Зміст
Введення
1. Моделі
2. Підходи
Психодинамический підхід
Поведінковий (біхевіоральний) підхід
Когнітивний підхід
Гуманітарний (екзистенційно-гуманістичний) підхід
Системний підхід
Інтегративний підхід
3. Класифікація психотерапії
4. Механізми реалізації психотерапії
Вплив на психофізіологічному рівні
Вплив на нейровегетативної-соматичному рівні
Структура психотерапії
5. Етапи психотерапії
6. Методи психотерапії
Арттерапія
Аутогенне тренування
Бібліотерапія
Вибуху техніка
Навіювання (сугестія)
Самонавіювання
Гештальт-терапія
Гіпноз
Дебрифінг (від англ. Debrief - звіт про зустріч)
Ігрова психотерапія
Музикотерапія
Повені техніка
Нейролінгвістичне програмування (НЛП)
Оперантное обумовлення
Паравербальна психотерапія. (Є. Хеймліх, 1972)
Позитивна психотерапія
Поетична терапія
Психоаналітична терапія
Раціонально-емотивні психотерапія А. Елліса
Введення
Вперше термін психотерапії введений в кінці XIX ст. Тьюкі (Tuke D. Н.). В опублікованій їм в 1872 р. книзі "Ілюстрації впливу розуму на тіло" один із розділів так і названа: "Психотерапія". Загальновживаним термін П. стає тільки в 90-х рр.. XIX ст. у зв'язку з розвитком техніки гіпнозу. П., що розглядається як частина медицини, претендує на оплату витрат з лікування хворих через органи охорони здоров'я та медичні страхові компанії.
Результатом такого розуміння П. в сучасній німецькомовній літературі стало часто використовується визначення, дане Штротцка (Strotzka М.М., 1982): "Психотерапія - це взаємодія між одним або кількома пацієнтами і одним або кількома психотерапевтами (пройшли відповідне навчання і підготовку) з метою лікування порушень поведінки або хворобливих станів (переважно психосоціальної природи) психологічними засобами (у тому числі шляхом комунікації, як вербальної, так і невербальної), із застосуванням доступних хворим прийомів, з цілком певною метою і на основі теорії нормального й аномального поведінки ". В англомовній літературі термін П. також має медичне, але ще більш вузьке значення. Це поняття вживається для позначення методів лікування, що не використовують прийоми психоаналізу і відрізняються від психоаналітичних способів терапії відмовою від спроб дослідження глибинних шарів психіки хворого. Для П. з застосуванням техніки і прийомів роботи з глибинними шарами психіки використовується термін "психоаналіз".
Проте термін П. не став чисто медичним поняттям. Психотерапевти, які не є лікарями за освітою або роду діяльності, висувають іншу - філософську та психологічну - модель П., яка заснована на первинному значенні цього слова - "зцілення душею". Основна мета цього підходу не лікування від психічних розладів, а допомога в процесі становлення свідомості та особистості, при якій психотерапевт постає супутником хворого, його другом і наставником. Умовами, необхідними для успішної діяльності психотерапевта, є не стільки наявність у нього спеціального (медичного) освіти, що дозволяє ставити правильний діагноз і призначати той чи інший метод лікування, скільки безоціночне ставлення до пацієнта і прийняття його таким, яким він є, співчуття і співчуття до нього, а також щирість і чесність поведінки. Наслідком такого розуміння П. є поширення її методів у різних областях у педагогіці, соціальній роботі, прикладної психології та ін
Немає ні одного визначення психотерапії, яке було б прийняте всіма психотерапевтичними школами і терапевтами. Відмінності у визначеннях пов'язані з теоретичними установками, способами інтерпретації процесу психотерапії та розв'язуваними в ході її проведення завданнями. У найзагальнішому вигляді психотерапію можна розуміти як психологічне втручання, спрямоване на допомогу у вирішенні емоційних, поведінкових і міжособистісних проблем і підвищення якості життя.
1. Моделі
Виділення психотерапії як самостійної області сталося близько півтора століття тому в рамках психіатрії як розділу медицини, що спиралася на пастерівською парадигму, яка передбачала патогномонічні єдність етіопатогенезу, симптоматики, перебігу та результату хвороб, специфіку лікування і профілактики. Це стимулювало розробку психотерапевтичних методів з синдромально / нозологически орієнтованими показаннями і протипоказаннями.
Роботи 3. Фрейда і Г. Сельє привели до розуміння того, що більшість хворобливих проявів представляють собою неспецифічні захисні реакції на патогенний фактор, і стимулювали формування нової парадигми психіатрії (Ю. Л. Нуллер, 1992-1995). У рамках цієї парадигми змінювалася і орієнтація психотерапії. Сформовані моделі психотерапії можна порівняти як медична та психологічна (див. табл.1). В даний час йде інтенсивний процес вироблення цілісної (холістичної) парадигми психотерапії, в якій ці моделі представляють собою не альтернативу, а полюса психотерапевтичного простору.
2. Підходи
Відомо як мінімум, близько 450 видів психотерапії, більше половини з яких використовується в роботі з дітьми та підлітками. Єдина систематизація такого широкого і продовжує розширюватися списку практично нереальна, і класифікація видів психотерапії значно варіює від автора до автора. Але так чи інакше більшість видів психотерапії співвідносно з основними підходами.
Психодинамический підхід
Бере початок від принципів і методів психоаналізу, що виходить з динамічного розуміння психічних явищ "... як прояви боротьби душевних сил, як вираження цілеспрямованих тенденцій, які працюють згідно один з одним або один проти одного" (3 Фрейд, 1915). Мета психотерапії - зрозуміти і вирішити внутрішні емоційні конфлікти, що виникли в найбільш ранніх відносинах, що визначають суб'єктивне значення наступного досвіду і відтворюють в подальшому житті.
Терапевтичні відносини використовуються для того, щоб виявити, пояснити і змінити ці суб'єктивні значення. Відносини "терапевт-пацієнт" розглядаються як відображення висхідних до раннього досвіду суб'єктивних значень, емоційних конфліктів. У ході терапевтичних відносин пацієнт несвідомо переносить на терапевта сформовані в ранньому досвіді значення і почуття, які таким чином стають доступні усвідомлення. У свою чергу, терапевт може також неусвідомлено переносити на пацієнта свої суб'єктивні значення і почуття. Усвідомленням системи переносів і контрпереносом, що виникають опорів і утворює основну тканину психодинамічного підходу.
Він представлений різними школами: 3. Фрейда, А. Адлера, К.Г. Юнга, К. Хорні, Ж. Лакана та ін, а в дитячій психотерапії - школами А. Фрейд, М. Кляйн, Г. Хак-Хельмут та ін У рамках цього підходу можна розглядати гештальт-терапію Ф. Перлза, трансактний аналіз Е. Берна, психодраму Дж. Морено та ін методи.
Поведінковий (біхевіоральний) підхід
Суть цього підходу, висхідного до теорій І.П. Павлова і Б. Скіннера, полягає в модифікації поведінкових стереотипів через використання принципів теорії навчання. Поведінкові та емоційні проблеми розуміються як закріплені в результаті заохочення і підкріплення дізадаптівних відповідей на середовищні подразники. Завдання психотерапії полягає в їх ліквідації або модифікації. Поведінковий терапевт відповідає на 4 питання:
1. Яка поведінка є мішенню для зміні і що в що спостерігається поведінці підлягає посилення, послаблення, підтримки?
2. Які події підтримували і підтримують це поведінка?
3. Які зміни в середовищі і систематичні втручання можуть змінити цю поведінку?
4. Як може одного разу усталене поведінку бути підтримано та / або розповсюджений на нові ситуації за обмежений час?
Терапевт не прагне проникнути у витоки конфлікту (симптому, проблеми) - він змінює спостерігаються поведінкові стереотипи. Психотерапія починається з детального аналізу поведінки. Мета аналізу - отримати якомога більше докладний сценарій виникнення симптому, що описується в спостережуваних і вимірюваних поняттях що, коли, де, за яких обставин, у відповідь на що, як часто, як сильно і т.д. Потім разом з пацієнтом аналізуються запускають і підтримують симптом фактори. Потім складається і реалізується у спільній та самостійної роботи детальний покроковий план дій. У порівнянні з психодинамічних цей підхід чітко директиві.
Когнітивний підхід
Сходить до робіт А. Бека і спирається на уявлення про вирішальну роль мислення, пізнавальних (когнітивних) процесів в походженні порушень. Подібно психодинамічного підходу він звертається до неявним, прихованим причин порушень і подібно бихевиоральному - до дізадаптівним поведінковим стереотипам. Але фокус уваги цього підходу зосереджений не на динаміці основних психічних сил і переживань, і не на стимул-реактивних ланцюжках, а на схемах мислення: будь-яка відповідь на зовнішні обставини опосередкований внутрішньою організацією психічних процесів, патернами мислення. Збій цих паттернів запускає "негативні пізнавальні схеми", що принципово можна порівняти з помилками програмування та вірусними спотвореннями комп'ютерних програм.
Різні школи в рамках цього підходу підкреслюють значення індивідуальних когнітивних стилів, когнітивної складності, когнітивного балансу, когнітивного дисонансу і т.д. Цілі і завдання психотерапії орієнтовані на "перепрограмування" мислення і когнітивних процесів як механізму виникнення проблем і освіти симптомів. Коло методів дуже широкий - від раціональної психотерапії за П. Дюбуа до раціонально-емотивної психотерапії А. Елліса. Подібно поведінковому, когнітивний підхід базується на директивної позиції терапевта.
Гуманітарний (екзистенційно-гуманістичний) підхід
Бере початок в гуманістичної психології та роботах її засновників - К. Роджерса, Р. Мея, А. Маслоу та ін сутнісне ядро цього підходу - в розумінні людини як неподільного і принципово цілісної єдності тіла, психіки та духу, а відповідно - у зверненні до інтегральним переживань (щастя, горя, провини, втрати і т.д.), а не до окремих ізольованим аспектам, процесам і проявами. Категоріальний апарат гуманітарного підходу включає в себе уявлення про "Я", ідентичності, автентичності, самореалізації та самоактуалізації, особистісному зростанні, екзистенції, сенс життя і т.д. Методичний апарат пов'язаний з гуманістично-екзистенційний переосмисленням життєвого досвіду і психотерапевтичного процесу. З цим підходом пов'язаний широке коло методів: недирективна клієнт-центрована психотерапія (К. Роджерс), психологічне консультування (Р. Мей), біоенергетика (В. Райх), сенсорне усвідомлення (Ш. Сільвер, Ч. Брукс), структурна інтеграція (І . Рольф), психосинтез (Р. Ассаджіолі), логотерапия (В. Франкл), екзистенційний аналіз Р. Мея і Дж. Бугенталя, та ін Сюди ж можна віднести арттерапію, поетичну терапію, терапію творчим самовираженням (М. Є. Бурхливо) , музикотерапію (П. Нордоффа і К. Роббінс) та ін
Системний підхід
Визначається не орієнтацією на теоретичні моделі, а сфокусованість на партнерстві, сім'ї, шлюбі, групах як самостійних організмах, цілісних системах зі своєю історією, внутрішніми закономірностями і динамікою, етапами розвитку, ціннісними орієнтаціями і т.д. Терапія в рамках цього підходу виходить з того, що дисфункціональна система відносин визначає дизадаптації її учасників. Терапевт займає позицію включеного спостерігача або граючого тренера. Системний терапевт в достатній мірі директиву: він задає питання, спостерігає і контролює, структурує комунікацію учасників, драматизує відносини і моделює конфлікти, дає домашні завдання і т.д.
