Стоматологія етіологія і клініка підвищеної стираемости зубів

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ за підвищеної стираемости зубів

ЕТІОЛОГІЯ І КЛІНІКА ПІДВИЩЕНОЇ стираемость зубів

Протягом усього життя людини відбувається спад емалі та дентину в результаті їх стирання. Цей природний процес починається відразу, як тільки зуби прорізуються і почнуть виконувати свою функцію. Виразність його залежить від виду змикання зубів, твердості емалі та дентину, величини жувального тиску і властивостей їжі, що вживається. Природний стирання емалі відбувається у двох площинах - горизонтальній і вертикальній. Стирання в горизонтальній площині спостерігається по ріжучому краю різців, бугоркам іклів, премолярів та молярів. Пов'язане з цим зниження висоти коронок зубів слід розглядати як приспособительную реакцію організму. Річ а тому, що про віком змінюється судинна система та інші тканини пародонту і скронево-нижньощелепного суглоба. Однак зниження Функціональних можливостей цих органів компенсується зменшенням величини зовнішнього важеля зуба і плоскою Формою оклюзійної поверхні. Під вертикальною стираемостью зокрема розуміють стираемость контактних поверхонь зуба, внаслідок чого міжзубні контактні пункти перетворюються з часом в контактні майданчики. Зникнення міжзубних контактів не відбувається у зв'язку з медіальний смещенмем зубів. Зубна дуга при цьому залишається безперервною, але довжина її контактних поверхонь зуба, внаслідок чого міжзубні контактні пункти перетворюється з часом в контактні плошадки. Зникнення міжзубних контактів верб відбувається у зв'язку з медіальний зміщенням зубів. Зубна дуга при цьому залишається безперервною, але довжина її зменшується. Перетворення контактних пунктів в контактні площадки слід розглядати як явище пристосувального характеру. Відомо, що з вікової атрофії альвеолярного відростка має місце осідання (ретракція) ясна і межзубного сосочка. Це повинно було б. привести до утворення трикутних проміжків між зубами. Проте їх виникнення попереджається появою контактної площадки і медіальний зрушенням зубів;
У деяких людей природна функціональна стираемость сповільнена або відсутня. Це можна було б пояснити вживанням м'якої їжі, глибоким прикусом, ускладнює бічні рухи нижньої щелепи, слабкістю жувальних м'язів. Однак зустрічаються пацієнти, у яких спостерігається нормальний прикус і їжу вони вживають найрізноманітнішу, а стираемость настільки слабо виражена, що у віці 40 років горбки молярів і премолярів зберігаються майже незмінними. Причини цього невідомі, але вважають, що таке явище пов'язане з рухливістю зубів, викликаної вродженою чи набутою функціональною недостатністю пародонту. Часто такі пацієнти страждають на пародонтит.
Крім природною, спостерігається підвищена стираемость емалі та дентину. Вона характеризується швидким перебігом і значною втратою емалі та дентину. Підвищена стираемость зубів зустрічається у 4% людей у віці від 25 до 30 років і у 35% до 40 до 50 років (В. А. Алексєєв). Підвищена стирання порушує анатомічну форму зубів: зникають горбки, ріжучі краї різців. висота коронок при цьому зменшується. При прямому прикусі стирання піддаються ріжучі краї і жувальна поверхню всіх зубів, при глибокому прикусі - губні поверхні нижніх і піднебінні - верхніх фартух зубів. Підвищена стираемость, виникнувши одного разу, неухильно наростає. вона заглиблюється в місцях, де оголений дентин, і дещо затримується там, де збереглася емаль. Внаслідок цього фасетки стирання мають вигляд гладко відполірованих чашок або виїмок кратерообразной форми, краї яких обмежені гострими виступами емалі. Освіта: кратероподібної фасеток пояснюється неоднаковою твердістю емалі та дентину. Останній більш м'який і тому швидше стирається. Звідси випливає висновок, що з втратою емалі стираемость збільшується. Г. О. Гаркуша виділяє три ступені стираемости. При першому ступені стираються горбки і ріжучі краю, при другій - коронка до контактних майданчиків, при третій - коронка до ясна. При цьому стирання піддаються не тільки емаль і дентин, але і вторинний (замісний) дентин. Стираемость викликає захисну реакцію з боку пульпи зуба. Вона виражається в відкладення вторинного дентину. деформуючому порожнину зуба, а іноді м яскравому повне її заращение. При дистрофії пульпи відкладення замісного дентину може не встигати за втратою речовини тканин зуба. Тому можлива загибель пульпи без перфорації її порожнини, Стирання емалі може супроводжуватися підвищеною
чутливістю до термічних і хімічних подразників. При схоронності пластичних властивостей пульпи гіперестезія може швидко зникнути, оскільки утворюється шар дентину. створює захисний бар'єр між зовнішнім середовищем і пульпою.
При підвищеній стираемости іноді виявляється околоверхушечние вогнища запалення (гранулирующие або грануломатозние періодонтити, кісти) без ураження зубів карієсом. Причиною цього слід також вважати загибель пульпи.
Підвищена стираемость зубів поліетіологічне. Причинами патологічного процесу є;
I. Функціональна недостатність твердих тканин зубів, зумовлена їх морфологічної неповноцінністю:
1) спадкової (синдром Стенсона-Капдепона), 2) вродженої
(Наслідок порушення амело-і дентиногенеза при хворобах матері та дитини); 3) придбаної (наслідок нейродістро-
чних процесів, розладів функції кровоносної системи та ендокринного апарату, порушень обміну речовин різної етіології. Функціональна перевантаження зубів при: придбаної в наслідок неіродістрофіческіх процесів, розладів Функції кровоносної системи та ендокринного апарату, порушень обміну речовин різної етіології).
II. Функціональна перевантаження зубів при: 1) часткової втрати зу-
бов (зменшення числа антагонирующих пар зубів, змішана Функція та ін), 2) парафункція (бруксизм, беспіще-
ше жування та ін), 3) гіпертонусі жувальних м'язів центрального
походження і пов'язана з професією (вібрація, фізична напруга); 4) Хроні-
