Термін "ерозія" широко використовується в практичному житті і в літературі для позначення патологічного процесу на піхвової частини шийки матки, що характеризується в початковій стадії дистрофією і десквамацією плоского багатошарового епітелію (виразка, ерозія) з подальшим розвитком на еродованої поверхні циліндричного епітелію.
Після покриття циліндричним епітелієм всій поверхні дефекту плоского багатошарового епітелію процес втрачає властивості справжньої ерозії, але на практиці це назва утвердилася.
Ерозія (псевдоерозія) відноситься до числа поширених гінекологічних захворювань: вона спостерігається у 10-15% жінок, що звертаються до лікаря. Нерідко це захворювання виявляється у жінок при диспансеризації.
Розрізняють такі види ерозій: вроджена, справжня і псевдоерозія.
УРОДЖЕНА ерозії. Являє собою ектопію циліндричного епітелію цервікального каналу. Відомо, що в процесі внутрішньоутробного та раннього постнатального періоду утворюється чітка межа між багатошаровим плоским епітелієм ектоцервікса і циліндричним епітелієм ендоцервікса. Кордон між циліндричним і плоским епітелієм розташовується навколо зовнішнього зіву каналу шийки матки. Вроджена ерозія характеризується зміщенням кордону між зазначеними видами епітелію за межі зовнішнього зіва.
При цьому циліндричний епітелій покриває область (звичайно невелику), що розташовується навколо зовнішнього зіву. Вроджені ерозії виникають в ранні періоди онтогенезу внаслідок незавершеності диференціювання циліндричного і плоского епітелію.
Вони мають округлу або неправильну форму, яскраво-червоний колір, гладку поверхню. Ознак патологічної секреції з цервікального каналу зазвичай не буває, при кольпоскопії симптоми запальної реакції не виявляються.
Вроджені ерозії спостерігаються в дитячому та юнацькому віці, вони зазвичай піддаються зворотному розвитку без лікування. Порівняно рідко вони зберігаються до періоду статевої зрілості. У таких випадках можливе інфікування вроджених ерозій, розвиток запального процесу з подальшими змінами. У рідкісних випадках спостерігається виникнення плоских кондилом. Вроджені ерозії не мають тенденції до малігнізації.
Справжня ерозія шийки матки. Це придбаний патологічний процес, що характеризується ушкодженням і подальшої десквамацією багатошарового плоского епітелію піхвової частини шийки матки. У результаті десквамації утворюється ранова поверхня проявами запальної реакції.
Справжня ерозія зазвичай розташовується навколо зовнішнього зіву або переважно на задній (рідше передній) губі шийки матки. Ерозія має яскраво-червоний колір, неправильну, злегка округленої форму, нерідко кровоточить при дотику. При кольпоскопії і мікроскопічному дослідженні чітко виявляються ознаки запальної реакції в підепітеліальному сполучної тканини: розширення судин, порушення мікроциркуляції, набряклість, дрібноклітинні інфільтрати; на ерозованих поверхні - накладення фібрину і кров. Нерідко на поверхні ерозії видно слизисто-гноевідние виділення, що надходять з цервікального каналу.
Причиною таких виділень є ендоцервіцит, який часто супроводжує справжня ерозія, будучи найбільш частою причиною їх виникнення.
Справжня ерозія відноситься до нетривалих процесам: вона існує не більше 1-2 тижнів і переходить в наступну стадію захворювання - псевдоерозії, у зв'язку, з чим справжня ерозія спостерігається лікуючим лікарем рідко.
Псевдоерозія. Утворюється в процесі подальшого розвитку патологічного процесу на основі справжньої ерозії. Дефект багатошарового плоского епітелію покривається циліндричним епітелієм, що наповзають на ерозивно поверхню з слизової оболонки цервікального каналу. Вважають, що джерелом циліндричного епітелію можуть бути резервні клітини, які знаходяться під циліндричним епітелієм слизової оболонки цервікального каналу і залоз, а також під багатошаровим плоским епітелієм перехідної зони. Ці клітини є недиференційовані елементи, за їх рахунок відбувається регенерація слизової оболонки шийки матки. Резервні клітини мають біпотентнимі властивостями, перетворюючись, то в циліндричний, то в багатошаровий плоский епітелій. Цю стадію називають першою стадією загоєння істинної ерозії.
Циліндричний епітелій псевдоерозії розростається в глибину, створюючи розгалужені залозисті ходи, що нагадують залози (крипти) слизової оболонки цервікального каналу.
Передбачається також можливість утворення ерозійних залоз за рахунок зростання залоз слизової оболонки цервікального каналу у напрямку до піхвової частини шийки матки, де розташовується псевдоерозія. Епітелій ерозійних залоз виділяє секрет, при скупченні якого (утруднення відтоку) утворюються кісти, які переважно мають невелику величину. Однак кісти можуть досягти величин, видимих при кольпоскопії і навіть неозброєним оком. Великі кісти ерозійних залоз, що ростуть у безпосередній близькості від зовнішнього отвору цервікального каналу, нагадують поліпи слизової оболонки шийки матки.