Інтегративний підхід
Стає все більш визначальною тенденцією, всередині якої виділяють методичний еклектизм, психотерапевтичну поліпрагмазії, теоретичну інтеграцію. У практичній площині інтеграція направляється принципом Г. Пауля (1967): яка психотерапія і ким проведена найбільш ефективна для цієї людини з його специфічними проблемами в його обставинах і оточенні або - за висловом М. Еріксона (1975): для кожного пацієнта - своя психотерапія. Змішання різних факторів і стилів інтеграції створює "дику психотерапію", небезпечну, як підкреслює А. Лазарус (1995), непередбачуваними ефектами.
3. Класифікація психотерапії
По відношенню суб'єкта психотерапії до впливу:
аутопсіхотерапія;
гетеропсіхотерапія.
За типом психокорекційного впливу:
директивна;
недирективная.
За кількістю пацієнтів:
індивідуальна;
групова.
За технікою застосування:
сугестивна;
раціональна;
реконструктивно-особистісна;
аналітична;
біхевіоральная;
когнітивна;
екзистенційна.
4. Механізми реалізації психотерапії
Мета психотерапії - усунення патологічної симптоматики. Вона має наступні ієрархічні рівні: психічний; неврологічний; вегетативний; соматосістемний; соматоорганний.
Складна структура клінічних синдромів, що включає, як правило, симптоматику всіх рівнів, обумовлена наявністю єдиної інтегративної системи психо-нейро-вегето-трофо-соматичної регуляції, здійснюваної нервовою системою.
Відкриття нових класів нейротрансмітерів, ендорфінів та інших заповнило відсутні ланки в ланцюзі підпорядкованості вважалися раніше щодо автономними гуморальної та ендокринної систем.
Вибір форм і методів психотерапії визначається наступними чинниками:
нозологічної приналежністю патології для вибору етіопатогенетичної впливу;
визначенням особистісних особливостей пацієнта;
відносним переважанням будь-якого з рівнів симптоматики;
особистісної аутоідентіфікаціі психотерапевта;
концептуально-методологічною основою психотерапевтичного напрямку, який визначає характер коригуючого впливу.
Вплив на психічному рівні.
Основним є інформаційний вплив, тобто передача пацієнтові нової інформації або зміна значення вже існуючої. Дуже важливим є емоційний вплив, так як при розбіжності когнітивного й емоційного сприйняття інформації вона може бути заблокована або перекручена. Кінцевою метою впливу на психічному рівні може бути як нівелювання моносимптома, так і зміна інтегративних характеристик особистісного реагування.
Вплив на психофізіологічному рівні
Основним є поєднане психофізіологічний вплив, як правило, на анализаторной рівні, в тому числі з використанням принципу зворотного зв'язку. Терапевтична дія реалізується через рефлекторні, фізіологічні, поведінкові механізми, описані І.П. Павловим, Ч.С. Шеррингтоном, Б.Ф. Скиннером.
Вплив на нейровегетативної-соматичному рівні
Основним є рефлекторно-соматогенной вплив, як правило, з емоційним підкріпленням, що носить тренінговий характер. При цьому використовується фізичний вплив на рефлекторні точки, зони, частини тіла, системи (м'язова, дихальна, серцево-судинна та ін.)
Структура психотерапії
Під структурою розуміється набір формальних характеристик, що описують психотерапію:
1. Використовуваний підхід (модальності): психодинамический, поведінковий, когнітивний, екзистенційно-гуманістичний, системний. Усередині кожного з них є безліч різновидів. Виділяють також підходи, орієнтовані на цілісний психотерапевтичний процес (інтегральний, холістичний, еклектичний).
2. Ситуація: амбулаторний прийом, денний стаціонар, стаціонар і т.д.
3. Формат: індивідуальна, в парі, сімейна, групова.
4. Тривалість сесії: зазвичай 45-60 хв. У залежності від віку дитини і використовуваного виду психотерапії тривалість сесій може коливатися і бути менше. З урахуванням включеності батьків сесії не повинні бути коротше 30 хв.
5. Частота сесій: залежить від використовуваного підходу, ситуації, стану, гостроти симптоматики / проблем, можливостей терапевта і коливається від 4-5 в тиждень до однієї на місяць.
6. Тривалість: залежить від використовуваного підходу, цілей, ситуації, індивідуальної динаміки, у приватній практиці - також від фінансових можливостей родини. Діапазон коливань - від короткострокової (кілька сесій) терапії до відкритого терміну закінчення.
У дитячо-підліткової психотерапії ці моменти повинні бути ясні сім'ї і - в міру психологічної та інтелектуальної зрілості - дитині. У міру необхідності вони можуть змінюватися вже в ході психотерапії, але їх неясність ставить сім'ю і дитини в положення невизначеності, знижує почуття безпеки і збільшує залежність від терапевта. Самого терапевта така невизначеність позбавляє необхідних для контролю своєї роботи опорних пунктів і переводить в авторитарну позицію.
5. Етапи психотерапії
Виділяються 4 етапи:
1. Контакт. Знайомство, з'ясування проблем, встановлення первинного контакту.
2. Контракт. Вироблення терапевтом і клієнтом взаємоприйнятних цілей і завдань психотерапії, визначення структури, забезпечення конфіденційності та визначення меж відповідальності, у приватній практиці - визначення розмірів і способу оплати.
3. Власне психотерапія.
4. Завершення і закінчення. Визначається досягненням поставлених цілей і являє собою усвідомлений і планомірний процес фіксації результатів, підведення підсумків і зміни меж відповідальності клієнта і терапевта. У ряді випадків доцільний етап підтримуючої терапії з урежаются сесіями і зміщенням акцентів з психотерапії на психологічне консультування.
Ситуація дитини.
Ситуація дитини в психотерапії вперше чітко визначена А. Фрейд (1927) стосовно до психоаналізу: "Рішення на аналіз ніколи не виходить від маленького пацієнта, воно завжди виходить від його батьків або від оточуючих його осіб. Дитину не запитують про його згоду <.> Аналітик - чужий для нього, а аналіз - щось невідоме. Але важче за все те, що від симптомів хвороби дитини чи її поганої поведінки страждають лише оточуючі його люди, тоді як для самої дитини навіть хвороба зовсім не є хворобою. Часто він навіть не відчуває ніяких порушень. Таким чином, у ситуації дитини відсутнє все те, що здається необхідним у ситуації дорослого: свідомість хвороби, добровільне рішення і воля до видужання ". Продовжуючи цей опис, можна відзначити, що ситуація насправді часто ще складніше. Оскільки симптом нерідко є "посланням", адресованим дорослим, або засобом боротьби з ними або за своє місце, ініціатива дорослих може сприйматися як прояв нерозуміння або загрози життєво важливим інтересам. Створюється при цьому образ терапевта представляється дитині продовженням або двійником дорослих, які уклали з ним союз проти дитини. У той же час дитина може бути індукований страхами дорослих перед тим чи іншим видом допомоги. Додамо до цього, що за проблемою, пропонованої дорослими як проблема дитини, нерідко стоять власні проблеми дорослих, так що ситуація дитини стає ще більш двозначною і розщепленої. Те ж відноситься і до ролі терапевта, вимушеного при цьому вирішувати взаємопов'язані, але різноспрямовані проблеми дитини і дорослих. Союз з дитиною проти дорослих або з дорослими проти дитини завжди опиняється в кращому випадку неефективним, в гіршому - ятрогенним. Труднощі цього роду посилюються тим, що опинившись у фокусі суперечливих проблем і інтересів, психотерапевт піддається підвищеному ризику контрпереносних реакцій. Різні дослідники пропонують різні способи і шляхи вирішення цих ускладнюють психотерапію проблем і встановлення терапевтичного контакту. Працюючий з дітьми психотерапевт завжди, хоча і в різній мірі, виявляється системним (сімейним чи груповим) терапевтом.
Підготовка психотерапевта.
Включає в себе теоретичні курси базових і супутніх дисциплін, курс індивідуальної терапії, психологічний тренінг, практику під супервізорскіх наглядом і супервізорскіх консультування протягом перших років самостійної роботи. Така підготовка потребує 3-5 років і дає підстави для сертифікації та ліцензування, повторюваних кожні 5 років і потребують для допуску до них проходження встановленого обсягу годин удосконалення. Підготовка дитячого і підліткового психотерапевта передбачає модифікацію і розширення програми.
6. Методи психотерапії
Арттерапія
Як самостійний вид психотерапії склалася в США близько півстоліття тому і представлена різноманітними підходами, об'єднуються розумінням образотворчої діяльності та зображення як засобу комунікації та послання, робота з якими і утворює унікальну тканину цього виду психотерапії. Зросла з психоаналізу арттерапія швидко подолала його рамки. Вона використовується представниками майже всіх підходів як метод психотерапії, психологічного тренінгу та лікувальної / соціальної педагогіки. Теоретичні та художні орієнтації арттерапевт і ті завдання, які він перед собою ставить, позначаються на технічній стороні проведення арт-терапії та інтерпретації твору.
Очевидні достоїнства арттерапії полягають у тому, що вона допомагає встановленню і поглибленню терапевтичного контакту; служить одночасно терапевтичним і динамічно-діагностичним методом; застосовна в будь-яких ситуаціях і форматах психотерапії; дозволяє широко урізноманітнити засоби - від малювання паличкою на піску і простим олівцем до живопису і скульптури ; не має протипоказань і може бути застосована при найширшому колі розладів. Вона створює і поглиблює (у дітей - особливо) відчуття безпеки, дозволяючи бути відкритим без відчуття розкритості і висловлюватися без страху і оглядки на соціальну цензуру.
Терапевтичний ефект забезпечується сплавом катарсису, інсайту, десенсибілізації, сугестії, символічного відреагування і совладания, навчання, терапевтичного моделювання і, як результат, перебудови відносин та особистісного зростання. З певною часткою умовності ефекти арттерапії можна розділити на пов'язані з:
1. Власне процесом творчості.
2. Зображенням як винесеними назовні і, таким чином, відкритими внутрішнього діалогу переживаннями, аспектом особистісної ситуації, сублічностной структурою ит.д.
3. Впливами арттерапевт - від керівництва у виборі теми до фасилітації та інтерпретації. При груповому (студійному) проведенні арттерапія виступає як безпечний мову і канал комунікації.
У строгому сенсі слова арттерапія не передбачає обов'язкового активного втручання терапевта. Але в дитячій практиці і в Росії (де арттерапія не самостійна спеціальність, а скоріше область переваг психотерапевта) його роль більш активна.
При використанні арттерапії в психотерапевтичному комплексі важливо враховувати положення порушення в континуумі "хвороба - фіксований симптом - особистісна проблема" і мети терапії - симптоматична, патогенетична, підтримуюча. При роботі, наприклад, зі страхом як фіксованим симптомом буває досить зображення предмета страху. Але у разі страху як відображення недозволеного внутрішнього конфлікту вдаліше зображення дитиною себе. При симптоматичної арттерапії може бути досить прямо відображає симптом малюнка. Таке, наприклад, "символічне знищення нав'язливості" (В. І. Гарбузов, 1972) - зображення нав'язливого подання з подальшим знищенням малюнка.
