Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Оцінка обсягів циркулюючої крові. Визначення джерела кровотечі та його локалізації »
МІНСЬК, 2008
Існують, принаймні, дві добре відомих і не дуже трудомісткі методики, що дозволяють об'єктивно оцінити обсяг циркулюючої крові та її компонентів, а, отже, і його дефіцит у порівнянні з нормальними для даного хворого показниками. Перша і більш стара з цих методик полягає в колориметричному визначенні ступеня розведення певної дози барвника, введеного внутрішньовенно, в рідкій частині циркулюючої крові. Як барвник зазвичай використовується фарба Т-1824, яка раніше називалася «синій Еванса». Через 10 хв після введення з центральної вени хворого береться кров і визначається концентрація барвника в плазмі, в результаті чого розраховується обсяг циркулюючої плазми. Знаючи гематокрит, легко обчислити загальний обсяг циркулюючої крові і обсяг циркулюючих еритроцитів (так званий глобулярний індекс), а по кольоровому показнику обчислюється обсяг циркулюючого гемеглобіна. Порівняння цих показників з нормативами дозволяє визначити загальне зниження обсягу циркулюючої крові та її компонентів. Кілька більш складний радіонуклідної метод з використанням 52 Сг. Ці методи багаторазово апробовувалися у дослідженнях 50-60-х років минулого століття і рекомендувалися для клінічних цілей, проте, все ж таки не отримали скільки-небудь широкого практичного поширення ні в нашій країні, ні за кордоном.
Тому оцінка тяжкості хворих та вираженості крововтрати у практичних умовах найчастіше грунтується на загальному клінічному стані хворого, дуже приблизному, нерідко анамнестичними поданні про обсяг крові, втраченої з блювотою і випорожненнями, а також на деяких кількісних показниках, побічно характеризують крововтрату, таких як частота пульсу , рівень артеріального тиску, рівень ЦВТ, погодинний діурез, гематокрит, відносне (тобто на одиницю об'єму) вміст еритроцитів і гемоглобіну в крові. При цьому, як випливає з матеріалу, викладеного в розділі про патогенез ОКВОПТ, найбільш прості і популярні з цих показників: артеріальний тиск і відносний вміст еритроцитів у крові - далеко не досконалі. Так, завдяки феномену централізації кровообігу прийнятний, на перший погляд, рівень тиску у великих артеріях може підтримуватися при крововтраті, що викликала важкі розлади мікроциркуляції та обмінів в органах і тканинах. Крім того, абсолютний рівень артеріального тиску аж ніяк не завжди характеризує ступінь гіпотонії, оскільки систолічний тиск 95 або 100 мм рт. ст. у хворого з звичайним тиском 150 - 160 мм рт. ст. свідчить про різко вираженої гіпотензії, а в осіб з вихідною хронічної гіпотонією воно цілком нормально. У численних класифікаціях крововтрати, де враховується рівень систолічного тиску, цей чинник, як правило, не враховується, і його доводиться щоразу брати до уваги біля ліжка хворого, якщо його початковий тиск впізнається зі слів або з медичних документів. Зроблені вище зауваження необхідно враховувати при використанні артеріального тиску як показника тяжкості крововтрати. Саме ж артеріальний тиск, незважаючи на його недоліки, було і залишається найважливішим клінічним показником тяжкості геморагії. Якщо дозволяє стан хворого, слід виміряти артеріальний тиск не тільки в положенні лежачи, але і в положенні сидячи, причому за величиною зниження систолічного тиску після переведення хворого в сидяче положення можна судити про важкість крововтрати.
Зниження відносного вмісту еритроцитів у крові. До початку лікування відбувається в результаті аутогемоділюціі, яка вимагає певного часу. Тому при велике швидкості крововтрати хворий може впасти в термінальний стан або навіть померти від гострої гіповолемії протягом кількох десятків хвилин при близьким до нормальних показників гематокриту, кількості еритроцитів в 1 мкл крові і рівні гемоглобіну. Втім, такі ситуації при ОКВОПТ (на відміну від кровотеч при травмі великих судин або серця) на практиці майже не зустрічаються, і розглянуті вище показники з урахуванням зроблених застережень все ж зберігають важливе практичне значення.
