А. С. Кадиків, доктор медичних наук, професор,
Н. В. Шахпаронова, кандидат медичних наук,
НДІ неврології РАМН, Центр з вивчення інсульту МОЗ РФ
Щорічно в Росії відбувається близько 400 тисяч інсультів, причому 30-35% хворих, що перенесли інсульт, гинуть у гострому періоді (тобто в перші 3-4 тижні). У тих, що вижили спостерігаються ті або інші наслідки інсульту (майже у 80%), причому найчастіше це рухові і мовні (у 35%) порушення. При цьому у багатьох хворих відбувається спонтанне (мимовільне) часткове або повне відновлення порушених функцій. Існують різні реабілітаційні заходи, завдяки яким можна прискорити це спонтанне відновлення.
Під реабілітацією розуміють комплекс заходів (медичних, психологічних, педагогічних, соціальних, юридичних), спрямованих на відновлення втрачених в результаті хвороби або травми функцій, на відновлення соціального статусу особистості, тобто на його соціальну та психологічну реадаптацію.
Основні принципи реабілітації:
Ранній початок реабілітаційних заходів, які проводяться з перших днів інсульту (якщо дозволяє загальний стан хворого) і допомагають прискорити темп і зробити повнішими відновлення порушених функцій, запобігти розвитку вторинних ускладнень (тромбофлебіту, контрактур, пролежнів, застійної пневмонії і т. д.).
Тривалість і систематичність відновної терапії досягаються тільки завдяки правильно організованій реабілітації, яка повинна починатися вже в ангіоневрологічному відділенні, куди хворий доставляється машиною швидкої допомоги, потім мають продовжуватися в реабілітаційному відділенні лікарні і / або в реабілітаційному центрі і надалі здійснюватися або на базі реабілітаційного відділення (або кабінету) поліклініки, або в реабілітаційному санаторії.
Комплексність і адекватність реабілітаційних заходів можуть забезпечити тільки висококваліфіковані фахівці: неврологи-реабілітологи, методисти ЛФК, логопеди-афазіологи, фізіотерапевти, психотерапевти, трудотерапевти.
Хворі і члени їх сімей повинні брати активну участь у реабілітаційному процесі (зокрема, у виконанні "домашніх завдань" в другій половині дня й у вихідні дні).
Чинники відновлення
Сама можливість відновлення заснована на такому біологічному законі, як реорганізація функцій, тобто на здатності перебудовуватися і брати участь у відновленні порушеної функції тих нейрональних ансамблів і зв'язків, які раніше не були задіяні в її реалізації. Певне значення у відновленні функцій після інсульту мають такі чинники, як зникнення набряку навколо зони ураження (крововиливу або інфаркту), поліпшення кровообігу в цій зоні, розгальмування нейронів.
Прогноз відновлення багато в чому визначається розміром і локалізацією осередку ураження. Прогностично несприятлива для відновлення рухів локалізація вогнища в задньому стегні внутрішньої капсули, де сходяться в один пучок рухові шляхи. Для відновлення мови несприятлива локалізація вогнища в обох мовних зонах: у центрі моторної (власною) мови (у області Брока - задньому відділі лівої нижньої лобової звивини) і в центрі сенсорної (розуміння мови оточуючих) мови (у області Верніке - задньому відділі лівої верхньої скроневої звивини). Несприятливими чинниками є різні емоційно-вольові (зниження психічної і рухової активності, важка депресія) і когнітивні (зниження інтелекту, пам'яті, уваги) порушення.
Протипоказаннями для активної рухової реабілітації служать серцева недостатність, стенокардія спокою і напруги, гострі запальні захворювання, хронічна ниркова недостатність. Як мовна, так і рухова реабілітація неможлива за наявності у хворих деменції і психічних порушень.
Рухова реабілітація
Основним методом реабілітації постінсультних хворих з порушеннями рухів (парези, порушення статики та координації) є лікувальна фізкультура (кінезотерапія), в завдання якої входить відновлення (повне або часткове):
обсягу рухів, сили і спритності в паретичних кінцівках;
функції рівноваги при атаксії;
навичок самообслуговування.
