Нервова анорексія і булімія
Визначення.Під нервову анорексію або пубертатним схудненням, розуміють значну втрату маси тіла, внаслідок відмови від їжі та / або хронічної блювоти. Захворювання виникає в основному в пубертатному віці і майже, виключно, у дівчат.
У класифікації хвороб булімії встановлено наступні діагностичні критерії:
повторювані напади булімії (споживання великої кількості їжі за короткі проміжки часу, звичайно менш ніж за 2 год);
як мінімум три з таких симптомів:
а) споживання висококалорійної, легкозасвоюваній їжі під час нападів булімії;
б) безладна їжа "всього підряд" під час нападу булімії;
в) закінчення нападу булімії виникненням абдомінальних розладів: сном, самостійно викликаної блювотою або розладами в результаті останньої;
г) повторні спроби скинути вагу за допомогою строгої дієти, спеціально викликається блювоти і застосування проносних або діуретинів;
д) часті коливання у вазі з різницею більш ніж в 5 кг, зумовлені голодуванням або надмірним споживанням їжі;
е) порушення харчової поведінки усвідомлюється; одночасно виникає страх втратити над нею контроль;
ж) депресивний настрій і самообесценівающіе думки після нападів булімії;
з) епізоди булімії виникають не в рамках нервової анорексії або внаслідок відомого соматичного захворювання.
Симптоматика
Ранні симптоми анорексії проявляються часто незвичними змінами в поведінці: у стосунках з оточуючими можуть з'явитися замкнутість і прагнення до ізоляції; до певних страв може розвинутися відразу. Може раптом виникнути страх втратити контроль над масою свого тіла. Для розгорнутої картини хвороби характерні, згідно DSM-III-R (1989), наступні п'ять симптомів: яскраво виражений страх розтовстіти, який не зменшується і з втратою маси тіла, порушення власної схеми тіла в сенсі спотвореного самосприйняття. Наприклад, переконання у своїй надмірній повноті, незважаючи на чітке схуднення - втрата мінімум 25% початкової маси тіла - відмова підтримувати масу свого тіла вище мінімально нормальної кордону відповідно з віком і ростом - відсутність якої б то не було соматичної хвороби, яка могла б зумовити схуднення (див. Meermann & Vandereyecken, 1987).Транскультурний аспект і епідеміологія
Психогенне схуднення є захворюванням, яке зустрічається у всіх країнах світу. Воно виникає навіть там, де дуже гостро стоїть продовольча проблема, наприклад в Індії, що, на думку Brautigam і Christian (1973), доводить, що слід розрізняти недоїдання і прагнення схуднути. Згідно, Jores (1981), в США було встановлено, що анорексією частіше захворює біле, ніж кольорове населення, і при цьому найчастіше люди з вищих соціальних верств.Нервова анорексія зустрічається майже виключно у віці від пубертату до 25 років, переважно у жінок. Співвідношення частоти захворювання серед чоловіків і жінок складає, за Petzolc і Reindell (1980), 1: 10, по Jores (1981) - 1: 20 або 1: 30. З 100 000 жінок у віці від 15 до 25 років анорексією щорічно захворює 15-75.
Огляд літератури
З точки зору глибинно-психологічної теорії, втрата апетиту та відмова від прийому їжі є захистом підсвідомих орально-поссесівних і агресивних тенденцій, оскільки буття (Existenz) поганий совісті не може надати задоволення цих потреб. У зв'язку з цим Loch (1971) і Alexander (1971) вказують на значення голодування як покарання. Обидва автори бачать також у цій симптоматиці несвідому реакцію протесту і опору.Brautigam і Christian (1973) бачать в основі anorexia nervosa амбівалентну установку жінки до статевої ролі. Jores (1981) вважає, що центральне значення має мати. Petzold і Reindell (1980) встановили, що в сім'ях, де зустрічаються anorexia nervosa особливо виражено прагнення уникнути конфліктів, внаслідок чого виникає хоча і прихований, але перманентне напругу.
За даними Battegey (1982), велику роль у підтримці симптоматики грає вторинне захворювання. З його появою та розвитком хворі можуть відзначати, що "вони залишилися емоційно голодними". Відмовляються від їжі, згідно Genlinghoff і Backmund (1989), часто є жертвами своїх власних ідей: мала маса тіла - це здоровіше, ніж велика; аскетизм загострює розум; фізичну слабкість слід долати загартуванням; рослинні проносні засоби, не є справжніми проносними і т. п. За даними Thoma (1972), близько 30% хворих піддаються психоаналітичної терапії. Досягається поліпшення в харчовій поведінці і психосоциальном розвитку. Rosman та ін (1976) спостерігали взаємодії всередині родини і на цій основі розробляли потім терапевтичну стратегію. За даними Minuchin (1977), сімейно-терапевтічес-кі втручання змінюють загальний життєвий контекст хворого. Fichter і Keeser (1980) показали, що при використанні стратегії поведінкової терапії увага приділяється не тільки збільшенню маси тіла, але і зміни соціальної поведінки.
Хворі з булімією, згідно Genlinghoff і Backmund (1989), зовні просто досконалі: "у них" ідеальна фігура ", вони успішні і постійно" діють "". Чудовий фасад приховує, однак, вкрай низьку самооцінку. Вони постійно запитують себе, що від них чекають оточуючі, чи правильно вони поводяться. Вони прагнуть до більшого успіху і часто плутають любов, якої вони домагаються, з визнанням.
Прислів'я і народна мудрість
Перебити апетит (будь-яке бажання пропадає), набрид до діри в шлунку (замучити питаннями, заговорити); я ситий по горло; шкіра та кістки залишилися; набридло до нудоти, з душі верне; щось псує апетит; голод кращий кухар, у кого -або очі були не ситі.
Притча: "вилікуваний маячня!"
Коли король Амірнуе Самані помер, вчені скористалися можливістю залучити ненависного їм Авіценна в інтриги. Тоді Авіценні не залишалося нічого іншого, як покинути місто Горган і попрямувати до Рей, що належав династії Аіламіна. Рей був під владою короля Мадцдельдовля. Повелитель страждав меланхолією і анорексією. Авіценна вирішив допомогти йому одним дуже своєрідним методом. Древнеперсидский поет описує це лікування так:
Пан вважав, ніби він - корова, повністю забувши, що він людина. Тому він стогнав, як бик, і благав: "Прийдіть, убийте мене і використовуйте моє м'ясо". Він нічого не їв і відсилав назад усі подаються йому страви: "Чому ви не відведете мене на зелений лужок, де я міг би поїсти, як справжня корова?" Так, як він нічого не їв, то від нього залишилися вже тільки шкіра та кістки. Ніякі методи і ліки не допомагали, і тоді вирішили запитати поради у Авіценни. Той попросив сказати правителю, що до нього прийде м'ясник, щоб убити його, обробити його тушу і роздати м'ясо людям. Коли хворий почув цю новину, він надзвичайно зрадів і з нетерпінням стати чекати своєї смерті. У зазначений день Авіценна прийшов до короля. Він розмахував величезним ножем і кричав страшним голосом: "Де ця корова, я, нарешті, заріжу її!" Король протяжно замукав, щоб м'ясник зрозумів, де його жертва. Авіценна голосно наказав: "Принесіть сюди тварина, зв'яжіть його, щоб я міг відтяти йому голову". Але перш ніж приступити до роботи, він перевірив, як це робить кожен м'ясник, стегна і живіт принесеного на бійню тварини на кількість м'яса і жиру, і голосно закричав: "Ні, ні, ця корова ще не готова для бійні! Вона така худа! Заберіть її і дайте їй поїсти. Коли вона набере хорошу вагу, я прийду і заріжу її ". У надії скоро бути зарізаним хворий став їсти все, що йому приносили. Він став набирати вагу, його стан поліпшувався і, під наглядом Авіценни, він повністю видужав.