Добре відомо, що зміни в організмі, що спостерігаються при гострій крововтраті, характеризуються терміном «геморагічний шок». Існує безліч спроб підрозділити тяжкість крововтрати або тяжкість геморагічного шоку, що практично одне і те ж, на три ступені: легку, середню і важку. Розподіл шоку на три стадії: компенсовану, декомпенсована оборотну і необоротну мало підходить для клінічних цілей. При кровотечі взагалі, особливо при ОКВОПТ, важко уявити собі шок, при якому завідомо безперспективно використання лікувальних заходів. Існує стара, дуже проста триступеневу або трехстадийная класифікація шоку по систолі артеріального тиску, існуюча з часу Другої світової війни: перша - при тиску 110 - 90 мм рт. ст., друга - при тиску 90 - 70 мм рт. ст. і третя нижче 70 мм рт. ст. Заслуговує на увагу класифікація тяжкості геморагічного шоку по дефіциту глобулярного обсягу, тобто циркулюючих еритроцитів, який є головним показником ступеня крововтрати (тобто без урахування аутогемоділюціі). При цьому глобулярний обсяг (ГО) визначається не громіздким методом розведення фарбника, а за допомогою номограм за показниками гемоглобіну і гематокриту. Легкої вважається крововтрата з дефіцитом ГО менше 20% до належного, середньої тяжкості з дефіцитом 20-30%, важкої - понад 30%. Більш складні класифікації, що визначають традиційні три стадії одночасно за кількома кількісними показниками (наприклад, по систолі тиску, частоти пульсу, концентрації гемоглобіну, числа еритроцитів в одиниці об'єму крові, гематокриту і т. д.), хоча й популярні у вітчизняній літературі, але незручні для клінічного використання, так як показники у хворих різного ступеня тяжкості змінюються аж ніяк не паралельно, в результаті чого хворі за різними параметрами, як правило, опиняються в різних за важкістю групах. Практична ж користь від більш складної і на перший погляд більш досконалої класифікації, що враховує різні кількісні параметри, мінімальна, і в західній літературі таких класифікацій намагаються уникати.
Рядом досліджень було встановлено, що при систолічному тиску 100 мм рт. ст. і нижче (мається на увазі нормальне вихідний тиск 120 - 140 мм рт.ст.) і тахікардії 100 ударів в 1 хв і більше крововтрата становить не менше 20% початкового ОЦК.
Відносно простим орієнтовним показником вираженості крововтрати деякі вважають так званий шоковий індекс Альговера і Бурі, що представляє собою відношення частоти пульсу до величини систолічного артеріального тиску. У здорових осіб цей індекс становить приблизно 0,5, при зниженні ОЦК на 25-30% він збільшується приблизно до 1,0, що вказує на важку крововтрату. При збільшенні індексу до 1,5 крововтрата може складати від 30 до 50% вихідного ОЦК, тобто становить безпосередню загрозу для життя і вимагає самих невідкладних заходів щодо гемостазу і відновлення обсягу циркулюючої крові.
Таким чином, визначення обсягу і тяжкості крововтрати в умовах практичної роботи може бути лише орієнтовними, що, мабуть, виявляється достатнім для вирішення конкретних клінічних завдань, тоді як точне встановлення обсягу крововтрати або ж точне визначення ступеня важкості стану навряд чи реально в умовах практичної хірургії і не надає відчутного впливу на результат лікування.
Визначення джерела кровотечі та його локалізації
Використання клінічних даних
Встановлення джерела кровотечі та його локалізації у верхньому відділі травного тракту у великій мірі визначає тактику лікування і тому є надзвичайно важливим елементом діагностики.
Подання про захворювання або патологічний стан осложнившееся геморагії, в більшості випадків можна скласти на підставі анамнезу, з'ясовується при першій розмові з надійшли хворим. Так, при кровотечах з хронічних виразок шлунка або ДПК в анамнезі багатьох хворих вдається встановити характерний больовий синдром, типові сезонні загострення хвороби, нерідко отримати відомості про діагностованої у минулому хронічної виразці і її консервативному лікуванні, про вже перенесених кровотечах і т.д. У той же час здається парадоксальним, що в дуже значної частини хворих (до 30% і навіть більше), мабуть, тривалий час страждали хронічною несприятливо поточної і ускладнилася кровотечею виразкою, класичний «виразковий анамнез» відсутня. Цьому можна дати два пояснення. Ще піонер вивчення проблеми ОКВОПТ в нашій країні С.С. Юдін писав, що в періоді одужання ретельний розпитування багатьох хворих, у яких під час гострої кровотечі не вдалося встановити «виразковий анамнез», виявляв виразні прояви хронічної виразки в минулому. Очевидно, це пов'язано з труднощами детального збору анамнезу у важко хворого, що знаходиться в стресовому стані, і браком часу у лікаря в ургентній ситуації. З іншого боку можна припустити, що у частини хворих на хронічні виразки, особливо шлунка, іноді дійсно протікають без виразного больового синдрому, в результаті чого хворі не звертаються за допомогою, не лікуються, а прогресуючі лікувалися виразки ускладнюються кровотечею, яке є їх першим клінічним проявом .
