Міністерство Охорони Здоров'я РФ
Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра Неврології
Зав. Каф. Проф. Д.м.н Шумахер Г.І.
Викладач Смагіна І.В.
Куратор Михайлов Є.С.
Студент 401 групи
Історія хвороби
__________________________________
Діагноз клінічний: хвороба Паркінсона з двостороннім поразкою, і дегеніраціей чорної речовини.
Акинетико-ригідний синдром, тремор.
Барнаул 2005
Скарги
Гіпокінезія знижена рухливість ригідність - м'язи не можуть розслабитися і тремор 6 рухів в секунду.
Апетит трохи знижений. Тимчасова нудота після прийому їжі, іноді на висоті прийняття їжі блювота приносить полегшення. Гіркота у роті.
Анамнез захворювання
Хворим себе вважає останні п'ять років. Точну дату захворювання не пам'ятає. Перші ознаки захворювання були змиті, тільки зазначає частий тремор. Захворювання протікало, приховано без явної симптоматики.
Anamnesis Vitae
Росла і розвивалася нормально. У школі відставань від навчальної програми не було. Курить протягом 21 року. Алкоголем не зловживає.
Перенесені захворювання
У дитинстві хворів на краснуху. Хвороба Боткіна і туберкульоз заперечує. Сифіліс, венерологічні захворювання заперечує. Алергії на цитрусові вітаміни сироватки вакцини анельгізірующіе речовини відсутні. Гостре запалення апендикса у віці 10 років.
Об'єктивне дослідження
Загальний стан хворого
Стан хворого задовільний, положення в ліжку активне. Свідомість ясна, особа нормальне симетричне. Поведінка хворого адекватне, емоції стримані. Товариська людина. Статура правильне. Конституція тіла астенічна.
Шкірні покриви і слизові оболонки
Забарвлення звичайна злегка червонувата на руках і животі. Ділянок зміни пігментації немає. Ознаки алергій немає. Вологість нормальна в області кистей присутня невелика в'ялість шкірних покривів. Тургор ослаблений, зморшки відсутні. Нігті не деформовані ламкість і поперечна смугастість відсутні. На голові є сиве волосся.
Підшкірна жирова клітковина
Ступінь розвитку складки нижче кута лопатки помірна. Найбільше відкладення жиру на животі на руках в області плачу на ногах в області стегон. Набряки і підшкірна емфізема відсутні.
Периферичні лімфатичні вузли
Величина нормальна, безболісні, пухкої консистенції, нормально рухливі. Спаяність з шкірою і між собою відсутня.
М'язи
Ступінь розвитку м'язів середня, м'язовий тонус в руках по симптому зубчастого колеса. Сила присутній, атрофії, і болючості при пальпації немає. А також присутній гіпокінезія робить зайві рухи при ходьбі шаркающая хода.
Кістково-суглобовий апарат
Деформації кісток, хворобливості при обмацуванні і поколачивания не виявлено. Є мовчазний сколіоз. Геморагій припухлостей почервоніння шкіри відсутні. Хвора намагається менше жестикулювати, рухається скуто з перевагою обережних рухів.
Органи дихання
Число подихів у хвилину 17, тип дихання, змішання з переважанням черевного. Задишка відсутня. Носове дихання не порушено.
Форма грудної клітки конусовидна без видимих деформацій. Грудний відділ хребта незмінний. Міжреберні проміжки відповідають будові грудної клітини. Лопатки прилягають рівно до грудної клітки. Рухливість грудної клітини при глибокому вдиху не змінена.
Пальпація
Тонус м'язів грудної клітини нормальний. Резистентність важкої клітини занижена. Стан ребер і грудини без патологій. Голосове тремтіння трохи ослаблене.
Перкусія
Порівняльна перкусія: перкуторний звук ясний незмінений.
Топографічна перкусія: нижні межі легень не змінені. Межі правої легені знаходяться в межах V, VI, VII, IX, X міжребер'ї по переднеключічной среднеключичной заднеключічной передній пахвовій і задній пахвовій лініях. Поля Креніга в нормі.
Аускультація
Дихання бронхіальне. Шумів немає.
Органи кровообігу. Дослідження серця
Огляд
Серцевий горб відсутній патологічна й атипова пульсація відсутня. Верхівковий поштовх у п'ятому міжребер'ї. Слабка пульсація в області яремної ямки.
Пальпація:
Верхівковий поштовх у п'ятому міжребер'ї, розлитої слабовиражений. Систолічний тремтіння в області основи серця.
Перкусія
Кордон відносної тупості серця:
Права - 1 см назовні від правого краю грудини.
