Хабаровський філія ДНЦ ФПД СО РАМН. НДІ охорони материнства і дитинства к.м.н., ст.н.с. О.В. Островська, к.м.н. Н.Ю. Владимирова, І.А. Баглай, д.м.н., проф. Т.Ю. Пестрикова Обстеження жінок при підготовці до вагітності (Інформаційний лист для лікарів-гінекологів) м. Хабаровськ, 2000 р.
Обстеження жінок при підготовці до вагітності.
Відомо, що організм дорослої людини не стерильний. Патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми, збудники гострих, хронічних та латентних інфекцій можуть викликати внутрішньоутробну інфекцію, якщо імунна система вагітної жінки і плацента виявляться неспроможними. Несприятливий вплив на плід і новонародженого можуть викликати збудники захворювань, що передаються статевим шляхом (сифілісу, гонореї, трихомоніазу, хламідіозу, мікоуреаплазмоза, кандидозу), лістеріозу, бруцельозу, стафілококи, стрептококи та інші бактерії, а також агенти групи TORCH. До групи TORCH на 27 міжнародному конгресі в Іспанії в 1997 р. було вирішено включити ряд інфекцій, що мають у новонароджених подібну клінічну картину: токсоплазмоз, "otros" - інші, краснуху, цитомегалію, герпетичну інфекцію. У підгрупу "інші" об'єднані вроджений сифіліс, вітряна віспа, ВІЛ, а також інфекції, викликані ентеровірусами і парвовірусом У 19. Батькам, які планують бажаного, здорову дитину, бажано при можливості пройти обстеження до вагітності. Враховуючи, що найбільш високий ризик внутрішньоутробної інфекції існує у жінок з дефіцитом гормонального, імунного статусу, при наявності хронічних соматичних та гінекологічних захворювань, підготовка до вагітності повинна включати: 1. Виявлення та лікування хронічних захворювань (серцево-судинні захворювання та хвороби нирок, цукровий діабет, недостатність функції інших ендокринних залоз, анемія, каріозні зуби, тонзиліт, дисбактеріоз, вторинні імунодефіцитні стани і т.д.). 2. Генетичне обстеження. 3. Виявлення та лікування гінекологічних захворювань. Згідно з "Галузевою стандартам обсягів обстеження та лікування в акушерстві, гінекології та неонатології", при ендоцервіциті, екзоцервіціте, при вульвітах, вульвоваганітах, дісвагінозах, диспареунії, вторинної дисменореї необхідно провести аналіз виділень з цервікального каналу на ВПГ, хламідії, мікоплазми, уреаплазми (виявлення ДНК або антигенів), аналіз мазків на флору. Абсцес маткових труб і яєчників, гострий сальпінгіт, оофорит, хронічний гідросальпінгс, піометра, хронічна запальна хвороба матки, параметрит, пельвіоперитоніт, кіста бартолінієвої залози, ендометріоз матки, маткової труби, цистоцеле - вимагають проведення аналізу піхвових виділень на флору, бактеріологічного посіву. Ерозія, дисплазія, лейкоплакія шийки матки - аналіз піхвового мазка на флору (min) та дослідження крові на онкомаркери (max). 4. Виявлення та лікування рецидивуючих форм генітального герпесу, його малосимптомних і атипових форм (уретрити, проктити, невралгічні болі в області таза і внизу живота, тріщини, свербіж, хронічні ендоцервіцити, ерозії шийки матки, вагініти, ендометрити, сальпінгоофорити). 5. Вірусологія серологічне обстеження для виявлення TORCH-інфекцій. При виявленні маркерів TORCH-інфекцій - оцінка результатів аналізів і тактика лікаря наступна (табл. 1). Таблиця 1. Виявлення маркерів герпес-інфекцій до вагітності | № | До вагітності виявлені маркери | Рекомендації | 1 | Анти-ВПГ або анти-ЦМВ IgG - результат позитивний | Показник, що свідчить про наявність захисних специфічних антитіл. Ніяких дій. | 2 | Анти-ВПГ або анти-ЦМВ IgG - результат негативний | Відсутність специфічних захисних антитіл. При вагітності можлива первинна інфекція, при якій найбільш високий ризик внутрішньоутробного ураження плода. Взяти на облік, повторити аналізи при вагітності. Якщо під час вагітності IgМ позитивні, а IgG негативні - ввести імуноглобулін, контроль за УЗД, додаткове обстеження, ретельне спостереження при додаткових несприятливих показниках можливе вирішення питання про переривання вагітності. | 3 | Анти-ВПГ або анти-ЦМВ IgМ - результат позитивний