чеський травмі зубів (у тому числі шкідливі звички).
1Н. Професійні шкідливості кислотні та лужні некроеи, запиленість, прийом соляної кислоти при ахілія.
Частина перерахованих причин може викликати генералізовану стираемость, а частина - лише місцеве ураження. Наприклад, при вродженій недостатності емалі та дентину слід очікувати генералізовану форму підвищеної стираемости, тоді як при Функціональної перевантаження в процес втягується лише зуби, що утримують межальвеолярную висоту.
Очевидно, що термін "підвищена стираемость" об'єднує різні стани зубної системи, часто з невідомої зтиологией, але із загальною для всіх патологоанатомічної характеристикою: швидка втрата речовини емалі та дентину всіх або тільки частини зубів. З часом, коли будуть пояснені причини і патогенез, вдасться виділити види підвищеної стираемости за етіологічним ознакою. Тоді терапія цієї поразки буде носити, крім симптоматичної, як це має місце зараз, і етіопатогенетичних спрямованість.
Форми підвищеної стираемости зубів. Як було відзначено. підвищена стираемость захоплює різні поверхні зубів; жувальні, губні, піднебінні і ріжучі краю. У зв'язку з цим виділяють три. форми підвищеної стираемости: вертикальну, горизонтальну і змішану. При вертикаль формі підвищена стираемость у пацієнтів про нормальним перекриттям передніх зубів виявляється на піднебінної поверхні верхніх передніх і губної поверхні однойменних нижніх зубів. При зворотному перекриття ділянки підвищеної стираемости розташовується трохи інакше - на верхніх передніх зубах з губної сторони. а на нижніх однойменних - з мовній. Горизонтальна форма характеризується зменшенням твердих тканин в горизонтальній площині, внаслідок чого на жувальній або ріжучої поверхні з'являється горизонтальні фасетки стирання. Горизонтальна підвищена стираемость найчастіше захоплює одночасно верхній і нижній зубні ряди. Зустрічаються хворі, у яких посилене стирання тканин зубів відзначається лише на верхній щелепі при нормальному стирання зубів на нижній шелести. При змішаній формі підвищена стираемость може розвиватися як у вертикальній, так і в горизонтальній
Підвищена стираемость може носити обмежений і розлитий характер. Обмежена або локалізовану підвищена стираемость захоплює лише окремі зуби або групи еубов, не поширюючись по всій дузі. Частіше вона спостерігається на передніх зубах, але процес може розводитимуся на премоляри і моляри. При генералізованої (Розлитої) формі підвищена стираемость відзначається по всій зубній дузі.
У залежності від компенсаторно-пристосувальної реакції зубощелепної системи слід розрізняти три клінічні форми підвищеної стираемасти твердих тканин зубів: некомпенсированная, компенсована і субкомпенсированная. Це форми бувають як із генералізованої стираемости, так і при локалізованої. Локалізована некомпенсированная підвищена стираемость характеризується зменшенням висоти коронок окремих зубів і появою між ними щілини (відкритий прикус). Межальвеолярная висота і висота особи зберігається за рахунок нестершіхся зубів.
Локаліеованная компенсована стираемость також викликає зменшення висоти коронок окремих зубів. При цьому стерті зуби зберігають контакт з антагоністами за рахунок гіпертрофії альвеолярної частини (вакатная гіпертрофія) у цій зоні, що призводить до зубоальвеолярного подовження. Межальвеолярная висота і висота обличчя залишаються незмінними.
Генералізована некомпенсірованая підвищена стираемость твердих тканин зубів призводить до зменшення висоти коронок зубів, що супроводжується зниженням межальвеолярной висоти і висоти обличчя. Нижня щелепа наближається до верхньої, можливо її дистальное зсув. Особовий скелет у хворих цієї Формою стираемости за даними рентгеноцефалометрического аналізу (В. М. Шульков). Характеризується: 1) зменшенням вертикальних розмірів всіх зубів, в основному, внаслідок укорочення їх коронок, 2) деформацією оклюзійної поверхні; 3) зменшенням глибини різцевого перекриття і сагітального межрезцового Відстані; 4) зменшенням межальвеолярной висоти; 5) зубоальвеолярного укороченням в області верхніх іклів і перших премолярів: б) зменшенням довжини коренів передніх зубів і премоляРов; 7) зменшенням альвеолярних частин в області верхніх передніх зубів, верхніх премолярів; 8) зміною конфігурації нижньої щелепи із зменшенням її кута; 9) наближенням нижньої щелепи до верхньої і основи черепа; 10) зменшенням вертикальних ліцеї розмірів і площі особи; 11) скороченням довжини зубних дуг; 12) збільшенням межокклюзионного простору в положенні спокою нижньої щелепи.
Генералізована компенсована підвищена стираемость твердих тканин зубів проявляється зменшенням вертикальних розмірів коронок всіх зубів, зниженням межальвеолярной висоти, а висота нижньої третини особи не змінюється. Зменшення коронок компенсується зростанням альвеолярного відростка. Особовий скелет у хворих цією формою стираемости характеризується: 1) зменшенням вертикальних розмірів всіх зубів; 2) відсутністю змін в положенні нижньої щелепи і сохранененем вертикальних розмірів особи; 3) деформацією оклюзійної поверхні і зменшенням глибини різцевого перекриття; 4] зубоальвеолярного подовженням в області всіх зубів ; 5) зменшенням межальвеолярной висоти; 6) укороченням довжини зубних дуг; 7) збільшенням довжини підстави нижньої щелепи; 8) зменшенням довжини коренів передніх зубів і перших пРемоляров.
Генералізована субкомпенсированная форма підвищеної стираемости зубів є наслідком недостатньо вираженого зубоальвеолярного подовження, яке повністю не компенсує втрату твердих тканин зубів, що сприяє помірного зменшення вертикальних розмірів нижньої третини обличчя і наближенню нижньої щелепи до верхньої.
Підвищена стираемость може поєднуватися з втратою частини зубів, патологією жувальних м'язів і скронево-нижньощелепних суглобів. Клінічна картина при зтом стає ще більш складною.

ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ за підвищеної стираемости зубів

Враховуючи зміни, що відбуваються в зубочелюстной системі при підвищеній стираемости для правильного планування підготовки порожнини рота і ортопедичного лікування обов'язкові такі методи обстеження хворих; 1) докладне вивчення анамнезу життя і захворювання пацієнта; 2) рентгенографія всіх зубів; 3) злектроодонтодіагностіка всіх зубів; 4) вивчення діагностичних моделей щелеп і 5) рентгенографія скронево-нижньощелепних суглобів. При можливості бажано проводити електроміографічне обстеження жувальних м'язів і рентгеноцефаламетріческій аналіз лицьового скелета.
Терапія хворих з підвищеною стираемость зубів повинні включати: 1) усунення причини (лікування парафункцій, усунення гіпертонусу жувальних м'язів, впливів твердою їжею і т.д.), 2) замешение убутку твердих тканин зубів ортопедичними методами.
Протезування при підвищеній стираемости зубів переслідує як лікувальні, так і профілактичні мети. Під першими розуміють поліпшення Функції жування і зовнішнього вигляду хворого, під другими - лікувальні, так і профілактичні мети. Під першими розуміють поліпшення Функції жування і зовнішнього вигляду хворого, під другими - попередження подальшого стирання твердих тканин зуба і профілактику захворювань скронево-ніхнечелюстних суглобів.
Мелі і завдання, методика ортопедичного лікування пацієнтів визначаються: формою підвищеної стираемости (компенсована, субкомпенсіровайная, некомпенсированная), степению стертості зубів, супутніми ускладненнями (дистальное зсув нижньої щелепи, часткова втрата зубів, дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба).
Лікування некомпенсіроаанной генералізованої стмраемості. Лікування хворих з цією формою стирання полягає в наступному: 1) відновлення анатомічної форми і величини зубів, 2) відновлення оклюзійної поверхні зубних рядів; 3) відновлення межальвеолярной висоти і висоти нижньої третини особи; 4) нормалізація становища нижньої щелепи.
Після визначення завдань слід вибрати засоби для їх виконання. До них відносяться різні види штучних коронок, вкладки і знімних протези з оклюзійними накладками. При виборі лікарських засобів слід враховувати ступінь стирання, стану пародонту і вимоги естетики.
Терапія хворих з генералізованою невідшкодованою стираемостью на ранніх стадіях носить профілактичний характер і полягає в протезуванні зустрічними коронками чи вкладками. Кратероподібної порожнини заповнюють композиційними матеріалами. При підвищеній стираемости II ступеня здійснюється протезування штучними коронками (металлокераміческічі, металопластмасова, фарфоровими) або знімними протезами з литими оклюзійними майданчиками.
Відновлення форми зуба при III ступеня стирання проводиться за допомогою кульшових коронок, Кореневі канали при підвищеній стираемости часто бувають облітеріровани і ендодонтичне лікування таких зубів утруднено. Тому використовують при протезуванні кульшових коронки з фіксацією кукси на парапульпарних штифтах. Створення каналів у зубі проводиться з урахуванням зон безпеки і з допомогою внутриротового. параллелометра. Канали в кількості 3-4 повинні бути паралельні довгій осі зуба і розташовуються на рівній відстані від пульпи і поверхні кореня.
Відновлення окклюеіонной поверхні стертих зубних рядів є складним завданням. Її здійснюють різними методами. Одним з них є запис рухів нижньої щелепи про допомогою пантографа і наступне моделювання несьемних протезів або оклюзійних накладок в індивідуальному артикуляторі. Другий метод полягає в моделюванні мостовидних протезів та коронок за індивідуальними оклюзійним поверхонь, отримані за допомогою внутрішньоротової запису руху нижньої щелепи на прікусних валиках з твердого воску. На верхні і нижні зубні ряди накладають воскові оклюзійні валики по ширині відповідних зубів м на 2 мм вище передбачуваної висоти коронок. Далі визначає необхідну межальвеолярную висоту і будують протетическую площину. Потім проводять притирання валиків при різних рухах нижньої челюсті.Моделірованіе штучних коронок здійснюють у окклюдаторе спочатку на верхньому зубному ряду по нижній площині, а потім моделюють нижні зуби відповідно до форми антагоністів.