Аспекти самодопомоги: розвиток нервової анорексії і булімії з точки зору позитивної психотерапії
Опис випадку: "Я відчуваю себе як на карнавальній ході: 3 кроки вперед і 2 кроки назад!"
Я страждаю булімією. Я 1-2 рази на день до відвала наїдаюся тими продуктами, які заборонила сама собі з-за ваги. Зі страху погладшати я викликаю після цього блювоту. Незважаючи на те, що вранці я обіцяю собі нічого не купувати і "бути розсудливою", мене майже нездоланно тягне після роботи в продуктовий магазин, де я купую те, що не потрібно дуже довго готувати, але що я їм, тим не менш, з задоволенням: хлібці, тістечка, шоколад, готові порційні страви. У мене немає бажання собі щось готувати, а так, природно, швидше. Вже по дорозі додому я починаю є. Коли я вже вдома, я їм до тих пір, поки не пересичений і все не буде з'їдено. Потім я викликаю блювоту, і мені після цього погано. Зазвичай я тоді їм що-то "дозволене", щоб зберегти свою вагу, тому що я не хочу ні схуднути, ні погладшати. Після блювоти незбориме прагнення до їжі і блювоті проходить, проте я панічно боюся погладшати, це для мене схоже на кінець світу. Коли я запрошена на вечерю, сама влаштовую свято, або йду в кафе, я завжди також йду після їжі в туалет, щоб викликати блювоту.
Їжа є для мене втіхою, притулком, захистом. Я усвідомлюю, що мені потрібно знайти щось інше, щоб позбутися від булімії, я тільки не знаю, як і що. Погано також і фінансове становище, в яке я буквально "в'їдаються".
У день мені потрібно в залежності від настрою від 20 до 50 DM на продукти, які я незабаром "викидаю" з блювотою. Я хотіла б позбавитися від цієї нав'язливості й, перш за все, від цього жаху перед збільшенням у вазі ... (35-річна медсестра з партнерськими проблемами).
а) Скарги і фізіологія
При анорексії відбувається екстремальне зниження маси тіла, буває до 25 кг. До цього, головним чином, призводить відмова від їжі. Оскільки установка на їжу амбівалентна, виникають напади голоду, які зазвичай приховуються і протікають з почуттям сорому і провини. Під приводом фізичного неблагополуччя (наприклад, почуття переповнення) хворий намагається, як можна швидше позбутися від їжі, викликаючи блювоту або приймаючи проносні. Регулярно зустрічаються хронічні запори, можуть бути менструальні розлади. Слід відзначити підвищену рухову активність, навіть при крайньому занепаді сил унаслідок недостатнього харчування. Критичність по відношенню до свого стану відсутня. Сприйняття тіла порушено, кахектіческое стан заперечується. У важких випадках можуть розвинутися білкова і вітамінна недостатність, електролітні порушення, перш за все гіпокаліємія; при цьому хворобливих змін органів не виявляється.
Постійний ознака булімії, за даними Kjhle і Simons (1986), - "епізоди вовчого апетиту, які регулярно супроводжуються неприборкану самоіндуцірованной блювотою і проносом. Ці епізоди переїдання служать безпосередньо приводом для блювоти з метою запобігання всмоктування живильних речовин. На противагу нервової анорексії, при bulimia nervosa нормальна або трохи знижена маса тіла. Аменорея не є постійною ознакою, а є минущим симптомом. Так само як і при anorexia nervosa, у хворих відзначається надмірна заклопотаність своїм тілом і страх погладшати. Відносно часто при цьому стані спостерігається тенденція до депресії і яскраво виражена потреба в соціальному відповідність ".
б) Актуальний конфлікт: чотири форми переробки конфлікту - психосоціальна ситуація перенапруги
При психогенного голодуванні йдеться у меншій мірі про захворювання окремої людини, ніж про захворювання всієї родини, де голодуючий стає носієм симптому. Своєю хворобою він виражає те, від чого страждає вся сім'я, однак ніхто не може висловитися або наважується тільки думати про це. З цієї точки зору хворий є найсильнішим в колі своєї родини, тому що він наважується, ставлячи під загрозу своє життя, виявити сімейні проблеми і соціальну справедливість. Якими силами володіють саме ці слабкі і безпорадні зовні люди, проявляється в тій послідовності, з якою вони відмовляються від прийому їжі і висловлюють протест, а також в їх честолюбство, їх активності і залізному самоконтролі. Останній, звичайно, часто призводить до протилежних дій: щоб не довелося виправдовуватися перед собою з-за свого вовчого апетиту (чемність / щирість), вони часто поглинають гори їжі, щоб потім забрати з себе.
в) Базовий конфлікт: чотири моделі для наслідування - умови раннього розвитку
Сім'ї голодуючих зазвичай ставляться до так званим інтактним сім'ям з міцним фінансовим становищем. Характерно, що в цих сім'ях або в одного з батьків дуже високо цінується акуратність, охайність, ввічливість, досягнення і стосовно релігії - слухняність. Установка по відношенню до тіла, чуттєвості і сексуальності, як правило, одностороння, кажучи словами
Dethlefsen і Dahlke (1983), у напрямку "натхненності", "дематеріалізації". У цьому зв'язку говорять про "аскетичних сім'ях". Не існує радості від чуттєвих, "інстинктивних" принад життя і ніжності. Любов служить лише досягнення і благополуччя одне для одного немає часу, контакти із зовнішнім світом відсутні. Тут домінують концепції типу: "Перш робота - потім задоволення", "Якщо ти щось вмієш, тоді ти щось уявляєш з себе", "Все, що на столі, слід з'їсти" і "Що скажуть люди" (чемність) .
г) Актуальні та базові концепції: внутрішня "Динаміка конфлікту"
Коли виросли в такій сім'ї діти, знаходячи самостійність, залишають свій будинок, то неминуче потрапляють у конфлікт між тим, чого вони навчилися будинку, і своїми власними бажаннями й установками. Шлях у соматику означає для них не "втеча", а скоріше драматичну акцію, видиме для всіх повстання проти конвенцій та конформізму демонстрацією автономності. Так, симптоми іноді можуть відображати сімейні конфлікти (відчуття несправедливості: "Чому саме я?"), А в інших добре адаптованих до ситуації сім'ях вони можуть бути зрозумілі як реакція на соціальну несправедливість (наприклад, голод у світі). Фізична очевидність змушує сім'ю реагувати на це в позитивному сенсі: поставити проблеми, переглянути концепції. Таким чином, позитивна психотерапія бачить у психогенного голодуванні не стільки хворобливе відсутність апетиту або стратегію уникнення їжі, скільки здатність за допомогою голодування звернути увагу на щось в собі або навколо себе.
Страждають анорексією, з одного боку, своїм прикладом показують якими малими засобами можна обійтися (аскетизм і самотність), з іншого боку, вони мають альтруїстичної здатністю готувати для інших і розділяти з іншими світової голод.
Терапевтичний аспект: п'ятиступінчастий процес позитивної психотерапії при нервової анорексії і булімії
Ступінь 1: спостереження / дистанціювання
Які симптоми і скарги передували? Де і як хворий лікувався до теперішнього часу? Які роз'яснення давалися йому відносно хвороби? - Позитивна інтерпретація, перша поява симптомів, фактори, що сприяли початку захворювання, транскультурний аспекти, прислів'я.
Опис випадку: "Здатність ідентифікуватися з голодуючими в світі".
