АГМУ
Кафедра госпітальної та поліклінічної терапії з курсом профзахворювань та ендокринології
Зав. кафедрою: проф. Личев В.Г.
Асистент: к.м.н. Нальотова Н.П.
Куратор: студент 516гр. Костарев В.В.
Історія хвороби
Діагноз: Комбінована вібраційна хвороба, 2ст. Ангіоспатіческій синдром. Синдром вегетосудинної поліневропатії. Астенічний синдром.
СОП: Викривлення носової перегородки. Гіпертонічна хвороба IIст, IIIст, ризик 4. ГЛШ. Гіперхолестерінемія. ХСН IIа, II ф.к.
2009
Скарги:
На болі в суглобах рук і ніг (променезап'ясткових, ліктьових, плечових, тазостегнових, колінних), мерзлякуватість, оніміння, побіління пальців і ніг рук при охолоджуванні, парестезії, слабкість у руках і ногах, пітливість, безсоння, швидку стомлюваність, зниження больової і температурної чутливості.
Anamnesis vitae:
Народився в с. Заставне Романівського р-ну. Ріс і розвивався нормально, від однолітків не відставав. Закінчив школу 11 класів. Служив в армії м. Норильську. Закінчив підготовчі курси на спеціальність бурльщік-прохідник.
У дитинстві часто хворів на ГРВІ, грип. Проводилася операція: видалення іліоцекального клапана, апендектомія.
Артеріальна гіпертензія з 1993р АТ до 180/100
Ожиріння IIст (зростання-158 вага-95 індекс маси тіла 38.1)
Хвороби: Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання, заперечує.
Спадковість по даному захворюванню не обтяжена.
Алергічний анамнез-відсутня.
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворим з липня 1985р., Коли з'явилися оніміння, парестезії в пальцях рук. Звернувся до районної поліклініки, де був поставлений діагноз вібраційна хвороба, і направлений в крайову лікарню для уточнення діагнозу і лікування. У подальшому раз на рік проходить стаціонарне лікування.
У 2005р був виставлений діагноз: вегетативно-сенсорна поліневропатія верхніх кінцівок. Проходив 2 рази на рік курси амбулаторного лікування за місцем проживання 10-12 днів.
Професійний маршрут:
З 1976 по 1978р. Служба в армії (командир танка)
З 1979р. по 1989р. Водій Алтай шахтстрой.
C 1989р. До теперішнього часу працює в ВАТ «Сибір-Поліметал» Бурильник-прохідник.
Санітарно - гігієнічна характеристика
Пил (ПДН 4.0 мгр на квадратний метр)
Алтай шахтстрой шофер
0.5-6.0 мгр на метр квадратний - умови 3.1
Сибір-Поліметал прохідник
19-39.5 мгр на метр квадратний-умови 3.3
Шум (ПДУ 80дБ)
Водій 71-83дБ
Умови 3.2
Підземне робоче місце 86-98дБ
Умови 3.3
Вібрація 1) Локальна ПДУ 112 дБ
А) підземне робоче місце 116-121дБ. Умови 3.3
Б) водій 103-117дБ
Умови 3.2
2) Загальна ПДУ107дБ
А) підземне робоче місце 110-120дБ. Умови 3.3
Б) водій 108-110дБ
Умови 3.3
Загальні умови 3,4
Висновок: За умов роботи (3.4) виникають важкі форми проф. хвороб з втратою загальної працездатності. Значний ріст хронічних захворювань і високий рівень звболеваемості.
Status praesens communis:
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна.
Шкірні покриви звичайного кольору, еластичні, тургор трохи знижено; температура, вологість, чутливість шкіри знижена за типом рукавичок.
М'язи помірно розвинені, тонус і сила не знижені, при пальпації безболісні; ущільнень при пальпації м'язів не виявлено.
Кістки правильної форми, без деформацій. Потовщень і нерівностей окістя при пальпації не виявлено. При обмацуванні і поколачивания кістки безболісні. Суглоби звичайної форми, запалення, припухлості суглобів немає; руху в суглобах активні, безболісні.
