхні тіла (ОПТ) рідинна терапія може проводитися відповідно до нижченаведених рекомендаціями; при цьому реальні обсяги титруються з клінічної реакції хворого. Метою проведених заходів є відновлення адекватного пульсу, ментального статусу та особливо діурезу, який повинен бути більше 0,5 мг / кг на годину.
1.При невеликих опіках (менше 25% ОПТ): вводиться рінгеровскій розчин лактату в об'ємі в півтора - два рази більшому, ніж при звичайній підтримуючої терапії.
2.При великих опіках (більше 30% ОПТ) у дітей старше 5 років: використовується формула Parkland і вводиться рінгеровскій лактат з розрахунку 4 мл / відсоток ОПТ на 1 кг маси тіла; половина обсягу вводиться в перші 8 годин, а решта - у наступні 16 годин. До цього додаються підтримують обсяги та рідини для відшкодування втрат з третього простору (інтраабдомінальні, переломи трубчастих кісток і т. д.).
3.При великих опіках у дітей до 5 років: можуть знадобитися колоїдні розчини для підтримки обсягу циркулюючої рідини у зв'язку з поширеним набряком; використовується колоїдний розчин (5% альбумін або свіжозаморожена плазма) з розрахунку 1 мл / відсоток ОПТ на 1 кг маси тіла плюс підтримують обсяги і рідина для покриття втрат у третьому просторі.
Синдром неадекватної секреції АДГ
Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (СНДЦГ) призводить до надмірної затримки вільної води і розведенню плазми. СНАДГ може мати місце у будь-якого хворого з гіпонатріємією, обумовленою екскрецією натрію і хорошою гідратацією. У дітей цей синдром часто спостерігається при інфекційних ураженнях ЦНС, пухлинах мозку, травмах голови і легеневих захворюваннях.
Лікування спрямоване на корекцію основного захворювання при одночасному забезпеченні негативного водного балансу. Споживання рідини повинна бути понижена, принаймні, на 2 / 3 підтримує обсягу; при цьому глюкоза і електроліти вводяться в нормальному темпі (наприклад, D 5 0,33 NS або 0,5 NS з 20-30 мЕкв KCI / л). Гіпертонічний сольовий розчин зазвичай не потрібна.
5. Пероральної регідратації
Останнім часом велика увага приділяється застосуванню пероральної регідратації у хворих з нерізко вираженою або помірною дегідратацією. Її переваги перед внутрішньовенної терапією полягають в її меншої вартості, легкості застосування (лікування часто може здійснюватися і вдома батьками дитини), зменшенні числа госпіталізацій і в меншому дискомфорті. Пероральна регідратація може проводитися у немовлят з дегідратацією менше 10% або після початкового відновлення об'єму у хворих з неускладненою помірною або навіть важкої дегідратацією.
Існує ряд комерційних форм, доступних для використання, в тому числі пероральний регідратаціонних розчин Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ). Гідраліт, Педіаліт RS (розчин електролітів для перорального застосування) та Інфаліт (порошок, пероральний восполнітель втрат електролітів). Зазначені розчини містять 50 - 90 мЕкв / л Na і 2-2,5% глюкози поряд з адекватними концентраціями калію і основ (цитратних або бікарбонатних). Вони відрізняються від комерційних препаратів, що використовуються для попередження дегідратації, таких як Педіаліт і літр, і які містять менше натрію, але більше цукру.
Дітям у віці до 2 років пероральні препарати призначаються у кількості 120-150 мл / кг на день. Регідратаціонних розчини, що даються в зазначеній кількості, заміщають дефіцити обсягу та електролітів без ризику виникнення рідинної перевантаження або гіпернатріємії. (Якщо використовуються розчини з 90 мЕкв / л Na, то їх варто чергувати з дитячими сумішами або грудним молоком після перших 6-8 годин.) У перші 6-8 годин регідратаціонних розчин дають дитині стільки, скільки він хоче, а потім кожні 3 години протягом що залишився регідратаційної періоду. При домашньому лікуванні розчини перед вживанням слід збовтувати щоб уникнути похибок розведення. Пероральна регідратація призначається тільки у тому випадку, коли лікар впевнений в неухильному виконанні своїх вимог щодо застосування препаратів та можливості подальшого спостереження за дитиною та оцінки його стану. Домашній режим лікування не підходить хворим з триваючими великими втратами рідини незалежно від наявності електролітних порушень.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
3. Діагностика та лікування хвороб нирок. -М.: ГЕОТАР-Медіа, 2008 рік.
