Сучасні погляди на етіологію патогенез та діагностику гепатитів [ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати. скачати Міністерство охорони здоров'я України Дніпропетровська державна медична академія Реферат на тему: "Сучасні погляди на етіологію, патогенез і діагностику гепатитів" Виконав: студент 6 курсу, 2-го мед. ф-ту, 6 десятка Ятін В.А. Дніпропетровськ 2002 План: Класифікація хронічних захворювань печінки Клінічні прояви, особливості перебігу хронічних гепатитів в залежності від етіології Диференціальна діагностика невірусних і не аутоімунних хвороб печінки Ускладнення хронічних гепатитів. Печінкова енцефалопатія, портальна гіпертензія, цироз печінки Лікування хронічних гепатитів Класифікація хронічних захворювань печінки Хронічні гепатити (Chronic hepatitis) - тривалий запальне ураження печінки, яке може переходити в більш важке захворювання - цироз, залишатися без змін або регресувати під впливом лікування чи спонтанно. Основними критеріями для зарахування захворювання до хронічного гепатиту є збереження дифузного запалення печінки більше 6 місяців. У 1994 році на Х конгресі гастроентерологів, що проходив у Лос-Анджелесі, була прийнята нова класифікація хронічних захворювань печінки. В її основу покладено чотири основні критерії оцінки захворювання: етіологія, патогенез, ступінь активності і стадія захворювання. За етіологічним і патогенетическому критерієм виділяють: хронічні вірусні гепатити хронічний гепатит В хронічний гепатит D хронічний гепатит С хронічний гепатит невстановленої вірусної етіології аутоімунний гепатит 1,2 і 3 типу; первинний біліарний цироз первинний склерозуючий холангіт хронічний лікарський гепатит хронічний Криптогенні гепатит (тобто хронічне захворювання печінки з характерними для хронічного гепатиту морфологічними змінами при виключенні вірусної, аутоімунної і лікарської етіології). У цю класифікацію не були включені такі хронічні захворювання як алкогольний хронічний гепатит, спадковий гепатит (недостатність альфа-антитрипсину печінки, хвороба Вільсона-Коновалова), змішані гепатити. Ступінь активності хронічного гепатиту. Поняття "ступеня активності процесу" включає комплекс клінічних даних (жовтяниця, субфебрилітет та ін), рівень активності сироваткових трансаміназ і вираженість запального процесу в печінці, яка, перш за все, встановлюється за результатами морфологічного дослідження біоптату печінки. Ступінь активності процесу може бути асоційована з поняттям тяжкості процесу. У попередній класифікації хронічних гепатитів (прийнятої на конгресі гепатологів в м. Акапулько, 1974 р.) виділяли дві морфологічні форми хронічного гепатиту: хронічний персистуючий гепатит-ХПГ і хронічний активний гепатит - ХАГ. У класифікації 1994 пропонується напівкількісний аналіз визначення індексу гістологічної активності - індекс Кноделя. При його розрахунку підсумовують виставлені бали, що характеризують окремі компоненти гістологічної активності. Компонент гістологічної активності Бал Препортальние некрози гепатоцитів, включаючи мостовидні від 0 до 10 Внутрідолькових фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів від 0 до 4 Запалений інфільтрат у портальних трактах від 0 до 4 Ступінь вираженості фіброзу від 0 до 4 При величині індексу Кноделя від 1 до 3 балів ступінь активності хронічного гепатиту оцінюється як мінімальна; кількість балів від 4 до 8 дозволяє оцінити процес як средневираженний хронічний гепатит; від 9 до 12 балів - помірний і від 13 до 18 балів - як важкий хронічний гепатит. Враховуючи, що ступінь вираженості фіброзу характеризує хронізацію, а не активність процесу, деякі дослідники пропонують не враховувати цей показник при розрахунку індексу Кноделя. Стадія хронічного гепатиту відображає тимчасове протягом процесу і характеризується ступенем фіброзу печінки. При цьому виділяють портальний, перипортальній (формування порто-центральних і порто-портальних септ) та перігепатоклеточний фіброз. Заключний етап розвитку фіброзу - цироз печінки. Для кількісної оцінки ступеня вираженості фіброзу, також розроблені бальні системи обліку. Індекс фіброзу Опис 0 відсутність фіброзу 1 слабкий фіброз 2 помірний фіброз 3 важкий фіброз 4 цироз У процесі захворювання періоди ремісій чергуються з періодами загострення, що визначає різноманіття клінічних проявів. Так, якщо в період ремісії у хворих з хронічним гепатитом малої активності клінічний стан зазвичай задовільний, то в періоди загострення (рецидивів) у них реєструється слабкість, болі в області печінки, диспепсичні розлади, болі в суглобах, свербіння шкіри. При хронічному гепатиті з високою активністю клінічні прояви захворювання як в періоди ремісій, так і рецидивів більш виражені. Активно протікає процес може привести до повної втрати працездатності. Захворювання протікає з вираженою жовтяницею, лихоманкою, появою печінкових знаків - "судинних зірочок", пальмарной еритеми. Наслідками хронічних гепатитів можуть бути - одужання, зокрема - спонтанне, тривала ремісія, цироз печінки і розвиток первинного раку печінки. Клінічні прояви, особливості перебігу хронічних гепатитів Зараження вірусом гепатиту B сприйнятливого організму призводить до розвитку інфекції з гострим або хронічним перебігом. Гострий гепатит може протікати