Органи дихання. Частота дихальних рухів - 16/мин; дихання ритмічне, тип дихання змішаний, хрипів немає.
Органи кровообігу. При огляді області серця патологічних пульсацій і утворень не виявлено. Пульс на обох руках в області променевих артерій синхронний, правильного ритму, хорошого наповнення, помірного напруження, синхронний на обох руках, частота - 65/мін.
Органи травлення. Мова рожевий, вологий. Живіт: шкіра тілесного кольору, бере участь в акті дихання. Температура на симетричних ділянках живота однакова. Вологість шкіри помірна, однакова на симетричних ділянках
Органи сечовиділення. Нирки у хворого не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.
Нервова і ендокринна системи. Рухи в кінцівках скоординовані, в позі Ромберга стійкий, відзначається незначне тремор пальців рук. Ознак гормональних порушень не виявлено. Настрій хворого нормальне, реакція на зовнішні подразники адекватна, ставлення до свого захворювання нормальне.
Status lokalis
Кисті рук теплі вологі, пастозних, ціанотичний, з Богровим відтінком. Пальпація: передньої зовнішньої поверхні шиї, переднього надплечья помірно болнзнени. Гіпостезія за типом рукавичок, м'язова сила в руках 4бала. Симптом білої плями 12 балів. Обсяг рухів у суглобах не обмежений. Менінгіальні знаків немає. Рефлекси з верхніх кінцівок дистальних відділів знижені. Рухи в поперековому відділі хребта помірковані.
Попередній діагноз
Ds: Комбінована вібраційна хвороба, 2ст. Ангіоспатіческій синдром. Синдром вегетосудинної поліневропатії. Астенічний синдром.
Вібраційна хвороба поставлена на підставі того що є довгостроково діючий (більше 10 років) провокуючий фактор вібрація. Комбінована - тому що має місце вплив локальної та загальної вібрації.
2степень - проявляється ангіоспастичними явищами і поліневропатією кінцівок.
Ангіоспатіческій синдром. Характеризується зябкостью, онімінням, побілінням пальців рук. Синдром вегетосудинної поліневропатії парестезіями, зниження больової, вібраційної і температурної чутливості. Астенічний синдром - слабкість в руках і ногах швидка стомлюваність.
План програми обстеження
1. загальний аналіз крові;
2. холодова проба;
3. капіляроскопія;
4. ЕКГ;
5. паллестезіометрія;
6. рентгенографія крижово - поперекової області, кісток кисті.
Результати обстеження
ЕКГ від 13.01.09 Ритм синусовий, ЧСС 79/мін. ЕОС відхилена вліво.
Паллестезіометрія: Порушення порогу вібраційної чутливості не виявлено.
Сурдолог: Ш.Р. 6 / 6 р.р 6 / 6. Висновок: ознаки впливу шуму на орган слуху. Викривлення носової перегородки. Рекомендовано: віт. групи В, ноотропи. Контроль через 1 рік.
Рентгенографія кистей: артроз п'ястно-фалангових суглобів.
Рентгенографія ліктьових суглобів: зліва на ліктьовому відростку в області прикріплення зв'язки крайові кісткові разростанія.
Рентген. плечових суглобів: справа в головці кистовидной просвітлення діаметром 20мм.
Рентген шийного відділу хребта-остіохондроз. Аномалії Кіммерле.
Невролог ДЗ: вторинна поліневропатія верхніх кінцівок, вегетативно-сенсорного характеру.
ЕНМГ: уповільнення проведення по дистальним ділянкам чутливих воловкон n. medianus dex et sin. Патології проведення по моторних волокнах досліджених нервів верхніх кінцівок не виявлено.
ВКСП: з ніг уповільнення проведення по постгангліонарні судомоторним волокнах верхніх конечновтей. Підвищення тонусу парасимпатичної вегетативної нервової системи з переважанням парасимпатичної складової в вегетативної регуляції.