При розвитку множинних кіст шийка матки товщає. Ступінь гіпертрофії шийки матки залежить від кількості кістозних елементів і розвитку сполучної тканини (внаслідок цервіціта).
Псевдоерозії, що характеризуються вираженим розвитком залізистих ходів (і кіст), називаються фолікулярними (залозистими). У деяких випадках на поверхні псевдоерозії виникають папілярні розростання строми, покриті циліндричним епітелієм. У стромі цих розростань знаходять дрібноклітинні інфільтрати та інші ознаки запальної реакції. Такі псевдоерозії називають папілярними, точніше залізисто-папілярними (або змішаними).
Псевдоерозія може існувати довго (місяці і навіть роки), поки не усунені запальні захворювання та інші патологічні процеси, які послужили причиною її виникнення і стабільності. У той же час псевдоерозія сама підтримує запальний процес в шийці матки внаслідок інфікування ерозійних залоз.
У процесі загоєння псевдоерозії багатошаровий плоский епітелій може проникнути під ерозійні залози, що призводить до повного відторгнення і подальшої повної регенерації нормального епітеліального покриву. Однак процес заміни циліндричного епітелію багатошаровим плоским може здійснюватися не тільки з периферії, а й зі здорових клітин, що оточують псевдоерозії.
При тривалому перебігу псевдоерозії та супутньої запальної реакції можуть виникнути патологічні зміни в шарі базальних і парабазальних клітин епітелію, які характеризуються підвищеною проліферативною активністю, тобто базально-клітинна гіперактивність, яка іноді може ускладнюватися проявами атипії клітин, що є ознакою дисплазії. При наявності дисплазії псевдоерозія стає редраковим захворюванням. Псевдоерозії без ознак дисплазії до передракових процесів не відносяться.
Псевдоерозії бувають різної величини - від невеликої ділянки (3-5 мм) до розмірів, що охоплюють значну поверхню піхвової частини шийки. Розташовуються вони навколо зовнішнього зіву або переважно на задній губі шийки матки, мають неправильну форму, бархатисту або нерівну поверхню, червону забарвлення. На поверхні псевдоерозії часто спостерігаються слизово-гноевідние, слизові або білуваті виділення. По периферії загоюються ерозії утворюються ділянки регенерації багатошарового плоского епітелію і наботових кісти (ретенційні).
Утворені в процесі загоєння ділянки багатошарового плоского епітелію мають блідо-рожевий колір (на тлі червоного кольору псевдоерозії).
Псевдоерозії, особливо папілярні, кровоточать при механічному впливі (інструментальне дослідження, статеві контакти).
Кровоточивість псевдоерозії часто спостерігається при передракових змінах і при виникненні вагітності.
Повне загоєння псевдоерозії характеризується відторгненням циліндричного епітелію та ерозійних залоз, досконалої регенерацією плоского багатошарового епітелію до нормальних меж (зовнішній зів каналу шийки матки).
ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ ерозій обговорюються вже досить тривалий час. Широкого поширення набула концепція про етіологічну роль запальних захворювань, особливо ендоцервіциту, що супроводжується підвищеною секрецією залоз слизової оболонки шийки матки. Менш істотне значення мають патологічні виділення з матки. Під тривалим впливом патологічних виділень покривний епітелій вагінальної частини шийки матки піддається мацерації, дистрофії і подальшої десквамації. Поверхня утворюється істинної ерозії заселяється мікроорганізмами, які надходять з каналу шийки матки і піхви. Вважають також, що походження ерозій шийки матки пов'язано з родовими травмами, які ведуть до утворення ектропіон.
Теорія дисгормональне походження даної патології припускає, що основну роль відіграє порушення балансу статевих стероїдних гормонів. Для підкріплення цієї теорії наводяться спостереження про появу ерозій під час вагітності та їх регрес після пологів, коли встановлюється гормональний гомеостаз.
Протягом багатьох років обговорюється питання про ступінь ризику малігнізації псевдоерозії. До числа передпухлинних процесів відносяться ті псевдоерозії (папілярні, фолікулярні, залізисті, змішані), які відрізняються тривалістю перебігу, стійкістю до консервативних методів лікування, схильністю до рецидивів, наявністю ознак дисплазії, встановленої при мікроскопічному дослідженні. Симптомом, підозрілим на розвиток малігнізації, є контактні кровотечі.
ДІАГНОСТИКА ерозії і псевдоерозії. Клінічні прояви даного захворювання не характерні, що пред'являються скарги зазвичай залежать від інших захворювань, яким супроводить ерозія та псевдоерозія. Нерідко ерозія та псевдоерозія протікають без виражених симптомів.