у жовтяничній, безжовтяничній або субклінічної формі, яку в більшості випадків вдається діагностувати тільки за допомогою визначення серологічних маркерів інфікування вірусом гепатиту В. Найбільш частим варіантом перебігу є гостра циклічна форма, при якій виділяють чотири періоди: інкубаційний, продромальний (переджовтяничний), жовтяничний (розпал захворювання) і реконвалесценцію. Тривалість інкубаційного періоду коливається від 30 днів до 6 місяців (найбільш часто - 60-120 днів). Вона залежить від багатьох причин, основними з яких є: концентрація вірусу в інфікуючої матеріалі, індивідуальна сприйнятливість організму, супутні захворювання і т. п. Продромальний період може тривати від 1-5 днів до 1 місяця. Характерними ознаками при цьому є: зниження апетиту, слабкість, нудота, запори, що змінюються проносами, відчуття тяжкості, а іноді і болю у правому підребер'ї, м'язово-суглобові болі (у 50% хворих), а у частини хворих уртикарний висипання і свербіж шкіри. У заключні дні продромального періоду збільшені печінка і селезінка. У сечі підвищується концентрація уробіліногену. У сироватці крові підвищена активність трансаміназ. Відзначається слабко виражені лейкопенія, без змін лейкоцитарної формули. Характерними біохімічними показниками жовтяничного періоду гострого гепатиту В є: гіпербілірубінемія; обов'язкове підвищення активності сироваткових трансаміназ (їх рівень не залежить від тяжкості захворювання) і підвищена концентрація білірубіну. Показники тимолової проби звичайно в нормі. Під час жовтяничного періоду у периферичній крові реєструються лейкопенія, лімфоцитоз, зменшення показників ШОЕ до 2-4 мм / год. У випадках, коли захворювання триває більше 6 місяців, його розцінюють як хронічний гепатит В. Його розвиток може тривати протягом багатьох років. У 15-20% випадків у хворих відбувається поступове (5-20 років) прогресування в цироз, а у частини з них в первинну гепатоклітинна карциному. Причини, що призводять до розвитку хронічного процесу, остаточно не встановлені. Вважається, що перш за все це може бути пов'язано з наявністю у хворого порушень в клітинній ланці імунітету і з низькою продукцією ендогенно синтезованого інтерферону. Спектр проявів хронічного гепатиту В широкий, від слабко виражених [хронічний лобулярний і хронічний персистуючий гепатити] до важкого хронічного гепатиту [хронічний активний гепатит з мостовидні некрозами]. У зв'язку з цим клінічні симптоми надзвичайно різноманітна: слабкість, стомлюваність, нездужання, артралгії. міалгії, уртикарний висипання нудота, анорексія, втрата ваги при важкому перебігу, іноді субфебрильна температура й ін На більш пізніх етапах розвитку хронічного гепатиту, при формуванні цирозу печінки реєструється жовтяниця, темна сеча, "судинні зірочки" збільшення розмірів печінки та селезінки. У більшості випадків на початкових етапах розвитку хронічний гепатит В протікає без жовтяниці. Через відсутність або мінімальної маніфестації клінічних симптомів хворий не звертає уваги на своє захворювання протягом тривалого терміну (іноді протягом декількох років). При неускладненому перебігу захворювання показники активності сироваткових трансаміназ знаходяться в межах 4 кратного збільшення в порівнянні з верхньою межею нормальних показників. При прогресуванні хронічного гепатиту В реєструється зростання показників активності трансаміназ, підвищення концентрації гаммаглобулинов сироватки крові, лужної фосфатази, гаммаглютамілтранспептідази, зниження концентрації сироваткового альбуміну, зменшення протромбінового індексу. У деяких випадках величина активності АлАТ і АсАТ може перевищувати 1000 МО / л. Морфологічні неспецифічні маркери хронічного гепатиту В включають в себе: гідропічну дистрофію гепатоцитів; ацидофільні тільця (тільця Каунстльмена); вогнища некрозу гепатоцитів; лімфогістіоцитарні інфільтрацію; фіброз портальних трактів; наявність "матовостекловідних" гепатоцитів (морфологічний показник наявності HBsAg) і "пісочного ядра" (морфологічний показник наявності HBcAg). Для оцінки морфологічних змін, також як при інших хронічних гепатитах, рекомендується застосовувати напівкількісний показники, розраховані за індексом Кноделя і з оцінкою ступеня фіброзу печінки. При хронічному гепатиті В можуть реєструватися позапечінкові поразки. В їх основі лежить утворення і відкладення в різних органах імунних комплексів і здатність вірусу гепатиту В до реплікації не тільки в гепатоцитах, а й в інших органах і тканинах організму. Вона зареєстрована в мононуклеарних клітинах (лімфоцити, моноцити) крові, кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці. В даний час при характеристиці хроніческіго гепатиту В враховують як клінічні, так і морфологічні показники, застосовуючи для цього такі терміни як: "слабовиражений", "помірний", "важкий". Крім того виділяють два варіанти перебігу хронічного гепатиту В - з високою і низькою реплікативної активністю вірусу гепатиту В. Про цієї активності судять по виявленню серологічних маркерів активної реплікації вірусу: ДНК ВГВ і HBeAg. Протягом хронічного гепатиту В виділяють три фази (періоду): - Фаза імунної толерантності (репликативная фаза), при якій відбувається реплікація ДНК ВГВ із синтезом антигенів вірусу: HBeAg, HBeAg і