При патогенетичної арттерапії, спрямованої на вирішення внутрішнього конфлікту, вдаліше метафоричний малюнок. Так, в структурі методики "динамічного синтетичного малюнка" (В. Є. Каган, 1993) внутрішня проблема виражається у зображенні дерева з подальшим знищенням або зміною способу дерева в уяві; процедура може бути разовою і входити в структуру курсу терапії, можливі варіанти з введенням сугестії після першого малюнка і після неї - повторним зображенням.
При використанні методик такого роду необхідно оцінювати інтегрованість симптому в систему "Я". Так, при символічній знищенні нав'язливих уявлень чи викликають страх предметів малюнок зазвичай ефективний, а при ссанні пальця зображення себе сисним палець і подальше знищення малюнка викликають опір. При курсовій роботі слід передбачити зберігання малюнків в окремій папці та передачу їх терапевта, що також має спеціальне місце для їх зберігання. На символічно-сугестивному рівні тут розігрується відчуження симптому, звільнення від нього і укладення його "у фортецю". У роботі з маленькими дітьми ця процедура особливо ефективна і може бути підкреслена терапевтом: "Твій страх (звичка, порушення) залишається тут".
У роботі з підлітками можуть використовуватися спонтанні графіті (малюнки і написи на стінах - зазвичай сексуального змісту), що допомагають усвідомленню домінуючих переживань і по них потреб і проблем. Особливе місце займає арттерапія в роботі з розладами психотичного рівня - дитячої та підліткової шизофренію, дитячим аутизмом, депресією. Вільне вираження спонтанних переживань в широкому, не обмеженому промовою, семіотичному полі відкриває додаткові можливості для роботи в руслі динамічної психіатрії.
Аутогенне тренування
Запропоновано Дж. Шульцем у 1932 р. і сходить до буддистським традиціям саморегуляції. Найбільш ефективна при функціональних і психосоматичних порушеннях. Пацієнти з істеричним неврозом і вираженим істеричним радикалом можуть одержувати в ній додаткові навички рентного сімптомообразованія, а схильні до тривожно-недовірливої педантичною фіксації на своєму стані - піддаються ризику посилення і фіксації симптоматики. В силу своєї структурної складності, опори на вольовий потенціал і самососредоточенія, апеляції до здатності проектувати майбутнє - аутогенне тренування застосовна не раніше підліткового віку і вимагає спеціальної підготовки терапевта та наявності у нього власного досвіду саморегуляції.
Бібліотерапія
Використання літературних творів як інструменту психотерапії. Вона може застосовуватися в структурі практично всіх підходів до психотерапії, в будь-яких ситуаціях і форматах. А.Є. Алексейчика (1985) поділяє її на неспецифічну (орієнтовану на реакції заспокоєння, задоволення, впевненості, активності і т.д. без нозологічної або особистісної індивідуалізації) і специфічну (спрямовану на специфічні процеси вирішення конфлікту, контролю, емоційної переробки і т.д. і використовує індивідуалізовані бібліорецепти). У дитячій психотерапії бібліотерапія може використовуватися, починаючи з віку активного читання і за наявності у дитини схильності читати. Її проведення вимагає від самого терапевта доброго знання, як мінімум, використовуваної літератури та вміння / схильності обговорювати прочитане. У маленьких дітей використовується у вигляді різних модифікацій казкотерапії.
Біоенергетика А. Лоуена, структурна інтеграція (рольфинг) І. Рольф, техніка Ф. Александера, метод М. Фельденкрайза, тілесна динаміка (bo-dynamic) та інші методи являють собою досить самостійні терапевтичні системи, пов'язані з неорайхіанству і спираються на базові ідеї і техніки Райха. Як цілісні і самостійні методи в Росії вони практично не використовуються, але окремі техніки - дихання, прямий релаксації, релаксації через напругу, масажу та ін вводяться в структуру психотерапії, в тому числі у дітей та підлітків.
Вибуху техніка
Варіант поведінкової психотерапії. Використовуються уявні чи реальні події (див. нижче про техніку повені і систематичної десенситизації), значно більш сильні, ніж це буває зазвичай, з метою знизити чутливість до останніх і зменшити / ліквідувати вивчені реакції. У дитячій практиці використовується рідко (за винятком деяких варіантів групової роботи), але у підлітків може бути ефективна.
Навіювання (сугестія)
Так чи інакше навіювання є у будь-психотерапії, спонукаючи терапевта до усвідомлення й оцінки своїх сугестивна здібностей і сугестивності пацієнтів, контролю сугестивна впливів у процесі психотерапії. Вже до моменту звернення створюється якесь - позитивне або негативне - сугестивний поле, залежне від інформованості дитини і сім'ї про психотерапії і терапевта, вираженості і усвідомленості потреби у допомозі, процедури запису і обстановки очікування і т.д. Знак цього сугестивного поля у дитини та ініціюючих звернення дорослих нерідко різний.
Крім того, сугестивність може працювати в одних напрямках і не працювати в інших; це залежить від багатьох факторів, в тому числі - від збігу образу терапевта і його дій з очікуваннями дитини і сім'ї - це може відкривати додаткові можливості або створювати ризик ятрогений, виникнення і посилення опору. Оцінка цих моментів і створення робочого сугестивного фону відбуваються на етапах контакту і контракту. Для кращого усвідомлення свого сугестивного потенціалу та почерку починаючому терапевта корисно звернутися до аудіо - і відеозаписів своїх сесій.
Навіювання наяву. Поділяється на пряме і непряме. Пряме навіювання наяву робиться наказовим, що не допускає сумнівів, емоційно насиченим тоном у вигляді коротких, зрозумілих пацієнтові фраз з повторенням ключових слів і виразів, підкріплюються і підсилюються невербальними сигналами. Навіювання може бути імперативним і мотивованим. Мотивування включається в текст навіювання у вигляді елементів роз'яснення і переконання або передує навіюванню.
У маленьких дітей може використовуватися механізм імпринтингу (фіксації): коли дитина зайнята грою, малюванням, іншим поглинає його справою, терапевт час від часу, не звертаючись до нього спеціально, вимовляє короткі - з декількох слів - вселяють фрази, які можуть викликати короткі орієнтовні реакції , але не переривають заняття. Цією методикою можуть користуватися навчені терапевтом члени сім'ї.
Шоковий навіювання наяву може використовуватися при фіксованих невротичних реакціях у підлітків. У таких випадках після роз'яснювально-переконують бесід, що комбінує в собі прийоми раціональної психотерапії з елементами непрямого і мотивованого навіювання, слід призначення часу сеансу навіювання і очікування його протягом 1 - 4 тижні.; Сеанс проводиться в групі, що включає вже вилікуваних пацієнтів, батьків, медичний персонал в особливій сугестивної обстановці і закінчується коротким форсованим і точним навіюванням. Саме цей метод лежить в основі так званого кодування.
Важливо вибрати оптимальний ритм сеансів навіювання наяву. При дуже коротких інтервалах навіювання не встигає включитися в поведінку, тобто бути не тільки формально реалізованим, але і інтегрованим у систему "Я" - це може викликати захисні контрсуггестівние блоки. При занадто довгих інтервалах навіювання не отримує підкріплення в наступному сеансі та розмивається, знижуючи сугестивність. У середньому інтервали між сеансами складають для дітей 4-6 років - 3 дні, 6-10 років - 4-5 днів, після 10 років - 7-10 днів. Для кожного пацієнта доводиться вибирати оптимальний для нього ритм сеансів і варіювати його в залежності від терапевтичної динаміки. У афективно напружених і бояться лікування дітей можна використовувати пряме навіювання в стані релаксації і / або в присутності матері. При достатній глибині релаксації навіювання може бути імперативним, при поверхневій - краще мотивоване В.
Пряме навіювання уві сні використовується в різних варіантах. Для процедури навіювання оптимальна фаза поверхневого сну, засипання - у глибокому сні навіювання не сприймається, у фазі сновидінь може вступати в непередбачувані поєднання з змістом сновидінь. Навчені терапевтом батьки можуть використовувати батьківську сугестію або записані на плівку тексти, в тому числі - на фоні музики, що має значення одночасно музикотерапії і сугестивного пароля. Пряме навіювання більш ефективно на початкових етапах неврозів, при невротичних реакціях, нетривалих функціональних порушеннях, фіксованих психосоматичних і поведінкових симптомах. Його ефективність нижче на стадії розгорнутих неврозів, при наявності особистісних змін, у розгальмованих дітей.
Непряме навіювання використовує обхідні шляхи, що знижують опір пацієнта. Як сугестивного посередника можуть виступати батьки, ігри та ігрові ситуації, ляльки, режимні моменти, лікувальні процедури, медикаменти. Батьківські непряме навіювання використовує ефекти периферичного слуху - діти зазвичай сприймають не адресовану їм спеціально інформацію значно краще, ніж пряме звернення.
Після співбесіди з терапевтом батьки в розмові між собою, але перебуваючи в полі слуху дитини, використовують сугестивні формули переважно позитивного значення ("Я знаю, що він / вона зможе. Я вірю, що.") Або говорять речі, які несуть в собі інформує і переконуюче зміст (розповідь про когось, хто подолав щось подібне відбувається з дитиною, що підтримують дитини відгуки про нього інших людей і т.д.). Ефективним джерелом такого навіювання зазвичай стають ті члени сім'ї, з якими дитина тісніше пов'язаний емоційно і думку яких більше довіряє.
Один з часто використовуваних шляхів непрямого навіювання - плацебо. Власне плацебо-ефект досягається призначенням індиферентного речовини з інформацією про очікуване ефекті; підсилює плацебо-ефект доцільно використовувати для досягнення максимального ефекту від мінімальної дози ліків; спрямовує плацебо-ефект полягає в розширенні спектру дії реального препарату (наприклад, установка на транквілізатор одночасно і як на снодійне або, навпаки, активуюча засіб). Плацебо-ефект забезпечується також кольором, формою, розміром дози препарату, режимом його прийому і т.д.
У роботі з дітьми необхідно враховувати описаний І.П. Лапіним (1975) батьківський плацебо-ефект: дія препарату на дитину залежить від установки батьків, він особливо важливий у роботі з маленькими дітьми, яким ще неможливо давати прямі установки. Використання батьківського плацебо-ефекту передбачає знайомство з їх ставленням до використовуваного методу лікування, наявністю і характером досвіду його використання та отриманих ефектів.
Поруч спеціальних експериментів з подвійним сліпим контролем встановлено наявність і лікарського плацебо - ефекту (позитивної ятрогенії).
Так, навіть при лікуванні маячних психозів нейролептиками їх ефективність достовірно різниться в залежності від установки лікаря на використовуваний препарат.
Самонавіювання
Сходить до молитви і медитації, використовуючи багато їх технічні моменти, а в історії психотерапії - до досвіду Є. Куе і П. Леві у Франції, В.М. Бехтєрєва і Я.А. Боткіна в Росії. Процедури самонавіювання вельми варіативні, але їх використання в психотерапії підпорядковано загальній схемі. Власне самонавіювання передує роз'яснення / переконання з елементами прямого і непрямого навіювання, потім дається чітка і точна інструкція по процедурі самонавіювання (у цих двох кроках відбувається також делегування відповідальності пацієнтові і формулюються критерії реального прийняття цієї відповідальності), потім йде етап виконання з підкріпленнями з боку терапевта і терапевтично доцільним розвитком формул самонавіювання.