Школярка 17 років, вже за зовнішнім виглядом якої можна було сказати, що вона страждає на анорексію, прийшла до мене на консультацію. Її зовнішній вигляд був настільки непримітний, що це вже саме по собі впадало в очі, вона зустрічала навколишній світ серйозно і прикро. Всі її руху були уповільнені, а жести скупі. У мене виникло враження, що вона намагалася триматися спокійно і на відстані.
Терапевт: "Як Вам відомо, зі мною вже говорила Ваша мати, я чекав Вас. Чи можете Ви мені сказати своїми словами, що привело Вас до мене?"
Пацієнтка: "Мої батьки вважають, що я мало їм". (Вона залишалася при цьому спокійною, вичікуючій і недружньої)
Терапевт: "Ви вважаєте, що можете обійтися необильное їжею?"
Пацієнтка (помітно зацікавилася): "Так, саме так. Ви повинні це сказати моїм батькам, вони аж надто посилено стежать за тим, що я їм і скільки".
Терапевт: "Як Ви, напевно, знаєте, існують різні культури, наприклад, в Індії, Китаї та Африці, де багато людей звикли обходитися малими засобами і дуже пристрасні. Ви цікавилися цим?"
Пацієнтка: "Так, я багато чула про це і читала, я часто думаю про це. Мене дуже цікавить, як цим людям вдається, обійтися трохи. Я захоплююся ними, адже в цьому відношенні вони більш незалежні, ніж ми".
Терапевт: "Мені пригадується одна історія, яка схожа на Вашу ситуацію. Одна мати скаржилася на свою дочку:" Не може бути, як же погано ти їси! Багато хто, були б раді, мати хоча б половину того, що в тебе є ". На це дочка незворушно відповідала їй:" Мила мама, я теж ".
Ступінь 2: інвентаризація
Події життя, актуальний конфлікт, які події відбулися з пацієнтом в останні 5-10 років? Як вони були перероблені? Хворий повинен назвати мінімум 10 подій.
Чотири форми переробки конфліктів: який вплив справили ці події на загальне благополуччя, професію, партнерські відносини, сім'ю та інші міжособистісні відносини та перспективи на майбутнє? Які форми переробки конфліктів кращі?
Мікротравми: які актуальні здібності надають мікротравмірующее дію? Вони відтворюють зміст і умови індивідуальних, сімейних та соціальних конфліктів (внутрішній конфлікт).
Моделі для наслідування ("подорож у минуле" - базовий конфлікт): як було прийнято реагувати на конфлікти та події саме таким способом? Які концепції і симптоми практикувалися в родині з покоління в покоління (становлення концепцій, первісна сім'я, життєва філософія)?
Щоб прояснити особливості розвитку хворий та її встановлення до прийому їжі і розглянути ці питання з точки зору всебічних психологічних взаємозв'язків, спочатку був продовжений діалог:
Терапевт: "Як надходили Ваші батьки, якщо Ви не все з'їдали?"
Пацієнтка: "Вони лаяли за це і говорили, що я малоїжкою. Вони також розповідали мені, скільки зусиль вони доклали, яка я невдячна. Якщо ж нічого не допомагало, і я все одно залишала їжу, то пізніше її розігрівали і знову пропонували мені" . (Пацієнтка гірко посміхнулася і злегка похитала при цьому головою)
Терапевт: "Мені здається, Ви не можете зрозуміти, чому Ваші батьки вважають, що Ви повинні з'їдати все. На Заході, як правило, панує звичай:" Потрібно з'їсти все, що є на столі! ", В той час, як у багатьох східних культурах кращою манерою вважається залишити на тарілці трохи їжі ".
Пацієнтка: (здивована і високо піднімає брови): "Я не знала, що існують такі відмінності і що це залежить від культурного середовища. Це неймовірно!" (Вона замовкає і роздумує)
Терапевт: "Турбота про харчування дуже багато значить для Ваших батьків?"
Пацієнтка: "Так, дуже. Маленькій я отримувала від моєї матері кожен вечір, йдучи спати, шматок шоколаду в якості" супроводу "на ніч. Дійсно, у нас вдома панує принцип, що слід з'їсти все, що є на столі. Коли я сьогодні про це думаю, мене кидає в тремтіння: розварені овочі і надто багато інших продуктів. У мене було таке відразу до цього, що деякі страви я не могла їсти. Крім того, мої батьки не можуть примиритися з тим, що я хотіла б підтримувати невеликий вагу ".
Терапевт: "Що для Вас означає бути стрункою і обходитися малими засобами?"
Пацієнтка: "Це важливо для моєї незалежності. Мені необхідна свобода, незв'язаність. Я не хочу звітувати ні перед ким, окрім себе самої, моїй совісті і Бога, про те, що я роблю або чого не роблю. У суперечці мій батько завжди говорить нам , що ми це чи то розуміємо неправильно, і тоді відбувається щось на кшталт "brein-wash", або як у дерев, яким знову і знову обрізають гілки, і вони, врешті-решт, коли-то починають рости так, як цього хочуть люди ".
Терапевт: "Яке значення має їжа для Ваших батьків, і як Ви до цього ставитеся?"
Пацієнтка: "Оскільки мої батьки мало чим цікавляться, крім того, що відноситься до їх перевагам, їжа відіграє для них, мабуть, дуже важливу роль. Мій батько піклується про нас, дітей, більше, ніж про матір, і це він робить як годувальник . Коли я погано їм, то мені дають зрозуміти, що є дуже багато людей, які змушені голодувати, і що нам пощастило не випробовувати цього на собі ".
Терапевт: "У Вас є здатність ідентифікуватися з голодуючими світу?"
Пацієнтка: "Певною мірою, так. У той час, як у світі панує така несправедливість, у нас вдома все обертається навколо їжі і роботи. Мене дратує, що мої батьки за столом завжди розігрують грандіозний спектакль, щоб я з'їла все, що є на моїй тарілці, а вони при цьому стають толще! Вони дбають тільки про свої власні інтереси, не помічаючи, що відбувається навколо них ".
Терапевт: "Могли б Ви поговорити зі своїми батьками про ситуацію в світі?"
Пацієнтка: "Ні, ця тема зазвичай вирішується словами:" Вони самі винні "або" Вони ж не хочуть інакше ". Мій батько не терпить тут жодної іншої думки, окрім свого. Головне, що у нас все добре, і в сім'ї все порядку ".
Терапевт: "З Ваших слів я зрозумів, що у Вас ще є старший брат. Як у нього йдуть справи з їжею?"
Пацієнтка: "Так, тут теж ціла проблема. Коли у мого брата на два роки з'явилася харчова алергія і йому не можна було дуже багато є, мої батьки, природно, були вельми раді, що цієї хвороби немає у мене. Батьки постійно говорили мені, особливо коли нас куди-небудь запрошували, як погано виглядає мій брат і як добре - я! "
Терапевт: "Ви вважаєте, що батьки в турботах про Вас нехтують братом?"
Пацієнтка: "Так, навіть дуже". (Вона, заклопотано киває головою)
Терапевт: "Як Ви ставитеся до Вашого брата?"
Пацієнтка: "У нас були виключно хороші відносини. До початку його навчання ми практично все робили разом і зараз у вихідні теж завжди йдемо куди-небудь разом. Ми завжди були схожі з ним, навіть зовні".
Терапевт: "Ваш брат служить для Вас позитивним прикладом?"