Верхня - 1.5 см ліворуч лівої грудиною лінії.
Ліва - 2 см досередини від лівої среднеключичнойлінії.
Мітральні контури серця
Розміри поперечної тупості
Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї
Аускультація
Точки вислуховування:
Верхівка - розлитої поштовх, систолічний шум.
2-е міжребер'ї справа від грудини - без патологій
2-е міжребер'ї зліва від грудини - чути звук регургітації
точка Боткіна - Ерба - погано прослуховується
точка Льовиній - без патологій
Тони серця
I - нормальний
II - нормальний
Шуми
Відсутні.
Дослідження судин:
Вени в області шиї не напружені, патологічної пульсації не виявлено. Еластичність і гладкість судинної стінки не порушена. Частота серцевих скорочень 83. ритм правильний, мале наповнення, м'яке напруга, синхронність не порушена. Дефіциту пульсу немає. Варикозного розширення вен і їх звитості немає. Інших патологій судин під час огляду виявлено не було. Природничих болючості не виявлено.
Органи травлення
Огляд:
Порожнина рота:
Мова рожевий з білим нальотом, вологий, сосочковий шар не виражений. Тріщин та виразок немає.
Пальпація:
Поверхнева пальпація
Живіт м'який без болючий, без пухлинних утворень.
Методична глибока пальпація по Образцову - Стражеско:
Сигмовидна кишка - нормальне розташування м'якої консистенції, без бурчання бути невелика хворобливість.
Сліпа кишка - нормальне розташування м'якої консистенції, без бурчання
Відрізок клубової кишки і апендикс - нормальне розташування м'якої консистенції, без бурчання
Відрізок висхідній кишки - нормальне розташування м'якої консистенції, без бурчання
Шлунок - нормальне розташування м'якої консистенції, без бурчання. У області воротаря трохи хворобливий.
Печінка - нормальне розташування по краю реберної дуги. За Курлову 10 - 8 - 7 щільної консистенції.
Жовчний міхур - при пальпації трохи безболісний
Підшлункова залоза - не пальпується.
Селезінка - не пальпуються.
При перкусії та аускультації органів черевної порожнини патологій не виявлено.
Печінка:
Край по реберної краю. Безболісна. Поверхня гладка. Розміри 10 - 8 - 7 см. Жовчний міхур - при пальпації трохи хворобливий. Френікус-симптом від'ємний.
Органи сечовиділення
Нирки:
У поперекової області без припухлості та набряклості. Невиражена хворобливість, нерухомі. Симптом Пастернацького від'ємний.
Ендокринна система
Патологій не виявлено.
Щитовидна залоза:
Тверда консистенція, без патологій.
Неврологічний статус
Стан хворого задовільний, положення в ліжку активне. Свідомість ясна, особа нормальне симетричне. Поведінка хворого адекватне, емоції стримані.
Черепні нерви
I пара нюхових нервів реакція на запах не змінена обидві ніздрі відчувають запах.
II пара зорових нервів світосприйняття в нормі гострота зору ненного знижена. Ністагм відсутній.
III, IV, VI, пара рух очних яблук не порушено, птоз, диплопія, мідріаз, екзофтальм відсутні.
V пара трійчастих нервів хворобливості по гілках виходу трійчастого нерва не виявлено. Чутливість по гілках і по дужках Зельдера збережена.
VII пара лицевий нерв міміка на обличчі змінена, особа маскообразное. Гіпомімія
VIII пара запаморочення відсутня.
IX, X пара голос не порушений, ковтання нормальне, небо м'яке на роздратування реагує.
XI пара повороти шиї з опором у нормі
XII девіації мови немає голос в нормі.
Рефлекси
На руках рівномірно знижені:
Біціпітальний D = S
Тріціпітальний D = S
Карпорадіальний D = S
На ногах рівномірно знижені:
Колінний D = S
Ахіллів D = S
Патологічні рефлекси
Бабинського + полож
Шофера - отр
Оппенгейма - отр
Гордона - отр
Чутливість в нормі
М'язова сила присутня симптом зубчастого колеса на руках і ногах.
Мозочкова система
Поза Ромберга німого похитується, при ходьбі шаркающая хода, пропульсія.
Пальценосовая проба лівою рукою повз.
П'яткової-коленная нормальна.
ВНС
Топический діагноз
Поразка двостороннє інакше випадати рефлекси будуть лише з одного боку. Значить хвороба Паркінсона двостороння, з присутністю пропульсія, гіпокінезія, ригідністю, і тремором в руках, області шиї і голови. вогнище знаходитися в чорній речовині.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОГЛЯДУ ХВОРОГО
МРТ
Ділянки дегенерації чорної речовини в середньому мозку.