Після досягнення терапевтичного ефекту зустрічі стають рідше, інструкцій з припинення процедури терапевт не дає, але і не звертається до їх виконання - відбувається спонтанне, в індивідуалізовану самим клієнтом темпі, згасання процедури з можливістю при тимчасових рецидивах самостійно повернутися до них.
При побудові формул самонавіювання слід звертатися не до проблеми, а до потенціям і ресурсів клієнта - всяке увагу до небажаного поводження підкріплює його, а багато симптомів мають компенсаторний характер і, таким чином, інтегровані в особистість, в силу чого пряма боротьба з ними може підсвідомо сприйматися як боротьба проти себе і викликати опір.
С. можливо, починаючи з 7-8 років, у досить психомоторне стабільних і мотивованих на лікування дітей. На відміну від прямого навіювання самонавіювання добре сприймається дітьми з тривожним радикалом і обсессивное розладами.
Навіювання в гіпнозі. См нижче про гіпноз.
Гештальт-терапія
Засновник гештальт-терапії Ф. Перлз застосував теорію гештальта, раніше використану у вивченні сприйняття і мотивації, до особистості як єдності душевних і тілесних переживань і до її функціонування. Синтезувавши основні уявлення психоаналізу, гештальт-психології, психодрами Я. Морено, філософії екзистенціалізму, тілесної психології В. Райха та ін, Ф. Перлз створив цілісну і самостійну систему психотерапії.
Терапевт працює одночасно з вербальним матеріалом і тілесними проявами, які розглядаються як повідомлення про неусвідомлюваних події, допомагаючи пацієнтові усвідомити їх як цілісність. Процес усвідомлення будується таким чином, щоб допомогти організації почуттів, поведінки і тілесних відчуттів і відновити порушену в динаміці життєвого циклу цілісну организмическим активність.
Основна роль терапевта - допомогти кожному учаснику групи включитися в процес усвідомлення і залишатися в цьому процесі, що передбачає прийняття учасником відповідальності за динаміку процесу та його результати на себе. Гештальт-терапія не звертається до пошуку в минулому досвіді травмуючих подій, а розгортається в сьогоденні (принцип "тут-і-тепер") - минулий досвід актуальний остільки і так, оскільки і як він представлений у сьогоденні; повторне його переживання і програвання, завершення гештальта ведуть до усвідомлення та реорганізації.
Гештальт-терапія проводиться в основному в груповому форматі з фокусом не на групових відносинах і динаміці, а на кожному учаснику. Група створює безпечне середовище, служить свого роду "дзеркалом" і моделлю соціальних відносин. Показання включають в себе широке коло невротичних та особистісних порушень. Широко використовується в роботі з педагогами та представниками допомагають професій, в роботі з дітьми та підлітками.
Гіпноз
Систематично використовується і вивчається, починаючи з робіт Ф. Месмера (70-і рр.. XVIII ст.); Термін запропонований в 1843 р. англійським хірургом Дж. Брейді. Природа гіпнозу залишається недостатньо ясною і інтерпретується в широкому полі теоретичних моделей - від нейрофізіології сну до психоаналізу і містики. Набагато краще вивчені емпіричні та прагматичні аспекти його використання. Доцільно розрізняти власне гіпноз (як техніку, використовувану для досліджень, навіювання, катарсису і т.д.) і гіпнотерапії.
Стадії гіпнозу описані А. Форель:
1. сонливість (сомноленція) з почуттям розслабленості і легкої дрімоти;
2. гипотаксия - глибоке м'язове розслаблення з небажанням виходити з цього стану, періодичними "відходами" в таку стадію, можливістю викликання каталепсії;
3. сомнамбулізм - сторонні подразники (крім голосу терапевта) ігноруються або не сприймаються, легке викликання каталепсії, можливість вселяти сновидіння і галюцинаторні переживання, анестезію, актуалізацію латентних здібностей, зміна параметрів ідентичності (віку, статі) і т.д.; можливі постгіпнотіческіе навіювання.
Гіпнотерапія.
Використання гіпнотичного стану як власне лікарського засобу. У цьому випадку за зануренням в гіпноз не слід більше ніяких спеціальних дій, що залишає за пацієнтом можливість наповнити гіпнотичний стан своїм змістом та / або сприймати його як "чудо". Гіпнотерапії вирішальним чином пов'язана з поінформованістю про гіпноз і його лікувальному ефекті, вираженістю установки на лікування та внутрішньої картиною очікуваного ефекту.
Багато частіше гіпноз використовується як техніка, значно розширює можливості сугестії і що збільшує можливості терапевтичної комунікації з витісненими, сублімованими, що відкидаються переживаннями, глибинним досвідом, підсвідомістю. Як техніка гіпноз може використовуватися в рамках практично всіх підходів і моделей. Ефекти гіпнотерапії простираються від симптоматичного до патогенетичного - залежно від ставляться цілей і характеру проведеної в гіпнотичному стані роботи.
Навіювання в гіпнозі - один з найбільш часто використовуваних прийомів. Він дозволяє обійти актуальні в спати опору і бар'єри. Способи та формули навіювання варіюють від терапевта до терапевта, так що ефективні в практиці одного не обов'язково ефективні в іншого. Один із прийомів навіювання в гіпнозі - навіяні сновидіння, які використовують раніше отриманий у пацієнта матеріал і символічні образи.
Тривалість сеансу залежить від стану пацієнта і цілей терапії. При енурезі з профундосомніей - надмірно глибокий сон, що протікає практично без сновидінь; сплячого важко розбудити; при профундосомніі у дітей спостерігається нетримання сечі і калу) доцільні короткі (15-20 хв.) Сеанси, при астенічному неврозі та психосоматичних розладах - від півгодини до години . Частота сеансів коливається від одного до двох на тиждень, але іноді (лікування в стаціонарі чи санаторії, інші обмеження часу на проведення лікування) можливі щоденні сеанси.
Тривалість гіпнотерапії коливається від одного сеансу до десятків і навіть сотень. У дитячо-підліткової практиці це зазвичай 10 сеансів, після яких цей вид терапії або припиняється, або курс повторюється після паузи, заповненої іншими видами психотерапії.
Ускладнення гіпнотерапії зустрічаються тим рідше, чим молодша дитина. Серед них: істеричний гіпноід - перехід сомнамбулізму в виражені істеричні психотичні картини з втратою раппорта - частіше це буває, коли терапевт "натискає" на невідомий йому тригер; спонтанні транси можуть розвиватися у відповідь на випадкові, що асоціюються з процедурою гіпнотізаціі дії (чийсь погляд в упор, рішучий голос, слово "спати" тощо), а іноді при згадці про терапевта і сеансі - в таких випадках під час наступного сеансу робиться спеціальне навіювання про те, що гіпнотичний стан буде розвиватися тільки на сеансах, а при неефективності цього заходу гіпнотерапія припиняється; реакції перенесення на терапевта протилежного (рідше - свого) статі - передбачити їх важко і доводиться піклуватися про зменшує труднощі такого роду обстановці установи і проведення сеансів; судомні напади можуть виникати у пацієнтів з епілепсією і органічними епілептиформними розладами, тому їм гіпнотерапія або не проводиться, або проводиться за спеціальними методиками; психотичні ускладнення у вигляді провокації гострого психотичного нападу або вплетення гіпнозу в хворобливі переживання.
Протипоказання:
1. Ускладнення гіпнозу, які не вдається попередити або купірувати.
2.Актівная психотическая симптоматика.
3. Декомпенсації психопатій, психопатії з антисоціальними установками.
4. Препсіхотіческіе стану.
5. Виражене соматичне неблагополуччя.
6. Небажання чи страх пацієнта.
7. Гострий, особливий, емоційно насичений інтерес самого пацієнта до гіпнозу або активна зацікавленість в ньому батьків дитини.
Вимоги до гіпнотерапевта. Усвідомлено і відповідально використовує гіпноз терапевт повинен отримати багатосторонню підготовку з психології та психотерапії, бути знайомим з початками соматичної медицини і психіатрії. Спокуслива легкість профанації в цій області і що виникає при цьому відчуття влади над людьми несумісні з психотерапією, але привертають до гіпнотерапії багатьох непідготовлених людей і створюють ризик маніпулювання пацієнтом в інтересах самого терапевта. Одним з показників таких тенденцій, у тому числі - у досить обдарованих людей, є схильність до демонстрації свого "дару" поза терапевтичної ситуації і масовим гіпнотичним шоу. Контроль і регулювання цих аспектів використання гіпнозу - питання внутрішньої відповідальності терапевта і проблема професійного співтовариства, в яке він входить.
Індивідуальна і групова гіпнотерапія. У симптоматичної психотерапії гіпноз може використовуватися у групі, в патогенетичній краще індивідуальний. При виборі треба враховувати потенціює ефект групи і установки пацієнта. Можливі індивідуальні навіювання в умовах групи.
Материнська гіпнотерапія. Навчена терапевтом мати проводить процедуру гіпнотізаціі і спільно вироблені навіювання в період засинання дитини. Використовується зазвичай в роботі з дітьми 4-6 років і особливо - при наявності напруги в умовах лікувальної установи, неможливості досить частих візитів до терапевта.
Наркопсіхотерапія (наркосуггестія) (М. Е. Телешевская, 1985). Змінений стан свідомості, на тлі якого реалізується сугестія, досягається введенням фармакологічних препаратів психотропної дії: барбаміл, гексенал, тіопенталу натрію, закису азоту в середньотерапевтичних дозах.
Емоційно-стресова терапія (імперативна сугестія). Подолання бар'єрів психологічного захисту і терапевтична реалізація сугестії здійснюється за рахунок одномоментного зміни психофізіологічного стану ЦНС. При цьому сугестія проводиться на тлі дії гранично-позамежних за силою подразників на аналізатори різних модальностей (М. І. Аствацатуров, 1939; А. М. Свядощ, 1982).
Матеріально-опосередкована сугестія ("збройне" (J. Charcot), "чрезпредметное" (В. М. Бехтерєв) навіювання, плацеботерапія). Сугестія реалізується, коли терапевтична дія приписується реального, але не володіє таким дією предмета чи явища. Діапазон таких практично необмежений - від діагностичних процедур, індиферентних лікарських засобів (плацебо), до фантастичних вигаданих матеріальних об'єктів - "заряджена вода", лікування "по фотографії" і т.п.
Гіпнокатарсіс. Метод запропонований Дж. Брейером в кінці XIX ст. На його думку, гіпноз сам по собі здатний забезпечувати "спливання" амнезірованних переживань і обставин, пов'язаних з травмою. Излечивающий ефект пов'язаний з повторним переживанням психотравми в гіпнозі і забезпечуваним при цьому зниженням психічної напруги. Після занурення в глибокий гіпноз пацієнтові пропонується детально пригадати і проговорити все пов'язане з травмою.
Гипнотизация. Техніки введення в гіпноз гранично різноманітні. Найбільш уживані фасцинация (гипнотизация поглядом), вербальні техніки, звукові ритми, фіксація погляду на предметі, паси і тактильні впливу, невербальні ланцюжка дій терапевта (розмірене ходіння з наближенням-видаленням, маніпуляції з неврологічним молоточком або блискучим кулькою та ін.) Фасцинация краще в хлопчиків, вербальна гипнотизация - у дівчаток, але залежить це не тільки від паспортного статі, але і від індивідуальних особливостей маскулінності / фемінінності. При виборі способів і формул гіпнотізаціі необхідно враховувати наявність і характер попереднього досвіду гіпнотерапії з тим, щоб не повторювати неефективні або викликають негативні реакції дії.
