У лікуванні термічних опіків за останні п'ятдесят років відбулися істотні зміни. Були вивчені патогенез і клінічний перебіг опікового шоку, досліджені особливості патогенезу і морфології опікових ран, розроблені і впроваджені схеми протишокової терапії, місцевого консервативного лікування. Широке застосування в клінічній практиці знайшла активна хірургічна тактика лікування великих опіків шкіри.
Стрімкий розвиток клітинної біології зумовило появу біотехнологічних методів воостановленню шкірного покриву. Райнвальд і Греен розробили технологію серійного культивування епідермальних кератиноцитів людини (ЕКЦ), яка успішно застосовується для лікування тяжелообожженних. В даний час вже здійснено понад 500 успішних трансплантацій багатошарових пластів ЕКЦ. Однак, крім високої вартості лікування, метод має ще ряд істотних недоліків. Технологія вирощування пластів ЕКЦ надзвичайно складна і багатоетапна, культивування клітин до стану, придатного для трансплантації, займає три тижні і більше. Втрати клітинного матеріалу відбуваються вже на стадії зняття пластів ЕКЦ з поверхні культурального флакона і перенесення на ранові поверхні. Застосовувана для цієї мети діспаза може пошкоджувати цілісність клітинної стінки. Після відкріплення від підкладки тонкий шар клітин, що складається з 5-7 клітин, швидко ретрагірует, в результаті чого його площа швидко зменшується. Великий вплив на приживлення клітинних пластів надає мікрофлора ран. Пласти ЕКЦ в набагато більшою мірою схильні до дії мікроорганізмів у порівнянні з розщепленими клаптями шкіри. Крім того багато антисептики, що традиційно застосовуються в практиці лікування опікових ран, надають токсичну дію на клітини.
Одним з перспективних підходів є культивування і подальша трансплантація клітин шкіри на поверхні колагенових мікроносіях. Така технологія дозволяє істотно скоротити терміни культивування, уникнути необхідності ферментної обробки для зняття клітинної культури з підкладки.
Після пересадки пластів ЕКЦ відновлення шарів епідермісу відбувається досить швидко. Пересаджені на ранові поверхні пласти клітин не мають міцного зв'язку з підлеглими тканинами і внаслідок цього легко відшаровуються. Для того, щоб поліпшити якість відновлюваного шкірного покриву була показана можливість реконструкції живий і функціонуючої шкіри на окремих клітинних елементах. Для відтворення структури, що нагадує дерму, фібробласти шкіри змішують з колагеном, плазмою і ростової середовищем, що призводить до утворення гелю, що розливається в чашки Петрі і приймає її форму. У результаті функціонування фібробластів надалі відбувається контракція гелю, який значно зменшується в розмірах. Сформувався дермальний еквівалент (ДЕ) представляє собою напівпрозору пружну масу. Перевагою ДЕ є те, що в ньому фібробласти перебувають у функціональному стані, близькому до такого в шкірі. Кератиноцити людини, засівають на ДЕ після його контракції, добре до нього прикріплюються, розмножуються і швидко формують зрілі диференційовані багатошарові клітинні пласти.
Також успішно використовується колагеновий матрикс при трансплантації культури фібробластів і кератиноцитів. Цей матрикс складається з колагенової губки і коллагенового гелю. Колагенова губка має численні отвори, які заповнювали колагеновим гелем. Потім на комбінований матрикс поміщали пласти аутологічних кератиноцитів. Такі композиції поміщають на рани пацієнта після здійснення некректомія. Через тиждень матрикс розчиняється, а на поверхні рани знаходиться стратифікованих епідерміс, добре прикріплений до підлягаючих тканин. Вже через 10 місяців у відновленій шкірі були досить сильно розвинені сосочковий і сітчастий шари дерми.