Заняття кінезотерапією повинен проводити досвідчений методист, який після основного заняття з хворим дає йому і його рідним завдання «додому».
У спеціальних реабілітаційних центрах окрім кінезотерапії хворим призначається електростимуляція нервово-м'язового апарату паретичних кінцівок і проводяться заняття із застосуванням методу біологічного зворотного зв'язку. В основі цього методу лежать постійне відстежування різних фізіологічних параметрів (наприклад, величини м'язового напруги, стани рівноваги і т. д.) і передача їх пацієнтові і лікареві за допомогою різних електронних приладів у формі зорових, звукових або інших сигналів зворотного зв'язку. Для хворого ці сигнали є джерелом додаткової інформації про результати виконання рухів. Вправи з використанням біологічного зворотного зв'язку (як правило, застосовуються спеціально розроблені комп'ютерні ігри) не тільки сприяють відновленню порушених функцій (спритності, сили, рівноваги і т. д.), але і підвищують активність хворого, покращують функцію уваги, швидкість реакції.
Заняття лікувальною фізкультурою починають вже в перші дні після інсульту, як тільки дозволять загальний стан хворого і стан його свідомості. Спочатку це пасивна гімнастика (руху у всіх суглобах паретичних кінцівок здійснює не хворий, а методист або інструктуються ним родичі або доглядальниця), легкі рухи без напруги в тих суглобах паретичних кінцівок, де вони збереглися, і в здорових кінцівках, дихальна гімнастика. Вправи проводяться під контролем пульсу і тиску з обов `язковими паузами для відпочинку. Надалі вправи ускладнюються, хворого починають садити, а потім навчають сідати самостійно і вставати з ліжка. Терміни активізації хворих визначаються багатьма чинниками: тяжкістю інсульту (розмірами крововиливу або інфаркту, величиною набряку, дислокацією мозкових структур), загальним станом хворого, станом гемодинаміки, тяжкістю парезу. У деяких пацієнтів активізацію (хворий починає вставати) починають з 3-5-го дня після інсульту, в інших випадках - через 2-3 тижні.
Важливий етап реабілітації - навчання стоянню і ходьбі. У хворих з вираженим парезом ноги цьому етапу передує імітація ходьби лежачи в ліжку або сидячи в кріслі. Хворий вчиться стояти спочатку з підтримкою методиста, потім самостійно, тримаючись за приліжкову раму або спинку ліжка. При цьому хворий прагне рівномірно розподіляти вагу тіла на паретичну і здорову ноги. В подальшому пацієнта навчається ходьбі. Спочатку це ходьба на місці, потім ходьба по палаті з опорою на приліжкову раму, потім самостійна ходьба з опорою на чотири-або трехножную тростину. При хорошій стійкості хворого відразу учать ходити з опорою на палицю.
До самостійної ходьби без опори на палицю хворого може приступити тільки при хорошій рівновазі і помірному або легкому парезі ноги. Відстань і об `єм пересування поступово збільшуються: ходьба по палаті (або квартирі), потім ходьба по лікарняному коридору, по сходах, вихід на вулицю і, нарешті, користування транспортом.
Деякі хворі з легкими порушеннями «пропускають» багато вищезазначених етапів і відразу починають самостійно ходити на відносно великі відстані, інші «застряють» на окремих етапах. У багатьох хворих є тенденція до відвисання паретичной стопи, що утрудняє відновлення ходьби. Таким хворим рекомендується носити черевики з високим жорстким кріпленням. Для попередження розтягування сумки плечового суглоба у хворих з вираженим парезом руки під час ходьби рекомендується фіксувати руку косинкою.