| Показник активного розмноження вірусу. Анти-ВПГ IgМ виявляються у 10-20% здорових людей, анти-ЦМВ IgМ виявляються у 7-10% здорових людей. IgМ самостійно розпадаються після переходу вірусу в стан латенцію. Взяти на облік. | 4 | Анти-ВПГ IgМ-результат негативний або анти-ЦМВ IgМ-результат негативний | Активна репродукція вірусу відсутній | 5 | Антиген або ДНК вірусу виявлені в цервікальному каналі (результат позитивний) | Можливість висхідного або гематогенного шляху зараження плоду під час вагітності, можливість зараження немовляти при проходженні через інфіковані родові шляхи. Але ВПГ виявляють в шийці матки у 0,6-33% здорових вагітних, ЦМВ - у 10-30%. Єдиної думки про профілактику немає, вірус не можна вивести з організму. Ефективність ацикловіру, циклоферону, імуноглобуліну при безсимптомне вірусоносійство сумнівна. Важливо підтримувати імунітет у хорошому стані (повноцінне харчування, розумні фізичні навантаження, хороший сон, тобто здоровий спосіб життя, санація хронічних захворювань, атипових форм генітального герпесу, упорядкована статеве життя, техніка безпечного сексу). Взяти на облік, повторити аналіз при вагітності. |
Таблиця 2. Виявлення маркерів токсоплазмозу до вагітності. | № | Виявлено маркери | Рекомендації | 1 | анти-ТОХО IgМ - результат негативний і анти-ТОХО IgG - результат негативний | Імунітет до токсоплазмозу відсутній (51% жінок дітородного віку). Існує небезпека первинного токсоплазмозу під час вагітності. Жінкам до і під час вагітності рекомендувати не є сире і напівсире м'ясо, а тільки добре термічно оброблене. При роботі на дачі одягати рукавички. Щодня, в рукавичках вичищати котячі туалети (заразними виділення стають через 24 години, протягом 1-3 діб ооцисти дозрівають і зберігають інфекційність до 2-х років). Не цілуватися з кішками. Під час вагітності аналіз повторити. | 2 | анти-ТОХО IgМ результат позитивний і анти-ТОХО IgG - результат негативний або анти-ТОХО IgМ результат позитивний і анти-ТОХО IgG результат позитивний | Гостра або підгостра фаза захворювання (3-8% жінок дітородного віку). При наявності клінічних симптомів лікування хлоридину (синоніми: тіндурін, дарапрім, піріметамін). Одночасно призначають фолієву кислоту і сульфаніламіди. | 3 | анти-ТОХО IgМ - результат негативний і анти-ТОХО IgG результат позитивний | "Спокійна" група. Наявність імунітету (25-50% жінок дітородного віку в Москві, Європі, США, 31% - в Хабаровську, 90% - в Африці). Жінка перехворіла манифестной або прихованою формою токсоплазмозу. Лікування не потрібно. Небезпечно тільки первинне захворювання під час вагітності. |
У країнах Європи (Франція, Австрія, Голландія) скринінг токсоплазмозу проводять на початку вагітності. При наявності анти-ТОХО IgG та відсутності анти-ТОХО IgМ вагітність захищена і повторні аналізи не потрібні. При відсутності анти-ТОХО IgG роблять повторне дослідження. При визначенні первинної інфекції з 4-х кратним підйомом титру антитіл ризик передачі становить 40%, вирішується питання про переривання вагітності чи проведенні лікування. Можливі хибнопозитивні і помилково негативні результати. Тільки після штучного переривання вагітності можна точно визначити, чи відбулося насправді інфікування плоду. У Франції, Австрії, ФРН на 1000 новонароджених припадає 1-8 дітей з вродженим токсоплазмозом [5].