У хворих, які в недавньому минулому перенесли важкий стан, пов'язаний з важкими розладами кровообігу або іншими причинами, а також важкі емоційні стреси, можна припускати кровотеча з гострих стресових (шокових, післяреанімаційних) виразок.
Цілком обов'язково запитати у хворого, чи не приймав він останнім часом значна кількість нестероїдних протизапальних або знеболюючих препаратів з ряду похідних саліцилової кислоти, наприклад, аспірину, а також деяких інших медикаментів цієї категорії, що могло повести до кровотечі з гострих медикаментозних виразок.
Дуже важливо з'ясувати, чи зловживає хворий алкоголем і характер вживаються ним напоїв, оскільки, як уже згадувалося, вживання міцних напоїв, особливо сурогатних, може ускладнитися ерозійним гастритом або ж синдромом Маллорі-вейсс (після важкої блювоти). Рідкісне в нашій країні зловживання червоним вином частіше веде до ураження печінки та кровотечі з вен стравоходу на грунті портальної гіпертензії. Надмірне споживання алкоголю нерідко ускладнюється панкреатитом, що, у свою чергу, може бути причиною ОКВОПТ (геморагічний гастрит при гострому панкреатиті і кровотечі в ДПК з помилкових кіст підшлункової залози при хронічному).
Часто повторювані рясні ОКВОПТ в анамнезі можуть навести на думку про гастриноми острівкового апарату підшлункової залози, гормональним шляхом стимулюючої гіперсекреція вільної соляної кислоти в шлунку (синдром Цоллінгера-Елісона).
Закрита травма живота, особливо області правого підребер'я, може бути причиною внутрішньопечінкового крововиливи і подальшої гемобилии після прориву гематоми в жовчні шляхи в різні терміни після травми.
Важкими ОКВОПТ можуть ускладнюватися перенесені в минулому операції протезування або шунтування аорти і вкрай рідко її аневризми.
Характерний анамнез буває при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу. Найчастіше хворі в минулому перенесли гепатит, нерідко зловживали алкоголем. У багатьох випадках кровотеча, що стало приводом для вступу, є повторним, і діагноз портальної гіпертензії вже було встановлено у минулому. Хворі з підпечінковій формою портального блоку в більшості випадків страждають тими чи іншими проявами портальної гіпертензії з дитячих чи юнацьких років, причому жовтяниця в анамнезі для них, як правило, нехарактерна.
При кровотечах з ракової пухлини шлунка в анамнезі хворих відзначається відсутність апетиту, втрата маси тіла, іноді Блювоти, а також паліативні або експлоратівние операції з приводу новоутворень шлунка, що опинилися іноперабільнимі. У разі ОКВОПТ, пов'язаних з різними видами геморагічного діатезу, в анамнезі відзначається підвищена кровоточивість з дрібних травм, з носа, ясен і т. д., а також формування незвично великих синців (гематом) при незначних травмах. При загальноклінічне дослідження об'єктивні симптоми, що вказують на джерело ОКВОПТ, виявляються, головним чином, у разі портальної гіпертензії (знижене харчування, жовтуватий колір шкірних покривів і склер, коричневі пігментні плями, шкірні телеангіектазії - «судинні зірочки», розширення підшкірних вен на черевної та грудної стінці, збільшення та ущільнення печінки та селезінки, асцит), а також при раку шлунка (та чи інша ступінь виснаження, прощупується пухлина, «вирховской» метастаз а надключичній ямці зліва).
Ендоскопічне дослідження
Ендоскопічне дослідження (езофагогастродуоденоскопія) є основним сучасним методом, що дозволяє з достатньою достовірністю вирішити питання про джерело геморагії і його локалізації, а також встановити, зупинилося чи кровотеча або ще триває до моменту дослідження. Діагностична ефективність ендоскопії при ОКВОПТ по вітчизняних даними перевищує 90-95%. Крім того, як вже згадувалося, ендоскопія може використовуватися і для здійснення різноманітних заходів щодо активного гемостазу.