Розпізнавання здійснюється при детальному огляді шийки матки за допомогою кольпоскопа.
При тривалому перебігу захворювання, недостатню ефективність лікування, рецидивах необхідно широко користуватися розширеної кольпоскопії.
Після обробки 5% розчином йоду ерозія (псевдоерозія) виглядає світло-рожевою, що починаються зони перетворення - жовтими, атипові процеси - білими.
За наявності ділянок, підозрілих і навіть сумнівних щодо дисплазії, виробляють прицільну біопсію в області підозрілої ділянки з глибоким захопленням слизової оболонки і підлягає сполучної тканини, бажано висічення з ділянкою зони перетворення.
ЛІКУВАННЯ ерозії і псевдоерозії. Загальновизнаними є такі правила:
- Вроджені ерозії підлягають спостереженню; у проведенні лікування необхідності немає;
- Лікування істинних ерозії і псевдоерозії шийки матки проводиться одночасно із захворюваннями, способствующемі їх виникненню або тривалого течією псевдоерозії;
- При запальній етіології ерозії (псевдоерозії) з'ясовується характер збудника і проводиться курс лікування тріхомоноза, хламідіозу, гонореї та інших інфекцій;
- Істинну ерозію і псевдоерозії з вираженою запальною реакцією в навколишніх тканинах рекомендується лікувати щадними методами. До ураженої поверхні шийки матки дбайливо прикладають тампони, рясно просякнуті обліпиховою або вазеліновим маслом, риб'ячим жиром, емульсіями, які містять антибактеріальні засоби;
- Методи лікування, пов'язані із застосуванням прижигающие коштів, у зв'язку з їх малою ефективністю і негативною дією на навколишні тканини в даний час залишені.
В останні роки широко практикується використання методів, суть яких зводиться до деструкції патологічних субстратів псевдоерозії, їх відторгнення і подальшої регенерації поверхні колишньої псевдоерозії за рахунок базального шару незміненого багатошарового плоского епітелію і резервних клітин.
Застосовується також діатермокоагуляція. Проводять коагуляцію не тільки всієї поверхні псевдоерозії, але і слизової оболонки нижньої третини каналу шийки матки. Загоєння коагульованої поверхні відбувається після відторгнення некротизованих тканин, епітелізація утворився дефекту завершується через 1,5-3 місяці.
Клінічний ефект досягається у 75-98% хворих, ускладнення розвиваються рідко. Клінічний досвід показує, що діатермокоагуляція нерідко є причиною розвитку ендометріозу. З метою попередження ендометріозу діатермокоагуляцію рекомендується проводити в другій фазі менструального циклу.
Кріокоагуляція (кріодеструкція) в останні роки займає чільне місце в терапії псевдоерозії. До переваг цього методу відносяться: безболісність втручання, безкровний його характер, відсутність ризику утворення рубцевого звуження цервікального каналу, порівняно швидка епітелізація поверхні шийки матки після відторгнення некротизованої тканини псевдоерозії. Зазвичай використовується апарат для локальної кріокоагуляції, як хладоагента - рідкий азот або закис азоту. Безболісність методу пояснюється швидким руйнуванням чутливих нервових закінчень, відсутність кровотечі пов'язано з вираженим судинозвужувальну дію охолодження. Безпосередньо після кріокоагуляції виникають виражена набряклість шийки, обідьние водянисті виділення. Регенерація плоского епітелію починається безпосередньо після відторгнення відмерлих ділянок псевдоерозії, до 7-го дня настає реепітелізації більшої частини відкритої рани. Повне загоєння рани відзначається через 4-6 тижнів.
Лазеровапорізація променем успішно застосовується для лікування псевдоерозії шийки матки. Протягом тижня перед втручанням проводиться санація шийки і піхви. Процедура проводиться на 5-7 день циклу. Після видалення патологічно зміненої тканини шийки формується зона поверхневого коагуляційного некрозу глибиною 0,5-0,7 мм.
Так як зона некрозу утворюється в межах здорових тканин, це сприяє швидкому відторгнення коагуляционной плівки і раннього початку регенерації. Рубцювання і стенозу шийки не спостерігається. Очищення поверхні шийки відбувається на 4-5 день після лазеровапоризации.Эпителизация закінчується на 3-4 тижні.
Діатермокоагуляцію, кріодеструкцію і лазерне випромінювання застосовують після розширеної кольпоскопії і біопсії (за показаннями) для виключення процесів вираженої дисплазії і малігнізації. При налачіі ознак дисплазії проводять більш радикальні методи лікування (конусоподібне висічення, ампутація шийки та ін.)
Після застосування зазначених методів лікування жінки перебувають під ретельним диспансерним спостереженням.