Пацієнтка (зацікавлено посміхається, її увагу помітно зросла): "Два роки тому все було в порядку, я могла говорити з ним про все. Потім, однак, я помітила, що стаю жінкою. І я злякалася, особливо тому, що в усьому прагнула бути схожою на брата. Ще мене хвилює, що всі його і наші спільні друзі також стрункі, як він, так що я серед них завжди почуваюся дещо обмежено ... "
Мова йде про анорексії у психастенической особистості на базі депресивно-істеричної невротичної структури (втрата маси тіла, страх, тривожність і депресії). Депресивні явища, які багатьма авторами описувалися як фазові, швидше були реактивними через переживання і як наслідок ситуацій напруги (ідентифікація з братом, сумніви у правильності сімейних концепцій з одночасною необхідністю жити в сім'ї, постійні роздуми і зіставлення, яку відповідальність вона повинна буде нести при подальшому виборі професії та партнера). На цю ситуацію вона реагувала регресивно у сфері тіло / відчуття. Аналіз свідчить на користь цього діагнозу так само, як і процес терапії.
Ступінь 3: ситуативна підтримка
Яке позитивний вплив чинять події і життєві концепції на пацієнтку і її сім'ю? Позитивні (малоконфліктний) сфери пацієнта і його сім'ї доводяться до свідомості і послідовно заохочуються. Медикаментозне лікування? Фізикальне обстеження? Дієта? Релаксаційні методи? Інтервальний тренінг?
Замість звичних закидів та коментарів пацієнтка вперше почула, що вона має здатність обходитися невеликою кількістю їжі. Базис для подальшої розмови, в якому були з'ясовані істотні аспекти хвороби, хоча про це ніколи безпосередньо не запитувалося, був закладений.
Тлумачення, що у неї є здатність ідентифікуватися з голодуючими світу, справило на неї особливо велике враження, тому що її дуже цікавили проекти соціального і економічного розвитку, які могли б допомогти широкої громадськості країн третього світу створити кращі умови життя.
Наша здатність ідентифікуватися з іншими і відчувати, як вони, складається в результаті сприйняття нашої органічної єдності з суспільством. Безумовно, один з аспектів хвороби - прагнення пацієнток до цього почуття спільності, проте вони не можуть досягти його зовсім або в бажаної формі. У цьому зв'язку не можна залишити без уваги, що розлучення батьків, розлучення / розлука з партнером і сенсибілізація до питань справедливість / несправедливість - в рамках сім'ї та в світі - відіграють особливу роль, про що йде мова і в процесі терапії.
У рамках п'ятиступінчастою позитивної сімейної терапії, грунтуючись на знанні цих конфліктних потенціалів, може бути опрацьована проблематика пацієнтки. Анекдот: "Мила мама, я теж!", Змусив її розсміятися і підготував, таким чином, грунт для зміни точки зору. Притча: "вилікуваний маячня" благотворно вплинула на встановлення бажаних відносин лікар - хворий; вона була розказана під час релаксаційних вправ. Так пацієнтка змогла побачити нову концепцію свого захворювання, що полегшило терапевтичну роботу. Додатково вона отримувала лікування - антидепресанти в невеликій дозі, так що рівень активності від цього не постраждав.
Ступінь 4: вербалізація
Які ще проблеми слід вирішити? Які три проблеми пацієнт хотів би торкнутися в найближчі 3-5 тижнів? Проблеми та нерозвинені сфери конкретизуються, вербалізуються і обговорюється комунікація з партнером за встановленими правилами (сімейна група, партнерська група, професійна група).
Після того як на стадії 3 були з'ясовані позитивні аспекти її почуття справедливості, на стадії 4 коректувалися тіньові сторони цього почуття ("тик справедливості"), які постійно приводили до індивідуальних і громадським комунікативним проблемам. Наприклад, пацієнтка сказала про саму себе:
Я можу сказати про себе, що я просто фанатик справедливості. Я втручаюся в усі, навіть якщо мене це абсолютно не стосується. Якщо я бачу, що тут щось іде не по справедливості, то я намагаюся вплинути на несправедливість ...
Потім у зв'язку з невротичними нав'язливими поряд з актуальною здатністю єдність (пор. ч. П, гл.39) мова йшла про справедливість в індивідуальному і всеосяжному значенні: "Ви бачите дуже великий сенс у справедливості, але можете, однак, ще й навчитися переносити несправедливість ... "
Актуальна здатність "справедливість"
Визначення і розвиток: справедливість - це здатність врівноважувати всі інтереси щодо себе самого та інших. Несправедливим сприймається при цьому таке звернення, яке диктується особистими перевагами і відкиданням або частковими орієнтаціями замість детальних роздумів. Громадський аспект цієї актуальної здібності - соціальна справедливість.
Кожна людина має почуття справедливості. Спосіб звернення близьких з дитиною, наскільки вони справедливі до нього, його братам і сестрам і один до одного, відображається в індивідуальному відношенні до справедливості.
Як про це питають? Хто з Вас більше цінує справедливість (справедливість або несправедливість, в яких ситуаціях і по відношенню до кого)? Чи вважаєте Ви свого партнера справедливим (по відношенню до дітей, братам і сестрам, іншим людям, Вам особисто)? Як Ви реагуєте, якщо до Вас ставляться несправедливо (на роботі, в сім'ї)? Є або чи були у Вас проблеми на грунті несправедливості (Вам кого-то воліли)? Хто з Ваших батьків більше звертав Вашу увагу або увагу Ваших братів та сестер на справедливість (ситуація)?
Симптоми і розлади: співрозмірний, заслужений, об'єктивний, неупереджений, неприйнятний, необгрунтований, у порівнянні з ..., відчувати себе обійденим (обмеженим у своїх інтересах) - тик справедливості, впевненість у власній справедливості, надчутливість, суперництво, боротьба за владу, почуття слабкості, несправедливість / відплата, помста, індивідуальна і колективна агресія, депресія, пенсійні неврози.
Особливості поведінки: справедливість без любові бачить тільки досягнення і порівняння; любов без справедливості втрачає контроль над дійсністю. Навчися об'єднувати: справедливість і любов. Звертатися одночасно до двох означає звертатися до одного несправедливо.
На щаблі 4 до лікування неодноразово залучалися обоє батьків, у той час як брат від цього відмовився. Мати кілька разів говорила про труднощі, які у неї багато років існують з чоловіком. Чоловік не хоче мати багато контактів поза сім'єю. Конфліктна тема в сім'ї - "порядок" у дітей. У той час як батько уперто наполягав на порядку, мати все прибирала сама. Обговорення цього, більшою частиною, несвідомого невралгічного моменту і можливостей його рішення, призвело до відчутного поліпшення атмосфери в сім'ї.
Ступінь 5: розширення системи цілей
Яка мета у пацієнта та його сім'ї на найближчі 3-5 років (днів, тижнів, місяців)? Що б він став робити у випадку охорони здоров'я, професії, сім'ї і суспільства, якщо б у нього не стало більше проблем?
На цій стадії пацієнтка висловила бажання стати після випускних іспитів міжнародної кореспонденткою, щоб познайомитися з представниками різних культур. З'ясувалося також, що в неї був страх стати дорослою не тому, що вона не хотіла реалізувати свою статеву роль, а тому, що вона побоювалася в партнерських відносинах і майбутню сім'ю зіткнутися з тими завданнями, для розв'язання яких вона ще не відчувала себе досить дорослою. При цьому малася на увазі ціла сума "дрібниць" на кшталт акуратності та поводження з грошима (ощадливість). Крім того, хоча в неї і було бажання спілкування, вона ще не навчилася встановлювати і підтримувати відносини. Обговорювалося питання як вона може знайти "потрібного" партнера в "потрібний" момент.