Ендоскопічне дослідження показане практично всім хворим ОКВОПТ, і протипоказання до нього сформулювати важко. Можна обмежувати свідчення лише у хворих з важкими супутніми захворюваннями (наприклад, нещодавно перенесений інфаркт чи інсульт), причому лише у випадках, коли є явні клінічні ознаки припинення геморагії і стабільного стану пацієнта.
У хворих з серйозним кровотечею доцільно здійснювати езофагогастроскопія можливо раніше, хоча, як вже зазначалося, деякі іноземні автори вважають бажаним попередньо стабілізувати (наскільки це можливо) стан гемодинаміки.
Дослідження проводиться з використанням мінімальних доз седативних і знеболювальних засобів фіброскопів з торцевим або ж полубоковим розташуванням вікна і досить широким каналом для аспірації. Бажано наявність у розпорядженні ендоскопіста інструментарію та апаратури, що дозволяють здійснювати ендоскопічний гемостаз. Рекомендується перед дослідженням промити шлунок крижаною водою або ізотонічним розчином за допомогою товстого зонда.
Іноді, при особливо важких кровотечах, попередньо вимагають екстреного хірургічного втручання, доводиться здійснювати ендоскопічне дослідження, так само, як і реанімаційні заходи, на операційному столі, оскільки при хірургічній ревізії після лапаротомії причину і локалізацію геморагії далеко не завжди просто встановити.
При ендоскопії необхідно послідовно оглянути всі частини верхнього відділу травного тракту до дванадцятипалої кишки включно, в тому числі і у випадках, коли причина кровотечі виявлена проксимальніше, оскільки іноді є два або більше джерела геморагії, наприклад у шлунку і в цибулині ДПК. При цьому хронічні виразки нерідко поєднуються з гострими.
Ендоскопічний огляд дозволяє, як вже згадувалося, з високою точністю встановити джерело кровотечі (хронічна виразка, гостра виразка, пухлина, варикозні вени стравоходу) та його локалізацію. Настільки ж достовірно вдається встановити інтенсивність геморагії, якщо вона триває, і зі значно меншою впевненістю - надійність гемостазу, якщо кровотеча до моменту дослідження припинилося.
Візуально оцінюється кровотеча може бути умовно охарактеризовано як профузное (інтенсивної струменем), помірне або ж незначне (поява невеликої кількості крові через кілька секунд після осушення кровоточить місця аспіратів). Якщо кровотеча зупинилася, то в ряді випадків у глибині виразкового дефекту буває чітко видно тромбірованний посудину, що вважається ознакою високої ймовірності (50-80%) рецидиву геморагії в найближчі години. Локалізація дефекту на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки або ж на малій кривизні (особливо в середній третини) Посилює небезпека рецидиву. В інших випадках кровоточило дефект виявляється виконаним рихлим кров'яним згустком, що також не дозволяє висловлюватися на користь стійкого гемостазу. У багатьох хворих дефект слизової оболонки прикритий щільним добре фіксованим згустком або ж шаром фібрину білястого кольору. При такій картині відновлення кровотечі значно менш імовірно.
Таким чином, на підставі ендоскопічної знахідки можна судити про те, зупинилося чи кровотеча до моменту дослідження і чи велика ймовірність його відновлення.
У зв'язку з розвитком і все більшою доступністю фіброендоскопічні техніки рентгенологічний метод дослідження верхнього відділу травного тракту при гострих кровотечах втратив колишнє значення і використовується переважно в «холодному» періоді для вирішення питання про планові операції або ж консервативному лікуванні.
Існує рекомендація вдаватися до ангіографічної методу дослідження в тих випадках, коли ендоскопічний метод не дозволяє з достатньою достовірністю виявити джерело геморагії і його точну локалізацію. Сучасна ангіографічна техніка дозволяє, ввівши катетер по Сельдінгера, катетерізіровать черевний стовбур, його гілки і отримати контрастне зображення артерій, що живлять шлунок, дванадцятипалу кишку, печінку, підшлункову залозу і селезінку, а також скупчень контрастували крові в тканинах і порожнинах (екстравазати). Навіть за наявності необхідної для сучасної ангіографії дорогої рентгенівської апаратури, показання до використання методу досить обмежені внаслідок його складності і завдяки надзвичайно високої роздільної можливості ендоскопії - методу, більш відповідає умовам ургентної діагностики.