Еріксоніанський гіпноз. Метод розроблений М. Еріксоном (1901-1980) і полягає в особливій техніці недирективної гіпнотізаціі, що використовує мову образів у системі широкого кола лінгвістичних, невербальних і режисерських прийомів. Сама концепція гіпнозу як передачі образів і широко розповсюдженого у повсякденному житті явища принципово відрізняється від класичних концепцій гіпнозу. М. Еріксон та його послідовники використовували цей метод в найширшому діапазоні показань та віку. Останнім часом цей метод отримує все більш широке поширення в Росії. Еріксоніанський гіпноз - один з небагатьох методів дійсно інтегральної психотерапії, що використовує всі теоретичні підходи і об'єднуючою медичну і психологічну моделі. Досвід Еріксона стало однією з основних баз для розробки нейролінгвістичного програмування (див. про нейро-лінгвістичному програмуванні нижче в цій статті).
Дебрифінг (від англ. Debrief - звіт про зустріч)
Метод реагування на кризові події, запропонований Дж. Мітчелом в 1960-х рр.. Процедура дебрифінгу здійснюється в перші дві доби після кризового події (катастрофи, стихійного лиха, фізичної або сексуальної агресії, пожежних і рятувальних робіт, перебування заручником, військових або близьких до таких ситуацій і т.д.) і спрямована на повернення постраждалих до дотравматіческое рівнем функціонування і дезактуализации суїцидних намірів.
Будучи по своїй суті профілактичним методом, дебрифінг забезпечує можливості вентиляції емоцій і управління кризовими переживаннями, складання адекватного уявлення про те, що трапилося, нормалізації реакцій, зменшення додаткових стресів, виявлення та спрямування за допомогою осіб високого ризику.
Проводиться командою під керівництвом психолога або спеціально підготовленого волонтера. У випадках індивідуальної травми процедура дебрифінг проводиться з пережили травму; у випадках групових травми - з групою людей, які пережили цю подію. Робота групи триває як мінімум 2-3 год без перерв.
Фази дебрифінгу:
1. Введення: мотивація учасників та встановлення правил роботи, спрямованих на забезпечення конфіденційності та безпеки (вираз тільки своїх переживань, неможливість критикувати інших, неможливість будь-яких форм запису, недопущення представників засобів масової інформації, заборона обговорення того, що відбувається в групі за її межами та ін.)
2. Робота з фактами: всі учасники в своїх висловлюваннях відповідають на питання: "Хто я? Які були мої місце і роль в події? Що я бачив?" Це дає можливість відновити більш об'єктивну і широку картину події, виробити загальну грунт подальшого обговорення.
3. Осмислення: ця фаза присвячена обговоренню перший виникла в ситуації травми / кризи думки.
4. Робота з реакціями: обговорення концентрується на питаннях: "Що я думаю про це?" і "Що я переживаю в зв'язку з цим?".
5. Робота з симптомами: обговорюються наявні в учасників поведінкові, емоційні, фізичні та інтелектуальні дістрессовие порушення.
6. Навчання: у центрі роботи - техніки совладания зі стресом, загальні питання переживання стресу, стресогенних проблеми сімейного та соціального / професійного спілкування.
7. Повторення: це етап коментарів і питань, які можуть підняти нові, ще не обговорені проблеми кризового реагування. У таких випадках проводиться нове обговорення, починаючи з 4 фази.
Ігрова психотерапія
Спирається на основні функції дитячої гри і застосовується, в першу чергу, при психотерапії широкого спектру психічних розладів, порушень поведінки і соціальної адаптації у дітей. Найбільш відомо визначення гри, що належить Е. Еріксоном (1950): "Гра - це функція Его, спроба синхронізувати тілесні і соціальні процеси зі своїм Я".
З точки зору впливу на розвиток функції дитячої гри поділяють на:
1. Біологічні. Починаючи з дитинства гра сприяє координації рухів рук, тіла і очей, надає дитині кинестетическую стимуляцію і можливість витрачати енергію і розслаблятися.
2. Внутрішньоособистісні. Гра сприяє розвитку здатності оволодіння ситуаціями, дослідженню навколишнього середовища, розуміння пристрою і можливостей тіла, розуму і світу. У цьому сенсі гра, безумовно, стимулює і оформляє когнітивний розвиток. Крім того, - і ця функція гри, мабуть, більш за все використовується в ігровій психотерапії - гра дозволяє дитині за допомогою символізації і механізму фантазійного "виконання бажань" відреагувати і дозволяти внутрішньоособистісні конфлікти. Травматичні переживання відтворюються у грі, а проте, будучи "господарем" гри, дитина може як би підпорядкувати собі ситуацію, в якій в реальності він відчуває себе безсилим;
3. Міжособистісні. Перш за все, гра - один з основних засобів досягнення сепарації / індивідуації від матері чи людини, її заміняє. Ігри типу "ку-ку, де я?" або хованки-догонялки - імітації тимчасової розлуки в комфортній ситуації, як би готують дитину до можливості і поправимо справжніх тимчасових розставань з матір'ю або іншою близькою людиною. У дітей з емоційними порушеннями тема сепарації є однією з найболючіших і постійно відтворюється в терапевтичних сесіях. Більш того, кожна сесія має початок і кінець, і дитині доводиться вчитися тому, як спочатку вступити в контакт, а після розлучитися. Крім того, на більш пізньому етапі розвитку дитини гра служить полігоном для освоєння величезної кількості соціальних навичок - від того, як ділитися іграшками, до того, як ділитися ідеями. Ця функція гри особливо широко використовується в груповий або сімейної ігрової психотерапії.
4. Соціокультурні. У кожному суспільстві, на кожному історичному етапі існують як ігри, що дають дітям можливість приміряти бажані дорослі ролі, поступово розширюючи їх репертуар, так і гри, які зменшують страх смерті. У такого роду іграх діти засвоюють ідеї, поведінка та цінності, асоційовані у суспільстві з цими ролями. В ігровій психотерапії цей процес триває, коли дитина програє ролі різних людей, що викликають у нього різні емоції. Вперше гра стала включатися у психотерапевтичну роботу з дітьми Хуг-Гельмут в 1919 р. Пізніше А. Фрейд і М. Кляйн були дані опису систематичного використання гри як інструменту психотерапії дітей; при цьому гра була засобом адаптації цілей та технік психоаналізу до роботи з дітьми.
У 1928 Г.А. Фрейд стала використовувати гру як спосіб залучення дитини в аналітичну роботу. З психоаналітичної точки зору це мотивувалося необхідністю створення терапевтичного альянсу з пацієнтом, що у випадку, коли пацієнт - дитина, являє собою особливу складність. Діти, як правило, не звертаються до психотерапевта добровільно, їх приводять батьки. Часто саме батьки, а не сама дитина, бачать проблему і хочуть щось змінити. У такому випадку терапевтичний альянс можливий швидше з батьками, мотивованими до змін, а не з самою дитиною. Крім того, терапевтичні техніки аналізу снів і вільних асоціацій чужі дитині і спочатку викликають подив і відкидання.
З метою максимізувати здатність дитини до формування терапевтичного альянсу А. Фрейд стала використовувати звичну і приємну для дитини форму встановлення відносин - гру. Лише після досягнення щодо міцного позитивного контакту з дитиною головний фокус уваги на терапевтичному сеансі починав зміщатися до вербального взаємодії і поступово - так як діти зазвичай не можуть користуватися методом вільних асоціацій - до аналізу снів і фантазій.
Представник Британської гілки психоаналізу М. Кляйн, на відміну від Анни Фрейд, вважала, що гра служить не тільки способом встановлення контакту з дитиною, а й, навіть в першу чергу, безпосереднім матеріалом для інтерпретацій. У 1932 Г.М. Кляйн запропонувала використовувати дитячу гру в терапевтичній ситуації як заміну вербалізація, на які діти ще не здатні, в той час як гра висловлює складні афекти та ідеї.
Кляйнівськими терапія не має вступної фази, ігрове поведінка дитини інтерпретується з першої ж зустрічі. Такий підхід дозволив М. Кляйн істотно розширити діапазон докладання дитячого психоаналізу: якщо А. Фрейд вважала, що позитивні результати досягаються при психоаналізі в основному дітей-невротиків, то пацієнтами кляйнівськими аналітика можуть бути діти і з дуже важкими порушеннями психічного функціонування.
В даний час можна виділити чотири основні підходи до ігрової психотерапії: психоаналітичний, гуманістичний, поведінковий і підхід з точки зору теорії розвитку.
У рамках психоаналітичної моделі психотерапевт служить як би перекладачем. Його завдання полягає в тому, щоб інтерпретувати те, що дитина привносить в терапевтичну сесію, надаючи сенс поведінці дитини і повідомляючи йому результати своїх інтерпретацій у формі, зрозумілою дитині. Метою при цьому є досягнення, усвідомлення дитиною несвідомих мотивів власних дій і внутрішніх конфліктів. Гра при цьому розглядається і як спосіб встановлення контакту з дитиною, і як інструмент діагностики, і як матеріал для опрацювання проблем дитини.
Гуманістичний підхід підкреслює роль "токсичності" середовища в блокуванні вродженої здатності людини до самоактуалізації (К. Роджерс). Ігрові сесії тому спрямовані на те, щоб створити середовище, яке сприятиме самоактуалізації дитини. Ця мета досягається за допомогою емпатичних слухання, встановлення меж прийнятного поведінки, надання дитині особистісної інформації про терапевта, підтримки постійної взаємодії з дитиною, вербального і ігрового. Гра використовується і як засіб побудови теплих дружніх відносин з терапевтом, і як джерело інформації, і як інструмент розвитку.
Поведінкова теорія розглядає психопатологію перш за все як результат позитивного і негативного обумовлення певних типів поведінки та емоційного реагування. Метою ігрової психотерапії тому є, перш за все, виявлення патологічних патернів і характеру їх обумовлення. Тоді, змінивши систему підкріплень, можна змінити і самі патологічні реакції. Гра використовується як матеріал для введення нової системи підкріплень, сама гра не розглядається як володіє власними лікувальними властивостями.
Ігрова психотерапія в рамках теорії розвитку передбачає використання терапевтом гри як основного інструменту розвитку. Терапевт при цьому фактично імітує роль основних піклуються про дитину фігур, структуруючи активність дитини, змушуючи його діяти в "зоні найближчого розвитку", втручаючись і організовуючи взаємодія, в якій дитина отримує відчуття тепла і довіри.
Теорії, однак, підкреслюють і відтіняють окремі функціональні аспекти гри, корисні з точки зору психотерапевта. Гра ж залишається цілісною, особливої і самоцінною для дитини діяльністю з своєї "таємної". Повага терапевта до цієї "таємниці" і усвідомленням власних здібностей, установок, переваг, стилів і т.д. в грі створює ту необхідну базу, без якої терапевтичне використання гри вироджується в маніпуляції.