Третя методика передбачає двоетапне ортопедичне лікування. На першому етапі за описаною вище методикою виготовляють тимчасові пластмасові коронки і мостовидні протези, якими пацієнти користуються протягом месяца.За зтот період відбувається Формування оклюзійних поверхонь тимчасових протезів. На другому етапі тимчасові протези замінюються постійними. Для цього знімають відбитки з: тимчасових протезів, виливають моделі і обжимают в термавакуумном апараті шаром полістиролу. Б порожнини рота після зняття тимчасових протезів отримують відбитки і готують розбірні моделі. Відбитки зубів у полистироловом шаблоні заповнюють розплавленим воском і накладають шаблон на робочу модель. Після застигання воску полістиролові шаблони видаляються і моделі залишається воскова репродукція індивідуально сформована жувальна поверхню. Остаточну моделировку каркасів несьемних протезів й інші етапи проводять за загальноприйнятою методикою (І. І. Абдуллов).
Відновлення висоти нижньої третини обличчя і положення нижньої щелепи у пацієнтів з невідшкодованою генералізованої підвищеної стираемостью здійснюється одномоментно або поступово. Одномоментно межальвеолярная висота може бути збільшена в межах 4-6 мм в області бічних зубів при відсутності захворювання скронево-нижньощелепного суглоба і жувальних м'язів. Обов'язковою є збереження вільного межокклюзионного відстані не менше 2 мм.
Зменшення межальвеолярной висоти більше, ніж на 6 мм викликає необхідність поетапного відновлення в лікувальних накусочной протезах для запобігання патологічних змін жувальних м'язів, скронево-нижньощелепного суглоба і пародонту зубів. Зміна положення нижньої щелепи в сагиттальном напрямі у її дистальному зсуві проводиться одномоментно шляхом протезування або ж на лікувальному апараті з похилою площиною і з наступним протезуванням. Одномоментне переміщення нижньої щелепи показано у хворих, у яких стирання розвинулося швидко і є звичка утримувати її у висунутому положенні. Зміна положення нижньої щелепи має здійснюватися під рентгенологічним контролем суглоба. Лікування хворих з генерализованнои компенсованій підвищеної стираемостью. Завданням лікування цієї групи пацієнтів є відновлення анатомічної форми і функції зубів і зовнішнього вигляду пацієнтів без зміни межальвеолярной висоти. Методика ортопедичного лікування хворих визначається, в першу чергу, ступенем стертості зубів. При стираемости 1 ступеня лікування носить профілактичний характер і полягає у створенні трехпунктного контакту на зустрічних коронках або вкладках без зміни межальвеолярной висоти. При стираемости 11 ступеня виникає необхідність відновлення анатомічної форми зубів без збільшення висоти нижньої третини особи, оскільки остання не змінена. Тому хворі потребує-спеціальної підготовки, яка полягає в перебудові альвеолярної частини і зміні положення відносного функціонального спокою нижньої щелепи за допомогою лікувальної накусочной платівки. Для прискорення процесів перебудови альвеолярної частини доцільно застосовувати кортікотомію (компактостеотомії). Після створення місця для протезів відновлення анатомічної форми зубів здійснюється незнімними і зйомними конструкціями.
При стиранні зубів 1 ступеня ортопедичне лікування проводиться кількома способами. У одних хворих осущеетвляется спеціальна підготовка з метою перебудови альвеолярних частин про подальшим протезуванням кульшових коронками. В інших хворих проводиться спеціальна підготовка порожнини рота; пломбування коренів зубів за методикою Ельбрехта та протезування з'ємними протезами. У третіх пацієнтів здійснюється спеціальна хірургічна підготовка, що полягає у видаленні коренів стертих зубів і частини альвеолярного гребеня. Протезування У цих хворих етапна: безпосереднє і віддалене.
Лікування хворих з локалізованою стираемостью осушествляется за принципами, описаним вище і залежить від Форми стирання. Часткова втрата зубів може відбутися на тлі вже розвивається підвищеної стираемости. З іншого боку, втрата молярів і премолярів може призвести до підвищеної стираемости передніх зубів від змішаної функції їх. Клінічна картина при цьому вельми складна, оскільки на підвищену стираемость нашаровується симптоматика часткової втрати еубов. У зв'язку з цим розширюються і завдання протезування. До завдань, які переслідують при протезуванні з приводу підвищеної стираемости, додається заміщення дефектів, що утворилися в результаті втрати зубів.
Конструкції протезів, що застосовуються при вирішенні останнього завдання, визначаються конкретною клінічною картиною. При включених дефектах без зменшення нижньої третини особи можуть бути використані несьемние протези. При зниженні висоти нижньої частини обличчя протезування передбачає, крім заміщення дефектів, і збільшення межальвеолярной висоти на всіх збережених зубах. В якості лікарського засобу в цьому випадку можуть застосовуватися суцільнолиті мостовидні протези.
При кінцевих дефектах показано застосування різних конструкцій знімних протезів. Збільшення межальвеолярной висоти проводиться на незнімних протезах або на знімних протезах, забезпечених оклюзійними накладками на стерті зуби.

Стираемость викликає защітнув реащію з боку пульпи зуба. Вона виражається в отпожвніі вторинного дентину. деФормірувщем порожнину зуба, а іноді м яскравому повне її заращение. При дистрофії пульпи відкладення мместітельного дентину може не встигати ЕА втратою вещвства тканей'зуба. Тому можлива загибель пульпи без перфойафю її порожнини,
Смраніе змюм може оопровождаться підвищеною чутливістю до тврміческім і хіміческьм подразників. При схоронності пластичних властивостей пульпи гіперестезія може швидко зникнути, оскільки утворюється шар дентину. створює захисний бар'єр між зовнішнім середовищем і пульпою.
При підвищеній стираемости іноді виявляється околоеерхушечние вогнища восаюенія (грвнулірувщіе або гранупоматозние періодонтити, кісти) без ураження зубів карієсом. Причиною цього слід такжв вважати загибель пульпи.
Підвищена стираемость зубів поліетіологічне. Причинами патологічного процесу явлнютсн;
Функціональна нвдостаточноетв твврдим тканин еубов, обумовлена ж мо ~ геологічного нвполноценностью:
1) спадкової (синдром Стенсона-Кюдепона);
2) вродженої (наслідок порушення амело-і дентиногенеза при хворобах матері і дитини ~;
3) придбаної (наслідок нейродістро ~ ескіх процесів, рас-дой "тв функції кровоносної системи та ендокринного апарату, надюенмй обміну речовин різної етіслсгіі ~.
і. Функціональна пврвгруека зубів при:

пріооретенноі ~ наслідок неіроаістро ~ чеських процесів, розладів Функції кровоносної системи та ендокринного апарату, порушень обміну речовин різної етіології).
II. Функціонапьнвя пврегрузкв зубів при:
1) часткової втрати зубів (зменшення числа антагонирующих пар еубав, змішана Функція та ін);
2) парафункція (бруксизм, беспіщевое жування і ін);
3) гіпвртонусе жувальних м'язів центрюьного походження і пов'язана з професією (вібрація, фізичне напрнженіе);
4) хроньіеской травмі еубов (у тому числі шкідливі звички).
1Н. Профвссіонапьіие шкідливості ~ кислотні та щвлочние нвкроеи, запиленность3, прівм соляної кислоти при АКІП.
Частина перечісленньі причин може викликати генералізованнуе стіраемоеть, а ать - лише місцеве ураження. Наприклад, при вродженій недостатності емалі та дентину слід очікувати генералізованиую форму підвищеної стираемости, тоді як при Функціональної перевантаження в процес втягується лише зуби, що утримують межальвеоллрную висоту.
Очевидно, що термін "повишеіная стираемость" об'єднує різні стані зубної системи, часто з невідомої зтиологией, але із загальною для всіх патологоанатомічної характеристикою: бістро втрата речовини емалі і дентнна всіх або тільки частини зубів. З часом, коли буд ~ обьясмени причини і патогенез, вдасться <я вьщелить види підвищеної стираемости по етіопогюескому ознакою. Тоді терапія цього порюкеюа буде носити, крім снюптоматіческой, як це має місце зараз, і етіопатогенетічеекую спрямованість.