Відновлення самообслуговування і інших побутових навиків також відбувається поетапно. Спочатку це навчання найпростішим навичкам самообслуговування: самостійному прийому їжі; навикам особистої гігієни, таким, як умивання, гоління і так далі (йдеться про важких хворих, у яких ці навики втрачені); потім навчання самостійному одягання (що досить непросто при паралізованій руці) , користування туалетом і ванною. Самостійно користуватися туалетом і ванною хворим з геміпарезом і атаксією допомагають різні технічні пристосування - поручні біля унітазу, скоби в стінах ванної кімнати, дерев'яні стільчики у ванні. Ці пристосування неважко зробити як в лікарні, так і в домашніх умовах.
При хорошому відновленні навиків самообслуговування і ходьби хворих треба долучати до домашніх робіт; хворих молодого віку з легкими постінсультними порушеннями слід готувати до повернення на роботу.
Боротьба з ускладненнями постінсультного періоду
Одним з грізних ускладнень постінсультного періоду є наростання тонусу (спастичності) в м `язах паретичних кінцівок. В одних випадках воно може спостерігатися вже в перші дні після інсульту, в інших - через 1-3 місяці. Наростання спастичності може привести до розвитку контрактур.
Заходи, спрямовані на зменшення спастичності і запобігання розвитку контрактур, включають:
лікування положенням: укладання кінцівок з використанням спеціальних лонгет на 2 години (1-2 рази на день) так, щоб м'язи, в яких спостерігається підвищення тонусу, були розтягнуті;
вибірковий масаж: у тих м `язах, де тонус підвищений (наприклад, в згинах передпліччя, кисті, пальців і розгиначах гомілки), застосовується лише легке погладжування в повільному темпі, а в м'язах-антагоністах, де тонус або не змінений, або злегка підвищений, використовуються розтирання і неглибока розминка в швидшому темпі;
теплолікування: парафінові або озокеритові аплікації на спастичні м'язи;
призначення міорелаксантів: засобами вибору є сирдалуд (від 1 до 4 мг 2-3 рази на день), баклофен (від 10 до 25 мг 2-3 рази на день), мідокалм (150 мг 2-3 рази на день).
Слід пам'ятати, що міорелаксанти протипоказані, коли є дисоціація між вираженою спастичністю м'язів паретичной руки і легким підвищенням тонусу або гіпотонією м'язів ноги. У цих випадках застосування міорелаксантів може привести до зниження сили в паретичной нозі і погіршення ходьби. В окремих випадках міорелаксанти можуть викликати почастішання сечовипускання, порушення рівноваги, загальну слабкість, а прийом сирдалуда - зниження артеріального тиску.
Хворим із спастичністю заборонені вправи (часто рекомендовані недосвідченими особами), які можуть її підсилити: стискання гумового м'яча або кільця, використання еспандера для розвитку згинальних рухів в ліктьовому суглобі.
Іншим ускладненням, що виникає у деяких (у 15-20% випадків) хворих в постінсультному періоді (перші 1-3 місяці), є трофічні зміни в суглобах паретичних кінцівок - артропатії і синдром хворого плеча, що наступають унаслідок розтягування суглобової сумки. Лікування артропатій включає:
знеболюючі процедури: електролікування (динамічні або синусоїдально-модульовані струми), магнітотерапія, лазеро-і голкотерапія;
процедури, що поліпшують трофіку уражених тканин: парафінові або озокеритові аплікації, гідропроцедуи і анаболічні гормони (ретаболіл);
призначення антидепресантів;
при синдромі хворого плеча - носіння фіксуючої пов'язки.
Лікування артропатій повинне починатися при перших же проявах (невелика хворобливість при русі, припухлість) і проводитися на тлі кінезотерапії.
Мовна реабілітація
Більш ніж у третини хворих, що перенесли інсульт, спостерігаються мовні порушення: афазія і дизартрія. Основою мовленнєвої реабілітації є заняття з логопедом-афазіологом або нейропсихологом у поєднанні з виконанням «домашніх» завдань. Заняття з відновлення мови (власної мови, розуміння мови оточуючих) включають також вправи по відновленню зазвичай порушених при афазії (і зберіганню при дизартрії) письма, читання і рахунку. Певну допомогу в заняттях, які проводять родичі хворого за відсутності в даній місцевості логопеда-афазіолога, може надати доступно написану допомогу М. К. Бурлакової «Корекція складних мовних розладів: Збірка вправ» (М.: М. В. Сікач, 1997).