Останнім часом велика увага приділяється сочетанному використанню традиційних хірургічних методів шкірної пластики і біотехнологічних підходів. Найбільш часто рани, які утворили після видалення опікового струпа, закривають алогенної шкірою і через деякий час тангенціально січуть епідерміс. На залишки алогенної дерми трансплантують багатошарові клітинні пласти аутологічних кератиноцитів. Як правило приживання клітинних пластів на такого роду підкладку відбувається добре. При подібній пластиці більш швидко відбуваються регенеративні події. Більш швидко завершується дозрівання епідермісу і формування кріпильних фібрил. Якість відновленого шкірного покриву хороше.
У 1994 році Кайцер трансплантували аутологічних кератиноцити на поверхні фібринового матриксу і поверх них накладав розщеплені клапті аллокожі, консервованої в гліцерині. Таким чином були закриті поверхні на площі від 3 до 15% поверхні тіла. Якість отриманої шкіри було цілком задовільним. При гістологічному дослідженні встановлено, що аллоепідерміс з плином часу відторгався, але клітини аллодерми інтегрували в неокожу. Фібриновий матрикс дозволяє добре приклеюватися до дна рани.
Поєднання традиційних методів шкірної пластики і вирощуваних in vitro клітин дозволяє ефективно відновлювати шкірний покрив у тяжелообожжених.
Комплексне лікування випалених з використанням культивованих фібробластів.
Найважливіше значення в комплексній інтенсивній терапії тяжелообожженних має місцеве лікування опікових ран. Токсичність продуктів розпаду тканин, інфікування опікових ран, водно-електролітні, білкові, енергетичні втрати через ранову поверхню обумовлюють провідну роль опікової рани у патогенезі опікової хвороби та її ускладнень. У цих умовах головним хірургічної завданням у лікуванні хворих з глибокими великими опіками стає сучасна хірургічна обробка рани і її адекватне пластичне закриття.
Відновлення цілісності шкірного покриву у пацієнтів з обширними і глибокими опіками, навіть за сприятливого перебігу опікової хвороби, займає не менше 1-2 місяців. При цьому застосування активної хірургічної тактики, спрямованої на видалення опікового струпа з наступною аутодермопластики ран, буває значно Важко через дефіцит неушкодженої шкіри, яку можна використовувати для трансплантації. Нові підходи до вирішення проблеми дефецита "донорських" ресурсів при великих термічних ураженнях намітилися з розвитком біотехнології, коли з'явилася можливість отримувати життєздатні клітини шкіри і навіть пласти таких клітин у лабораторних умовах. Але при використанні імплантатів з культивованих кератиноцитів виявився ряд недоліків цього методу. Тому поряд з роботами з удосконалення існуючого методу ведуться пошуки нових технологій використання культивованих тканин для відновлення шкірних покривів у обпалених. В даний час проводяться дослідження з розробки нових методів місцевого лікування опіків за допомогою не кератиноцитів, а культивованих аллофібробластов людини. Використання фібробластів має ряд переваг:
отримання фібробластів в культурі не вимагає дорогих живильних засобів, стимуляторів росту, а, отже, великих матеріальних витрат;
фібробласти в культурі легко піддаються пасирування;
при пасирування фібробласти частково втрачають поверхневі антигени гістосумісності, що відкриває можливість використовувати для виготовлення трансплантатів аллоклеток і створення банків клітин;
скорочуються терміни отримання трансплантатів, готових до використання в клініці, до 2-3-х днів.
Трансплантація культивованих фібробластів проводилася при лікуванні:
а) великих "прикордонних" опіків III ступеня;
б) обширних глибоких опіках ІІІБ-IV ступеня;
в) довгостроково не гояться донорських ділянках після аутодермопластики.