П ~ |

Форіи іовивеніой стираемости еубов. Як було відзначено. підвищена стираемость захоплює різні поверхні зубів; жувальні, губні, піднебінні і режушая краю. У зв'язку з цим виділяють три. форми підвищеної стираемости: вертикальну, горізонтюьную і смешаннув (ріс.121). При ввртіквльіой формі підвищена стираемость у пацієнтів про нормальним перекриттям передніх зубів виявляється на піднебінної поверхні верхніх передніх і губної поверхні одноіменньі нижніх зубів. При зворотному перекриття утоткі підвищеної стираемости розташовується нескопько інакше - на веркніх пвреднік зубах з губної сторони. а на нижніх однойменних - з мовній. Горізоіпіьню формв характеризується зменшенням твердих тканин в горизонтальній площині, внаслідок чого на жввательной або режушая ~ й поверхні з'являється горізонтюьние 4асеткі стираню. Горизонтальна повишеннвя стірвемость найчастіше захоплює одноврвменно верхній і нижній зубні ряди. Зустрічаються хворі, у яких усілвнйое стирання тканин зубів відзначається лише на верхній щелепі при нормальному стірвніі зубів на нижній шелести. При смвшвнной формі підвищена стираемость може ~ еіввться як у вертіююьной, так і в горізонтапьной

~ М

Підвищена стираемость може ність обмежений і розлитий характер. Обмежена або локалізованість підвищена стираемость захоплює лише окремі зуби або групи еубов, не поширюючись по асей лузі. Частіше вона спостерігається на передніх зубах, але процес може розводитимуся на премоляри і моляри. При генералізованої (Розлитої) формі підвищена стираемость отмечаетсн по веей зубній дузі.

У залежності від компенсаторно-пристосувальної реакції зубощелепної системи слід розрізняти три клінічні форми підвищеної стірвемаоті твердих тканин зубів: некомпенсированная, компенсована і субкомпенсіро, ванна кімната. Це сурми бувають як із генерал ~ зованной стірвемості, так і при локалізованої. Локалізована некомпенсированная підвищена стираемость характеризується зменшенням висоти коронок окремих зубів і появою між ними шели (відкритий прикус). Иежальвеолярная висота і висота особи зберігається за рахунок нестершіхся зубів.
Локаліеованная компенсована стираемость таюке викликає зменшення висоти коронок окремих зубів. При цьому стерті зуби зберігають контакт з антагоністами за рахунок гіпертрофії альвеолярної частини (вакатная гіпвртрофія) у цій зоні, що призводить до зубоальв.еолярному подовження. Межюьвволярная висота і висота обличчя залишаються незмінними.
Генерюізованная некомпенсірованнвя повишеннвя стираемость твердих тканин зубів призводить до зменшення висоти коронок зубів, що супроводжується зниженням мвжюьвеолярной висоти і висоти обличчя. Нижня щелепа наближається до верхньої, можливо її дістюьное зсув. Особовий скелет у хворих цієї Формою стірвемості за даними рентгеноцефюометріческого аналізу (В. М. Шульков). Характеризується: 1) зменшенням вертикальних розмірів всіх зубів, в основному, внаслідок укорочення їх коронок, 2) деформацією оклюзійної поверхні; 3) зменшенням глибини різцевого перекриття і сагітального межрезцового Відстані; 4) зменшенням межюьвеолярной висоти; 5) зубоапьвеолярним укороченням в області верхніх іклів і перших премолв-

Нового відстані; 4) уменьвеніем межальвеолярной висоти; 5) зубоальвеолярного укороченням в області верхніх кпиков і перших премоляРов: б) зменшенням дпіни коренів передніх зубів і премоляРов; 7) зменшенням альвеолярних частин в області верхніх передніх зубів, верхніх премолярів; 8) зміною конфігурації нижньої щелепи з М4еНьшеніем її кута; 9) пріблюкеніем нюкней щелепи до верхньої і основи черепа; 10) зменшенням ввртікальних піцееих розмірів і плоадаі особи; 11) скороченням дпіни зубних дуг; 12) збільшенням межокклюзісіного простору в положенні спокою нюкней щелепи.
Генеоалізованная компенсована підвищена стираемость твердих тканин зубів проявляється зменшенням вертикальних розмірів коронок всіх зубів, зниженням межюьвеолярной висоти, а висота нижньої третини особи не змінюється. Умениоеніе коронок компенсується Ростоу альвеопядного відростка. Особовий скелет у хворих цією формою стираемости характеризується: 1) зменшенням вертикальних розмірів всіх зубів; 2) відсутністю змін в положенні нижньої щелепи і сохранен'іем вертикальних розмірів особи; 3) деформацією оккпвзіонной повврхності і зменшенням глибини різцевого перекриття; 4] зубоальвеогарним подовженням в області всіх зубів; 5) зменшенням межальвволярной висоти; 6) укороченням довжини зубних дуг; 7) збільшенням довжини підстави нижньої щелепи; 8) зменшенням довжини коренів передніх зубів і перших пРемоляров.
Генералізована субкомпенсированная форма підвищеної стіравмості зубів є наслідком недостатньо вираженого зубоальвео-

~ Ф-3601 -273 -

Пярну подовження, катаоое повністю не компеісірует втрату твердих тканин зубів, що сприяє помірного зменшення вертикальних розмірів нижньої третини обличчя і наближенню нижньої щелепи до верхньої.
Підвищена стираемость можвт сочетатьсн з втратою частини зубів, патологією жувальних м'язів і скронево-нижньощелепних суглобів. Клінічна картина при зтом стає ще більш складною.