За УЗД
Суглоби:
Висновок: помірно виражений артроз лівого ліктьового суглоба.
Печінка:
Ехогенності дифузно підвищена.
Жовчний міхур:
Перегин в області шийки, інших патологій немає.
Підшлункова залоза:
Підвищена дифузна ехогенності.
За ФГС
Висновок: Поверхневий гастродуоденіт. Дистальний катаральний езофагіт. Недостатність кардії.
Паталого-гістологічні дослідження
Поверхневий коліт, Нр відсутня.
Іригоскопія
Висновок:
Органічних патологій не виявлено, хронічний коліт.
Окуліст
Гіперметропія другій стадії.
Етіологія і патогенез
Цей синдром в класичній формі виявляється при дрожательном паралічі. Патологічний процес при цій хворобі є дегенеративним, веде до втрати меланін містять нейронів чорної речовини. Поразка при хворобі Паркінсона зазвичай двостороннє. При хворобі Паркінсона етіологія зазвичай спадкова. Судячи з опитування хворого.
Клінічний Діагноз
Діагноз: хвороба Паркінсона з двостороннім поразкою, і дегеніраціей чорної речовини.
Акинетико-ригідний синдром, тремор.
Диференціальний діагноз
Диференціація проводиться з центральним парапарезом, гіпертонус при разжатии руки дають різні клінічні картини. При паркінсонізмі це симптом зубчастого колеса. А також знижені рефлекси, що при центральному парезі відсутня. Також диференціювання проводять з менінгітом у даного хворого ригідність м'язів шиї два поперечних пальця. Але з аналізу ліквору ні бактеріальної, ні вірулентної флори знайдено не було.
План ведення та лікування хворого
1. Загальне аналіз сечі.
2. загальні крові
3. біохімічні проби крові
4. Аналіз калу, на яйці / глист, дизбактеріоз.
5. ФГС з біопсією, Нр.
6. ФКС з біопсією
7. УЗД внутрішніх органів
8. Іригоскопія.
9. Лікарська терапія. (Антисекреторні терапія, прокенетікі, пробіотики, спазмолітики)
10. протипаркінсонічні Паркопан
11. протисудомні бензонал
Прогноз
При постійному вживанні протівопаркісоніческіх препаратів можна підтримувати нормальний спосіб життя.
Обмеження працездатності.
Запобігти погіршення перебіг хвороби.
Список літератури
1. Гусєв Є.І. Коновалов А.Н. Неврологія і нейрохірургія. Медицина 2000
2. М.Я. Руда, Хвороба Паркінсона, БПВ, 1986 рік
Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра Неврології
Зав. Каф. Проф. Д.м.н Шумахер Г.І.
Викладач Смагіна І.В.
Куратор Михайлов Є.С.
Студент 401 групи
Історія хвороби
__________________________________
Діагноз клінічний: хвороба Паркінсона з двостороннім поразкою, і дегеніраціей чорної речовини.
Акинетико-ригідний синдром, тремор.
Барнаул 2005
Скарги
Гіпокінезія знижена рухливість ригідність - м'язи не можуть розслабитися і тремор 6 рухів в секунду.
Апетит трохи знижений. Тимчасова нудота після прийому їжі, іноді на висоті прийняття їжі блювота приносить полегшення. Гіркота у роті.
Анамнез захворювання
Хворим себе вважає останні п'ять років. Точну дату захворювання не пам'ятає. Перші ознаки захворювання були змиті, тільки зазначає частий тремор. Захворювання протікало, приховано без явної симптоматики.
Anamnesis Vitae
Росла і розвивалася нормально. У школі відставань від навчальної програми не було. Курить протягом 21 року. Алкоголем не зловживає.
Перенесені захворювання
У дитинстві хворів на краснуху. Хвороба Боткіна і туберкульоз заперечує. Сифіліс, венерологічні захворювання заперечує. Алергії на цитрусові вітаміни сироватки вакцини анельгізірующіе речовини відсутні. Гостре запалення апендикса у віці 10 років.
Об'єктивне дослідження
Загальний стан хворого
Стан хворого задовільний, положення в ліжку активне. Свідомість ясна, особа нормальне симетричне. Поведінка хворого адекватне, емоції стримані. Товариська людина. Статура правильне. Конституція тіла астенічна.
Шкірні покриви і слизові оболонки
Забарвлення звичайна злегка червонувата на руках і животі. Ділянок зміни пігментації немає. Ознаки алергій немає. Вологість нормальна в області кистей присутня невелика в'ялість шкірних покривів. Тургор ослаблений, зморшки відсутні. Нігті не деформовані ламкість і поперечна смугастість відсутні. На голові є сиве волосся.