Трансплантації культивованих фібробластів на опікові рани передувало комплексне лікування, спрямоване на підготовку хворого і ран до оперативного лікування. Хворим проводитися загальноприйняте лікування, що включає: протишокову терапію, лікування гострої опікової токсемії, септико. Місцеве лікування передбачає формування опікового струпа з наступною некректомія. Для формування опікового струпа використовується 1% розчин йодопірона. Після виконання некректомія подальша підготовка ран до трансплантації культивованих фібробластів проводиться за допомогою сучасних мазей на поліетіленгліколевой основі - Левосин, Левомеколь, 5% диоксидиновая мазі, а також перфорованої ксенокожі. При великих циркулярних опіках тулуба і кінцівок лікування хворих здійснюється з використанням флюорідірующей ліжка "Клінітрон". Це дозволяє швидше муміфікувати опіковий струп, зменшити опікову інтоксикацію, створити абактеріальние умови для лікування ран як у до-, так і в післяопераційному періоді. У результаті формуються гранулирующие рани, бактеріальна забрудненість яких не перевищувала 10 мікробних тіл на 1 м. Безпосередньо перед трансплантацією фібробластів ранову поверхню промивали 3% розчином перекису водню. Кожен трансплантат фіксується на поверхні рани за допомогою парафінізірованной марлі. Синтетичні носії видаляли через 2-3 дні після трансплантації. Надалі лікування прикордонних опіків III ступеня проводиться з використанням мазей на поліетіленгліколевой основі до повної епітелізації ран.
При глибоких опіках ІІІБ-IV ступеня виконується комбінована аутодермопластика з трансплантацією культури фібробластів: після трансплантації фібробластів і видалення синтетичної підкладки виробляється пластичне закриття ран сітчастим шкірним клаптем, перфорованим 1: 6. Завдяки здатності фібробластів активно стимулювати адгезію, проліферацію кератиноцитів, аутотрансплантат, незважаючи на високий ступінь перфорації, приживається швидко і ефективно.
Трансплантації фібробластів на незагойні рани донорських ділянок передує антибактеріальна терапія. Після трансплантації спостерігається швидка епітелізація ран.
Трансплантація фібробластів обумовлює швидку зміну фаз запалення. Вже через 3-4 доби після трансплантації серед клітин у мазках відбитків з поверхні ран переважають фібробласти, кількість яких до 7-м доби досягало 42%. Число ж полінуклеарних лейкоцитів швидко зменшується. Одночасно з цим і в клітинному складі грануляційної тканини спостерігається переважання фібробластів над усіма іншими типами клітин. Епідерміс, що формується після трансплантації культур фібробластів, характеризується нерівномірною товщиною, чіткої диференціюванням всіх верств, 1-2-рядним розташуванням клітин базального шару.
Таким чином, на основі сучасних морфологічних і біотехнологічних методів вдається реалізувати нові підходи до вирішення проблеми місцевого лікування термічних уражень шляхом трансплантації in vivo клітин, отриманих в умовах культури. Розроблено оригінальний метод місцевого лікування опіків з використанням культур аллофібробластов людини. У порівнянні з усіма відомими даний метод має низку переваг. При прикордонних опіках III ступеня і загоюються донорських ділянок трансплантація фібробластів стимулює проліферацію епідермісу в його вогнища, що збереглися після пошкодження. При глибоких опіках ІІІБ-IV ступеня - проліферацію епідермоцітов аутолоскута. Це обумовлює швидку епітелізацію опікових ран і ефективне відновлення шкірних покривів навіть при критичних опіках; значно зменшує ймовірність розвитку небезпечних для життя ускладнень опікової хвороби, скорочує терміни перебування хворих у стаціонарі, покращує функціональні та косметичні результати лікування.
Методична простота, не допускати їх технологічного циклу дорогих живильних засобів і біостимуляторів росту, скорочення термінів отримання трансплантата з аллофібробластов до 3 днів забезпечують можливості впровадження методу в широку клінічну практику.
Фізико-енергетична терапія обпалених на порозі XXI століття.
В даний час розробляється і реалізується новий напрямок з вивчення ефективності і впровадження фізико-енергетичних методів у комплексне лікування хворих з опіками різного ступеня тяжкості та локалізації. Змістом цього напряму є застосування низкоинтенсивной лазерної терапії (НИЛТ), інфрачервоної термотерапії (ІКТТ), ультразвукової інгаляційної терапії (УЗІТ), мезодіенцефальной модуляції (МДМ), аероіонотерапії (RTA) та інших видів фізико-енергетичної терапії.