Капіляроскопія: спастичний тип
ОАМ: колір ясно-жовтий, питома вага 1023, реакція кисла, білок отр. Лейкоцити од. в полі зору, епітелій плоский 1-2 в полі зору
ОАК: Hb 148, Л 4,5, Б-0, Е-2, ПЯ-2, Ся-65, лімфи-26, Мон-5, РОЕ-7мм/час
Ліпідограма: виражена гіперхолестеринемія. Виражена гіпертрігліцерінемія. Гіпоальфаліпопротеінемія відсутня. 116тіп геперліпопротеінеміі.
Кардіолог: Дз: гіпертонічна хвороба IIст, IIIст АГ, ризик 4, ГЛШ. Гіперхолестеринемія. ХСН IIа, II ф.к.
Виписка з наказу № 90 від 14 березня 1996 р . МОЗ та медичної промисловості РФ про порядок проведення попередніх і періодичних медичних оглядів працівників та медичних регламентах допуску до професії.
Диференціальна діагностика
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, проф. маршруту, санітарно-гігієнічної карти, анамнезу життя, загальноклінічного обстеження, результатів доп. обстеження поставлений діагноз: Комбінована вібраційна хвороба, 2ст. Ангіоспатіческій синдром. Синдром вегетосудинної поліневропатії. Астенічний синдром.
Лікування
- Дарсонвалізація верхніх кінцівок № 10
- Озотеріто-парофіновие аплікації на кисті рук № 10
- Лазеротерапія («Візерунок») на стопи № 10
- Диклофенак-ретард 100 мгр вранці після їжі 7 днів
- Еналаприл 10мгр 2 рази на день
- Амлодипін 5мгр 2 рази на день
- Верошпірон 25мгр 2 рази на день
- Індапамід 2.5мгр вранці
- Аспірин 0.125мгр вранці
- Пентоксифілін 5.0 В / В крапельно на 200 мл фізрозчину № 7
- Нікотінавая кислота 1% - 1.0-3.0 за схемою
- Вітамін В1, В6 1.0 В / М № 10 через день
Рекомендовано
1. Спостереження у невролога в групі ризику «по впливу вібрації, у терапевта за супутньої патології.
2. Курси відновлювальної терапії 2 рази на рік (дезагреганти, ноотропи, антихолінестеразні, судинні, спазмолітики, вітаміни гр В, НПЗП коротким курсом, і АПФ).
3. виконання рекомендацій кардіолога ККБ
4. Контроль у профпотолога ГУОЗ ККП через 3-6 місяців.
Кафедра госпітальної та поліклінічної терапії з курсом профзахворювань та ендокринології
Зав. кафедрою: проф. Личев В.Г.
Асистент: к.м.н. Нальотова Н.П.
Куратор: студент 516гр. Костарев В.В.
Історія хвороби
Діагноз: Комбінована вібраційна хвороба, 2ст. Ангіоспатіческій синдром. Синдром вегетосудинної поліневропатії. Астенічний синдром.
СОП: Викривлення носової перегородки. Гіпертонічна хвороба IIст, IIIст, ризик 4. ГЛШ. Гіперхолестерінемія. ХСН IIа, II ф.к.
2009
Скарги:
На болі в суглобах рук і ніг (променезап'ясткових, ліктьових, плечових, тазостегнових, колінних), мерзлякуватість, оніміння, побіління пальців і ніг рук при охолоджуванні, парестезії, слабкість у руках і ногах, пітливість, безсоння, швидку стомлюваність, зниження больової і температурної чутливості.
Anamnesis vitae:
Народився в с. Заставне Романівського р-ну. Ріс і розвивався нормально, від однолітків не відставав. Закінчив школу 11 класів. Служив в армії м. Норильську. Закінчив підготовчі курси на спеціальність бурльщік-прохідник.
У дитинстві часто хворів на ГРВІ, грип. Проводилася операція: видалення іліоцекального клапана, апендектомія.
Артеріальна гіпертензія з 1993р АТ до 180/100
Ожиріння IIст (зростання-158 вага-95 індекс маси тіла 38.1)
Хвороби: Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання, заперечує.
Спадковість по даному захворюванню не обтяжена.
Алергічний анамнез-відсутня.