Власне ігрову психотерапію однією з перших використала А. Фрейд для психотерапії дітей, які пережили бомбардування Лондона під час Другої світової війни. Після війни ігрова психотерапія почала розвиватися різними психотерапевтичними школами. Ігрова психотерапія використовується в індивідуальному, сімейному та груповому форматах; в ситуаціях амбулаторної, госпітальної і шкільної роботи. Вона ефективна у дітей та підлітків практично з усіма розладами, крім важких форм дитячої аутизму і глибокого аутизму при шизофренії.
Ігрова психотерапія недирективная. Введена В. Екслайн (1947): "Ігровий досвід терапевтич, так як у грі створюються безпечні відносини між дитиною і дорослим, в силу чого дитина вільний стверджувати себе так, як він вміє, в повній відповідності з тим, який він у даний момент, власним способом і у власному темпі ".
Ігрова психотерапія відреагування. Введена в 1930-х гг.Д. Леві. Відтворення в грі травмуючої ситуації, її відігравання і розігрування дитина реструктурує свій досвід і переходить з пасивно-страдательной в активно-творчу позицію. Завдання терапевта - відображення, обговорювання висловлюються дитиною почуттів.
Ігрова психотерапія побудови відносин. Введена Дж. тафту і Ф. Алленом на початку 1930-х рр.. і сконцентрована на системі відносин "дитина-терапевт" тут і тепер, а не на історії розвитку дитини та її несвідомого.
Контейнірованіе тривоги. Терапевтичний прийом, розроблений Л. Ді Каньо, М. Гандіоне і П. Массагліа в 1970-1980-х рр.. для роботи з батьками дітей з важкими органічними і загрозливими для життя захворюваннями (виражені вроджені розлади, різні форми глибокого психічного недорозвинення, пухлини, лейкоз та ін.) Втручання базується на психоаналітичних передумови та направлено на виділення батьками дорослих ролей особистості і перехід до них від регресивних дитячих ролей, на які їх відкинула хвороба дитини. Прийом орієнтований на роботу з батьками дітей раннього віку.
Музикотерапія
Сходить до досвіду стародавньої медицини, Атарведам в Індії, робіт Авіценни, Маймоніда та ін Емпіричний досвід і безліч досліджень впливу музики на організм і психіку обгрунтовують виділення седативної і тонізуючим музики, розробки спеціальних музичних рецептів для різних захворювань і емоційних станів. Вони використовуються в індивідуальній та груповій психотерапії, як фонове супроводження гіпнозу і сугестії, в рамках емоційно-стресової психотерапії за В.Є. Рожнову і М.Є. Бурхливо і т.д.
У дітей частіше використовується у поєднанні з пластичними, ритмічними, танцювальними заняттями. У старших підлітків може застосовуватися як самостійний вид психотерапії. Разом з тим, багато дослідників зауважують, що індивідуальність сприйняття і переживання музики, її інтеграція в псіхобіографію дуже індивідуальні і диктують індивідуальні варіації загальних музичних рецептів.
Музикотерапія Нордоффа і К. Роббінса. У рамках цього підходу, основи якого були закладені в 1950-1960-х рр.., Музика використовується не як спрямований вплив з передбачуваним результатом, а як мова діалогу терапевта і пацієнта. Основну роль відіграє не прослуховування "музичних рецептів", а прамузика і премузика - вокалізації терапевта і пацієнта, обмін найпростішими музичними сигналами - ритмікою барабана, дзвіночків, фортепіанних звуків. Залучення до такої музичний діалог моделює комунікацію і стає основою для перенесення цього комунікативного досвіду в інші сфери життя. Метод використовується в роботі з дітьми, практично недоступними ні контакту, ні іншим формам психотерапії - дитячий аутизм, рання дитяча шизофренія, глибоке психічне недорозвинення, грубі порушення мовного розвитку, виражені ступеня депривационную затримки розвитку і т.д. і у віці, коли інші форми психотерапії ще незастосовні - починаючи з 2,5-3 років. Заняття тривалістю від півгодини до години проводяться індивідуально і в малих групах. Як правило, в структурі занять присутні елементи, пізніше виділені як паравербальна психотерапія.
Повені техніка
Один з методів когнітивної психотерапії, що включає в себе сильний поведінковий компонент типу "клин-кліпом". Пацієнт занурюється в реальну викликає страх ситуацію на досить тривале - не менше години - час. Передбачається, що це стимулює креативність і витісняє уникають страхових ситуацій поведінку. На початку лікування знаходиться поряд з пацієнтом терапевт грає підтримує і допомагає роль, а потім поступово "відходить убік", готуючи пацієнта (або при груповій роботі - групу) до самостійного виконання таких вправ. Метод досить трудомісткий і виконаємо, починаючи з 12-13 років.
Нейролінгвістичне програмування (НЛП)
Нова модель людської поведінки і комунікації, сформульована в 1970-х рр.н. Бендлером, Дж. Гріндером і найбільш інтенсивно розвивалася Л. Камерон-Бендлер і Дж. Делозье. Модель сформульована на основі ретельного спостереження і аналізу роботи таких провідних психотерапевтів, як Мілтон Еріксон, Вірджинія Сатир, Фріц Перлз та ін В основі моделі лежать практично розроблені уявлення про сенсорні модальності, репрезентативних системах і мета-моделях мови, звернені не до змісту досвіду, а до механізмів його утворення та закріплення. Формально НЛП може бути віднесено до когнітивному підходу, але на відміну від нього спирається на епістемологію.
Багато психотерапевти розглядають НЛП як гранично маніпулятивну і тому "небезпечну" методику. У дійсності ж НЛП не є методикою, а являє собою нову методологію, ефективну при побудові будь-яких видів психотерапії. Строго кажучи, в ній сконцентровані ті інструментальні моменти, які присутні в будь-якій психотерапії, зазвичай залишаючись прихованими від терапевта, але визначальними ефективність чи неефективність його роботи. НЛП застосовується в дитячій психотерапії так само, як і в роботі з дорослими.
Оперантное обумовлення
Когнітивно-біхевіоральний метод, що використовує можливості середовища для зміни небажаної поведінки. Для стимуляції і закріплення бажаної поведінки застосовується система заохочень (гроші, солодощі, іграшки, дозволи).
Методика часто використовується в роботі з дітьми. Однак, у такому прямому вигляді вона часто вироджується в систему взаємних маніпуляцій, особливо - при використанні в сім'ї. Уникнути цього допомагають:
1. Оптимізація очікувань і вимог по відношенню до дитини - усвідомлення меж можливого зміни його поведінки, дійсних запитів і потреб дитини, картини його бажаного поводження.
2. Створення для дитини ситуацій пошукової активності - ненавязанное усвідомленням їм зв'язку між якістю життя і власною поведінкою.
Практично це означає, що терапевт разом з батьками аналізує поведінкові проблеми дитини та можливі способи підкріплення бажаної поведінки. Після цього батьки перестають засуджувати небажану поведінку (ті його форми, які разом з терапевтом обрані як об'єкт роботи), заміщаючи їх зворотними зв'язками в стилі "Я-послання" - "Мені це дуже прикро. Я дуже злякалася за тебе." і т.д. Це дає дитині уявлення про реальний вплив його поведінки на почуття інших людей замість захисту від критики і осуду. Одночасно вводиться система заохочень бажаного поведінки, яка з дитиною не обговорюється - йому в кінці "хороших" днів або відрізків часу просто дозволяють довше подивитися телевізор або читають на ніч або можуть пограти з ним в улюблену їм гру або просто можуть побути з ним довше (важливо , щоб це стало частиною такої системи цінностей дитини) без оголошень - за що це і без позбавлення заохочення "за щось".
Потрібен час на те, щоб дитина сама вловив зв'язок "хорошого" поведінки з одержуваними заохоченнями і почав не "вимагати поведінкою" ці заохочення, але ставати зацікавленим у власній поведінці. Ця модифікація оперантного обумовлення для використання в родині дозволяє подолати багато, до того здавалися недоступними впливу розлади.
При зверненні терапевта до оперантном обусловливании також доводиться враховувати зазначені моменти, беручи до уваги культуральні відмінності між західною культурою, в якій методика розроблялася, і культурою російської. Представляється важливим будувати систему заохочень на основі, перш за все, особистісних та емоційних цінностей. Це не скасовує можливості матеріалізованих заохочень, але надає їм характер символу. Не менш важливо простежити за тим, щоб заохочення з боку терапевта не викликало негативних реакцій у батьків, які можуть створити для дитини умови "подвійний пастки" - робити погано і не робити погано.
Оперантное обумовлення показано, перш за все, при власне поведінкових проблемах і менш ефективно там, де поведінкові проблеми виникають як наслідок порушених відносин та емоційного дисбалансу в сім'ї або іншій групі.
Паравербальна психотерапія. (Є. Хеймліх, 1972)
Метод, в якому терапевт будує спілкування з пацієнтом через сенсомоторні канали. Сенсомоторна комунікація не заміщає вербальну, але йде з нею рука в руку. Первинний контакт з дитиною встановлюється через звук, рух і дотик - останнє відіграє вирішальну роль. Зорові стимули і мінімальний вербальний контакт виступають як акомпанемент. Використовувані техніки організовуються в структуру. Можуть використовуватися будь-які засоби - невербальні вокалізації, римування, знайомі мелодії, міміка, драматизація і різні матеріали - фарби для малювання пальцями, пристосування для пускання мильних бульбашок, еластичний трос, вода, прості ударні і струнні інструменти. Хоча матеріали ті ж, що й у багатьох інших методах психотерапії, мети тут інші. Акцент робиться на комунікації і ослабленні дезорганізують спілкування елементів - особливо, коли вони посилені вербальної психотерапією. Матеріал не використовується для спрямованого розвитку та оцінювання вмінь - неможливо помилитися, якщо дитину просять бити в барабан або разом з терапевтом дзвонити в дзвіночок: він швидко може відчути себе компетентним і отримувати задоволення.
Терапевт підтримує ігрову ситуацію і регулює структуру занять різними способами. Його вираз обличчя, рухи тіла, модуляції голосу забезпечують структурування сесії, діючи одночасно як стимул і модель для наслідування. Зміни гучності, наголосів або темпу ритмічних звуків також регулюють структуру сесії. Звуки і руху переплітаються, створюючи єдине ціле. До них приєднуються торкання, дотику, а пізніше - вербальні коментарі. Сесії зазвичай починаються з використання ударних - вони знайомі дитині н на них легко грати.
Необхідна атмосфера задоволення і прийняття. Тому терапевт ретельно відстежує реакції дитини, намагається попередити ослаблення інтересу і нудьгу, гнучко змінює манеру своєї поведінки. Метод використовується у дошкільнят з нездатністю до спілкування різного генезу і зазвичай вимагає, як мінімум, 10-20 сесій. (Див. також у цій статті про музикотерапії - П. Нордоффа і К. Роббінса і Theraplay).
Позитивна психотерапія
Запропоновано Н. Пезешкіаном в 1970-х рр.. Виходить з того, що хвороба містить у собі не тільки негативні, але і позитивні аспекти. Порушення розглядаються як прояв односторонніх форм переробки конфліктів, що склалися в динаміці сімейного досвіду і культуральних впливів. Позитивна психотерапія методологічно синтезує психодинамический, поведінковий і когнітивний підходи. Ефективна при широкому колі розладів, перш за все при психосоматичних. Вдало поєднує в собі достоїнства медичної та психологічної моделей психотерапії. Може використовуватися, починаючи з підліткового віку і в роботі з сім'єю.