На підставі великого числа досліджень встановлена висока лікувальна та профілактична ефективність методів фізико-енергетичної терапії, практично нешкідливих, фізіологічних, вигідних економічно.
НИЛТ за допомогою вітчизняних лазерних установок ЛГМ-21, УЛФ 01, ЛТМ-01, "Візерунок", "Блакить", Алто-05, "Мустанг-БІО", "Мілта-Ф" та інших проведена у хворих в ультрафіолетовому (УФ) , видимому червоному (ВК) і інфрачервоному (ІЧ) діапазонах оптичного спектра шляхом зовнішнього, внутрішньовенного та ендоскопічного впливу. Важливе місце приділяється проведенню ІК магнітолазерної терапії (МЛТ) і полілазерной терапії - лазерна установка "Раунд".
НИЛТ і МЛТ надають на організм складне і різноманітне дію, що приводить до виникнення значної кількості ефектів, основними проявами яких служать протизапальну та аналгезуючу дії і стимуляція репаративних процесів.
При місцевому застосуванні УФ - НИЛТ за допомогою азотного імпульсного лазера ЛГМ-21 у хворих суттєво зменшується експозиція опромінення одиночних або множинних мозаїчно розташованих ран площею 0,5-20 см 2 при уповільненому процесі загоєння. Експозиція склала 3 с / см 2, проти раніше призначеними 30 з / см 2. При цьому режимі повна епітелізація ран настає після 3-7 сеансів опромінення. Воздествия УФ - НИЛТ добре переноситься усіма хворими і дозволяє істотно скоротити терміни лікування тривало не загоюються ран при субдермальних опіках і ран, розташованих на місці стикувань аутодермотрансплантатов при тенденції до гіпертрофії грануляційної тканини.
У 1990 році В. В. Артемової вперше у світовій практиці запропоновано і здійснено метод внутрішньовенного УФ-лазерного опромінення крові у хворих у періоді опікової токсемії за допомогою лазера ЛГМ-21. Ефект лікування спостерігається, як правило, після першого сеансу і клінічно проявляється стабілізацією загального стану хворих, вираженим зниженням симптомів ендотоксикозу, ліквідацією лімфопенії, поліпшенням показників периферичної крові і біохімічного гомеостазу. Істотно знижується ризик розвитку пневмонії, а її купірування відбувається на 6-8 днів швидше у порівнянні з традиційними методами лікування.
Але ефект УФ-лазерного опромінення крові мало проявлявся серед обпалених, що мали несприятливий результат опікової хвороби (індекс Франка більше 120, Правіоло 100 - більше 110), тоді як хворі з сумнівним прогнозом виживають.
Також проводиться опромінення опікових ран за допомогою гелій-неонового лазера (ГНЛ) УЛФ-01, що забезпечує високий лікувальний ефект, швидко купірує виражені симптоми запалення в рані, покращує самопочуття хворих, знижує больовий синдром, зменшує набряк і ексудацію з поверхні опіків, покращує рН рани і скорочує розміри площі поверхневих опіків не менш, ніж на 6,2% за добу. Середні строки госпіталізації при опіках II-IIIА ступеня скорочуються до 2-2,5 тижнів. Терміни передопераційної підготовки зменшуються в середньому на 4 дні.
Інтраопераційна НИЛТ застосовується у хворих у віці 15-82 років з глибокими опіками, площею 3-45% поверхні тіла за допомогою ГНЛ УФЛ-01. Під час операції субдермальную поверхню зрізаного дерматомах трансплантата опромінюють в 4 точках на кожні 160 см. Доза опромінення залежить від обсягу операції і коливається від 0,6 до 6,4 Дж. Результати показали хорошу переносимість методу хворими і відсутність побічних явищ та ускладнень. Звертає на себе увагу хороша фіксація опромінених трансплантатів шкіри на поверхні ран, гладке протягом посттрансплантаційному періоду у більшості хворих як при одноразовому, так і при повторних операціях. Приживлення аутодермотрансплантатов при ВК-НИЛТ склало 98,6%.