Дуже небезпечна в такій ситуації мовна ізоляція хворого. Лікарі повинні роз'яснити рідним і близьким хворого, що не тільки спеціальні заняття, але і звичайний постійний побутовий мовний контакт з хворим самі по собі сприяють відновленню у нього як власної мови, так і розуміння мови оточуючих.
Психологічна та соціальна реадаптація. Медикаментозна реабілітація
У більшості хворих з наслідками інсульту в тій чи іншій мірі спостерігається психологічна і соціальна дезадаптація, цьому сприяють такі чинники, як виражений руховий і мовний дефіцит, больовий синдром, когнітивні і емоційно-вольові порушення, втрата соціального статусу. Такі хворі потребують здорового психологічного клімату в сім'ї, створенню якого багато в чому мають сприяти роз'яснювальні бесіди, що проводяться з рідними і близькими хворого реабілітологами. Сім'я повинна, з одного боку, надавати хворому психологічну підтримку, сприяти створенню оптимістичного настрою, а з іншої - допомагати виробити у нього реалістичний підхід до наявної недуги, до можливостей і меж відновлення. Якщо хворий не в змозі повернутися на роботу, необхідно в міру можливості долучати його до виконання домашніх справ, допомогти знайти йому цікаве хобі, залучати до участі в різних культурних, громадських та релігійних заходах.
Для зменшення вираженості астенодепресивного синдрому рекомендується прийом антидепресантів (амітриптиліну, мелипрамина, флуоксетину), наприклад саротена (амітриптиліну). Існує пролонгована форма амітриптиліну - саротен-ретард, що створює додаткову зручність для пацієнта і лікаря. Останнім часом все більше застосування знаходять антидепресанти нового класу - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Зокрема, добре зарекомендував себе ціпраміл (циталопрам), який ефективно знімає прояви депресії, добре переноситься і практично не має побічних ефектів. При когнітивних і мовних порушеннях застосовуються препарати з ноотропною дією: курси ноотропила у вигляді внутрішньовенних крапельних вливань (по 6-12 г на одне вливання, курс - 10-15 вливань) або внутрішньом'язових (20% -5,0 № 20-30) або перорально (по 1,2 г 2 рази на день в першу половину дня протягом 2-3 місяців, 2-3 курси на рік); курси (2 рази на рік) церебролізину (по 5 внутрішньом'язово щодня № 20-30 або по 10 -20 г внутрішньовенно крапельно на 150-200 фізрозчину № 20). Останнім часом з'являються повідомлення про те, що при когнітивних порушеннях (особливо порушеннях пам'яті) добре зарекомендували себе гліатілін і семакс.
Профілактика повторних інсультів
Реабілітація хворих обов'язково повинна включати в себе і профілактику повторних інсультів з урахуванням механізму розвитку першого інсульту. Хворим з гіпертонічним крововиливом у мозок і лакунарним інфарктом (на тлі гіпертонічної хвороби) обов'язково проводиться корекція АТ. Всім хворим з ішемічним інсультом призначаються в профілактичних цілях антиагреганти (малі дози аспірину або курантил в дозі до 150 мг / добу). Хворі з кардіоемболічним інсультом разом з антиагрегантами обов'язково повинні приймати антикоагулянти (фенилин або синкумар) під контролем протромбіну крові. Хворі з гемодинамічно значущим стенозом внутрішньої сонної артерії (більше 70%) або з підозрою на ембологенну бляшку в ній (що можна встановити при дуплексному скануванні) повинні бути направлені на консультацію в спеціалізований неврологічний центр в цілях визначення свідчень до реконструктивної операції на судинах.
Для всіх хворих обов `язковий здоровий спосіб життя: відмова від куріння і зловживання алкоголем, антисклеротична дієта, посильна фізична активність.