Таблиця 3. Виявлення маркерів краснухи до вагітності. | № | Виявлено антитіла проти вірусу краснухи | Рекомендації | 1 | IgМ - результат негативний і IgG - результат негативний | Імунітет до краснухи відсутній (у 10-30% жінок дітородного віку). Небезпека захворіти на краснуху під час вагітності висока при епідемічних спалахах краснухи, при контакті з хворими або вірусоносіями. Для профілактики краснухи під час вагітності бажано зробити щеплення. Можна зробити щеплення без попереднього обстеження, тому що щеплення безпечне для тих, у кого є антитіла до вірусу краснухи. Зробити щеплення слід не менше, ніж за 2-3 місяці до зачаття. | 2 | IgМ результат позитивний, IgG - результат негативний або IgМ результат позитивний, IgG результат позитивний | Гостра і підгостра фаза захворювання | 3 | IgМ-результат негативний і IgG результат позитивний | Наявність захисного імунітету, реєструється у 60-90% жінок дітородного віку. Жінка перехворіла краснухою в типовій або стертою формі (без висипки). Другий раз краснухою не хворіють. Підстав для занепокоєння немає. |
Раніше в Росії більшість дітей хворіють на краснуху в ранньому віці, тому краснуха вагітних і краснушная ембріопатія не були великою проблемою. В даний час велика частина дітей виховується вдома, і існує небезпека більш високого ризику вродженої краснухи в майбутньому. Тому важливо вакцинувати дівчаток у віці 12-14 років та жінок дітородного віку. При зараженні жінки на краснуху до 17 тижнів вагітності ризик ембріопатій становить 40-50%. При підтвердженні діагнозу серологічними тестами показане термінове переривання вагітності. При обстеженні в більш пізні терміни гестації при виявленні "антірубелла IgМ +" ризик ембріопатій менше, але безпечний прогноз не гарантований. Зараження вагітних в першу половину вагітності парвовірусом У 19 може призвести до ембріопатіі. Парвовирусной У 19-інфекція характеризується незначним порушенням загального стану, невисокою температурою, висипкою (симетричною, часто флюктуирующую, мереживний на тулубі та кінцівках і зливний на щоках), іноді артралгіями. Ризик вродженої інфекції недостатньо вивчений. В останні роки в Росії спостерігається зростання захворюваності на сифіліс та гепатити з парентеральним шляхом зараження. Нелікований чи погано лікований сифіліс вагітної жінки призводить до тяжких форм вродженого сифілісу з інвалідизацією дітей, мертвонародження, народження дітей з вадами розвитку. Тому важливо виявити й вилікувати сифіліс до вагітності. Свіжа інфекція вірусним гепатитом В або носійство HbsAg може призвести до вертикальної передачі інфекції в пре-, інтра-або постнатальний період. Інфікування в ранньому віці часто пов'язано з формуванням хронічного гепатиту з високою ймовірністю результату в цироз і гепатоцелюлярну карциному. Ризик вертикальної передачі при свіжому інфікуванні - 90%, при носійстві антигену - 60%. Згідно наказу Минздравмедпрома Росії № 226/79 від 03.06.96 та національного календаря профілактичних щеплень від 18.12.97 введена суцільна вакцинація новонароджених проти гепатиту В незалежно від рівня носійства HbsAg. Ця міра спрямована на запобігання ракового захворювання печінки та зниження рівня носійства в популяції. Враховуючи, що вірус гепатиту В може передаватися через різні біологічні рідини: слину, кров, сперму, вагінальний секрет, менструальну кров - матері-вірусоносії повинні ретельно дотримуватися санітарно-гігієнічні правила по догляду за дитиною, уникати близьких контактів особливо до вироблення у дитини прищепними для поста імунітету .
Література: 1. Галузеві стандарти обсягів обстеження та лікування в акушерстві, гінекології та неонатології. Під ред. В.І. Кулакова, В.М. Сєрова, Ю.І. Барашнева. - М., 1999. - С. 247. 2. Т.В. Семенова, Д.Г. Красніков, А.Р. Сударіков / / Акуш. і гінекологічних., 1990, № 6. - С. 70-75. 3. В.К. Таточенко. Педіатра на кожен день. Довідник з лікарської терапії. М., 1997 4. TI Libro, E. Domenech, R. Gastro et all. / / An. Esp. Pediat. (Ісп.) - 1997. - P 58-62 5. WJ Kolloffel, JA Kaan. Toxoplasmosis. / / Pharm. Weeklad, 1995; 130 (1): 10-6. |