Є реальна перспектива подальшого розширення застосування методів ВК-НИЛТ в комплексному лікуванні хворих з опіками не тільки кінця нинішнього, але і в прийдешньому двадцять першому столітті.
Для внутрішньовенного лазерного опромінення крові (ВЛОК) у ВК-діапозоні оптичного спектру у хворих 16-65 років з опіками 12-48% площі тіла використовують ГНЛ ЛТМ-01. Ефект лікування проявляється поліпшенням самопочуття хворих, зменшенням набряку тканин і больового синдрому, нормалізацією сну, підвищенням апетиту, зниженням лихоманки на 1,5 ° С, ліквідацією застійного повнокров'я в легенях.
Таким чином методи НИЛТ і МЛТ дозволяють істотно поліпшити загальні результати лікування хворих з опіками, скоротити число ускладнень і витрата медикаментозних засобів, підвищити результативність оперативного лікування.
Застосування методу ІКТТ також має важливе значення в профілактиці і лікуванні ендотоксикозу та інфекційних ускладнень у опікових хворих. Установки ІКТТ в різних варіантах застосовуються в багатьох опікових центрах при відкритому методі лікування обпечених з перших же годин їх надходження в стаціонар. Найбільш ефективним є застосування ІКТТ для муміфікації вологих некрозів при субдермальних і глибоких опіках, що створює сприятливі умови для реалізації активної хірургічної тактики і скорочення термінів відновлення цілісності шкірного покриву. Під впливом ІКТТ істотно знижується інтоксикація та мікробна забрудненість ран, поліпшуються процеси мікроциркуляції, стихає протеоліз. На тлі ІКТТ в 1,5-2 рази знижується ймовірність розвитку пневмоній, клінічно полегшується їх перебіг і скорочуються терміни купірування. Метод ІКТТ, заслуговуючи високої оцінки, вимагає вдосконалення технічного оснащення опікових центрів і створення замкнутого контуру адаптованого регулювання для індивідуального лікування.
УЗІТ є однією з найбільш необхідних в невідкладної допомоги і повсякденній практиці роботи опікових центрів та відділення для профілактики не тільки пневмонії, але і гострої дихальної недостатності у хворих з тяжкими опіками і поразками дихальних шляхів. Пральні розпилювачі лікарських засобів типу УЗД-50, "Оріон-2", "Хайер-секундант", а також моделі апаратів, що забезпечують створення позитивного тиску на видиху, відносяться до найбільш ефективним при вирішенні проблеми профілактики і лікування дихальних порушень у обпалених.
Поєднання УЗІТ з вібромасажем грудної клітини та лікувальною гімнастикою істотно покращує стан легеневої гемодинаміки, функції зовнішнього дихання і ефективно очищає дихальні шляхи при теплорегуляційні травмі.
Також у комплексному лікуванні обпечених зарекомендував себе добре МДМ. Це метод електротерапії, за допомогою якого досягається модуляція діяльності регуляторних структур мезодіенцефальной зони мозку. Метод сприяє підвищенню вмісту в периферичній крові опіоїдного пептиду - b-ендорфіну і СТГ, показників гуморального і клітинного імунітету, моделює відновлення системи зворотного зв'язку концентрацій АКТГ і кортизолу. Проведення лікування за допомогою методу МДМ апаратами "Трансаір", МДМ-1, МДМ-101 у боьних 15-65 років з опіками 6-60% площі тіла, II-IIIАБ-IV ступеня і аналіз отриманих результатів довели його ефективність. Антистресовий і адаптаційний ефект МДМ проявляється після 2-3-х сеансів і виражається зменшенням больового синдрому, нормалізації сну і апетиту, що дозволило істотно зменшити дози, а потім відмінити наркотичні, аналгетичну та снодійні засоби. На тлі МДМ у периферичної крові спостерігається суттєве збільшення вмісту b-ендорфінів і СТГ. При великих опіках застосування МДМ полегшує перебіг опікової хвороби, сприяє профілактиці розвитку гострої дихальної та серцево-судинної недостатності, ранніх інфекційних ускладнень, підвищуючи на 10-15% результати лікування в групі ризику. Вважається, що МДМ є одним з нових і перспективних методів, що підвищують адаптаційні можливості організму хворих, і його застосування повинно зайняти гідне місце в роботі спеціалізованих опікових відділень та центрів.