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворим з липня 1985р., Коли з'явилися оніміння, парестезії в пальцях рук. Звернувся до районної поліклініки, де був поставлений діагноз вібраційна хвороба, і направлений в крайову лікарню для уточнення діагнозу і лікування. У подальшому раз на рік проходить стаціонарне лікування.
У 2005р був виставлений діагноз: вегетативно-сенсорна поліневропатія верхніх кінцівок. Проходив 2 рази на рік курси амбулаторного лікування за місцем проживання 10-12 днів.
Професійний маршрут:
З 1976 по 1978р. Служба в армії (командир танка)
З 1979р. по 1989р. Водій Алтай шахтстрой.
C 1989р. До теперішнього часу працює в ВАТ «Сибір-Поліметал» Бурильник-прохідник.
Санітарно - гігієнічна характеристика
Пил (ПДН 4.0 мгр на квадратний метр)
Алтай шахтстрой шофер
0.5-6.0 мгр на метр квадратний - умови 3.1
Сибір-Поліметал прохідник
19-39.5 мгр на метр квадратний-умови 3.3
Шум (ПДУ 80дБ)
Водій 71-83дБ
Умови 3.2
Підземне робоче місце 86-98дБ
Умови 3.3
Вібрація 1) Локальна ПДУ 112 дБ
А) підземне робоче місце 116-121дБ. Умови 3.3
Б) водій 103-117дБ
Умови 3.2
2) Загальна ПДУ107дБ
А) підземне робоче місце 110-120дБ. Умови 3.3
Б) водій 108-110дБ
Умови 3.3
Загальні умови 3,4
Висновок: За умов роботи (3.4) виникають важкі форми проф. хвороб з втратою загальної працездатності. Значний ріст хронічних захворювань і високий рівень звболеваемості.
Status praesens communis:
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна.
Шкірні покриви звичайного кольору, еластичні, тургор трохи знижено; температура, вологість, чутливість шкіри знижена за типом рукавичок.
М'язи помірно розвинені, тонус і сила не знижені, при пальпації безболісні; ущільнень при пальпації м'язів не виявлено.
Кістки правильної форми, без деформацій. Потовщень і нерівностей окістя при пальпації не виявлено. При обмацуванні і поколачивания кістки безболісні. Суглоби звичайної форми, запалення, припухлості суглобів немає; руху в суглобах активні, безболісні.
Органи дихання. Частота дихальних рухів - 16/мин; дихання ритмічне, тип дихання змішаний, хрипів немає.
Органи кровообігу. При огляді області серця патологічних пульсацій і утворень не виявлено. Пульс на обох руках в області променевих артерій синхронний, правильного ритму, хорошого наповнення, помірного напруження, синхронний на обох руках, частота - 65/мін.
Органи травлення. Мова рожевий, вологий. Живіт: шкіра тілесного кольору, бере участь в акті дихання. Температура на симетричних ділянках живота однакова. Вологість шкіри помірна, однакова на симетричних ділянках
Органи сечовиділення. Нирки у хворого не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.
Нервова і ендокринна системи. Рухи в кінцівках скоординовані, в позі Ромберга стійкий, відзначається незначне тремор пальців рук. Ознак гормональних порушень не виявлено. Настрій хворого нормальне, реакція на зовнішні подразники адекватна, ставлення до свого захворювання нормальне.
Status lokalis
Кисті рук теплі вологі, пастозних, ціанотичний, з Богровим відтінком. Пальпація: передньої зовнішньої поверхні шиї, переднього надплечья помірно болнзнени. Гіпостезія за типом рукавичок, м'язова сила в руках 4бала. Симптом білої плями 12 балів. Обсяг рухів у суглобах не обмежений. Менінгіальні знаків немає. Рефлекси з верхніх кінцівок дистальних відділів знижені. Рухи в поперековому відділі хребта помірковані.
Попередній діагноз
Ds: Комбінована вібраційна хвороба, 2ст. Ангіоспатіческій синдром. Синдром вегетосудинної поліневропатії. Астенічний синдром.