Після того, як через 28 сеансів пацієнтка позбулася від хвороби і здала абітури, вона закінчила різні закордонні навчальні заклади. Вона досягла своєї професійної мети. Коли її брат побачив, що його сестра пройшла такий шлях позитивних перетворень, він сам звернувся з проханням про психотерапії з приводу своїх алергічних розладів. Пацієнтка так описала результат лікування:
На перше питання - що змінилося для мене і моєї сім'ї - можна відповісти дуже обнадійливо. Атмосфера в родині помітно розрядилася, стала дружелюбніше, щире, конфлікти між моїми батьками більшою мірою розв'язалися. Мій батько і моя мати навіть планують зараз великі спільні поїздки.
Крім того, докорінно змінилося моє ставлення до них. Я зустрічаю їх з меншим впертістю і довіряю їм набагато більше. Те, що я раніше відчувала як агресію, страх, меланхолію, жалість або ненависть до себе, та інші негативні почуття, повільно, але вірно перетворюється в любов, довіра, захищеність, подяку. Можливо, не всі, але мені зараз легше виразити словами ці неприємні відчуття, замість того, щоб направити їх на самознищення. Я придбала також досвід взагалі триматися на відстані від тих речей, які неприємні або які мене особисто не стосуються, - я думаю, це як мінімум. Я також не прагну, як раніше, наслідувати моєму братові, навпаки, намагаюся ставитися до нього критично, що нітрохи не змінює наші з ним чудові стосунки. В іншому у мене багато мінливих, нестійких, майже поверхневих, а також деяке число кращих, глибоких контактів (серед них навіть два дуже важливих), які я встановила ще в ході лікування. Частково, я намагаюся при цьому трохи допомогти іншим, ділячись своїм досвідом, або взагалі оптимізувати спілкування в моїй професійній діяльності. Оскільки я на собі відчула, як відчутно може покращитися якість життя, якщо не підходити до всього дуже оптимістично і в той же час з достатнім ступенем реальності, як важко вчитися на своїх помилках, я б була рада допомогти іншим у досягненні цього відчуття щастя. Точно так само я дуже рада, що знову можу ходити до церкви, не вдаючись там кожен раз ридань від сильного почуття провини, як це було якийсь час назад. Я дійсно ледве-ледве могла це переносити, принаймні, після цього я завжди була пригнічена. Терапія також вплинула на мій ендокринний фон, так що я тепер не настільки затиснута, як це було раніше, і в мене лише дуже рідко синіють руки. Перш за все, я тепер можу краще концентруватися і не відмовляюся від своїх думок. Я навіть звикла трохи до відповідальності.
Друге питання полягає в тому, які симптоми спонукали моїх батьків - адже я сама ніколи не збиралася і не бачила в цьому необхідності - проконсультуватися у психотерапевта. Я думаю, що ці симптоми вже можна віднести до легкого ступеня анорексії: явища фанатичного відмови від їжі або психопатичний харчову поведінку, затримки менструацій, постійно сині мерзнуть руки, що з'являється часом "апатія", неуспіх у школі, депресивні або уїдливі висловлювання (майже постійно) , безглузді спроби затримати свій фізичний розвиток. Я і тепер, схожа на будь-яку дівчинку, яка страждає цим захворюванням, або хлопчика, думаючого аналогічно. Чи нормально все це? Само собою зрозуміло, що в результаті того, що я відмовилася від моїх минулих саморуйнівну і, з точки зору позитивного тлумачення безглуздих можливостей відходу від проблем та їх переробки, я реагую тепер зовсім інакше ... Так, наприклад, - оскільки я тепер зазвичай намагаюся збагнути психосоціальні причини - тепер я можу краще розуміти інших людей або висловлюю свій протест словами. Ще дуже часто я демонструю (причому мимоволі) свою безпорадність сльозами або приховую свої комплекси, занурюючись у мовчання або холодність.
Так як я дотримуюся думки, що кожен повинен мати право умовчувати про те, про що він вважає за потрібне мовчати або не хоче розповідати, я застосовую це правило до моєї сім'ї і цікавим. Зрозуміло, є в мене і негативні якості: я дуже необов'язкова, несамостійна, непунктуальність, забудькуваті, досить неуважна, нецілеспрямованому, схильна до коливань настрою, щира, але в той же час закрита (що, по-моєму, не приносить шкоди), легко захоплюється і захоплюються (точно так само швидко все змінюється, як "прапорець на вітрі"), зовні недовірлива і на багатьох справляю враження, оскільки часто прагну зробити що-небудь незвичайне, зарозумілою, зарозумілою. Але тим не менш, у мене таке враження, що я більше і більше відповідаю вольовий моделі, довіряю моїм здібностям, стала реалістичніше дивитися на них, зростає моє честолюбство! З іншого боку, я стала дещо безвольне у відношенні того, що стосується моєї зовнішності, і це створює мені великі проблеми. У мене немає природного відчуття в цій області або, принаймні, воно не стійко. Це так само, як я беру багато грошей і думаю, що пізніше поверну своїм батькам вдвічі більше, свої бажання, я відкладаю на майбутнє.
Ні, паралельно з цією терапією, я не думала про подальше лікування. Я тільки пройшла обстеження кровообігу у невропатолога і брала участь у тижневих Exercicien Св. Георгія, що принесло мені багато розчарувань і шокуючих відкриттів у собі. Я тривалий час не знала, що мені думати.
Ф. І.О. № Дата.
Тіло / відчуття - професія / діяльність - контакти - фантазії / майбутнє
Чи бувають у Вас такі стани, як ніби "діра в шлунку" з'явилася або "Вам перебили апетит"? Буває щось огидно "до нудоти" або Ви "ситі по горло"? Чи приходять Вам на думку ще які-небудь прислів'я чи крилаті вирази, пов'язані з Вашим станом?
Від кого Ви вперше дізналися про Ваше захворювання?
Чи знаєте Ви, що тривале дотримання "дієти" може стати причиною надлишкової маси тіла в подальшому, так як після дієти при звичайному харчуванні жирові клітини не тільки заповнюються, а й починають розмножуватися?
Регулярно Ви приймаєте запропоновані Вам ліки? Чи знаєте Ви, як діють ці ліки, що Ви можете від них чекати і які побічні ефекти можливі?
Чи знаєте Ви, як ставляться до їжі люди інших культурних традицій?
Яке місце займають у Вашому житті школа, професія, досягнення?
Обговорюються чи у Вашому колі інші теми, крім професійних проблем?
Чи важливо для Вас, що подумають люди?
Цінуйте Ви у професійній діяльності акуратність, охайність, досягнення, послух, ощадливість, обов'язковість?
Чи приходить визнання тільки за доброчесну поведінку та досягнення? А конфлікти складаються "під килим"?
Псується Чи є у Вас апетит, коли Ви знаходитесь в колі своєї родини? Позитивно чи належить Ваша сім'я до смачної трапези, ніжності? Або мова йде про "аскетичної" сім'ї?
Чи важливо для Вас, як виглядає Ваш партнер? Яким Ви уявляєте собі партнера? Якими якостями він повинен володіти, щоб бути Вам приємним?
Чи цікавить Вас проблема голоду в світі?
Що б Ви стали робити, якби раптом нас всіх збагнув голод?
Якими духовними або культурними потребами Ви маєте? Чи можете Ви уявити собі інтеграцію духовних і матеріальних потреб у повсякденному житті?
Чи замислюєтеся Ви про глобальне майбутнє людства (війна-мир, екологічна криза..)?
У чому для Вас сенс життя (стимул, мета, мотивація, життєвий план, сенс хвороби і смерті, життя після смерті)?