Відновлення обсягу екстрацелюлярний рідини
Відновлення обсягу ЕЦЖ є наступним етапом лікування, яке триває 24-48 години. Мета терапії на цьому етапі - корекція дефіциту рідини, відновлення обсягу ЕЦЖ і частково обсягу ІЦЖ. Для цього необхідно визначити тип дегідратації і більш точно оцінити загальний дефіцит рідини в організмі при вступі дитини в стаціонар.
Ізонатріеміческая дегідратація
Для хворого з ізотонічної дегідратацією дефіцит рідини розраховується на підставі визначення відсотка дегідратації. З величини розрахованого дефіциту віднімають первинний об'єм рідини, введеної у вигляді болюсів. Чистий дефіцит заповнюється протягом 24 години, причому половина обсягу вводиться в перші 8 години, а решта - у подальші 16 годин разом з розрахованим обсягом "підтримують" рідин.
Наприклад, у хворого з масою тіла 7 кілограм і дегідратацією в 10% дефіцит рідини становить 100 мл / кг, або 700 мл. Спочатку був введений фізіологічний розчин з розрахунку 20 мл / кг. Отже, залишається дефіцит дорівнює 700 - 140 = 560 мл. Половина цього обсягу (280 мл) вводиться в перші 8 годин (35 мл / год). Це додається до швидкості введення підтримуючої рідини, яка становить 29 мл / год (7 кг х 100 мл / кг = 700 мл / сут = 29 мл / год), тобто загальна швидкість дорівнює 64 мл / год Швидкість введення рідини в подальші 16 годин становитиме 46 мл / год
При лікуванні хворого з ізонатріеміческой дегідратацією і нормальною функцією нирок допускається варіабельність використовуваного внутрішньовенного розчину. Звичайно застосовується розчин D 5 0,25 NS, але можуть використовуватися і концентрації до D 5 0.5NS (теоретично дефіцит заповнюється розчином D 5 0,5 NS, а підтримуюча терапія D 5 0,25 NS). He забудьте додати КС1 в кількості 40 мЕкв / л.
Гіпонатріеміческая дегідратація
При гіпотонічній дегідратації дефіцит води розраховується і заповнюється, як описано вище, але визначення дефіциту натрію буде іншим. Оскільки у більшості дітей з гіпонатріємією дегідратація становить не менше 10%, спочатку вводиться щодо гіпертонічний сольовий розчин (фізіологічний розчин). Об'єм рідини, необхідної для поповнення залишається дефіциту і для підтримуючої терапії, розраховують, як зазначено вище, використовуючи D 5 0.5NS або D 5 0,33 NS. Обов'язково додається КС1 в кількості 40 мЕкв / л.
Якщо початковий рівень натрію в сироватці становить менше 120 мЕкв / л або у хворого спостерігаються симптоми (наприклад, судоми), то, крім болюсного введення фізіологічного розчину, слід провести термінову корекцію за допомогою 3% сольового розчину (0,5 мЕкв / л).
Введення здійснюється внутрішньовенно шприцом при моніторного спостереження хворого. Якщо симптоми гіпонатріємії контролюються, то процедура виконується, як описано вище. Швидке налаштування асоціюється з центральною миелинизацией мосту мозку у дорослих алкоголіків, але у дітей вона безпечна.
Гіпернатріеміческая дегідратація
Критичними факторами при гіпертонічній дегідратації є високий вміст натрію в крові і втрата внутрішньоклітинної води. Дуже важливо пам'ятати, що зниження сироваткового натрію повинно здійснюватися повільно. Швидка регідратація (і, отже, зменшення натрію в крові) приводить до швидкого наростання Інтрацелюлярно обсягу, особливо в тканинах ЦНС, з можливими серйозними ускладненнями. Значний відсоток смертності і неврологічних ускладнень, які обумовлені гіпернатріеміческой дегідратацією, вторинні по відношенню до початкового клітинного зневоднення у ЦНС. Подальших ускладнень, пов'язаних з швидким набуханням клітин, можна уникнути при проведенні досить повільною регідратації. Її мета - зниження сироваткового натрію приблизно на 10-15 мЕкв / добу; так що якщо початковий показник натрію менше 170, регідратація здійснюється протягом 2 днів, а при його концентрації вище 170 мЕкв / л регідратація проводиться до 3 днів. Якщо ж концентрація натрію перевищує 200 мЕкв / л, то у хворого розвивається сольове отруєння і може знадобитися перитонеальний діаліз.