Поетична терапія
Використання поезії в психотерапевтичних цілях. Один із шляхів її застосування - Бібліотерапевтична; ефекти при цьому посилюються за рахунок поетичної лаконічності, змістовної ємності, ритміки і музики поезії. Інші шляхи так чи інакше сходяться з експресивними та креативними формами психотерапії, отводящими пацієнтові активну роль. Така робота може починатися з прапоезіі - власних звукових і вербальних ритмів і триватимуть в області поетичної творчості, де важлива не якість вірші та його відповідність стандартам або ідеалам поезії, а ступінь експресивності, рефлексивності, інсайту, катарсису в процесі творчості.
Спектр методичних прийомів дуже широкий - від "лепетних" поезії до усвідомленого творчості, від поетичної сугестії до складних психодинамічних процесів. Поетична терапія може використовуватися практично в будь-якому віці (іноді вже в 3-4 роки), без нозологічних і синдромальний обмежень, в будь-яких ситуаціях і форматах психотерапії, якого б теоретичного підходу вона ні дотримувалася.
Психоаналітична терапія
Здійснюється в безлічі різних, залежать від орієнтації терапевта / аналітика модифікацій. Навіть у рамках ортодоксального психоаналізу методики можуть бути гранично різними - як, наприклад, у роботі А. Фрейд і М. Кляйн.
Психодрама.
Запропонований Я. Морено на початку XX ст. метод групової психотерапії, який базується на терапевтичної драматизації особистості і емоційних проблем і конфліктів. Група включає в себе протагоніста (пацієнта, що вибирає отражаемую у драматизації ситуацію), додаткові Его (інші члени групи, що представляють кого-то или что-то в переживаннях пацієнта), спостерігачів та директора (ведучий групу професіонал). Серед методик основне місце займають монолог, зміна ролей, двійник, множинний двійник, дзеркало і ін Психодрама може фокусуватися на різних ситуаціях і проблемах, включаючи галюцинації та марення. У розгорнутому вигляді психодрама може використовуватися, починаючи з підлітково-юнацького віку; до цього використовуються елементи психодрами.
Психотерапія творчим самовираженням.
За М.Є. Бурхливо - одна з систем креативно-експресивної психотерапії, що використовує творчі заняття (щоденники, література, фотографія, малювання, аматорський театр і т.д.) для зміцнення віри в себе, оптимізації комунікативних установок і можливостей, особистісного зростання. Застосовна, починаючи з підліткового віку - перш за все для дефензівним, схильних до рефлексії пацієнтів.
Дозвіл проблем (problem solving).
Метод когнітивної психотерапії. Використовується в структурі терапевтичних відносин і спрямований на вироблення патернів продуктивного поведінки в різних ситуаціях. Спочатку пацієнта навчають визначати свої проблеми в термінах конкретної поведінки, потім - ідентифікувати альтернативні способи вирішення проблем і поведінки, і нарешті, вибирати оптимальний для нього спосіб поведінки. Ці етапи проробляються під керівництвом терапевта, який навчає докладати стратегії поведінки до все більш складних проблем. Метод ефективний при роботі з дітьми та підлітками, що мають поведінкові проблеми, але через вікову психофізіологічної незрілості механізмів планування поведінки використовується при роботі з дітьми більш у тактичних, ніж в стратегічних цілях.
Раціональна психотерапія (роз'яснює психотерапія, психотерапія переконанням). Запропоновано П. Дюбуа як альтернатива зверненої до віри терапії навіюванням. По лежачим в її підставі положень може бути віднесена до когнітивному підходу, будучи однією з його предтеч. Дюбуа вважав, що причиною неврозів є неправильні уявлення, і завдання психотерапії - "Розвивати і зміцнювати розум хворого, навчити його правильно дивитися на речі, утихомирити його почуття, змінюючи викликали їх розумові вистави". Вважаючи навіювання обманом, що підсилює сугестивність - цю "шкідливу душевну слабкість", Дюбуа зосередив увагу на логічній стороні поведінки і переживанні, інтерпретуючи свою психотерапію в термінах докази, ради, переконання і переконання, роз'яснення, сократівського діалогу.
Однак свідчення сучасників підкреслюють пристрасність його переконань, змушує думати, що емоційний вплив і навіювання були аж ніяк не чужі його роботі, в кінці життя і сам П. Дюбуа як ніби погоджувався з тим, що часто "вселяв" хворим свою логіку.
Ефективність раціональної психотерапії значно залежить не від строгості доводів і доказів, а від особистості терапевта, що вкладається в неї сенсу і володіння широким колом психотерапевтичних технік. Вихолощена до повідомлення пацієнту якихось знань і повчальних рад, тим більше - з посиланнями терапевта на особистий приклад, вона не тільки неефективна, але часто і ятрогенних. Але раціональна психотерапія, звернена до цієї людини з його проблемами і будується як діалог "Я-Ти", продовжує залишатися ефективним методом.
У роботі з дітьми до 10 років зазвичай використовуються лише елементи раціональної психотерапії - короткі і доступні роз'яснення. Робити це краще при безумовній необхідності й обачно, тому що в силу відмінності дорослих та дитячих логіки і рольових відносин дуже легко втратити контакт з дитиною або опинитися в галузі педагогічної, а не терапевтичного, діалогу.
Після 10 років можливості розширюються. Слід, однак, бути готовим до "пастці пубертату" те, що в крайніх проявах називають підліткової філософської інтоксикацією, разом з реакцією емансипації може переводити терапевтичний діалог в диспут чи поєдинок. Для пацієнтів з сильним розсудливо-аналітичним радикалом і алекситимия раціональна психотерапія часто є найкращим методом.
У дитячій практиці раціональна психотерапія - невід'ємна частина роботи з сім'єю. Як правило, сім'я занадто залучена в те, що відбувається з дитиною і упереджена, щоб побачити, що відбувається з терапевтичної дистанції. Раціональна психотерапія допомагає зняти багато неясності, побудувати когнітивні карти відбувається з дитиною, які допомагають батькам знайти своє місце в терапевтичному процесі та системі допомоги дитині.
Раціонально-емотивні психотерапія А. Елліса
Один з методів когнітивної психотерапії. Розглядаючи людину як когнітивно-емоційно-поведінковий єдність, А Елліс звертається до "мислення про мислення" як смисловому центру психотерапії. Емпірично розроблені техніки емоційного фокусування, прямої конфронтації і ін використовуються для вирішення проблем, усвідомлення власної відповідальності за їхнє виникнення, пошуку шляхів продуктивного розв'язання конфліктів.
Розмовна терапія.
Завдання терапевта - допомогти пацієнту вербализовать емоційні переживання для усунення патологічної симптоматики.
Самоінструктірованіе.
Метод когнітивної психотерапії, запропонований Д. Мейхенбаум. Завдання терапевта - на основі аналізу проблем навчити пацієнта ставити самому собі поведінкові завдання, які можуть бути стимулом до напрямку своєї поведінки і керівництву ім. Таке навчання вимагає від терапевта досить ясного і точного розуміння когнітивного аспекту поведінки в кожному конкретному випадку. Використовується у роботі зі страждаючими шизофренію, делінквентні підлітками, розгальмованими дітьми.
Сімейна психотерапія.
Виникла в 1950-х рр.., Хоча ідеї лікувального впливу на сім'ю висловлювалися ще в минулому столітті, а раніше входили у систему багатьох традиційних систем цілительства. Виникнення сімейної психотерапії пов'язують з іменами А. Майдлфорта (1957) і Н. Аккермана (1958). В даний час сімейна психотерапія здійснюється в рамках різних теоретичних підходів (динамічного, поведінкового, когнітивного, екзістенціалию-гуманітарного, системного), методично все більш зрушуючи до інтегрального підходу (прикладом може служити позитивна сімейна психотерапія Н. Пезешкіана). В основі її лежить уявлення про визначальну роль сімейних відносин та динаміки в стані її членів. Стосовно до дитинства умовно можна виділити ряд цільових установок сімейної психотерапії:
1. Терапевтична корекція сім'ї як етіопатогенетичної фактору виникнення порушень у дитини.
2. Дозвіл сімейних конфліктів і травм, пов'язаних з проблемним станом / поведінкою дитини.
3. Системна сімейна психотерапія, орієнтована на сім'ю як соціальний організм і існуючі в ній відносини як об'єкт втручання.
Методичний апарат сімейної психотерапії включає різні техніки:
1. Директиви - вказівки робити щось, робити щось іншим шляхом, не робити щось. Директиви можуть бути прямими - їх виконання і контроль здійснюються переважно в руслі поведінкового підходу і парадоксальними - розрахованими на те, що заборона тієї чи іншої форми актуального поведінки знімає страх перед ним і сприяє його реалізації.
2. Сімейна дискусія - обговорення членами сім'ї проблем сімейного життя, способів вирішення сімейних проблем та конфліктів. Терапевт виступає в ролі медіатора і включеного спостерігача, використовуючи активне слухання, повторення, перефразування, конфронтацію, мовчання і т.д.
3. Обумовлене / обумовлює спілкування - у сімейну дискусію і / або відносини вводиться новий елемент (колірна сигналізація, обмін записками, правила комунікації), які уповільнюють процеси сімейної динаміки і роблять їх більш легкими для виявлення.
4. Рольові ігри.
5. Програвання ролей один одного.
6. Скульптура сім'ї, за В. Сатир, коли члени сім'ї один з одного створюють "застиглі фігури", виражають той або інший аспект актуальних для сім'ї відносин.
Вибір стилю - директивного чи недирективного, питання роботи з частиною сім'ї або всією сім'єю, частоти сесій і тривалості курсу, самостійного або з котерапевт ведення психотерапії, орієнтації на схеми терапії або сімейну динаміку і т.д. вирішуються самим терапевтом. Способи організації і проведення сімейної психотерапії не повинні визначатися теоретичними орієнтаціями терапевта, його характерологічними особливостями і бути обмеженими якимось одним способом.
У дитячій і підліткової практиці нерідко доводиться вдаватися до індивідуальної роботи з кількома або всіма членами сім'ї, допомагаючи кожній з них вирішувати свої проблеми в контексті загальних проблем сім'ї і таким чином оптимізувати сімейне спілкування. Пам'ятаючи, що люди часто знають ЩО треба робити, але не знають - ЯК, слід відрізняти сімейну психотерапію від простого інформування про доцільні способи поведінки.
Систематична десенсітізація (десенсибілізація).
Як метод запропонована Дж. Вольпе і полягає у витісненні вивчених реакцій. Попередньо освоюється проста техніка релаксації - наприклад, глибоке м'язове розслаблення. Терапевт разом з пацієнтом складає список ситуацій, які викликають небажані емоції - від найбільш частих і сильних до самих рідкісних і слабких, а також перелік заспокійливих ситуацій. Проводиться потім сеанс десенситизації триває близько півгодини.
Пацієнт в стані релаксації з закритими очима, як можна яскравіше представляє викликає найслабший страх ситуацію і після 30-40-секундної її експозиції - одну із заспокійливих ситуацій. Цикл складається з 7-8 повторень за сеанс. Якщо вдається домогтися зникнення страху, пацієнт сигналізує про це терапевта (наприклад, піднімаючи палець), і тоді терапевт дозволяє йому перейти до наступної страхітливої ситуації. Якщо страх зберігається, терапевт за сигналом пацієнта про це (піднятий палець іншої руки) зупиняє сеанс і разом з пацієнтом шукає причину невдачі і більш "працюють" деталі і відтінки ситуацій, після чого сеанс поновлюється.