ОРТОПЕДІЧЕСКОЕЛЕЧЕНІЕ
ПРБ підвищеною Стираемость З''ОВ

Враховуючи зміни, що відбуваються в зубочелюстной системі при підвищеній стираемости для правильного планування підготовки порожнини рота і ортопедіческаго лікування обов'язкові такі методи обстеження хворих; 1) докладне вивчення анамнезу життя і захворювання пацієнта; 2) рентгенографія всіх зубів; 3) злектроодонтодіагностіка всіх зубів; 4) вивчення діагностичних моделей щелеп і 5) рентгенографія скронево-нижньощелепних суглобів. При можливості бажано проводити електроміографічне обстеження жувальних м'язів і рентгеноцефаламетріческій аналіз лицьового скелета.
Терапія хворих з підвищеною стираемость зубів далжни включати: 1) усунення причини (лікування парафункцій, усунення гіпертонусу жувальних м'язів, впливів твердою їжею і т.д.), 2) замешение убутку твердих тканин зубів ортопедичними методами.
Протезування при підвищеній стираемости зубів переслідує як лікувальні, так і профілактичні мети. Під першими розуміють поліпшення Функції жеванін і зовнішнього вигляду хворого, під другими -

лікувальні, так і профілактичні мети. Під першими розуміють поліпшення Функції жування і зовнішнього вигляду хворого, під другими - попередження подальшого стирання твердих тканин зуба і профілактику захворювань еісочно-ніхнечелюстних суглобів.
Мелі і завдання, методика ортопедіческогс печення пацієнтів визначаються: формою підвищеної стираемости (компенсована, су5компенсіровайная, некомпенсированная), степенио стертасті зубів, супутніми ускладненнями (дистальное зсув нижньої щелепи, часткова втрата зубів, дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба).
Лікування іекомпенсіроаанной генералізованої стмраемостн. Лікування хворих з цією формою стирання полягає в наступному: 1 ~ відновлення анатомічної форми і величини зубів, 2) Відновлення оклюзійної поверхні зубних рядів; 3) відновлення межальвеолярной висоти і висоти нижньої третини особи; 4) нормалізація становища нижньої щелепи.
Після визначення завдань слід вибрати засоби для їх виконання. До них відносяться різні види штучних коранок, вкладки і знімних протези з оклюзійними накладками. При виборі лікарських засобів слід враховувати ступінь стирання, стану пародонту і вимоги естетики.
Терапія хворих з генералізованою невідшкодованою стираемостью на ранніх стадіях носить профілактичний характер і закпючается в протезуванні зустрічними коронками чи вкладками. Кратер-

- 274КЛІНІЧЕСКАЯ КАРТИНА І ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПРИ ПОВЬШЕННОЙ стираемость зубів

ЕТІОЛОГІЯ І КЛІНІКА ПІДВИЩЕНОЇ стираемость зубів

контактних поверхонь зуоа, внаслідок чого межеуоние кон ~ ак ~ ні пункти перетворюється> тся з часом в контактні плошддкі. Зникнення мвжзубних контактів верб відбувається у зв'язку з меджльним смещені'ем зубів. Зубна дуга при цьому залишається безперервною, але довжина її зменшується. Перетворення контактних пунктів в контактні площадки слід розглядати як явище пристосувального характвра. Відомо, що з вікової атрофії альвеолярного відростка імвет місце осідання (ретракції) ясна і межзубного сосочка. Це повинно було б. привести до утворення трикутних проміжків між зубами. Проте їх виникнення предупрвждается появою контактної площадки і медіальний зрушенням зубів;

У деяких людей природних функціональних стираемость сповільнена або відсутня. Це можна було б пояснити вживанням м'якої їжі, глибоким прикусом, затрудннющім бокоеие руху ніжнвй щелепи, слабкістю жувальних м'язів. Однак зустрічаються пацієнти, у яких спостерігається нормальний прикус і їжу вони вживають

- 269 -

найрізноманітнішу, а стираемость настільки слабо виражена, що у віці 40 років горбки молярів і премолярів зберігаються майже незмінними. Причини цього невідомі, але вважають, що таке явище пов'язане з рухливістю зубів, викликаної вродженою чи набутою функціональною недостатністю пародонту. Часто такі пацієнти страждають на пародонтит.
Крім природною, спостерігається підвищена стираемость емалі та дентину (ріс.120). Вона характаризуется швидким перебігом і значною втратою змали і дентину. Підвищена стіраемоть зубів зустрічається у 4% людей у віці від 25 до 30 років і у 35% до 40 до 50 років (В. А. Алексєєв).

Ріс.120. Підвищена стираемость зубів верхньої щелепи.

Підвищена стирання порушує анатомічну форму зубів: зникають горбки, ріжучі краї різців. висота коронок при цьому зменшується. При прямому прикусі стирання піддаються ріжучі краї і жувальна поверхню всіх зубів, при глибокому прикусі - губні повврхності нижніх і піднебінні - верхніх фартух зубів. Підвищена стираемость, еознікнув одного разу, неухильно наростає. вона заглиблюється в місцях, де оголений дентин, і кілька задвржівавтся там, де збереглася емаль. Внаслідок цього фасетки стирання мають вигляд гпадко відполірованих чашок або виїмок кратерообразной форми, краї яких обмежені гострими виступами емалі. Освіта: кратероподібної фасеток пояснюється неодінакавой твердістю емалі ::~:.. дентину. Поспедній м'якший і тому швидше стирається. Звідси випливає висновок, що з втратою емалі стираемость збільшується. Г. О. Гаркуша виділяє три ступені стираемости. При першому ступені стираються горбки і ріжучі краю, при другій - коронка до контактних ппощадак, при третій - коронка до ясна. При цьому стирання піддаються не тільки емаль і дентин, але і еторічний (замісний) дентин.