HBsAg. Морфологічно ця фаза характеризується показниками, характерними для хронічного пер-сістірующего гепатиту; - Фаза імунного цитолізу (сероконверсії), при якій відбувається лізис гепатоцитів, на мембрані яких є HBeAg. Під час цього періоду реєструється сероконверсія від HBeAg канти-НВе; - Фаза інтеграції. У частини хворих не відбувається лізис всіх інфікованих гепатоцитів. ДНК ВГВ інтегрується в геном гепатоцита. Рівень реплікації вірусу зменшується, проте синтез HBsAg триває. Для перебігу хронічного гепатиту В характерні періоди загострення і ремісії, які можуть мати різну тривалість. Гепатит D, (Hepatitis D) - Дельта-гепатит - інфекція, що викликається вірусом гепатиту D (BГD), характеризується симптомами гострого ураження печінки та інтоксикації, в більшості випадків протікає важче, ніж інші вірусні гепатити. Обов'язковою умовою прояву патологічного дії BГD є наявність реплікується вірусу гепатиту В. Патоморфологічні гепатит D не має специфічних ознак і характеризується загальними проявами запалення та некрозу. При цьому більш виражені некротичні зміни гепатоцитів при відсутності чітко вираженої запальної реакції. При коінфекції реєструються зміни, характерні для гострого гепатиту В. У випадках гострої суперінфекції є ознаки гострого запалення і хронічного процесу, викликаного попередньої інфекцією гепатиту В. Гострий дельта-гепатит може закінчуватися одужанням або розвитком хронічного гепатиту. Так само як і при інших вірусних гепатитах, велике значення для постановки діагнозу і контролю за перебігом захворювання мають діагностичні маркери інфікування. До них відносять: дельта-антиген, антитіла до нього класу IgG і IgM, РНК BГD. Хронічний гепатит розвивається у 1-3% хворих, що перенесли дельта-гепатит у формі коінфекції, і у 70-80% - суперінфекції. Хронічний дельта-гепатит не має клінічних симптомів, суворо характерних тільки для цього захворювання. Так само як і при інших хронічних гепатитах реєструється поліморфізм клінічних ознак: жовтяниця, слабкість, вторинні печінкові знаки - великі "зірочки" на обличчі, спині, верхньому плечовому поясі, пальмарная еритема, збільшення печінки та селезінки з ущільненою їх консистенцією. Майже у всіх хворих реєструється геморагічний синдром - кровоточивість ясен, часті носові кровотечі, схильність до появи гематом (синців). Геморагічний синдром також пов'язаний з ураженням гепатоцитів, при якому відбувається порушення синтезу компонентів системи згортання крові (протромбін, фактор VII, гепарин та ін.) У більшості випадків хронічний дельта-гепатит супроводжується набряково-асцитом, пов'язаним з порушенням білково-синтетичної та дезінтоксикаційної функції печінки. Типовим для захворювання є і так звані "невмотивовані" озноби з підвищенням температури до 38-39 ° C протягом 1-3 днів без катаральних явищ з патологічним підвищенням активності трансаміназ. Перебіг захворювання має хвилеподібний характер з чергуванням періодів загострення і ремісії. При хронічному дельта-гепатиті (особливо в періоди загострення) відбувається зміна імунологічних показників: зменшення кількості Т-лімфоцитів зі зниженням їх функціональної активності, зменшення інтерферонпродуцірующей здатності лімфоцитів. Морфологічно хронічний дельта-гепатит має наступні ознаки: розширені портальні тракти, рясно инфильтрированное фібробластами і лімфогістіоцитарні елементами; ступінчасті і мостовидні некрози; поліморфно-дистрофічно змінені гепатоцити; гепатоцити в стані коагуляційного некрозу, не оточеного елементами запального інфільтрату. При важких формах хронічного дельта-гепатиту реєструється активне розростання сполучної тканини, як в портальних трактах, так і в паренхімі печінки. Є надзвичайно важливим, що більш важкі ураження печінки частіше реєструються у хворих на хронічний дельта-гепатитом, у яких відсутні (або знижені) показники активної реплікації ВГВ. Хронічний дельта-гепатит може мати три варіанти перебігу: з повільним (від 10 років і більше) прогресуванням в хронічний активний гепатит; швидким прогресуванням (1-2 роки) і відносно стабільним перебігом процесу на рівні ХАГ (до 10 років). Основним результатом хронічної дельта-інфекції є цироз печінки. Важке ураження печінки є причиною високої летальності при цій інфекції. Гепатит C (Hepatitis С) - інфекція, викликана вірусом гепатиту С; в клінічно виражених випадках характеризується симптомами гострого ураження печінки, яке найчастіше протікає з помірною інтоксикацією і в більшості випадків закінчується розвитком хронічного гепатиту з можливим переходом у цироз і первинний рак печінки. Раніше гепатит С позначали терміном "Гепатит ні-А, ні-В. Однією з основних характеристик гепатиту С є часта хронизация. Вважається, що 60-70% гострого гепатиту С закінчуються розвитком хронічного гепатиту. Перехід гострого гепатиту С в хронічний відбувається поступово. Протягом декількох років наростає активність патологічного процесу і фіброзу печінки. Показники активності сироваткових трансаміназ у межах норми або незначно підвищені. Показники синтетичної функції печінки (кількість загального білка та альбуміну) в межах норми, аж до розвитку цирозу печінки. До факторів, що визначають розвиток хронічного гепатиту, може бути віднесений вік хворого гострим гепатитом С.