Чи можете Ви сприймати своє страждання як шанс пізнати незнані досі сфери (тіло / відчуття, професія / діяльність, контакти, фантазія / майбутнє)?
2. Akerbloт НК (1989) Zit in:. Arzte Zeitung Nr.228. Verlagsgesellschaft, Neu Isenburg
3. Alexaпder F (1993) Functional disturbances. JAМA 100: 469
4. 473. Zit. in: Schuffei і. Uexkull: Funktionelle Syndrome im gastrointestinalen Bereich. In: Uexkull Т von (1986): 523-534
5. Alexaпder F (1934) The inf1uence of psychological factors ІРОП gastrointestinal disturbances: а symposion. General principles, objectives and divliminary results. Psa Qu 3: 501-539.
6. Zit. in: Schuffei і. Uexkull: Funktionelle Syndrome im gastrointestinalen Bereich. In: Uexkull т von (1986): 523-534
Події життя, актуальний конфлікт, які події відбулися з пацієнтом в останні 5-10 років? Як вони були перероблені? Хворий повинен назвати мінімум 10 подій.
Чотири форми переробки конфліктів: який вплив справили ці події на загальне благополуччя, професію, партнерські відносини, сім'ю та інші міжособистісні відносини та перспективи на майбутнє? Які форми переробки конфліктів кращі?
Мікротравми: які актуальні здібності надають мікротравмірующее дію? Вони відтворюють зміст і умови індивідуальних, сімейних та соціальних конфліктів (внутрішній конфлікт).
Моделі для наслідування ("подорож у минуле" - базовий конфлікт): як було прийнято реагувати на конфлікти та події саме таким способом? Які концепції і симптоми практикувалися в родині з покоління в покоління (становлення концепцій, первісна сім'я, життєва філософія)?
Щоб прояснити особливості розвитку хворий та її встановлення до прийому їжі і розглянути ці питання з точки зору всебічних психологічних взаємозв'язків, спочатку був продовжений діалог:
Терапевт: "Як надходили Ваші батьки, якщо Ви не все з'їдали?"
Пацієнтка: "Вони лаяли за це і говорили, що я малоїжкою. Вони також розповідали мені, скільки зусиль вони доклали, яка я невдячна. Якщо ж нічого не допомагало, і я все одно залишала їжу, то пізніше її розігрівали і знову пропонували мені" . (Пацієнтка гірко посміхнулася і злегка похитала при цьому головою)
Терапевт: "Мені здається, Ви не можете зрозуміти, чому Ваші батьки вважають, що Ви повинні з'їдати все. На Заході, як правило, панує звичай:" Потрібно з'їсти все, що є на столі! ", В той час, як у багатьох східних культурах кращою манерою вважається залишити на тарілці трохи їжі ".
Пацієнтка: (здивована і високо піднімає брови): "Я не знала, що існують такі відмінності і що це залежить від культурного середовища. Це неймовірно!" (Вона замовкає і роздумує)
Терапевт: "Турбота про харчування дуже багато значить для Ваших батьків?"
Пацієнтка: "Так, дуже. Маленькій я отримувала від моєї матері кожен вечір, йдучи спати, шматок шоколаду в якості" супроводу "на ніч. Дійсно, у нас вдома панує принцип, що слід з'їсти все, що є на столі. Коли я сьогодні про це думаю, мене кидає в тремтіння: розварені овочі і надто багато інших продуктів. У мене було таке відразу до цього, що деякі страви я не могла їсти. Крім того, мої батьки не можуть примиритися з тим, що я хотіла б підтримувати невеликий вагу ".
Терапевт: "Що для Вас означає бути стрункою і обходитися малими засобами?"
Пацієнтка: "Це важливо для моєї незалежності. Мені необхідна свобода, незв'язаність. Я не хочу звітувати ні перед ким, окрім себе самої, моїй совісті і Бога, про те, що я роблю або чого не роблю. У суперечці мій батько завжди говорить нам , що ми це чи то розуміємо неправильно, і тоді відбувається щось на кшталт "brein-wash", або як у дерев, яким знову і знову обрізають гілки, і вони, врешті-решт, коли-то починають рости так, як цього хочуть люди ".
Терапевт: "Яке значення має їжа для Ваших батьків, і як Ви до цього ставитеся?"
Пацієнтка: "Оскільки мої батьки мало чим цікавляться, крім того, що відноситься до їх перевагам, їжа відіграє для них, мабуть, дуже важливу роль. Мій батько піклується про нас, дітей, більше, ніж про матір, і це він робить як годувальник . Коли я погано їм, то мені дають зрозуміти, що є дуже багато людей, які змушені голодувати, і що нам пощастило не випробовувати цього на собі ".
Терапевт: "У Вас є здатність ідентифікуватися з голодуючими світу?"
Пацієнтка: "Певною мірою, так. У той час, як у світі панує така несправедливість, у нас вдома все обертається навколо їжі і роботи. Мене дратує, що мої батьки за столом завжди розігрують грандіозний спектакль, щоб я з'їла все, що є на моїй тарілці, а вони при цьому стають толще! Вони дбають тільки про свої власні інтереси, не помічаючи, що відбувається навколо них ".
Терапевт: "Могли б Ви поговорити зі своїми батьками про ситуацію в світі?"
Пацієнтка: "Ні, ця тема зазвичай вирішується словами:" Вони самі винні "або" Вони ж не хочуть інакше ". Мій батько не терпить тут жодної іншої думки, окрім свого. Головне, що у нас все добре, і в сім'ї все порядку ".
Терапевт: "З Ваших слів я зрозумів, що у Вас ще є старший брат. Як у нього йдуть справи з їжею?"
Пацієнтка: "Так, тут теж ціла проблема. Коли у мого брата на два роки з'явилася харчова алергія і йому не можна було дуже багато є, мої батьки, природно, були вельми раді, що цієї хвороби немає у мене. Батьки постійно говорили мені, особливо коли нас куди-небудь запрошували, як погано виглядає мій брат і як добре - я! "
Терапевт: "Ви вважаєте, що батьки в турботах про Вас нехтують братом?"
Пацієнтка: "Так, навіть дуже". (Вона, заклопотано киває головою)
Терапевт: "Як Ви ставитеся до Вашого брата?"
Пацієнтка: "У нас були виключно хороші відносини. До початку його навчання ми практично все робили разом і зараз у вихідні теж завжди йдемо куди-небудь разом. Ми завжди були схожі з ним, навіть зовні".
Терапевт: "Ваш брат служить для Вас позитивним прикладом?"
Пацієнтка (зацікавлено посміхається, її увагу помітно зросла): "Два роки тому все було в порядку, я могла говорити з ним про все. Потім, однак, я помітила, що стаю жінкою. І я злякалася, особливо тому, що в усьому прагнула бути схожою на брата. Ще мене хвилює, що всі його і наші спільні друзі також стрункі, як він, так що я серед них завжди почуваюся дещо обмежено ... "
Мова йде про анорексії у психастенической особистості на базі депресивно-істеричної невротичної структури (втрата маси тіла, страх, тривожність і депресії). Депресивні явища, які багатьма авторами описувалися як фазові, швидше були реактивними через переживання і як наслідок ситуацій напруги (ідентифікація з братом, сумніви у правильності сімейних концепцій з одночасною необхідністю жити в сім'ї, постійні роздуми і зіставлення, яку відповідальність вона повинна буде нести при подальшому виборі професії та партнера). На цю ситуацію вона реагувала регресивно у сфері тіло / відчуття. Аналіз свідчить на користь цього діагнозу так само, як і процес терапії.