- 270 -

образні порожнини заповнюють композиційними матеріалами. При підвищеній стираемости II ступеня осуществляетсн протезування спокуса '~ чими коронками (четаллокераміческічі, металопластмасова, фарфоровими) або знімними протезами з литими оклюзійними наОщцквмі,
Відновлення форми зуба при III ступеня стирання проводиться за допомогою кульшових коронок, Кореневі канали при підвищеній стіравмості часто бувають сблітеріровани і ендодонтмческов лікування таких зубів утруднено. Тому використовують при протезуванні кульшових коронки з фіксацією кукси на парапульпарних штифтах. Створення квкапов в зубі з урахуванням зон безпеки і з допомогою внутриротового. параллеломатра. Канали в кількості 3-4 повинні бути паралельні довгій осі зуба і розташовуються на рівній відстані від пульпи і поверхні кореня.
Восстаіовлеііе оккпюеіонной повврхно <ти стертих зубних рядів є складним завданням. Її здійснюють різними методами. Одним з них є запмсь рухів нижньої щелепи про допомогою пантографа і наступне моделювання несьемних протезів або оккпезіонних наклщок в індівідуюьном артикуляторі. Другий метод полягає в моделюванні чостовідних протезів і коронак по ііднвідуальним оклюзійним поверхонь, отримані за допомогою внчгріротовой запису руху нижньої щелепи на прікусних валиках з твердого воску. На верхні і жебрачці зубні рнаи наюидь ~ вають воскові окклюзіснние ввпікі по ширині відповідних зубів м на 2 мм вище передбачуваної висоти коронок. Далі визначає необхідну мемальвеолярную висоту і будують протетическую площину. Потім проводять притирання валиків при різних рухах нижньої щелепи. Моделі-

притирання валиків при різних рухах нижньої щелепи. Моделювання штучних коронок здійснюють у окклюдаторе спочатку на верхньому зубному ряду по ніхней площині, а потім моделюють нижні зуби відповідно до форми антагоністів.
Третя методика передбачає двоетапне ортопедичне лікування. На першому етапі за описаною вище метоліке виготовляють тимчасові пластмасові коронки і мостовіание протези, якими пацієнти пользуютея протягом месяца.За зтот період відбувається Фориірованіе оклюзійних поверхонь тимчасових протезів. На другому етапі тимчасові протези замінюються постійними. Для цього знімають відбитки з: тимчасових протезів, виливають моделі і обжимают в термавакуумном апараті шаром полістиролу. Б порожнини рота після зняття тимчасових про'маов отримують відбитки і готують розбірні моделі. Відбитки зубів у полистироловом шаблоні заповнюють розплавленим воском і на'кладивают шаблон на робочу модель. Після застигання воску полістиролові шаблони видаляються і моделі залишається воскова репродукція індивідуально сформована жувальна поверхноеть. Остаточну мойеліровку каркасів несьемних протезів й інші етапи проводять за загальноприйнятою методикою (І, І. Абдуллов).
Восстаноапеніе висоти нижньої третини обличчя і положення нижньої щелепи у пацієнтів з некомпенскрсванной генералізованої підвищеної стираемостью здійснюється одномоментно або поступово. Одному-

ментно межальвеолярная висота може бути збільшена в межах 4-6 мм в області бічних зубів при відсутності захворювання скронево-нижньощелепного суглоба і жувальних м'язів. Обов'язковою є збереження вільного межокклюзионного відстані не менше 2 мм.
Зменшення межальвеолярной висоти більше, ніж на 6 мм викликає необхоідімость поетапного відновлення в лікувальних накусочной протезах для запобігання патологічних змін жувальних м'язів, скронево-нижньощелепного суглоба і пародонту зубів. Зміна положення нижньої щелепи в сагиттальном напрямі у її дистальному зсуві проводиться одномоментно шляхом протезування або ж на лікувальному апараті з похилою площиною і з наступним протезуванням. Одномоментне переміщення нижньої щелепи показано у хворих, у яких стирання розвинулося швидко і є звичка утримувати її у висунутому положенні. Зміна положення нижньої щелепи має здійснюватися під рентгенологічним контролем суглоба.

Лікування хворих з генерализованнои компенсованій підвищеної стираемостью. Завданням лікування цієї групи пацієнтів є відновлення анатомічної форми і функції зубів і зовнішнього вигляду пацієнтів без зміни межальвеолярной висоти. Методика ортопедичного лікування хворих визначається, в першу чергу, сте-

барани стираемасти зубів. При стираемости! ступеня лікування носить профілактичний характер і закпючается у створенні трехпунктного до ~ такту на зустрічних коронках або вкладках без зміни межальвеолярной висоти. При стираемости 11 ступеня виникає необхідність відновлення анатомічної форми зубів без збільшення висоти нижньої третини особи, оскільки остання не змінена. Тому хворі потребує-спеціальної підготовки, яка полягає в перебудові альвеолярної частини і ізмвненіі становища відносного функціонального спокою нижньої чвлюсті за допомогою лікувальної накусочной платівки (Ріс.122). Для прискорення процесів перебудови альезоюрной частини доцільно застосовувати кортікотомію (компактостеотомії). Після створення місця для протезів відновлення анатомічної форми зубів здійснюється, ется незнімними і зйомними конструкціями.
При стиранні зубів 1Н ступеня ортопедичне лікування проводиться кількома способами. У одних хворих осущеетвлявтся спеціальна підготовка з цілі перебудови альвволярних частин про подальшим протезуванням кульшових коронками. В інших хворих проводиться спеціальна підготовка порожнини рота; плоибірованів коренів зубів за методикою Ельбрехта та протезування сьеинимі протезами. У третіх пацієнтів здійснюється спеціальна хірургічна підготував, що полягає у видаленні коренів стертих зубів і частини альвеолярного гребеня. Протезування У цих хворих етапна: безпосереднє і віддалене.
Лікування хворих з локалізованою стираемостью осушесталяется за принципами, описаним вище і залежить від Форми стираню.
Часткова втрата зубів може відбутися на Фано вже Развівшвйсв підвищеної стмоаемості. З іншого боку, потерн малярів і премоля-

Часткова втрата зубів може проізоім на тлі вже розвивається підвищеної стираемости. З іншого боку, втрата молярів і премолярів може призвести до підвищеної стіравмості передніх зубів від змішаної функції їх. Клінічно <картина при етам досить складна, оскільки на підвищену стіравмость нашаровується оімптоматіка часткової втрати еубов. У зв'язку з цим розширюються і мдачі протезування. До завдань, які переслідують при протезуванні з приводу підвищеної стіраеиості, добавляетея заміщення дефектів, що утворилися в результаті втрати зубів.
Конструкції протезів, що застосовуються при вирішенні останнього завдання, визначаються конкретною клінічною картиною. При включених дефектах без зменшення нижньої третини особи можуть бути використані несьемние протези. При с'н. Іженіі висоти нижньої частини обличчя протезування передбачає, кромв замещвню двфектов, і збільшення межальвеолярной висоти на всіх збережених зубах. В якості лікарського засобу в цьому випадку можуть застосовуватися суцільнолиті мостовидні протези.
При кінцевих дефектах показано застосування різних конструкцій знімання протезів. Збільшення мвжальвеолярной висоти проводиться на нес'еміик протезах або на знімних протезах, забезпечених оккпюзіоннимі накладками на стертий, е зуби.