Для хронічного гепатиту С характерна наявність в печінці лімфоїдних інфільтратів; існування пацієнтів із ВГС-віремії, але з нормальними показниками сироваткових трансаміназ, реєструється тривалий час. Крім цього, висловлюється припущення, що в поразці печінки може грати роль підвищений рівень відкладення заліза в клітинах печінки.

Патоморфологічні гепатит С характеризується загальними проявами запалення та некрозу. Разом з тим, на відміну від гепатиту В або А, а також гепатитів невірусной етіології, для гепатиту С, характерні такі гістологічні ознаки як: наявність в портальних трактах щільних лімфоцитарних агрегатів і фолікулів; інтраваскулярний синусоїдальні інфільтрати лімфоцитів або гіперплазованих Купфферовскіх клітин при відсутності вираженого некрозу гепатоцитів в безпосередньому оточенні; змінений епітелій жовчних проток; жирова дистрофія. Разом з тим, необхідно враховувати, що спектр пошкодження печінкових клітин при гепатиті С може бути надзвичайно широкий.

У більшості хворих хронічним гепатитом С протягом тривалого періоду часу захворювання має безсимптомний перебіг. У 55-60% випадках реєструються печінкові прояви захворювання. До них відносять: незначне збільшення печінки, підвищення активності сироваткових трансаміназ (в 2-3 рази), що змінюються періодами їх нормалізації. У період клінічно виражених симптомів захворювання хворий відзначає стомлюваність, млявість, слабкість, зниження працездатності, поганий сон, відчуття тяжкості в правому підребер'ї. У 40-45% випадків реєструють позапечінкові прояви захворювання. Вважають доведеним, що змішана кріоглобулінемія асоційована з хронічним гепатитом С. Вона реєструється в 42-96% випадків, а у 10-42% має клінічні прояви: слабкість, атралгии, пурпура, синдром Рейно, артеріальна гіпертонія, ураження нирок. До складу кріопреципітату можуть входити РНК ВГС, антитіла до білків кодованих структурної і неструктурної частиною геному ВГС. Як інші позапечінкових проявів хронічної ГС-інфекції розглядають: ендокринні (гіпертиреоз, гіпотиреоз, тиреоїдит Хашимото); гематологічні (ідеопатіческая тромбоцитопенія, неходжкінська В-лімфома, апластична анемія та ін), ураження слинних залоз і очей (лімфоцитарний сіалоаденіт, виразки роговиці, увеїт); шкірні (пізня шкірна порфірія, червоний плоский лишай, вузлувата еритема та ін); нейром'язові і суглобові (Міопатичний синдром, синдром Гієна-Барре і ін); ниркові (гломерулонефрит); аутоімунні (вузликовий періартеріїт). У більшості випадків позапечінкові прояви реєструються у пацієнтів, схильних до аутоімунних реакцій. В даний час також прийнято вважати інфікування вірусом гепатиту С причиною розвитку гепатоклітинної карциноми.

Аутоімунний гепатит (Autoimmune hepatitis) - запалення печінкової тканини, обумовлене аутоімунними порушеннями. До цих пір відсутня єдина точка зору щодо етіології цього захворювання. Синоніми аутоімунного гепатиту: іммуноагрессівний, люпоідний гепатит. В даний час для ідентифікації аутоімунного гепатиту використовуються наступні критерії: криптогенная (невстановлена) природа гепатиту; визначення в сироватці крові аутоантитіл; бурхлива гіпергаммаглобулінемія; ефективність кортикостероїдної терапії, в результаті якої відбувається швидке зменшення рівня активності сироваткових трансаміназ та концентрації білірубіну.