Першим кроком є оцінка дефіциту у хворого. Клінічно такі діти виглядають менш зневоднених, ніж це передбачається ступенем дійсно наявної дегідратації, так як обсяг ЕЦЖ зберігається, і звичайно вони не вимагають протишокової терапії. Однак у разі будь-яких сумнівів щодо адекватності циркуляторного статусу використання болюса фізіологічного розчину призведе до розведення початково високої концентрації натрію не більше ніж на 3 мЕкв / л. Після того як дефіцит буде розрахований, слід визначити підтримує обсяг на наступні 48 годин і скласти ці величини; отримане значення - це той обсяг, який необхідно ввести рівномірно протягом двох діб. Висока концентрація натрію в крові є сильним стимулом для викиду АДГ, так що підтримує обсяг може бути зменшений на 3 / 4 від норми.
Наприклад, у дитини з масою тіла 15 кілограм і дегідратацією в 10% при концентрації натрію в сироватці 160 мЕкв / л дефіцит становить 100 мл / кг, або 1500 мл. Підтримуючий обсяг дорівнює 1250 мл на добу (100 мл / кг х 10 + 50 мл / кг х 5), три чверті, від якого складуть 940 мл. Загальна 2-добова потреба в рідині складає 4880 мл, або 101 мл / год Для зниження концентрації натрію в сироватці з бажаною швидкістю використовується розчин 0,2 NS або 0,25 NS. Як тільки почнеться діурез, до вливають розчин слід додати калій для заміщення внутрішньоклітинних катіонів та притягнення води в клітини. Гіперглікемія може посилити гіпертонічно, тому вона повинна повільно коригуватися, головним чином шляхом регідратації.
Ацидоз
Коли дегідратація супроводжується ацидозом, найбільш важливою проблемою залишається дегідратація. Ацидоз (від слабкого до помірного) зазвичай вдається зменшити з допомогою відновлення адекватної вентиляції, відновлення кровообігу для поліпшення функції нирок та доставки кисню і поживних речовин (глюкоза) до тканин, а також їх постачання натрієм і калієм для зниження катіонного дефіциту.
Якщо рН крові нижче 7,1 або НСО, сироватки менше 10, то застосування екзогенного бікарбонату слід уникати. Для адекватного лікування зазвичай достатньо дози в 1 мЕкв / кг, яку додають до внутрішньовенної рідини, що вводиться в першу годину терапії. Цю дозу при необхідності можна повторити.
Слід бути обережними і не проводити корекцію плазмового бікарбонату занадто швидко. Необхідно пам'ятати, що й інші компенсаторні механізми організму не припиняють своєї дії відразу ж при нормалізації рН крові, оскільки це може зумовити "переліт", результатом якого буде алкалемія. Крім того, зміни Pa CO 2 в СМЖ змінюють рН швидше і глибше, ніж зміни концентрації бікарбонату в артеріальній крові (підвищена проникність для СО 2 у порівнянні з НСО 3). Швидка інфузія бікарбонату здатна скорегувати рН крові, але в результаті може зрости P CO 2 в спинномозковій рідині, що призведе до зниження рН і пошкодження неврологічної функції.
4. ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ
Травма
Хворі діти, як правило, компенсують гостру втрату обсягу, що становить менше 25% їх об'єм крові. Клінічно у них відзначаються тахікардія, зменшення наповнюваності капілярів після натискування, волого-липка шкіра, зниження пульсового тиску і порушення сприйняття при нормальному (або аномальному) АТ. Гіпотензія може бути пізно ознакою наближення циркуляторної недостатності. Лікування дітей з компенсованим і декомпенсованим шоком внаслідок травми включає введення великих кількостей рідини відповідно триваючим втрат. При цьому може використовуватися фізіологічний розчин або лактат Рінгера у вигляді болюсів в 20 мл / кг, які вводять якомога швидше (25% від об'єму крові при розрахунку 80 мл / кг). Хворий повинен постійно спостерігатися; при цьому контролюються пульс, АТ, перфузія і кількість виділюваної сили. Якщо у відповідь на введення рідинних болюсів відбувається падіння артеріального тиску, то призначається переливання крові та досліджуються можливі джерела триваючих втрат.
