Лікування дистрофічних захворювань вульви

Н езважаючи на те що матеріали про захворювання вульви зустрічаються в нашій літературі досить часто, даним захворюванням приділяється дуже мало уваги. Мабуть цим обумовлений недолік знань у практичних лікарів у цій області. Пацієнтки, що страждають захворюваннями вульви, часто не знають до якого фахівця слід звертатися, тому нерідко лікуються то у венерологів, то у дерматологів, онкологів і іноді потрапляють до гінекологів. Захворювання вульви дійсно дуже різноманітні , їх діагностика досить важка. Основна скарга, з якою звертаються пацієнтки із захворюваннями вульви, - це свербіння.
Сверблячка (Prurire - лат.) Вульви - може вражати будь-які ділянки шкіри і кордони між шкірою і слизовою оболонкою вульви. Свербіж вульви супроводжує велика кількість захворювань: вульвіт, вагініт, цервіцит, проктит, наявність гостриків, геморой, діарею, нетримання сечі, алергію, попрілість, лейкемію, обтураційну жовтяницю, цукровий діабет, гіповітаміноз D, ахлоргідрії, дерматози, психічна або статеве напруження. Іноді сверблячка супроводжують больові відчуття.
Відмінності між сверблячкою й болем очевидні, хоча у деяких хворих вони стають дуже розпливчастими, тому що обидва ці відчуття виходять з одних нервових закінчень. Відчуття сверблячки і болю, мабуть, виникають у результаті роздратування нервових закінчень, розташованих в епідермальної зоні, хімічними речовинами, що утворюються локально або надходять ззовні. Гістамін і простагландин Е можуть брати участь у виникненні відчуття сверблячки (Jeffcoate). Розчісування вульви при свербінні може привести до замкнутого кола - сверблячка приводить до расчесам, що викликає ще більший свербіж, так як травмує тканини вульви.
Пацієнти нерідко звертають увагу на зміну кольору і форми зовнішніх статевих органів. Набряк вульви може бути обумовлений запальними захворюваннями, обструктивними поразками і алергічними проявами. Повільне наростання пухлини вульви дозволяє припустити злоякісні новоутворення або кісту.
Білі та червоні поразки вульви зустрічаються найбільш часто. Для позначення білих уражень вульви раніше використовували такі терміни, як крауроз і лейкоплакія вульви.
Терміном крауроз позначається стан сухості зони шкірно-слизового переходу вульви, що супроводжується зморщуванням шкіри, яка при цьому стає крихкою і тонкою.
Лейкоплакія - утворення на слизовій оболонці у вигляді білої потовщеною бляшки, яка іноді може тріскатися. Ці терміни не визначають специфічної патологічної сутності, що викликає захворювання, тому на сьогоднішній день не використовуються. Причиною виникнення білих поразок вульви (депігментація, гіперкератоз і акантоз) може бути безліч станів:

Серед захворювань вульви, крім білих і червоних поразок, виділяють виразкові хвороби, набряк вульви, новоутворення, запальні захворювання та вроджені патології. Такий підрозділ досить громіздко й вносить багато неясностей у діагностику. Найбільш прийнятною можна вважати поділ захворювань вульви на наступні три великі групи захворювань:

Найбільший інтерес для гінекологів представляє дистрофія вульви. Дана патологія найбільш часто зустрічається у пацієнток преклімактеричному та клімактеричного віку, супроводжується сильним свербінням, білим поразкою вульви і погано піддається лікуванню.
Дистрофія вульви, за визначенням Міжнародного товариства дослідників захворювань вульви, - порушення росту і дозрівання епітелію, які приводять до появи білих плям.
Причина цього захворювання невідома, однак надається велике значення постійного подразнення вульви, дефіциту гормонів і зміні рецепторних функцій на рівні рецепторів гормонів, які можуть відігравати певну роль у розвитку дистрофії вульви.
Гіперпластична дистрофія зустрічається в основному у жінок в клімактеричному періоді. Характеризується наявністю потовщеної шкіри в області вульви білого або жовтого кольору. Складки вульви можуть збільшуватися, але зустрічається і їх зморщування, при цьому звуження входу в піхві практично не спостерігається. При дослідженні біоптату вульви мікроскопічно виявляється потовщений епідерміс за рахунок акантозу та гіперкератозу, сосочковий шар розтягнутий, набряк не виражений, в глибоких шарах шкіри спостерігається картина хронічного запалення.
Склерозуючий ліхен може зустрічатися в будь-якій віковій групі, хоча частіше за все буває у жінок після настання клімаксу. На відміну від гіперпластичної дистрофії шкіра в області вульви стає тонкою, пергаментообразной, гладенькою і крихкою, легко тріскається. Складки ущільнюються, клітор закривається щільними рубцями, вхід у піхву різко звужується. При дослідженні біоптату - епідерміс нормальний, сосочковий шар згладжений, поверхневі шари шкіри набряклі, спостерігається гіалінізація, в глибоких шарах шкіри як і при гіперпластичної дистрофії, спостерігається хронічне запалення. Відзначається відсутність підшкірної жирової клітковини.
Змішана дистрофія зустрічається в 15% випадків і характеризується наявністю у пацієнтки як ознак гіперпластичної дистрофії, так і ділянок з склерозуючим ліхене.
При склерозуючому ліхене атипізм клітин зустрічається дуже рідко, а при гіперпластичної дистрофії атипізм може зустрічатися більше ніж у 10% випадків, причому розрізняють вульварного інтраепітеліальної неоплазії 1 - 3, по аналогії з цервікального інтраепітеліальної неоплазією.
Діагностика дистрофічних змін вульви представляє певні труднощі. До комплексу діагностичних заходів входять клінічне обстеження, кольпоскопія, вульвоскопія, PAP-smear тест, дослідження мазків для виявлення специфічної і неспецифічної інфекції, морфологічне дослідження біоптату вульви.
Вульвоскопію проводять з використанням 2% водного розчину толуидин-блакитного - сині плями залишаються в місцях наявності атипових клітин, однак тест малоспеціфічен. Вульвоскопію проводять і з використанням проби Шиллера, що дає можливість точно визначити межі білих ділянок, оскільки вони не фарбуються йодом.
Кольпоскопія дозволяє визначити наявність супутніх атрофічних змін піхви і екзоцервікса і виключити злоякісні утворення шийки матки у пацієнток з дистрофією вульви.
PAP-smear тест для вульви не інформативний, так як дає можливість досліджувати тільки поверхневі шари шкіри вульви, що не дозволяє судити про тяжкість процесу.
Найбільшу інформативну цінність мають клінічне обстеження та морфологічне дослідження біоптату вульви.
Біопсія вульви може бути проведена за допомогою скальпеля при використанні місцевої анестезії, а також за допомогою біоптатора Кейса. Біоптаціонная голка Кейса дає можливість проводити більш щадну біопсію, без втрат в інформативності.
Лікування дистрофічних захворювань вульви повинно бути комплексним. Велике значення надається дієті, так як гостра, солона, дуже солодка їжа може спровокувати посилення свербіння у пацієнток з дистрофією вульви.
У зв'язку з тим, що певну роль у підтриманні сверблячки грає вироблення надлишкового гістаміну, рекомендується призначати десенсибілізуючу терапію.
Пацієнтки з дистрофією вульви, як правило, тривалий час не звертаються до лікарів, намагаючись самостійно зняти свербіж вульви, а оскільки їм це не вдається, то до лікаря вони потрапляють з уже сформованим "замкнутим колом". Таким пацієнткам необхідно призначення седативних засобів.
У комплекс лікування входять і гормональні препарати, такі як кортикостероїди, андрогени і естрогени.
Кортикостероїди мають протизапальну дію, надають антігіперпластіческій ефект на проліферуючі поверхневі шари шкіри. Кортикостероїди викликають дегідратівное гальмування синтезу колагену, що сприяє утворенню рубців при тривалому використанні. Кортикостероїди мають антиалергічну, местноанальгезірующім і протисвербіжну властивістю.
Через утворення рубцевої тканини кортикостероїди не використовуються для тривалого лікування, а можуть бути призначені на короткий період для швидкого зняття сильного свербіння і болі в області вульви і більшою частиною у пацієнток з склерозуючим ліхене.
Андрогени сприяють збільшенню товщини епідермісу, тому з успіхом можуть бути використані для лікування склерозирующего ліхена. 2% тестостерону-пропіонат в невеликій кількості втирається в шкіру 2 - 3 рази на день, протягом 6-8 тижнів, з наступним підтримує застосуванням через день.
Однак препарат має серйозні побічні прояви, про що повинна бути попереджена пацієнтка.
Тривале застосування тестостерону може призвести до кліторомегаліі, посилення статевого потягу і зростанню бороди.
Самим безпечним естрогеном є естріол. Овестін (естріол) є натуральним естрогеном, викликає проліферативні процеси в нижньому відділі статевого тракту, не надаючи такого ж дії на ендометрії і молочні залози.
Для лікування дистрофії вульви використовується крем "Овестін" в дозі 500 мкг на добу протягом 2 - 3 тижнів щодня, а потім використовують підтримуючу дозу 1 - 2 рази на тиждень. Причому невелика частина разової дози наноситься безпосередньо на вульву, а решта вводиться в піхву дозатором.
При проведенні курсу лікування Овестін спостерігається відшарування гіперпластичних бляшок і іноді цей процес може супроводжуватися посиленням больових відчуттів, які швидко проходять (про що необхідно попередити пацієнток).
При тривалому лікуванні гормонами необхідно звертати увагу на пігментацію вульви. Якщо пігментні плями з'являються на тлі лікування, то це є поганою прогностичною ознакою в плані злоякісності процесу.
Якщо консервативне лікування не ефективно, рекомендується використовувати більш радикальні методи лікування (кріодеструкція, лазеркоагуляція, пластична операція).
Кріодеструкція може бути використана при невеликих площах поразки. Необхідно відзначити, що неможливість контролювати глибину деструкції при кріодеструкції істотно обмежує можливості даного методу в процесі лікування дистрофії вульви.
Найбільш ефективною вважається лазерваппорізація ділянок вульви, уражених дистрофічних процесом. Багато дослідників відзначають травмуючу дію лазеркоагуляции, оскільки досить глибока коагуляція викликає деформацію вульви. Відзначають також часті рецидиви захворювання на вже деформованої після лазеркоагуляции вульві.
Багато дослідників вважають, що у пластичної операції більше можливостей добитися позитивного результату. При пластичної операції січуться уражені ділянки вульви і на це місце переноситься здорова шкіра з стегон.
Необхідно відзначити, що дистрофія вульви - одне з найменш вивчених захворювань жіночої статевої сфери, в етіопатогенезі і лікуванні якого багато білих плям. Однак необхідно пам'ятати про дані захворюваннях вульви і намагатися своєчасно надавати допомогу пацієнткам. У складних випадках проводити діагностику і лікування спільно з дерматологами.

Література:

1.Пауерстейн К. Дж Гінекологічні порушення. 1985 (переклад з англ. В. Ф. Кобеляцького).
2. Аnderson MC, Jordan JA, Morse AR. Intergrated Colposcopy, 1996.
3. Friedrich EG. Vulvar Diseases, 1983.