У залежності від виявлення тих чи інших аутоантитіл виділяють три основних типи аутоімунних гепатитів:

1-го типу - при наявності антинуклеарних антитіл, антитіл проти волокон гладкої мускулатури і актину;

2-го типу - при наявності антитіл до мікросомах клітин печінки і нирок;

3-го типу - при наявності антитіл до розчинного печінковому антигену.

У структурі аутоімунного гепатиту 85% випадків належить 1-го типу захворювання, який у вісім разів частіше реєструється у жінок, ніж у чоловіків. У хворих 2-м типом аутоімунного гепатиту реєструється підвищена частота виявлення анти-ВГС, яка, за даними різних авторів, коливається від 48 до 100%. Залежно від наявності анти-ВГС аутоімунний гепатит поділяють на два підтипи - 2а (без анти-ВГС і РНК ВГС) і 2в (з наявністю анти-ВГС і РНК ВГС). Часте виявлення анти-ВГС дозволило висловити припущення про роль вірусу гепатиту С в розвитку цього захворювання.

Клінічно аутоімунний гепатит характеризується широким спектром проявів: від безсимптомного до важкого і фульмінантного гепатиту. При аутоімунному гепатиті можуть бути зареєстровані різні позапечінкові прояви.

Аутоімунний компонент може бути присутнім і при хронічних гепатитах, обумовлених вірусами гепатитів В, С і D. Про це свідчить виявлення в сироватках крові цих хворих аутоантитіл.

В даний час припускають, що віруси, які відповідають за розвиток гепатитів, можуть грати триггерную (тобто запускає) роль у розвитку аутоімунного гепатиту.

В даний час постановка діагнозу аутоімунного або вірусного гепатиту має принципове значення, так як воно визначає тактику медикаментозної терапії. Для лікування аутоімунного гепатиту застосовують імунодепресивні препарати: преднізолон і азітіопрін, а для лікування вірусних хронічних гепатитів - препарати інтерферонового ряду.

Лікарський гепатит (Drug induced hepatitis) - гепатит, зумовлений токсичною дією лікарського препарату. Етіологічним агентом лікарського гепатиту може бути практично будь-які ліки. Найбільш часто лікарський гепатит пов'язаний з прийомом психофармакологічних засобів (похідні фенатіозіна та ін), азатіоприну, контрацептивних препаратів, анаболічних стероїдів, транквілізаторів.

Гепатит може протікати як у гострій, так і хронічній формі. Клінічні та морфологічні прояви лікарського гепатиту найрізноманітніші. Характерними клінічними ознаками лікарського гепатиту служать гепатомегалія і холестаз. Тривалість жовтяничного періоду вкрай варіабельна - від 1-4 тижнів до декількох місяців.

Диференціальна діагностика невірусних і не імунних захворювань печінки

При диференціюванні цих захворювань слід враховувати специфічні ознаки, характерні для кожного з них.

Для хвороби Вільсона характерний низький рівень церулоплазміну, низька концентрація міді в сироватці крові, висока концентрація міді в сечі і в тканини печінки.

При первинному склерозуючому холангіті діагностичним критерієм служать Кільця Кайзера-Флейшера. Також можна виявити локальні стриктури внутрішньо-і / або позапечінкових жовчних проток, фіброзуючий облітеруючий холангіт.

У разі первинного біліарного цирозу слід визначити рівень антимітохондріальні антитіл. Діагностичне значення мають цифри АМА = 1:160, антіпіруватдегідрогеназа Е2.

Вірусна етіологія виключається або підтверджується шляхом виявлення специфічних вірусних маркерів.

При підозрі на лікарський гепатит, першочергову роль відіграє вивчення лікарського анамнезу (прийом метилдопи, ізоніазиду, нітрофурантоїн, пропілтіоураціла). При біопсії печінки можна виявити скупчення лімфоцитів у воротах печінки, жирову дистрофію печінки, ураження внутрішньопечінкових жовчних проток з їх облітерацією.

Ускладнення хронічних гепатитів.

Печінкова енцефалопатія. Під цією назвою розуміють різні неврологічні і психічні порушення, які розвиваються в результаті захворювання печінки. Тяжкість церебрального синдрому залежить від форми і тяжкості ураження печінки і може коливатися від неврастенічної стомлюваності і дратівливості до важкого прогресуючого ураження мозку зі сплутаністю і втратою свідомості. Прогресуючі церебральні порушення, як правило, розвиваються у хворих з тяжкими хронічними захворюваннями печінки, особливо у хворих з штучно створеним портокавальним анастомозом. У патогенезі цих порушень провідне значення надається патології церебрального метаболізму певних нейротрансмітерів, зокрема катехоламінів та серотоніну. Дана патологія розвивається в результаті накопичення в крові і мозку (внаслідок порушення функції печінки та / або попадання крові з ворітної вени безпосередньо в загальну циркуляцію) токсичних азотистих сполук, в тому числі біологічно активних ароматичних амінів (тирамін), що є попередниками помилкових трансмітерів, таких як октопамін, які за конкурентним механізмом можуть заміщати в синапсах нормальні нейротрансмітери і призводити до порушення церебральних функцій.