Терапія може доповнюватися поведінковим компонентом - угашение страху в конкретних ситуаціях. Метод ефективний, починаючи з 10-12-річного віку.
Прихована сенситизация.
Як свого роду протилежність десенситизації, спрямована на послаблення / ліквідацію окремих видів поведінки через уяву їх в зухвалій огиду вигляді. Так, при психотерапії ожиріння уявляється рясний і смачний стіл, за яким пацієнт починає поглинати їжу, а потім уявляється судомна нестримна блювота; подібним чином пацієнт може в уяві стримувати небажану поведінку і отримувати за це заохочення. Використовується в психотерапії фобій, переїдання, алкоголізації, куріння, гомосексуального потягу, комунікативної тривоги.
Приховане обумовлення.
Як метод когнітивної психотерапії запропонована Дж. Каутелой в кінці 1960-х рр.. У ньому послідовності заохочення і осуду виступають як самостійні поведінкові події. Їх можна використовувати стосовно до уявних подій так само, як при оперантном обусловливании, а потім і перенести на реальну поведінку. Дж. Каутела запропонував для реалізації методу спеціальні техніки.
Тілесно-орієнтована психотерапія.
В. Райх вважав, що індивідуальний характер виражається в характерних картинах м'язової ригідності, яка блокує основні біологічні збудження (тривога, гнів, сексуальність) і відбиває функціонування специфічної біологічної енергії - органу. Згідно В. Райху м'язовий панцир як тілесне вираз психологічних блоків організується в сім основних захисних сегментів (очей, рота, шиї, грудей, діафрагми, живота і таза). Терапія за Райху полягає в ослабленні і ліквідації м'язового панцира у кожному сегменті з використанням спеціальних технік (дихання, контактних методів, вираження емоцій і т.д.).
Терапія реальності.
Метод когнітивної психотерапії, розроблений В. Глассер в 1950-х рр.. Мета методу - поліпшити практичне розуміння реальності, стимулювати її конкретне усвідомлення і планування, що має вести до поліпшення адаптації, тобто "опустити на землю" існуючі проблеми. В основі методу лежить припущення, що джерелом особистісної ідентичності і самоприйняття є "продукт": розвиток відповідальності та ініціативи призводить до переживання успіху та ефективності. Терапевт фокусується не на почуттях, а на поведінці - аналізі конкретних кроків у конкретних ситуаціях, уявленнях пацієнта про успішне поведінці, плануванні такої поведінки. Відповідальність пацієнта передбачає виконання вироблених разом з терапевтом планів, детальні звіти про виконання зі спільним аналізом успішності / неуспішності і подальшим плануванням.
Один з важливих моментів побудови терапії реальності полягає в поступовості, покроково, що дають можливість як для "розучування гам" успішної поведінки, так і для інтеграції переживання успішної поведінки в систему індивідуальних значень. Метод ефективний у пацієнтів, починаючи з 11-12-річному віці з усвідомлюваними поведінковими проблемами і прагненням до їх розв'язання. Може використовуватися в роботі з батьками, які потребують вироблення ефективних способів взаємодії з проблемною дитиною - психічне недорозвинення, дитячий аутизм, гіперактивність і ін
Theraplay (терапевтична гра).
Форма психотерапії (Е. Джернберг, 1979), яка відтворює відносини батька і немовляти. Терапевт в спілкуванні з малюком, подібно до матері, структурує поведінку, провокує, вторгається, виховує і так само, як мати, робить все це в дуже персональної, тілесної, приємною манері. Метод виходить з того, що багато проблем дітей та підлітків довербальний. У терапевта - працює він з 6-місячним немовлям або підлітком - дві головні завдання:
1. Визначити, на якій стадії розвитку, в якій сфері відносин "мати-дитя" і з чийого боку (матері або дитини) розлад проявило себе вперше.
2. Заповнити порожнечу способом, адресованим дитині на виявленої (см.1) стадії, але без зверхстимуляції або сверхпрощенія.
Кращий спосіб виявити цю порожнечу - спільне спостереження матері і дитини. Терапія будується таким чином, щоб відновити "правильний" хід раніше порушених або перерваних зв'язків і уподобань. Нормальне батьківство містить у собі, принаймні, чотири виміри, які окремо або разом в будь-який момент можуть стати центром психотерапії. Материнська активність є структурують, встановлюючи правила, дотримуючись рутині, твердо утримуючи, визначаючи тілесні кордону дитини. У її спробах розширити горизонти дитини вона кличе його бажати, тягнутися і досягати. Вона вторгається, дмухаючи на його повіки, притискаючи його до себе, стрибаючи з ним, граючи в хованки і т.д. Нарешті, є безліч способів виховання в ході годування, заспокоювання, забезпечення комфорту.
Ці 4 виміри - основні в терапевтичної грі, яка відрізняється від звичайної дитячої психотерапії. Шляхи, якими терапевт наближає свою поведінку до поведінки ідеальної матері, це:
1. Фокусування виключно на дитині.
2. Наступ і демонстрація без вибачень і отримання його дозволу.
3. Ставлення фізичне і конкретне більше, ніж вербальне і абстрактне.
4. Дія швидше тут-і-тепер, ніж направляється минулим.
5. Звернення переважно до реальності, а не фантазії.
6. Бадьорість і оптимізм, а не пригніченість і песимізм.
7. Використання свого тіла і тіла дитини, а не конструкторів, ляльок і пр.
8. Реагування не на добре / вірно виконані дитиною завдання, а на його унікальність, життєвість, красу, любов.
9. Негайний відгук на фізичні ушкодження і проблеми.
10. Прагнення підтримувати зоровий контакт незалежно від згоди / незгоди дитини.
Може проводитися в індивідуальному, сімейному та груповому форматах. Враховуючи особливості терапевтичної гри, доцільно створювати спеціальні групи для її проведення та мати на увазі, що вона створює більш високий ризик контрпереноса, ніж звичайна психотерапія. Реакції на втручання різні залежно від характеру проблем. Діти з обсессивное радикалом - завжди дуже підтримувані та ведені - краще реагують на поєднання вторгнення і виховання. Спочатку вони можуть викликати опір через свою незвичність і тілесності. Але опір це скоро згасає. Подібним же чином можна починати роботу з аутичними дітьми.
Расторможение, гіперактивні діти, діти з шизофренічною ажитацією потребують структуруванні, тоді як вторгнення і виховання можуть лише загострити проблеми. Сприймають цей вид терапії не всі діти і він не використовується в роботі з нещодавно перенесли фізичну чи психічну травму, соціопатичні особистостями.
Холдинг-терапія.
Розроблено М. Велш в 1970-х рр.. і виходить з розуміння ранніх дитячих емоційних розладів як результату порушених емоційних зв'язків "мати-дитина". Спочатку метод призначався для роботи з аутичними дітьми, але пізніше сфера його використання розширилася до поведінкових і фобічних розладів, а також до впровадження у виховання здорових дітей
Холдинг-терапія проводиться щоденно в моменти, що вибираються матір'ю в залежності від стану дитини. Дитині не залишають часу для уникають маніпуляцій, але попереджають його про те, що станеться. Наприклад - "Зараз я буду тримати тебе довго-довго - поки ти не відчуєш, що тобі добре". Дитина утримується матір'ю в такому положенні, щоб весь час сеансу з ним можна було підтримувати прямий зоровий і тісний тілесний контакт, контролювати спроби протесту, уворачіваній і боротьби. По можливості в процедуру включаються інші члени сім'ї. Молодшим дітям краще при цьому не бути, щоб уникнути реакцій ревнощів з їхнього боку.
Сеанс проходить етапи конфронтації, опору та дозволи. Сеанс не повинен перериватися і продовжується до досягнення дитиною стану повної релаксації. Якщо доводиться його перервати, то терапія на кілька днів припиняється. Сеанси зазвичай проводяться в домашній обстановці. Початкові етапи курсу вимагають присутності терапевта, який проводить необхідну діагностику, інструктує сім'ю, коригуючого поведінка батьків і підтримує їх. Пізніше він бере участь в терапії від одного до двох разів на місяць. По завершенні холдинг-терапії в залежності від стану дитини можливий перехід до інших форм психотерапії.
Всі використовують холдинг-терапію фахівці підкреслюють також його позитивний вплив на матір та зв'язку "мати-дитина". Випадки неефективності холдинг-терапії при аутизмі зазвичай пов'язані з розширювальної його діагностикою.
При тривожних неврозах холдинг-терапія проводиться в більш м'якій формі, зазвичай перед сном і приносить полегшення вже в перші дні. На відміну від аутизму практично відсутні етапи конфронтації і опору. Курс триває приблизно 68 тижнів. і закінчується найчастіше за рішенням самої дитини. Вважається, що під час м'якого холдингу дитина знову знаходить закодоване на ранніх етапах розвитку почуття безпеки.
Останнім часом в Росії відзначається дедалі більша інтеграція П. в охорону здоров'я, складаються основні системи надання психотерапевтичної допомоги, що передбачає розвиток трьох основних форм організації психотерапевтичного обслуговування:
1) психотерапевтичний кабінет,
2) психотерапевтичний відділення;
3) психотерапевтичний центр.
Удосконалення надання психотерапевтичної допомоги передбачається на основі розробки спеціальних медичних технологій, що дозволяють із залученням гнучкої управлінської структури і координації значно підвищити якість психотерапевтичного обслуговування, подолати властиву організації П. роздробленість і дезінтегрованість установ та лікарів, які надають психотерапевтичну допомогу (Назиров Р.К., 1995; Єресько Д.Б., Кондинский А.Г., 1995). Проте системи останньої потребують добре підготовлених фахівців. Для цього у 1995 р. (вперше в Росії) Федеральним центром з П. Міністерства охорони здоров'я були розроблені вимоги до освітнього стандарту, який визначає мінімальні терміни встановлених видів підготовки та супервізії, з переходом у системі освіти психотерапевтів від переважно інформаційного навчання до більш досконалих форм: навиковое навчання; навчання на рівні клінічного застосування П.; навчання, що враховує індивідуальні особливості особистості психотерапевта.
Досягнення психотерапевтичної науки очевидні. В якості найбільш важливих подій для Росії в області П. останніх двох десятиліть можна відзначити подолання власної обмеженості і початок активної співпраці з психотерапевтичними центрами багатьох країн. У діяльність російських психотерапевтів практично в повному обсязі увійшли всі відомі у світовій П. методи і підходи, активно вдосконалюється психотерапевтична наука, намічаються перші і цілком виразні кроки у розвитку інших (крім Санкт-Петербурзької) шкіл П., з власної методологією та практикою. Безсумнівним успіхом в області П. стало запровадження в кінці 90-х рр.. викладання П. та медичної психології в медичних вузах, рух до вдосконалення П. за рахунок використання при наданні психотерапевтичної допомоги бригадних форм роботи за участю лікаря-психіатра, лікаря-психотерапевта, медичного психолога та спеціаліста з соціальної роботи. Важливою подією стало і виникнення більшої кількості професійних співтовариств лікарів-психотерапевтів. Найближчими завданнями є подальший розвиток освіти в області П., введення бар'єру для проникнення в П. непідготовлених фахівців, створення умов для співпраці між представниками лікарської та психологічної П., для серйозних і фундаментальних розробок в П. і суміжних з нею наукових галузях.