АІТ - метод етіотропного відновлення втраченого клітинами крові та тканин електричного потенціалу та підвищення адаптації шляхом впливу на неї негативно зарядженими аероіонами. Джерелом легких негативних аероіонів є створена О. Л. Чіпівскім еффлювіальная люстра, що випускається в сучасному технічному варіанті у вигляді аеронізаторов "Еліон -131" і "Аероіони-М". У дослідженнях за допомогою найсучаснішого лічильника аероіонів АСІ-2 встановлено істотне зниження екологічного повітряного фону в приміщеннях відділення за змістом легких негативних аероіонів (Лоа). Застосування аеронізаторов забезпечило оптимальну вироблення Лоа близько 10 іон / см 3. Лікувальна експозиція по 1-2 години вранці і ввечері добре переноситься хворими. Навіть важкі і надто важкі хворі, лікарі, медичні сестри і родичі хворих відзначають відчуття свіжості повітря і полегшення дихання, незважаючи на тісноту палат опікового відділення. Результати лікування хворих за допомогою АІТ показали високу профілактичну і лікувальну ефективність цього методу, у тому числі у хворих похилого та старечого віку. Перебування хворих у негативно іонізованому повітрі палат і блоку інтенсивної терапії сприяє поліпшенню перебігу основних фізико-хімічних процесів в організмі, профілактики та купіруванню тромбогеморагічного синдрому і, отже, відновленню негативного заряду клітинами і тканинами.
Великої уваги заслуговує метод локальної озоно-кисневої терапії (лікті), розроблений Т. Г. Спірідонової для лікування опіків дистальних відділів кінцівок. ЛОКТЄВ проводиться за допомогою апарату "Озоносан ПМ-83к" у хворих з опіками II-IIIАБ-IV ступеня. Результати показують високу ефективність Лікті, реалізується за допомогою трьох факторів: бактерицидного, некролітіческім і трофітіческого. Розроблені принципи та схеми лікування поверхневих і глибоких опіків при ускладненому і неускладненому перебігу опікових ран дозволяють забезпечити гладке протягом ранового процесу або швидко купірувати виниклі інфекційні ускладнення, прискорюють очищення ран від некротичних тканин, забезпечують значне скорочення термінів епітелізації поверхневих опіків і поліпшення результатів передопераційної підготовки та аутодермопластики глибоких опіків.
Таким чином, в даний час арсенал спеціалізованої невідкладної допомоги обпаленим суттєво поповнено новими ефективними методами фізико-енергетичної терапії, застосування яких вже на порозі XXI століття в найближчі терміни після травми дозволяє домогтися посилення адаптаційних можливостей організму, профілактичного ефекту при високому ризику розвитку пневмонії або полегшити її протягом, значно покращити перебіг ранового процесу і самої опікової хвороби.
Подальше вдосконалення цих методів і залучення методів експрес-оцінки впливу фізико-енергетичної терапії буде сприяти як поступальному розвитку самої проблеми опіків, так і підвищенню результатів лікування обпечених.
Література.
Вихрева Б. С. Опіки.
Ганжа П. Сучасні методи лікування опіків.
Деліцкій А. М. Лікування термічних опіків.
Єрмолов А. С. Актуальні питання лікування термічної травми та її наслідків.
Попова Г. М. Сучасні методи лікування опіків.
Юденич В. В. Лікування опіків і їх наслідків.