Клінічна картина складається з двох симптомів - змін психіки і рухових розладів. Порушення психіки, іноді позначаються як "епізодичний сопор", розвиваються раптово, особливо після прийому з їжею великих кількостей тваринного білка (м'ясо або риба) або застосування препаратів, що містять аміак. Вони полягають у своєрідному зміну свідомості, коли хворі перестають орієнтуватися в навколишньому, здійснюють невмотивовані вчинки. Такі стани зазвичай тривають від декількох годин до декількох днів і іноді прогресують до печінкової коми. Про те, що трапилося хворі не пам'ятають. Поступово знижується пам'ять, розвиваються зміни в емоційній сфері і деменція. Рухові порушення представлені екстрапірамідними симптомами. Найбільш частим є тремтіння, схоже з тремтінням у хворих гепатоцеребральной дистрофією. Тремтіння поширюється на м'язи рук - астеріксіс. Відзначаються також брадикінезія, м'язова ригідність. Менш характерні симптоми - підвищення сухожильних рефлексів, патологічні знаки, мозочкова атаксія, дизартрія. Перелічені порушення повільно прогресують.

Розвиток неврологічної патології, як правило, супроводжується значним збільшенням концентрації октопамін в даху, сечі і мозкової тканини, а також вміст аміаку в крові. Відзначено схожість морфологічних змін у мозку при гепатоцеребральная синдромі і гепатоцеребральной дистрофії (див.). Патологічні зміни переважно локалізуються у стриарную відділі підкіркових вузлів і глибоких шарах мозкової кори.

Гепатоцеребральная синдром необхідно диференціювати від гепатоцеребральной дистрофії, на відміну від якої синдром розвивається, як правило, в літньому віці на тлі важкого захворювання печінки. На першій план в клінічній картині виступають зміни психіки.

Головним диференційно-діагностичною ознакою є відсутність порушень мідного обміну і рогівкового кільця Кайзера - Флейшера.

Лікування. Поряд з лікуванням основного захворювання необхідні заходи, спрямовані на зменшення інтоксикації мозку продуктами кишкового травлення. Рекомендується дієта з обмеженням тваринного білка. При портокавальним анастомозі з їжі виключають м'ясо і рибу. Сприятлива дія надає глутамінова кислота, яка нейтралізує з'єднання аміаку. Деякі автори рекомендують також часті рясні клізми і часткову стерилізацію вмісту кишечника за допомогою антибіотиків (неоміцин), що зменшує утворення в кишечнику азотистих сполук. Відзначено позитивний вплив на психічні та невротичні прояви захворювання L-ДОПА.

Для лікування печінкової енцефалопатії, у тому числі печінкової коми, і запобігання церебральних ускладнень після накладення портокавального анастомозу запропоновано також введення левульози і амінокислот з розгалуженим ланцюгом (L-валін, лейцин).

Синдром портальної гіпертензії-симптомокомплекс, що характеризується підвищенням тиску в басейні ворітної вени, розширенням природних порто-кавальних анастомозів, асцитом, спленомегалією. Розрізняють позапечінкових форму портальної гіпертензії, коли перешкода до кровотоку локалізовано під впеченочних відділах ворітної вени (підпечінкова) або під внеорганние відділах печінкових вен (надпечінкова), внутрішньопечінкових (перешкоджання кровотоку локалізовано в самій печінці) і змішану форми портальної гіпертензії. Виділяють також гострий і хронічний синдроми портальної гіпертензії.

Утруднення кровотоку у ворітній вені призводить до розширення її анастомозів, при цьому при підпечінковій формі портальної гіпертензії в основному налагоджуються портопортальние шляху колатерального кровообігу (в обхід місця перешкоди), а при внутрішньо-і надпечінкової формі - портокавальних (з ворітної вени в нижню і верхню порожнисті ): виникає варикозне розширення вен стравоходу і шлунку, гемороїдального сплетіння, розширюються поверхневі вени, що розходяться в різні боки від пупка (симптом голови Медузи). Внаслідок застою крові, підвищення тиску у ворітній вені, а також гіпоальбумінемії утворюється асцит, збільшується селезінка.

Симптоми, течія. На ранній стадії протікає безсимптомно, у більш пізніх випадках характерна поява асциту, розширення гемороїдальних і підшкірних вен околопупочной (у вигляді "голови Медузи"), виникнення повторних гемороїдальних або профузних стравохідно-шлункових кровотеч; останні нерідко є причиною загибелі хворих.