Показанням для ангіографії є підозра на аневризми стінок ВОПК або прорвалися в їх просвіт ззовні, а також гемобілія неясної природи, кровотечі з патологічних утворень, пов'язаних з підшлунковою залозою, а також деякі інші ситуації, коли ендоскопічне дослідження не дозволяє встановити джерело геморагії. Як і ендоскопія, Ангіографічний метод може бути використаний для зупинки кровотечі (з допомогою селективної емболізації відповідного артеріального судини).
Радіолуклідний метод діагностики показаний, головним чином, у тих рідкісних випадках, коли виявити джерело кровотечі протягом верхнього відділу травного тракту ендоскопічно не вдається і виникає підозра на кровотечу з тонкого кишечника дистальнее зв'язки Трейтца, недоступного для ендоскопії. Використовується внутрішньовенне введення препаратів технецію 99 т або ж еритроцитів, мічених цим ізотопом. Рівень кишечника, на якому радіонуклід потрапляє з кров'яного русла в просвіт кишки, орієнтовно визначається сцинтиграфічної.
При підозрі на кровотечу з товстої кишки найбільш ефективно використання колоноскопії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини шлунка, М: Медицина, 2002р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Оцінка обсягів циркулюючої крові. Визначення джерела кровотечі та його локалізації »
МІНСЬК, 2008
Існують, принаймні, дві добре відомих і не дуже трудомісткі методики, що дозволяють об'єктивно оцінити обсяг циркулюючої крові та її компонентів, а, отже, і його дефіцит у порівнянні з нормальними для даного хворого показниками. Перша і більш стара з цих методик полягає в колориметричному визначенні ступеня розведення певної дози барвника, введеного внутрішньовенно, в рідкій частині циркулюючої крові. Як барвник зазвичай використовується фарба Т-1824, яка раніше називалася «синій Еванса». Через 10 хв після введення з центральної вени хворого береться кров і визначається концентрація барвника в плазмі, в результаті чого розраховується обсяг циркулюючої плазми. Знаючи гематокрит, легко обчислити загальний обсяг циркулюючої крові і обсяг циркулюючих еритроцитів (так званий глобулярний індекс), а по кольоровому показнику обчислюється обсяг циркулюючого гемеглобіна. Порівняння цих показників з нормативами дозволяє визначити загальне зниження обсягу циркулюючої крові та її компонентів. Кілька більш складний радіонуклідної метод з використанням 52 Сг. Ці методи багаторазово апробовувалися у дослідженнях 50-60-х років минулого століття і рекомендувалися для клінічних цілей, проте, все ж таки не отримали скільки-небудь широкого практичного поширення ні в нашій країні, ні за кордоном.
Тому оцінка тяжкості хворих та вираженості крововтрати у практичних умовах найчастіше грунтується на загальному клінічному стані хворого, дуже приблизному, нерідко анамнестичними поданні про обсяг крові, втраченої з блювотою і випорожненнями, а також на деяких кількісних показниках, побічно характеризують крововтрату, таких як частота пульсу , рівень артеріального тиску, рівень ЦВТ, погодинний діурез, гематокрит, відносне (тобто на одиницю об'єму) вміст еритроцитів і гемоглобіну в крові. При цьому, як випливає з матеріалу, викладеного в розділі про патогенез ОКВОПТ, найбільш прості і популярні з цих показників: артеріальний тиск і відносний вміст еритроцитів у крові - далеко не досконалі. Так, завдяки феномену централізації кровообігу прийнятний, на перший погляд, рівень тиску у великих артеріях може підтримуватися при крововтраті, що викликала важкі розлади мікроциркуляції та обмінів в органах і тканинах. Крім того, абсолютний рівень артеріального тиску аж ніяк не завжди характеризує ступінь гіпотонії, оскільки систолічний тиск 95 або
Зниження відносного вмісту еритроцитів у крові. До початку лікування відбувається в результаті аутогемоділюціі, яка вимагає певного часу. Тому при велике швидкості крововтрати хворий може впасти в термінальний стан або навіть померти від гострої гіповолемії протягом кількох десятків хвилин при близьким до нормальних показників гематокриту, кількості еритроцитів в 1 мкл крові і рівні гемоглобіну. Втім, такі ситуації при ОКВОПТ (на відміну від кровотеч при травмі великих судин або серця) на практиці майже не зустрічаються, і розглянуті вище показники з урахуванням зроблених застережень все ж зберігають важливе практичне значення.