Вібраційна хвороба поставлена на підставі того що є довгостроково діючий (більше 10 років) провокуючий фактор вібрація. Комбінована - тому що має місце вплив локальної та загальної вібрації.
2степень - проявляється ангіоспастичними явищами і поліневропатією кінцівок.
Ангіоспатіческій синдром. Характеризується зябкостью, онімінням, побілінням пальців рук. Синдром вегетосудинної поліневропатії парестезіями, зниження больової, вібраційної і температурної чутливості. Астенічний синдром - слабкість в руках і ногах швидка стомлюваність.
План програми обстеження
1. загальний аналіз крові;
2. холодова проба;
3. капіляроскопія;
4. ЕКГ;
5. паллестезіометрія;
6. рентгенографія крижово - поперекової області, кісток кисті.
Результати обстеження
ЕКГ від 13.01.09 Ритм синусовий, ЧСС 79/мін. ЕОС відхилена вліво.
Паллестезіометрія: Порушення порогу вібраційної чутливості не виявлено.
Сурдолог: Ш.Р. 6 / 6 р.р 6 / 6. Висновок: ознаки впливу шуму на орган слуху. Викривлення носової перегородки. Рекомендовано: віт. групи В, ноотропи. Контроль через 1 рік.
Рентгенографія кистей: артроз п'ястно-фалангових суглобів.
Рентгенографія ліктьових суглобів: зліва на ліктьовому відростку в області прикріплення зв'язки крайові кісткові разростанія.
Рентген. плечових суглобів: справа в головці кистовидной просвітлення діаметром 20мм.
Рентген шийного відділу хребта-остіохондроз. Аномалії Кіммерле.
Невролог ДЗ: вторинна поліневропатія верхніх кінцівок, вегетативно-сенсорного характеру.
ЕНМГ: уповільнення проведення по дистальним ділянкам чутливих воловкон n. medianus dex et sin. Патології проведення по моторних волокнах досліджених нервів верхніх кінцівок не виявлено.
ВКСП: з ніг уповільнення проведення по постгангліонарні судомоторним волокнах верхніх конечновтей. Підвищення тонусу парасимпатичної вегетативної нервової системи з переважанням парасимпатичної складової в вегетативної регуляції.
Капіляроскопія: спастичний тип
ОАМ: колір ясно-жовтий, питома вага 1023, реакція кисла, білок отр. Лейкоцити од. в полі зору, епітелій плоский 1-2 в полі зору
ОАК: Hb
Ліпідограма: виражена гіперхолестеринемія. Виражена гіпертрігліцерінемія. Гіпоальфаліпопротеінемія відсутня. 116тіп геперліпопротеінеміі.
Кардіолог: Дз: гіпертонічна хвороба IIст, IIIст АГ, ризик 4, ГЛШ. Гіперхолестеринемія. ХСН IIа, II ф.к.
Виписка з наказу № 90 від 14 березня
| Шкідливі, небезпечні в-ва і виробничі фактори | Періодичність оглядів | Участь лікарів-спеціалістів | Лабораторні та функціональні дослідження | Мед. Протипоказання на додаток до загальних мед. протипоказань | |
| ЛПУ | Центри профпатології | ||||
| Локальна вібрація при нормальних рівнях і перевищують ПДУ по «Сан.нормам і правилами при роботі з машинами та обладнанням, що створюють локальну вібрацію, що передається на руки працюючих» № 3041-84 | 1раз на 1 рік | 1раз на 3 роки | Невролог, оториноларинголог, терапевт. | Холодова проба, вібраційна чутливість, за свідченнями РВГ периферичних судин, рентгенографія опрного-рухового апарату, | 1.облітерірующіе захворювання артерій, периферичний ангіоспазм; 2.хроніческіе захворювання периферичної нервової системи; 3.аномаліі положення жіночих статевих органів, хр. запальні захворювання матки, придатків; 4.високая і ускладнена короткозорість (вище 8,0 Д) |