Діагноз (опосередковано) підтверджується контрастної рентгенографією стравоходу (виявляється варикозне розширення його вен). Більш точним є вимірювання тиску в стравохідних венах (через езофагоскопа), однак частіше проводиться спленоманометрія; при портальній гіпертензії тиск в селезінці (тотожне такому в ворітної вени) зростає з 70-150 до 300 - 600 мм вод. ст. і більше. Рідше з цією ж метою проводять трансумбілікальную портомано-метрію. Спеціальні рентгенологічні методи-спленопортографії і трансумбілікальная портогепатографія-в необхідних випадках дозволяють уточнити рівень і (приблизно) причину порушення портального кровотоку.

Перебіг і прогноз визначаються характером захворювання, що викликало портальну гіпертензію, і приєднанням ускладнень, найбільш грізним з яких є стравохідно-шлункова кровотеча. Швидке видалення великої кількості асцитичної рідини і призначення великих доз діуретиків хворим хронічними захворюваннями печінки з синдромом портальної гіпертензії може спровокувати виникнення печінкової коми. При відсутності хірургічного лікування хворі, у яких спостерігалося стравохідно-шлункова кровотеча, живуть не більше 1-1,5 років.

Лікування хірургічне (найчастіше накладення портокавального або спленоренальний анастомозу). Хворим з портальною гіпертензією протипоказані фізичні навантаження

Цироз печінки (Liver cirrhosis) - хронічне прогресуюче захворювання з ознаками функціональної недостатності печінки і портальної гіпертензії, тобто порушення гемодинаміки в системі портальної вени. Цироз печінки характеризується дифузним процесом, фіброзом з поразкою всіх частин печінки.

Цироз печінки може мати як вірусну, так і невірусних етіологію (алкогольний, токсичний - при тривалому прийомі ліків, аліментарний і т. д.). В етіологічній структурі цирозів печінки вірусні інфекції, перш за все гепатити В, С і D за даними різних авторів займають від 1 до 38%. Цироз печінки формується після гострого гепатиту В у 0,5 - 1,0% хворих; у 20 - 30% хворих з хронічною дельта-інфекцією і з хронічним гепатитом С.

Морфологічною ознакою захворювання є наявність регенераторних паренхіми-і сполучно-тканинних септ, що з'єднують нормальні поля і центральні відділи часточок печінки. У залежності від величини регенераторних вузлів паренхіми виділяють мікромодулярний (дрібновузелкові, не більше 1 см в діаметрі) і макромодулярний (крупноузелковий, до 5 і більше см в діаметрі) цироз печінки. При всіх видах захворювання реєструється дистрофія і некроз гепатоцитів, їх регенерація, проліферація жовчних проток, мезенхімально-клітинна інфільтрація сполучної тканини, активація зірчастих ендотеліоцитів, колапс і гіперплазія сполучної тканини

Для цирозу печінки характерне тривале (багаторічне) протягом з поступовим посиленням симптомів захворювання, що відображають функціональну недостатність печінки і гіперплазію. Як вважає більшість дослідників, цироз печінки має незворотний характер.

На початку захворювання хворі відзначають підвищену стомлюваність, слабкість, зниження апетиту і диспепсичні розлади. До характерних симптомів цирозу печінки відносять гепатомегалії, в більшості випадків печінка ущільнена, з загостреним краєм. У половини хворих реєструється спленомегалія.

Для клінічної постановки діагнозу важливе значення представляють так звані "зовнішні ознаки цирозу печінки", до яких відносять: судинні "зірочки" і "стрілки", пальмарную еритему, "печінкові долоні", зміна нігтьових фаланг: "барабанні палички", "годинникові стекла" , трофічні розлади, суху шкіру з землистим відтінком, збільшення грудних залоз у чоловіків, атрофію яєчок, розширення вен передньої стінки живота, втрату волосяного покриву в пахвовій області і на лобку.

У переважній більшості хворий на цироз печінки худне з одночасним накопиченням перитонеальній рідині. Фігура хворого з вираженим патологічним процесом приймає характерну форму "фігуру павука" (великий живіт при худих руках і ногах). У пізніх періодах захворювання відзначається пастозність і набряклість гомілок. Підвищення температури (у більшості випадків субфебрильна) протягом декількох тижнів реєструється більш ніж у половини пацієнтів.

Майже постійно при цирозі печінки - зміна периферичної крові: зменшення кількості формених елементів, анемія, зниження кількості тромбоцитів і лейкоцитів, збільшення ШОЕ. Як правило, у хворих відзначаються підвищені рівні амінотрансфераз, однак, їх показники перевершують норму в 2-3 рази. Реєструється помірна гіпербілірубінемія. У сироватці крові відзначається зниження концентрації альбуміну, гіпергаммаглобулінемія. Характерні низькі показники сулемової проби.

Для цирозу печінки типова кореляція між активністю патологічного процесу і виразністю клінічних проявів. Залежно від здатності організму справитися з проявами захворювання виділяють компенсовані, суб-і декомпенсовані цирози печінки. Характерним ускладненням цирозу печінки є печінкова кома, при якій гине 40 - 95% хворих, а також кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Крім того, часто реєструються вторинні інфекції: сепсис, пневмонії, перитоніт. У 5 - 20% випадків цироз печінки переходить в первинний рак печінки.