ЗНИЖУЮТЬСЯ ПРИКУСУ

Снижающийся прикус, або зниження оклюзійної висоти, є не самостійною нозологічною одиницею, а ускладненням, яке розвивається в період сформованого, постійного прикусу внаслідок патологічної стертості зубів, функціональної перевантаження при великих дефектах зубних рядів у бічних відділах і супроводжується послабленням опорного апарата зубів, зсувом і впровадженням антагоніруюшіх зубів За матеріалами масового обстеження, сніжаюшійся прикус зустрічається у 6 + -0,4% населення у віці від 20 років і старше [Бушан М. Г,, 19б7)
Клінічні прояви сніжаюшегося прикусу дуже різні, За ортопедичної допомогою до лікаря звертаються як особи, у яких є перші, малопомітні ознаки зниження прикусу, так і хворі з яскраво вираженими порушеннями, що викликають болісні страждання. У зв'язку з цим встановлення правильного діагнозу і вибір раціонального методу лікування є складним завданням, особливо для початківців лікарів
М. Г. Бушан (1979) розробив класифікацію знижується прикусу, в основу якої покладені клініко-анатомічні ознаки, ступінь стертості зубів, порушення функції скронево-нижньощелепних суглобів, деформації зубних та альвеолярних дуг.

! - Початкова стадія.
ц - розвинена стадія з преімушественно локалізацією патологічного процесу в зуб-

них рядах;
1) без помітної деформації зубних та альвеолярних дуг;
2) з деформа.ціей зубних та альвеолярних дуг.
Ц! - Хіба стали з локалізацією патологічного процесу в зубних рядах і скронево-

нижньощелепних суглобах;

1 - початкова стадія.
П - розвинена стадія з преімушественно локалізацією латологіческого процесу в зуб-

них рядах;
1) без помітної деформації зубних та альвеолярних дуг;
2) з деформацією зубних та альвеолярних дуг,
! 1! - Розвинена стадія з локалізаііей патологічного процесу в зубних рядах і скронево-

нижньощелепних счставах;
1) без помітної пеформаііі зубних та альвеолярних дуг;
2) з деформацією зубних та альвеолярних дуг.

Класифікація орієнтує лікаря при встановленні діагнозу знижує прикусу в залежності від стадії розвитку і відповідно вибору найбільш раціонального методу ортопеліческого лікування.
--.:::::. Визначення наявності патологічної стцраемості, її ступеня і форми,
кількості уражених зубів не викликає ускладнень і здійснюється зви-

197

вим візуальним методом. набагато складніше діагностувати ускладнення патологічної стертості зубів, особливо важко встановити в.заімоотношенія межлу різними ланками патогенетичної ланцюга: зниження прикусу - поразка пародонту - нервово-м'язові функціональні порушення (пара. ФУ ~ до ~ ї) - дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.
При вирішенні цих складних завдань, крім скарг хворого, анамнестічеекіх даних і результатів об'єктивних досліджень (зовнішній огляд і дослідження порожнини рота, пальпація скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів, різних відділів обличчя і шиї), особливе значення мають зведенні, підлозі. жені за допомогою спеціальних методів дослідження. До них відносяться: вимірювання інтеральвеолярного відстані, електродіагностики, вивчення гіпсових моделей щелеп, прицільна рентгенографія зубних рядів, електраміографія і електроміотонометрія жеватель.них м'язів, артрог.рафія; оглядова рентгенографія, томографія та ретгенокінематографія скронево-нижньощелепного суглоба.

ПОЧАТКОВА СТАДІЯ
клініка. У початковій стадії знижується прикусу відзначаються слабо-

виражені ознаки зниження оклюзійної висоти, лицьові ознаки малопомітні, патологічеческая стираемость переважно! ступеня, в окремих випадках виявляють бруксизм, гиперестезию оголеного дентину і ознаки травматичної оклюзії. Хворі в основному ж.алуются на естетичний не. достаток. Наявність слабовиражених ознак зниження прикусу або їх відсутність і порівняно рідкісні скарги хворих пояснюються тим, що патоло-

При огляді порожнини рота виявляють перехідну і патологічну стираемость до '/ з довжини коронкг зуба з можливими поглибленнями в оголеному дентині раз'лічной форми і ступеня вираженості. Форма патологічної стертості залежить від характеру перекриття передніх зубів: при прямому співвідношенні передніх зубів спостерігається горизонтальна форма, ортогнатіческом - горизонтальна та змішана форми як в передньому, так і в бокови.х відділах зубних рядів, глибокому - вертикальна форма стираемости передніх зубів.
Зуби патологічно стерті до '/ з довжини коронки, як правило, стійкі, слизова ясен в межах норми, а рентгенологічно не виявляються зміни в тканинах пародонту. Ширина вертикальної щілини між верхніми і нижніми передніми зубами в стані відносного фізіологічного спокою залежить від виду прикусу і чаш за все не перевищує 2 - 8 мм (при ортогнатічееком і прямому прикусу 2 - 4 мі, при глибокому до 8 мм). Незначне і малозначне зниження прикусу може спостерігатися тільки при генералізованій формі патологічної сти ~ аемості, чого не спостерігається при обмеженій формі.
Лікування. Ортопедичне лікування хворих з початковою стадією розвитку знижується прикусу неслохное і не вимагає багато часу. Перед лікарем стоїть завдання не допустити юрогрессірованія патологічної стертості. Оскільки зниження прикусу ще не відбулося або воно ледь помітно і не турбує хворого, необхідності у відновленні оклюзійної висоти не виникає, тому ортопедичне лікування має профілактіческчю спрямованість.
Больчим з гіперестезією дентину призначають медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Б тих випадках, коли консервативне лікування незффектівно, показано ортопедичне лікування, спрямоване на оновлення нару-