Ступінь 3: ситуативна підтримка
Яке позитивний вплив чинять події і життєві концепції на пацієнтку і її сім'ю? Позитивні (малоконфліктний) сфери пацієнта і його сім'ї доводяться до свідомості і послідовно заохочуються. Медикаментозне лікування? Фізикальне обстеження? Дієта? Релаксаційні методи? Інтервальний тренінг?
Замість звичних закидів та коментарів пацієнтка вперше почула, що вона має здатність обходитися невеликою кількістю їжі. Базис для подальшої розмови, в якому були з'ясовані істотні аспекти хвороби, хоча про це ніколи безпосередньо не запитувалося, був закладений.
Тлумачення, що у неї є здатність ідентифікуватися з голодуючими світу, справило на неї особливо велике враження, тому що її дуже цікавили проекти соціального і економічного розвитку, які могли б допомогти широкої громадськості країн третього світу створити кращі умови життя.
Наша здатність ідентифікуватися з іншими і відчувати, як вони, складається в результаті сприйняття нашої органічної єдності з суспільством. Безумовно, один з аспектів хвороби - прагнення пацієнток до цього почуття спільності, проте вони не можуть досягти його зовсім або в бажаної формі. У цьому зв'язку не можна залишити без уваги, що розлучення батьків, розлучення / розлука з партнером і сенсибілізація до питань справедливість / несправедливість - в рамках сім'ї та в світі - відіграють особливу роль, про що йде мова і в процесі терапії.
У рамках п'ятиступінчастою позитивної сімейної терапії, грунтуючись на знанні цих конфліктних потенціалів, може бути опрацьована проблематика пацієнтки. Анекдот: "Мила мама, я теж!", Змусив її розсміятися і підготував, таким чином, грунт для зміни точки зору. Притча: "вилікуваний маячня" благотворно вплинула на встановлення бажаних відносин лікар - хворий; вона була розказана під час релаксаційних вправ. Так пацієнтка змогла побачити нову концепцію свого захворювання, що полегшило терапевтичну роботу. Додатково вона отримувала лікування - антидепресанти в невеликій дозі, так що рівень активності від цього не постраждав.
Ступінь 4: вербалізація
Які ще проблеми слід вирішити? Які три проблеми пацієнт хотів би торкнутися в найближчі 3-5 тижнів? Проблеми та нерозвинені сфери конкретизуються, вербалізуються і обговорюється комунікація з партнером за встановленими правилами (сімейна група, партнерська група, професійна група).
Після того як на стадії 3 були з'ясовані позитивні аспекти її почуття справедливості, на стадії 4 коректувалися тіньові сторони цього почуття ("тик справедливості"), які постійно приводили до індивідуальних і громадським комунікативним проблемам. Наприклад, пацієнтка сказала про саму себе:
Я можу сказати про себе, що я просто фанатик справедливості. Я втручаюся в усі, навіть якщо мене це абсолютно не стосується. Якщо я бачу, що тут щось іде не по справедливості, то я намагаюся вплинути на несправедливість ...
Потім у зв'язку з невротичними нав'язливими поряд з актуальною здатністю єдність (пор. ч. П, гл.39) мова йшла про справедливість в індивідуальному і всеосяжному значенні: "Ви бачите дуже великий сенс у справедливості, але можете, однак, ще й навчитися переносити несправедливість ... "
Актуальна здатність "справедливість"
Визначення і розвиток: справедливість - це здатність врівноважувати всі інтереси щодо себе самого та інших. Несправедливим сприймається при цьому таке звернення, яке диктується особистими перевагами і відкиданням або частковими орієнтаціями замість детальних роздумів. Громадський аспект цієї актуальної здібності - соціальна справедливість.
Кожна людина має почуття справедливості. Спосіб звернення близьких з дитиною, наскільки вони справедливі до нього, його братам і сестрам і один до одного, відображається в індивідуальному відношенні до справедливості.
Як про це питають? Хто з Вас більше цінує справедливість (справедливість або несправедливість, в яких ситуаціях і по відношенню до кого)? Чи вважаєте Ви свого партнера справедливим (по відношенню до дітей, братам і сестрам, іншим людям, Вам особисто)? Як Ви реагуєте, якщо до Вас ставляться несправедливо (на роботі, в сім'ї)? Є або чи були у Вас проблеми на грунті несправедливості (Вам кого-то воліли)? Хто з Ваших батьків більше звертав Вашу увагу або увагу Ваших братів та сестер на справедливість (ситуація)?
Симптоми і розлади: співрозмірний, заслужений, об'єктивний, неупереджений, неприйнятний, необгрунтований, у порівнянні з ..., відчувати себе обійденим (обмеженим у своїх інтересах) - тик справедливості, впевненість у власній справедливості, надчутливість, суперництво, боротьба за владу, почуття слабкості, несправедливість / відплата, помста, індивідуальна і колективна агресія, депресія, пенсійні неврози.
Особливості поведінки: справедливість без любові бачить тільки досягнення і порівняння; любов без справедливості втрачає контроль над дійсністю. Навчися об'єднувати: справедливість і любов. Звертатися одночасно до двох означає звертатися до одного несправедливо.
На щаблі 4 до лікування неодноразово залучалися обоє батьків, у той час як брат від цього відмовився. Мати кілька разів говорила про труднощі, які у неї багато років існують з чоловіком. Чоловік не хоче мати багато контактів поза сім'єю. Конфліктна тема в сім'ї - "порядок" у дітей. У той час як батько уперто наполягав на порядку, мати все прибирала сама. Обговорення цього, більшою частиною, несвідомого невралгічного моменту і можливостей його рішення, призвело до відчутного поліпшення атмосфери в сім'ї.
Ступінь 5: розширення системи цілей
Яка мета у пацієнта та його сім'ї на найближчі 3-5 років (днів, тижнів, місяців)? Що б він став робити у випадку охорони здоров'я, професії, сім'ї і суспільства, якщо б у нього не стало більше проблем?
На цій стадії пацієнтка висловила бажання стати після випускних іспитів міжнародної кореспонденткою, щоб познайомитися з представниками різних культур. З'ясувалося також, що в неї був страх стати дорослою не тому, що вона не хотіла реалізувати свою статеву роль, а тому, що вона побоювалася в партнерських відносинах і майбутню сім'ю зіткнутися з тими завданнями, для розв'язання яких вона ще не відчувала себе досить дорослою. При цьому малася на увазі ціла сума "дрібниць" на кшталт акуратності та поводження з грошима (ощадливість). Крім того, хоча в неї і було бажання спілкування, вона ще не навчилася встановлювати і підтримувати відносини. Обговорювалося питання як вона може знайти "потрібного" партнера в "потрібний" момент.
Після того, як через 28 сеансів пацієнтка позбулася від хвороби і здала абітури, вона закінчила різні закордонні навчальні заклади. Вона досягла своєї професійної мети. Коли її брат побачив, що його сестра пройшла такий шлях позитивних перетворень, він сам звернувся з проханням про психотерапії з приводу своїх алергічних розладів. Пацієнтка так описала результат лікування:
На перше питання - що змінилося для мене і моєї сім'ї - можна відповісти дуже обнадійливо. Атмосфера в родині помітно розрядилася, стала дружелюбніше, щире, конфлікти між моїми батьками більшою мірою розв'язалися. Мій батько і моя мати навіть планують зараз великі спільні поїздки.