При цирозі печінки частота виявлення серологічних маркерів інфікування вірусом гепатиту В близька до частоти їх виявлення при ХАГ. Причому, для хворих на цироз печінки характерна тривала персистенція в крові HBsAg і значно менша частота виявлення HBeAg. Серед хворих на цироз печінки з наявністю HBsAg антитіла до дельта-антигену вдається тестувати більше, ніж у 60% пацієнтів; анти-ВГС серед хворих на цироз печінки з HBsAg виявляються в 5 - 10% випадків, а без наявності цього антигену в 43 - 65%, що свідчить про значне поширення вірусу серед даної групи хворих і можливу етіологічну зв'язку вірусу гепатиту C з розвитком цирозу печінки.

Лікування хронічних гепатитів

Обов'язковим компонентом сучасної терапії хворих з хронічними дифузними захворюваннями печінки є лікувальне харчування. Лікувальний стіл № 5 включає білків - 90-100 г, жирів - 80 г і вуглеводів - 350-400 г (у перерахунку на 1 кг маси тіла приблизно 1,5-1,2-5,5 г / добу). Їжа повинна містити всі основні вітаміни і мікроелементи.

Хронізація вірусної інфекції спостерігається у хворих з порушеннями клітинного імунітету і низькою продукцією ендогенного інтерферону.

При хронічному вірусному гепатиті В і С у випадках високої реплікативної активності HBV і HBC показано лікування інтерфероном. Проблема інтерферонотерапії налічує більше 20 років і привернула до себе саме широке увагу в останні роки і хоча зараз накопичена величезна література, узагальнююча досвід багатьох країн вона далека до свого остаточного рішення, а оцінки її ефективності досить суперечливі. Цілями противірусної терапії хронічного вірусного гепатиту є елімінація або припинення реплікації вірусу, купірування або зменшення ступеня активності запалення, попередження прогресування хронічного гепатиту з розвитком віддалених наслідків, включаючи цироз і гепатоцелюлярнуюную карциному.

Клінічний досвід застосування інтрони А дозволяє рекомендувати таку схему його застосування: Інтрон А 5 млн МО / день або 10 млн МО / день 3 рази на тиждень протягом 6 місяців. Збільшення тривалості лікування інтерфероном альфа до 10-12 місяців покращує результати. В даний час рекомендуються поєднання Інтрон А з іншими препаратами: поєднання інтерферону з Левомізол, Інтрон А з інтерлейкіном-2, Інтрон А з ацикловіром, інтерферону А з ламівудином та ін

Лікування глюкокортикостероїдами зберігає своє значення і в даний час. ГКС використовуються як предлеченіе для підвищення ефективності інтерферонотерапії, а також для придушення аутоімунного, цитолітичного та токсичного синдромів.

Преднізолон призначають всередину протягом 7-8 тижнів: перші 2 тижні по 60 мг, 3-4 тижні - по 40 мг і останні дві по 20 мг щодня. За іншою схемою лікування преднізолоном продовжують 4 тижні: перші 3 тижні по 30 мг; 4-тиждень - 15 мг / добу.

Ессенціале - препарат мембраностабілізуючої і ліпотропної дії, застосовується внутрішньовенно по 2-4 ампули по 5 мл щодня 4-6 тижнів або по 1-2 капсули 3 рази на день до 12 тижнів.

Флавоноїди - препарати з плодів Silybium marianum, випускають у вигляді драже та таблеток під різними назвами: силімарин, Силібінін, силібор, карсил, легалон, лепротек, катерген.

Гепабене - суміш екстрактів розторопші плямистої та рутки лікарської. Призначають всередину по 1-2 капсули 3 рази на день 4 -12 тижнів.

Гепатофальк - представляє комбінацію 3-х лікарських трав - будяка, чистотілу і японського турмерика. Призначають по 1-2 капсули 3 рази / доба 4 -12 тижнів.

Урсофальк - діюча речовина - урсодезоксихолевая кислота. Дозування: 10 мг / кг маси тіла на добу (перед відходом до сну одну капсулу).

Тиквеол - ліпідний комплекс насіння гарбуза. Призначають по 1 чайній ложці 3-4 рази на день натщесерце протягом 3-4 тижнів.

Тіоктацід - тіоктова кислота, призначають по 600 мг (одна таблетка) за 30 хвилин до їжі в якості підтримуючої терапії після проведення 2-4-х тижневого внутрішньовенного введення 1 ампули тіоктаціда.

Поряд з лікарською терапією, що використовує останнім часом і фітопрепарати, усе більш широко застосовуються методи еферентної лікування хворих хронічними дифузними захворюваннями печінки: гемосорбція, лімфосорбції, плазмоферез, УФО крові, магнітотерапія, лазеротерапія, озонотерапія і ін Немедикаментозна терапія гепатитів і цирозу печінки є ефективною і вельми перспективною. Ці методи заслуговують більше широкого впровадження в клінічну практику.