| Загальна вібрація при перевищенні ПДК по «Сан.нормам вібрації робочих місць» № 3044-84 | 1раз на 1 рік | 1раз на 5 рік | Невролог, оториноларинголог, терапевт, За свідченнями хірург, офтальмолог. | вібраційна чутливість, за свідченнями РВГ периферичних судин, рентгенографія опрного-рухового апарату, дослідження вестибулярного апарату, аудіометрія, ЕКГ. | 1.облітерірующіе захворювання артерій, периферичний ангіоспазм; 2.хроніческіе захворювання периферичної нервової системи; 3.аномаліі положення жіночих статевих органів, хр. запальні захворювання матки, придатків; 4.високая і ускладнена короткозорість (вище 8,0 Д) |
| Виробничий шум при перевищенні ПДУ 80 дБА по «Сан. норм припустимих рівнів шуму на робочих місцях »№ 3223-85 Від 81 до 99 дБА Від 100 дБА і вище | 1 раз на 2 роки; 1 раз на 1 рік; | 1 раз на 5 років; 1 раз на 3 роки; | Невролог, оториноларинголог, терапевт. | дослідження вестибулярного апарату, аудіометрія, | 1.стойкое зниження слуху, хоча б на 1ухо, будь-якої етіології; 2.отосклероз та ін хр. захворювання вуха з несприятливим результатом; 3.Порушення ф-і вестибулярного ап-та будь-якої етіології. |
| Основні клінічні особливості перебігу та синдроми | Вібраційна хвороба | Хвороба Рейно |
| Залежність від професії та статі | Залежить, частіше зустрічається у чоловіків | Не залежить, частіше зустрічається у жінок |
| Загальні розлади | Різні форми захворювання; полисиндромность. Обов'язковий полиневритический синдром з розладами вібраційної, больової чутливості та ангіоспазмом периферичних судин. Поразка систем і органів. | Виражений ангиодистонического синдром периферичних судин з наявністю асфіксії тканин. Перехід в гангрену |
| Напади побіління пальців | Виражені локально на одній руці, обох руках або на ногах (в залежності від форми захворювання) | Виражені значно на верхніх і нижніх кінцівках |
| Розлад чутливості: вібраційної больовий температурної тактильної | У всіх випадках і при всіх формах За полиневритический і сегментарному типам У виражених стадіях захворювання Змінено | Ні У рідкісних випадках Не змінена або змінена Нерізко Як правило, не змінена |
| Порушення трофіки | Виражено в залежності від форми | Виражено в залежності від стадії |
| Загальна вегетодістонія | Виражена | Неявно виражена |
| Зміна внутрішніх органів | Виражено в залежності від стадії і форми | Ні |
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, проф. маршруту, санітарно-гігієнічної карти, анамнезу життя, загальноклінічного обстеження, результатів доп. обстеження поставлений діагноз: Комбінована вібраційна хвороба, 2ст. Ангіоспатіческій синдром. Синдром вегетосудинної поліневропатії. Астенічний синдром.
Лікування
- Дарсонвалізація верхніх кінцівок № 10
- Озотеріто-парофіновие аплікації на кисті рук № 10
- Лазеротерапія («Візерунок») на стопи № 10
- Диклофенак-ретард 100 мгр вранці після їжі 7 днів
- Еналаприл 10мгр 2 рази на день
- Амлодипін 5мгр 2 рази на день
- Верошпірон 25мгр 2 рази на день
- Індапамід 2.5мгр вранці
- Аспірин 0.125мгр вранці
- Пентоксифілін 5.0 В / В крапельно на 200 мл фізрозчину № 7
- Нікотінавая кислота 1% - 1.0-3.0 за схемою
- Вітамін В1, В6 1.0 В / М № 10 через день
Рекомендовано
1. Спостереження у невролога в групі ризику «по впливу вібрації, у терапевта за супутньої патології.
2. Курси відновлювальної терапії 2 рази на рік (дезагреганти, ноотропи, антихолінестеразні, судинні, спазмолітики, вітаміни гр В, НПЗП коротким курсом, і АПФ).
3. виконання рекомендацій кардіолога ККБ
4. Контроль у профпотолога ГУОЗ ККП через 3-6 місяців.