Крім того, докорінно змінилося моє ставлення до них. Я зустрічаю їх з меншим впертістю і довіряю їм набагато більше. Те, що я раніше відчувала як агресію, страх, меланхолію, жалість або ненависть до себе, та інші негативні почуття, повільно, але вірно перетворюється в любов, довіра, захищеність, подяку. Можливо, не всі, але мені зараз легше виразити словами ці неприємні відчуття, замість того, щоб направити їх на самознищення. Я придбала також досвід взагалі триматися на відстані від тих речей, які неприємні або які мене особисто не стосуються, - я думаю, це як мінімум. Я також не прагну, як раніше, наслідувати моєму братові, навпаки, намагаюся ставитися до нього критично, що нітрохи не змінює наші з ним чудові стосунки. В іншому у мене багато мінливих, нестійких, майже поверхневих, а також деяке число кращих, глибоких контактів (серед них навіть два дуже важливих), які я встановила ще в ході лікування. Частково, я намагаюся при цьому трохи допомогти іншим, ділячись своїм досвідом, або взагалі оптимізувати спілкування в моїй професійній діяльності. Оскільки я на собі відчула, як відчутно може покращитися якість життя, якщо не підходити до всього дуже оптимістично і в той же час з достатнім ступенем реальності, як важко вчитися на своїх помилках, я б була рада допомогти іншим у досягненні цього відчуття щастя. Точно так само я дуже рада, що знову можу ходити до церкви, не вдаючись там кожен раз ридань від сильного почуття провини, як це було якийсь час назад. Я дійсно ледве-ледве могла це переносити, принаймні, після цього я завжди була пригнічена. Терапія також вплинула на мій ендокринний фон, так що я тепер не настільки затиснута, як це було раніше, і в мене лише дуже рідко синіють руки. Перш за все, я тепер можу краще концентруватися і не відмовляюся від своїх думок. Я навіть звикла трохи до відповідальності.
Друге питання полягає в тому, які симптоми спонукали моїх батьків - адже я сама ніколи не збиралася і не бачила в цьому необхідності - проконсультуватися у психотерапевта. Я думаю, що ці симптоми вже можна віднести до легкого ступеня анорексії: явища фанатичного відмови від їжі або психопатичний харчову поведінку, затримки менструацій, постійно сині мерзнуть руки, що з'являється часом "апатія", неуспіх у школі, депресивні або уїдливі висловлювання (майже постійно) , безглузді спроби затримати свій фізичний розвиток. Я і тепер, схожа на будь-яку дівчинку, яка страждає цим захворюванням, або хлопчика, думаючого аналогічно. Чи нормально все це? Само собою зрозуміло, що в результаті того, що я відмовилася від моїх минулих саморуйнівну і, з точки зору позитивного тлумачення безглуздих можливостей відходу від проблем та їх переробки, я реагую тепер зовсім інакше ... Так, наприклад, - оскільки я тепер зазвичай намагаюся збагнути психосоціальні причини - тепер я можу краще розуміти інших людей або висловлюю свій протест словами. Ще дуже часто я демонструю (причому мимоволі) свою безпорадність сльозами або приховую свої комплекси, занурюючись у мовчання або холодність.
Так як я дотримуюся думки, що кожен повинен мати право умовчувати про те, про що він вважає за потрібне мовчати або не хоче розповідати, я застосовую це правило до моєї сім'ї і цікавим. Зрозуміло, є в мене і негативні якості: я дуже необов'язкова, несамостійна, непунктуальність, забудькуваті, досить неуважна, нецілеспрямованому, схильна до коливань настрою, щира, але в той же час закрита (що, по-моєму, не приносить шкоди), легко захоплюється і захоплюються (точно так само швидко все змінюється, як "прапорець на вітрі"), зовні недовірлива і на багатьох справляю враження, оскільки часто прагну зробити що-небудь незвичайне, зарозумілою, зарозумілою. Але тим не менш, у мене таке враження, що я більше і більше відповідаю вольовий моделі, довіряю моїм здібностям, стала реалістичніше дивитися на них, зростає моє честолюбство! З іншого боку, я стала дещо безвольне у відношенні того, що стосується моєї зовнішності, і це створює мені великі проблеми. У мене немає природного відчуття в цій області або, принаймні, воно не стійко. Це так само, як я беру багато грошей і думаю, що пізніше поверну своїм батькам вдвічі більше, свої бажання, я відкладаю на майбутнє.
Ні, паралельно з цією терапією, я не думала про подальше лікування. Я тільки пройшла обстеження кровообігу у невропатолога і брала участь у тижневих Exercicien Св. Георгія, що принесло мені багато розчарувань і шокуючих відкриттів у собі. Я тривалий час не знала, що мені думати.
Додаток
Опитувальник до анорексії і булімії:Ф. І.О. № Дата.
Тіло / відчуття - професія / діяльність - контакти - фантазії / майбутнє
Чи бувають у Вас такі стани, як ніби "діра в шлунку" з'явилася або "Вам перебили апетит"? Буває щось огидно "до нудоти" або Ви "ситі по горло"? Чи приходять Вам на думку ще які-небудь прислів'я чи крилаті вирази, пов'язані з Вашим станом?
Від кого Ви вперше дізналися про Ваше захворювання?
Чи знаєте Ви, що тривале дотримання "дієти" може стати причиною надлишкової маси тіла в подальшому, так як після дієти при звичайному харчуванні жирові клітини не тільки заповнюються, а й починають розмножуватися?
Регулярно Ви приймаєте запропоновані Вам ліки? Чи знаєте Ви, як діють ці ліки, що Ви можете від них чекати і які побічні ефекти можливі?
Чи знаєте Ви, як ставляться до їжі люди інших культурних традицій?
Яке місце займають у Вашому житті школа, професія, досягнення?
Обговорюються чи у Вашому колі інші теми, крім професійних проблем?
Чи важливо для Вас, що подумають люди?
Цінуйте Ви у професійній діяльності акуратність, охайність, досягнення, послух, ощадливість, обов'язковість?
Чи приходить визнання тільки за доброчесну поведінку та досягнення? А конфлікти складаються "під килим"?
Псується Чи є у Вас апетит, коли Ви знаходитесь в колі своєї родини? Позитивно чи належить Ваша сім'я до смачної трапези, ніжності? Або мова йде про "аскетичної" сім'ї?
Чи важливо для Вас, як виглядає Ваш партнер? Яким Ви уявляєте собі партнера? Якими якостями він повинен володіти, щоб бути Вам приємним?
Чи цікавить Вас проблема голоду в світі?
Що б Ви стали робити, якби раптом нас всіх збагнув голод?
Якими духовними або культурними потребами Ви маєте? Чи можете Ви уявити собі інтеграцію духовних і матеріальних потреб у повсякденному житті?
Чи замислюєтеся Ви про глобальне майбутнє людства (війна-мир, екологічна криза..)?
У чому для Вас сенс життя (стимул, мета, мотивація, життєвий план, сенс хвороби і смерті, життя після смерті)?
Чи можете Ви сприймати своє страждання як шанс пізнати незнані досі сфери (тіло / відчуття, професія / діяльність, контакти, фантазія / майбутнє)?
Література
1. Adler R, Heтmler W (1986) Praxis und Theorie der Anamnese. Fischer, Stuttgart2. Akerbloт НК (1989) Zit in:. Arzte Zeitung Nr.228. Verlagsgesellschaft, Neu Isenburg
3. Alexaпder F (1993) Functional disturbances. JAМA 100: 469
4. 473. Zit. in: Schuffei і. Uexkull: Funktionelle Syndrome im gastrointestinalen Bereich. In: Uexkull Т von (1986): 523-534
5. Alexaпder F (1934) The inf1uence of psychological factors ІРОП gastrointestinal disturbances: а symposion. General principles, objectives and divliminary results. Psa Qu 3: 501-539.
6. Zit. in: Schuffei і. Uexkull: Funktionelle Syndrome im gastrointestinalen Bereich. In: Uexkull т von (1986): 523-534