Діабетичний кетоацидоз
Діабетичний кетоацидоз характеризується наступним:
1) зменшенням як внутрішньоклітинного, так і позаклітинного обсягу;
2) осмотичним дисбалансом між компартментах;
3) метаболічним ацидозом;
4) дефіцитом калорій.
При помірному або важкому діабетичному кетоацидозі дефіцитна терапія наближається до такої при діареї, проте тут необхідно відзначити ряд важливих моментів. Регідратацію і зниження сироваткової глюкози слід проводити повільно, щоб уникнути ускладнень ЦНС (набряк). Введення бікарбонату повинно бути обгрунтованим: при рН крові нижче 7,1 або при значенні бікарбонату сироватки менше 10. Менш виражений ацидоз зазвичай відповідає на адекватну регідратацію і терапію інсуліном. Дегідратація коригується за допомогою фізіологічного розчину (10% дефіциту при важкому діабетичному кетоацидозі). Як правило, відзначається суттєвий дефіцит калію, тому на ранніх етапах лікування призначається максимальна кількість калію. Необхідний ретельний і частий контроль рівня глюкози, рН, К і РО 4.
Інтоксикація саліцилатами
При отруєнні саліцилатами дегідратація обумовлена великими втратами води при диханні, а також голодуванням, спрагою, пітливістю і збільшеним виділенням сечі.
Лікування спрямоване на корекцію дегідратації, гіпокаліємії та метаболічного ацидозу. При цьому рекомендується наступне:
1) у перші 2 год вводити D 5 0,33 NS при 25 мЕкв / л NaHCOj зі швидкістю 10-15 мл / кг на годину;
2) потім вводити D 5 0.25NS при 20 мЕкв / л NaHCO, і 40 мЕкв / л КС1 зі швидкістю 5-10 мл / кг на годину.
Мета - досягнення діурезу в 3-6 мл / кг на годину. У випадках важкого метаболічного ацидозу можна обережно додавати 1-2 мЕкв / кг NaHCO 3 кожні 1-2 години до досягнення рН плазми 7,5.
Кістозний фіброз
Кістозний фіброз (муковісіідоз) є спадковим захворюванням, які спостерігаються у одного з кожних 2500 американців. У хворих з кістозним фіброзом (КФ) концентрація натрію і калію в поті підвищена, тому можливо виникнення клінічно значимої гіпонатріеміческой дегідратації, особливо у активних немовлят, сильно потіють в дуже теплому приміщенні або при неправильному сповивання. Більшість сумішей для дитячого харчування має низький вміст солі, тому діти не можуть з його допомогою задовольнити потребу організму в солі. У подібних випадках може розвинутися гіпохлоремічний гіпокаліємічний метаболічний алкалоз. У дітей старшого віку з раніше поставленим діагнозом КФ гіпонатріеміческая дегідратація може виникнути при тривалому перебуванні в жаркому приміщенні або внаслідок великого фізичного навантаження. Цих хворих слід відрізняти від здорових індивідуумів з синдромом перегріву, які втратили багато гіпотонічного поту.
Пілоростеноз
Пілоростеноз часто спостерігається у немовлят (зазвичай у хлопчиків). Якщо цей стан діагностується рано і не відзначається значною дегідратації, то порушення кислотно-лужної рівноваги можуть бути мінімальними. Проте виникнення класичного гіпохлореміческім гіпокаліємічну метаболічного алкалозу цілком можливо. Лікування, спрямоване на усунення дефіциту у таких немовлят, включає наступне:
1) відновлення внутрішньосудинного об'єму для зменшення впливу ниркових факторів, що підтримують алкалоз;
2) заміщення хлору і калію для стимуляції виділення бікарбонату з метою корекції алкалозу.
При необхідності застосовуються болюси фізіологічного розчину (використання лактату Рінгера може посилити алкалоз), а потім D 5 0,5 NS з 40 мЕкв / л КС1. Дегідратація та метаболічний алкалоз коректуються до хірургічного втручання.
Опіки
Рідинна терапія (поряд із заходами з підтримки дихальних шляхів) є важливою частиною початкового лікування хворих з опіками. Після визначення відсотка обпаленої поверхні тіла (ОПТ) рідинна терапія може проводитися відповідно до нижченаведених рекомендаціями; при цьому реальні обсяги титруються з клінічної реакції хворого. Метою проведених заходів є відновлення адекватного пульсу, ментального статусу та особливо діурезу, який повинен бути більше 0,5 мг / кг на годину.