Добре відомо, що зміни в організмі, що спостерігаються при гострій крововтраті, характеризуються терміном «геморагічний шок». Існує безліч спроб підрозділити тяжкість крововтрати або тяжкість геморагічного шоку, що практично одне і те ж, на три ступені: легку, середню і важку. Розподіл шоку на три стадії: компенсовану, декомпенсована оборотну і необоротну мало підходить для клінічних цілей. При кровотечі взагалі, особливо при ОКВОПТ, важко уявити собі шок, при якому завідомо безперспективно використання лікувальних заходів. Існує стара, дуже проста триступеневу або трехстадийная класифікація шоку по систолі артеріального тиску, існуюча з часу Другої світової війни: перша - при тиску 110 -
Рядом досліджень було встановлено, що при систолічному тиску
Відносно простим орієнтовним показником вираженості крововтрати деякі вважають так званий шоковий індекс Альговера і Бурі, що представляє собою відношення частоти пульсу до величини систолічного артеріального тиску. У здорових осіб цей індекс становить приблизно 0,5, при зниженні ОЦК на 25-30% він збільшується приблизно до 1,0, що вказує на важку крововтрату. При збільшенні індексу до 1,5 крововтрата може складати від 30 до 50% вихідного ОЦК, тобто становить безпосередню загрозу для життя і вимагає самих невідкладних заходів щодо гемостазу і відновлення обсягу циркулюючої крові.
Таким чином, визначення обсягу і тяжкості крововтрати в умовах практичної роботи може бути лише орієнтовними, що, мабуть, виявляється достатнім для вирішення конкретних клінічних завдань, тоді як точне встановлення обсягу крововтрати або ж точне визначення ступеня важкості стану навряд чи реально в умовах практичної хірургії і не надає відчутного впливу на результат лікування.
Визначення джерела кровотечі та його локалізації
Використання клінічних даних
Встановлення джерела кровотечі та його локалізації у верхньому відділі травного тракту у великій мірі визначає тактику лікування і тому є надзвичайно важливим елементом діагностики.
Подання про захворювання або патологічний стан осложнившееся геморагії, в більшості випадків можна скласти на підставі анамнезу, з'ясовується при першій розмові з надійшли хворим. Так, при кровотечах з хронічних виразок шлунка або ДПК в анамнезі багатьох хворих вдається встановити характерний больовий синдром, типові сезонні загострення хвороби, нерідко отримати відомості про діагностованої у минулому хронічної виразці і її консервативному лікуванні, про вже перенесених кровотечах і т.д. У той же час здається парадоксальним, що в дуже значної частини хворих (до 30% і навіть більше), мабуть, тривалий час страждали хронічною несприятливо поточної і ускладнилася кровотечею виразкою, класичний «виразковий анамнез» відсутня. Цьому можна дати два пояснення. Ще піонер вивчення проблеми ОКВОПТ в нашій країні С.С. Юдін писав, що в періоді одужання ретельний розпитування багатьох хворих, у яких під час гострої кровотечі не вдалося встановити «виразковий анамнез», виявляв виразні прояви хронічної виразки в минулому. Очевидно, це пов'язано з труднощами детального збору анамнезу у важко хворого, що знаходиться в стресовому стані, і браком часу у лікаря в ургентній ситуації. З іншого боку можна припустити, що у частини хворих на хронічні виразки, особливо шлунка, іноді дійсно протікають без виразного больового синдрому, в результаті чого хворі не звертаються за допомогою, не лікуються, а прогресуючі лікувалися виразки ускладнюються кровотечею, яке є їх першим клінічним проявом .
У хворих, які в недавньому минулому перенесли важкий стан, пов'язаний з важкими розладами кровообігу або іншими причинами, а також важкі емоційні стреси, можна припускати кровотеча з гострих стресових (шокових, післяреанімаційних) виразок.
Цілком обов'язково запитати у хворого, чи не приймав він останнім часом значна кількість нестероїдних протизапальних або знеболюючих препаратів з ряду похідних саліцилової кислоти, наприклад, аспірину, а також деяких інших медикаментів цієї категорії, що могло повести до кровотечі з гострих медикаментозних виразок.
