Хірургія геморагічного інсульту

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Володимир КРИЛОВ, завідувач кафедрою нейрохірургії та нейрореанімації, член-кореспондент РАМН.

Олексій МУРАШКО, професор кафедри.

Володимир ДАШЬЯН, асистент кафедри.

Московський державний медико-стоматологічний університет.

Раціональний відбір хворих і мініінвазивні технології скорочують післяопераційну летальність в 2, 3 рази

У структурі загальної смертності інсульт посідає третє місце, а серед всіх причин інвалідизації - перше. На частку гіпертензивних внутрішньо-мозкових крововиливів припадає 10% гострих порушень мозкового кровообігу. Летальність при геморагічному інсульті складає 40-50%, а інвалідизація досягає 75%. Захворювання має соціальний характер, оскільки поширене серед працездатного населення.

Вибір методу лікування залежить від характеру крововиливу і тяжкості стану хворих. У залежності від розташування крововиливу гематоми підрозділяють на путаменальние, таламические, субкортікальних. Тала-вів крововиливу розташовані медіальніше внутрішньої капсули, путаменальние - латеральніше. Субкортикальна, або лобарний, крововиливи розташовані близько від кори великих півкуль і часто не поширюються за межі однієї частки мозку. При поширенні путаменального або таламического крововиливи на внутрішню капсулу говорять про змішаному характері гематоми. Окремо виділяють крововиливу в мозок і варолиев міст. Найбільш часто зустрічаються путаменальние крововиливи - в 54% випадків. Субкортикальна крововиливи виявляють у 17% хворих, таламические - у 14%, мозочкові - у 8% і бруківки - у 7% хворих.

Основна мета хірургічного лікування хворих з геморагічним інсультом (ГІ) полягає в максимально повному видаленні згустків крові з мінімальним пошкодженням навколишнього паренхіми мозку з метою зменшення мас-ефекту, збільшення регіонального мозкового кровотоку, зниження локального і загального внутрішньочерепного тиску, зменшення вивільнення з гематоми нейротоксичних речовин.

Проведення раннього хірургічного лікування хворих з ГІ спрямоване на усунення мас-ефекту гематоми і поліпшення кровотоку в перігематомной області. Чим раніше виконана операція, тим краще результат. Тим не менш відомо і про позитивний ефект операцій, проведених навіть на 3-4-му тижні після крововиливу. Подібна тактика також має під собою основу у світлі сучасних знань про патогенез перігематомного набряку, що викликається продуктами розпаду гематоми. Ставиться під сумнів лише необхідність операцій в перші 612 годин після крововиливу, коли найбільш високий ризик повторних кровотеч.

Хірургічне лікування показане при субкортікальной і путаменальной гематомі обсягом понад 30 см3, що супроводжується дислокацією мозку і вираженим неврологічним дефіцитом; крововиливі у мозок обсягом більше 14 см3, що приводить до компресії IV шлуночка та / або оклюзійної гідроцефалії. Обговорюється доцільність хірургічного втручання при гематомах таламуса обсягом більше 10 см3 і гематомах стовбура, що супроводжуються грубим неврологічним дефіцитом.

До відбору хворих для операції необхідно підходити дуже ретельно, враховуючи загальну важкість стану. Операції у вкрай важких пацієнтів, осіб похилого віку та мають виражену соматичну патологію не виправдані, оскільки супроводжуються високою летальністю післяопераційної незалежно від методу операції. Впровадження мінімально інвазивних методів лікування розширило можливості нейрохірургів, дозволило оперувати хворих, яким раніше з різних причин відкриту операцію не виробляли (глибинне розташування крововиливи, важкий стан пацієнта, соматична патологія, високий ризик загального знеболювання і продовженої ШВЛ та ін.) Абсолютним протипоказанням до хірургічного лікування є глибоке пригнічення свідомості (менше 7 балів за шкалою коми Глазго), відносними - вік більше 70-75 років, коагулопатія та інші важкі супутні захворювання (серцево-судинна, нирково-печінкова недостатність, цукровий діабет у стадії декомпенсації) . Факторами, що обумовлюють несприятливий результат в хірургії інсультів, є максимальний діаметр гематоми більше 5 см або обсяг більше 80 см3, що супроводжуються розвитком коми, наявність масивного вентрикулярного крововиливи (більше 20 см3), поперечна дислокація мозку більше 8 мм, рецидивуючий характер крововиливи.

Операції з приводу ГІ можна розділити на дві групи: жізнеспасающіх і функціональні. У першому випадку втручання спрямоване на усунення поразок життєво важливих структур мозку (стовбура), у другому - функціонально важливих провідних шляхів, наприклад внутрішньої капсули. Кордон між цими групами дуже приблизна. Невелика за обсягом гематома, що не викликає дислокації стовбура, може супроводжуватися грубим неврологічним дефіцитом внаслідок ураження пірамідного тракту, приводити до важкої інвалідизації хворого і розвитку численних ускладнень (пневмонія, пролежні, уросепсис, депресія тощо), які часто є безпосередньою причиною смерті пацієнта. Тому багато функціональні операції при ГІ в кінцевому рахунку можна розглядати як жізнеспасающіх.