1.При невеликих опіках (менше 25% ОПТ): вводиться рінгеровскій розчин лактату в об'ємі в півтора - два рази більшому, ніж при звичайній підтримуючої терапії.
2.При великих опіках (більше 30% ОПТ) у дітей старше 5 років: використовується формула Parkland і вводиться рінгеровскій лактат з розрахунку 4 мл / відсоток ОПТ на 1 кг маси тіла; половина обсягу вводиться в перші 8 годин, а решта - у наступні 16 годин. До цього додаються підтримують обсяги та рідини для відшкодування втрат з третього простору (інтраабдомінальні, переломи трубчастих кісток і т. д.).
3.При великих опіках у дітей до 5 років: можуть знадобитися колоїдні розчини для підтримки обсягу циркулюючої рідини у зв'язку з поширеним набряком; використовується колоїдний розчин (5% альбумін або свіжозаморожена плазма) з розрахунку 1 мл / відсоток ОПТ на 1 кг маси тіла плюс підтримують обсяги і рідина для покриття втрат у третьому просторі.
Синдром неадекватної секреції АДГ
Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (СНДЦГ) призводить до надмірної затримки вільної води і розведенню плазми. СНАДГ може мати місце у будь-якого хворого з гіпонатріємією, обумовленою екскрецією натрію і хорошою гідратацією. У дітей цей синдром часто спостерігається при інфекційних ураженнях ЦНС, пухлинах мозку, травмах голови і легеневих захворюваннях.
Лікування спрямоване на корекцію основного захворювання при одночасному забезпеченні негативного водного балансу. Споживання рідини повинна бути понижена, принаймні, на 2 / 3 підтримує обсягу; при цьому глюкоза і електроліти вводяться в нормальному темпі (наприклад, D 5 0,33 NS або 0,5 NS з 20-30 мЕкв KCI / л). Гіпертонічний сольовий розчин зазвичай не потрібна.
5. Пероральної регідратації
Останнім часом велика увага приділяється застосуванню пероральної регідратації у хворих з нерізко вираженою або помірною дегідратацією. Її переваги перед внутрішньовенної терапією полягають в її меншої вартості, легкості застосування (лікування часто може здійснюватися і вдома батьками дитини), зменшенні числа госпіталізацій і в меншому дискомфорті. Пероральна регідратація може проводитися у немовлят з дегідратацією менше 10% або після початкового відновлення об'єму у хворих з неускладненою помірною або навіть важкої дегідратацією.
Існує ряд комерційних форм, доступних для використання, в тому числі пероральний регідратаціонних розчин Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ). Гідраліт, Педіаліт RS (розчин електролітів для перорального застосування) та Інфаліт (порошок, пероральний восполнітель втрат електролітів). Зазначені розчини містять 50 - 90 мЕкв / л Na і 2-2,5% глюкози поряд з адекватними концентраціями калію і основ (цитратних або бікарбонатних). Вони відрізняються від комерційних препаратів, що використовуються для попередження дегідратації, таких як Педіаліт і літр, і які містять менше натрію, але більше цукру.
Дітям у віці до 2 років пероральні препарати призначаються у кількості 120-150 мл / кг на день. Регідратаціонних розчини, що даються в зазначеній кількості, заміщають дефіцити обсягу та електролітів без ризику виникнення рідинної перевантаження або гіпернатріємії. (Якщо використовуються розчини з 90 мЕкв / л Na, то їх варто чергувати з дитячими сумішами або грудним молоком після перших 6-8 годин.) У перші 6-8 годин регідратаціонних розчин дають дитині стільки, скільки він хоче, а потім кожні 3 години протягом що залишився регідратаційної періоду. При домашньому лікуванні розчини перед вживанням слід збовтувати щоб уникнути похибок розведення. Пероральна регідратація призначається тільки у тому випадку, коли лікар впевнений в неухильному виконанні своїх вимог щодо застосування препаратів та можливості подальшого спостереження за дитиною та оцінки його стану. Домашній режим лікування не підходить хворим з триваючими великими втратами рідини незалежно від наявності електролітних порушень.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
3. Діагностика та лікування хвороб нирок. -М.: ГЕОТАР-Медіа, 2008 рік.