Дуже важливо з'ясувати, чи зловживає хворий алкоголем і характер вживаються ним напоїв, оскільки, як уже згадувалося, вживання міцних напоїв, особливо сурогатних, може ускладнитися ерозійним гастритом або ж синдромом Маллорі-вейсс (після важкої блювоти). Рідкісне в нашій країні зловживання червоним вином частіше веде до ураження печінки та кровотечі з вен стравоходу на грунті портальної гіпертензії. Надмірне споживання алкоголю нерідко ускладнюється панкреатитом, що, у свою чергу, може бути причиною ОКВОПТ (геморагічний гастрит при гострому панкреатиті і кровотечі в ДПК з помилкових кіст підшлункової залози при хронічному).
Часто повторювані рясні ОКВОПТ в анамнезі можуть навести на думку про гастриноми острівкового апарату підшлункової залози, гормональним шляхом стимулюючої гіперсекреція вільної соляної кислоти в шлунку (синдром Цоллінгера-Елісона).
Закрита травма живота, особливо області правого підребер'я, може бути причиною внутрішньопечінкового крововиливи і подальшої гемобилии після прориву гематоми в жовчні шляхи в різні терміни після травми.
Важкими ОКВОПТ можуть ускладнюватися перенесені в минулому операції протезування або шунтування аорти і вкрай рідко її аневризми.
Характерний анамнез буває при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу. Найчастіше хворі в минулому перенесли гепатит, нерідко зловживали алкоголем. У багатьох випадках кровотеча, що стало приводом для вступу, є повторним, і діагноз портальної гіпертензії вже було встановлено у минулому. Хворі з підпечінковій формою портального блоку в більшості випадків страждають тими чи іншими проявами портальної гіпертензії з дитячих чи юнацьких років, причому жовтяниця в анамнезі для них, як правило, нехарактерна.
При кровотечах з ракової пухлини шлунка в анамнезі хворих відзначається відсутність апетиту, втрата маси тіла, іноді Блювоти, а також паліативні або експлоратівние операції з приводу новоутворень шлунка, що опинилися іноперабільнимі. У разі ОКВОПТ, пов'язаних з різними видами геморагічного діатезу, в анамнезі відзначається підвищена кровоточивість з дрібних травм, з носа, ясен і т. д., а також формування незвично великих синців (гематом) при незначних травмах. При загальноклінічне дослідження об'єктивні симптоми, що вказують на джерело ОКВОПТ, виявляються, головним чином, у разі портальної гіпертензії (знижене харчування, жовтуватий колір шкірних покривів і склер, коричневі пігментні плями, шкірні телеангіектазії - «судинні зірочки», розширення підшкірних вен на черевної та грудної стінці, збільшення та ущільнення печінки та селезінки, асцит), а також при раку шлунка (та чи інша ступінь виснаження, прощупується пухлина, «вирховской» метастаз а надключичній ямці зліва).
Ендоскопічне дослідження
Ендоскопічне дослідження (езофагогастродуоденоскопія) є основним сучасним методом, що дозволяє з достатньою достовірністю вирішити питання про джерело геморагії і його локалізації, а також встановити, зупинилося чи кровотеча або ще триває до моменту дослідження. Діагностична ефективність ендоскопії при ОКВОПТ по вітчизняних даними перевищує 90-95%. Крім того, як вже згадувалося, ендоскопія може використовуватися і для здійснення різноманітних заходів щодо активного гемостазу.
Ендоскопічне дослідження показане практично всім хворим ОКВОПТ, і протипоказання до нього сформулювати важко. Можна обмежувати свідчення лише у хворих з важкими супутніми захворюваннями (наприклад, нещодавно перенесений інфаркт чи інсульт), причому лише у випадках, коли є явні клінічні ознаки припинення геморагії і стабільного стану пацієнта.
У хворих з серйозним кровотечею доцільно здійснювати езофагогастроскопія можливо раніше, хоча, як вже зазначалося, деякі іноземні автори вважають бажаним попередньо стабілізувати (наскільки це можливо) стан гемодинаміки.
Дослідження проводиться з використанням мінімальних доз седативних і знеболювальних засобів фіброскопів з торцевим або ж полубоковим розташуванням вікна і досить широким каналом для аспірації. Бажано наявність у розпорядженні ендоскопіста інструментарію та апаратури, що дозволяють здійснювати ендоскопічний гемостаз. Рекомендується перед дослідженням промити шлунок крижаною водою або ізотонічним розчином за допомогою товстого зонда.