Відкриті операції (краніотомія, енцефалотомія) показані в трьох випадках: при субкортікальних гематомах, гематомах мозочка і путаменальних крововиливах, у яких швидко розвивається погіршення стану - їм потрібна негайна декомпресія. У хворих з субкортикальном і мозочковими гематомами операцію проводять тільки після виконання церебральної ангіографії та виключення судинної мальформації. Відкрита операція у них, як правило, не супроводжується значним операційним пошкодженням мозку і не призводить до збільшення неврологічного дефіциту, а крім того, дозволяє виробляти повноцінну ревізію порожнини гематоми і видалення можливої ​​ангіографічно негативної мальформації (рис. 1-2). Післяопераційна летальність при відкритих операціях у хворих з субкортикальном гематомами становить 16%, з крововиливами в мозок - 25%.

У раніше компенсованого хворого з путаменальной гематомою при швидко наростаючою дислокації стовбура відкрита операція розглядається як етап реанімаційного посібники та має на меті порятунку життя. У всіх інших випадках ризик летального результату або грубого неврологічного дефіциту після подібного відкритого втручання такий же, як при консервативній терапії.

Удосконалення мінімально інвазивних технологій в нейрохірургії дозволило проводити операції менш травматичні, ніж традиційні відкриті втручання шляхом енцефалотоміі. До них відносять операції, які полягають у пункції гематоми через невеликий трепанаціонное отвір і видалення її одномоментно із застосуванням різних аспіратором або нейроендоскопом, а також операції з використанням локального фібринолізу крововиливи. В останньому випадку в гематомі після пункції та аспірації рідкої частини залишають дренаж, через який протягом певного часу вводять фібринолітики і виводять спеціалізовані кров. Такі операції в даний час набули широкого поширення. Використання нейроендоскопом дозволяє здійснювати видалення гематоми через невеликий отвір, але під контролем зору. Досягнення нейронавігація дали можливість виконувати доступ до зовсім невеликим крововиливів, в тому числі таламический і стовбуровим. Суміщені з комп'ютерним томографом, навігаційні установки дозволяють співвідносити дані КТ з орієнтирами на голові хворого в режимі реального часу та здійснювати пункцію гематоми з будь-якого, зручного для хірурга і найбільш безпечного доступу (рис. 3). Післяопераційна летальність при видаленні глибинних гематом методом пункційної аспірації і локального фібринолізу складає 23%, методом нейроендоскопом - 20%.

Впровадження пункційних операцій дозволяє звести до мінімуму додаткову травматизацію мозку при видаленні гематоми, а отже, швидко приступати до відбудовного лікування, оскільки хворі не потребують тривалого перебування у відділенні інтенсивної терапії на відміну від пацієнтів, які перенесли відкриті операції. Завдяки раціональному відбору хворих для відкритих і пункційних операцій, впровадження описаних вище сучасних методик видалення гематом, в останні кілька років післяопераційна летальність при крововиливах зменшилася в 2, 3 рази, а у 72% хворих протягом перших 3-4 тижнів після операції відзначена позитивна динаміка в неврологічному статусі. Саме пацієнти з путаменальнимі крововиливами мають найбільш виражений неврологічний дефіцит і вимагають якнайшвидшого прийняття заходів щодо його усунення. Після пункційного втручання можливе відразу з операційної повернути хворого в госпітальне відділення. Через 7-9 доби з невеликою післяопераційної рани знімають шви, хворий перестає мати потребу в подальшому спостереженні нейрохірурга і йому може проводитися відновна терапія в повному обсязі.

Таким чином, при госпіталізації пацієнтів в спеціалізовані нейрохірургічні відділення, правильному відборі хворих для операції, використанні в хірургії інсульту малоінвазивних втручань і сучасних технологій, післяопераційна летальність не перевищує 25%, а час від постановки діагнозу до можливості проведення повноцінної реабілітаційної терапії становить 1, 5 - 2 тижні.

Список літератури

Медична газета Ж 57 (7087) 30 липня 2010

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Стаття
18.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Реабілітація після інсульту
Донорські клітини проти інсульту
Проблеми крововтрати і геморагічного шоку Клінічна картина і діагностика ОКВОПТ
Прояви анемій лейкозів і геморагічного діатезу в порожнині рота дітей Особливості надання стоматологічної
Фізична реабілітація осіб другого зрілого віку після перенесеного ішемічного інсульту
Хірургія
Хірургія пошкоджень
Ветеринарна хірургія
Хірургія Перитоніт
© Усі права захищені
написати до нас