Іноді, при особливо важких кровотечах, попередньо вимагають екстреного хірургічного втручання, доводиться здійснювати ендоскопічне дослідження, так само, як і реанімаційні заходи, на операційному столі, оскільки при хірургічній ревізії після лапаротомії причину і локалізацію геморагії далеко не завжди просто встановити.
При ендоскопії необхідно послідовно оглянути всі частини верхнього відділу травного тракту до дванадцятипалої кишки включно, в тому числі і у випадках, коли причина кровотечі виявлена проксимальніше, оскільки іноді є два або більше джерела геморагії, наприклад у шлунку і в цибулині ДПК. При цьому хронічні виразки нерідко поєднуються з гострими.
Ендоскопічний огляд дозволяє, як вже згадувалося, з високою точністю встановити джерело кровотечі (хронічна виразка, гостра виразка, пухлина, варикозні вени стравоходу) та його локалізацію. Настільки ж достовірно вдається встановити інтенсивність геморагії, якщо вона триває, і зі значно меншою впевненістю - надійність гемостазу, якщо кровотеча до моменту дослідження припинилося.
Візуально оцінюється кровотеча може бути умовно охарактеризовано як профузное (інтенсивної струменем), помірне або ж незначне (поява невеликої кількості крові через кілька секунд після осушення кровоточить місця аспіратів). Якщо кровотеча зупинилася, то в ряді випадків у глибині виразкового дефекту буває чітко видно тромбірованний посудину, що вважається ознакою високої ймовірності (50-80%) рецидиву геморагії в найближчі години. Локалізація дефекту на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки або ж на малій кривизні (особливо в середній третини) Посилює небезпека рецидиву. В інших випадках кровоточило дефект виявляється виконаним рихлим кров'яним згустком, що також не дозволяє висловлюватися на користь стійкого гемостазу. У багатьох хворих дефект слизової оболонки прикритий щільним добре фіксованим згустком або ж шаром фібрину білястого кольору. При такій картині відновлення кровотечі значно менш імовірно.
Таким чином, на підставі ендоскопічної знахідки можна судити про те, зупинилося чи кровотеча до моменту дослідження і чи велика ймовірність його відновлення.
У зв'язку з розвитком і все більшою доступністю фіброендоскопічні техніки рентгенологічний метод дослідження верхнього відділу травного тракту при гострих кровотечах втратив колишнє значення і використовується переважно в «холодному» періоді для вирішення питання про планові операції або ж консервативному лікуванні.
Існує рекомендація вдаватися до ангіографічної методу дослідження в тих випадках, коли ендоскопічний метод не дозволяє з достатньою достовірністю виявити джерело геморагії і його точну локалізацію. Сучасна ангіографічна техніка дозволяє, ввівши катетер по Сельдінгера, катетерізіровать черевний стовбур, його гілки і отримати контрастне зображення артерій, що живлять шлунок, дванадцятипалу кишку, печінку, підшлункову залозу і селезінку, а також скупчень контрастували крові в тканинах і порожнинах (екстравазати). Навіть за наявності необхідної для сучасної ангіографії дорогої рентгенівської апаратури, показання до використання методу досить обмежені внаслідок його складності і завдяки надзвичайно високої роздільної можливості ендоскопії - методу, більш відповідає умовам ургентної діагностики.
Показанням для ангіографії є підозра на аневризми стінок ВОПК або прорвалися в їх просвіт ззовні, а також гемобілія неясної природи, кровотечі з патологічних утворень, пов'язаних з підшлунковою залозою, а також деякі інші ситуації, коли ендоскопічне дослідження не дозволяє встановити джерело геморагії. Як і ендоскопія, Ангіографічний метод може бути використаний для зупинки кровотечі (з допомогою селективної емболізації відповідного артеріального судини).
Радіолуклідний метод діагностики показаний, головним чином, у тих рідкісних випадках, коли виявити джерело кровотечі протягом верхнього відділу травного тракту ендоскопічно не вдається і виникає підозра на кровотечу з тонкого кишечника дистальнее зв'язки Трейтца, недоступного для ендоскопії. Використовується внутрішньовенне введення препаратів технецію 99 т або ж еритроцитів, мічених цим ізотопом. Рівень кишечника, на якому радіонуклід потрапляє з кров'яного русла в просвіт кишки, орієнтовно визначається сцинтиграфічної.
При підозрі на кровотечу з товстої кишки найбільш ефективно використання колоноскопії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини шлунка, М: Медицина, 2002р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002р.