Підшкірна жирова клітковина
Ступінь розвитку складки нижче кута лопатки помірна. Найбільше відкладення жиру на животі на руках в області плачу на ногах в області стегон. Набряки і підшкірна емфізема відсутні.
Периферичні лімфатичні вузли
Величина нормальна, безболісні, пухкої консистенції, нормально рухливі. Спаяність з шкірою і між собою відсутня.
М'язи
Ступінь розвитку м'язів середня, м'язовий тонус в руках по симптому зубчастого колеса. Сила присутній, атрофії, і болючості при пальпації немає. А також присутній гіпокінезія робить зайві рухи при ходьбі шаркающая хода.
Кістково-суглобовий апарат
Деформації кісток, хворобливості при обмацуванні і поколачивания не виявлено. Є мовчазний сколіоз. Геморагій припухлостей почервоніння шкіри відсутні. Хвора намагається менше жестикулювати, рухається скуто з перевагою обережних рухів.
Органи дихання
Число подихів у хвилину 17, тип дихання, змішання з переважанням черевного. Задишка відсутня. Носове дихання не порушено.
Форма грудної клітки конусовидна без видимих деформацій. Грудний відділ хребта незмінний. Міжреберні проміжки відповідають будові грудної клітини. Лопатки прилягають рівно до грудної клітки. Рухливість грудної клітини при глибокому вдиху не змінена.
Пальпація
Тонус м'язів грудної клітини нормальний. Резистентність важкої клітини занижена. Стан ребер і грудини без патологій. Голосове тремтіння трохи ослаблене.
Перкусія
Порівняльна перкусія: перкуторний звук ясний незмінений.
Топографічна перкусія: нижні межі легень не змінені. Межі правої легені знаходяться в межах V, VI, VII, IX, X міжребер'ї по переднеключічной среднеключичной заднеключічной передній пахвовій і задній пахвовій лініях. Поля Креніга в нормі.
Аускультація
Дихання бронхіальне. Шумів немає.
Органи кровообігу. Дослідження серця
Огляд
Серцевий горб відсутній патологічна й атипова пульсація відсутня. Верхівковий поштовх у п'ятому міжребер'ї. Слабка пульсація в області яремної ямки.
Пальпація:
Верхівковий поштовх у п'ятому міжребер'ї, розлитої слабовиражений. Систолічний тремтіння в області основи серця.
Перкусія
Кордон відносної тупості серця:
Права - 1 см назовні від правого краю грудини.
Верхня - 1.5 см ліворуч лівої грудиною лінії.
Ліва - 2 см досередини від лівої среднеключичнойлінії.
Мітральні контури серця
Розміри поперечної тупості
Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї
Аускультація
Точки вислуховування:
Верхівка - розлитої поштовх, систолічний шум.
2-е міжребер'ї справа від грудини - без патологій
2-е міжребер'ї зліва від грудини - чути звук регургітації
точка Боткіна - Ерба - погано прослуховується
точка Льовиній - без патологій
Тони серця
I - нормальний
II - нормальний
Шуми
Відсутні.
Дослідження судин:
Вени в області шиї не напружені, патологічної пульсації не виявлено. Еластичність і гладкість судинної стінки не порушена. Частота серцевих скорочень 83. ритм правильний, мале наповнення, м'яке напруга, синхронність не порушена. Дефіциту пульсу немає. Варикозного розширення вен і їх звитості немає. Інших патологій судин під час огляду виявлено не було. Природничих болючості не виявлено.
Органи травлення
Огляд:
Порожнина рота:
Мова рожевий з білим нальотом, вологий, сосочковий шар не виражений. Тріщин та виразок немає.
Пальпація:
Поверхнева пальпація
Живіт м'який без болючий, без пухлинних утворень.
Методична глибока пальпація по Образцову - Стражеско:
Сигмовидна кишка - нормальне розташування м'якої консистенції, без бурчання бути невелика хворобливість.
Сліпа кишка - нормальне розташування м'якої консистенції, без бурчання
Відрізок клубової кишки і апендикс - нормальне розташування м'якої консистенції, без бурчання
Відрізок висхідній кишки - нормальне розташування м'якої консистенції, без бурчання
Шлунок - нормальне розташування м'якої консистенції, без бурчання. У області воротаря трохи хворобливий.
Печінка - нормальне розташування по краю реберної дуги. За Курлову 10 - 8 - 7 щільної консистенції.
Жовчний міхур - при пальпації трохи безболісний
Підшлункова залоза - не пальпується.
Селезінка - не пальпуються.
При перкусії та аускультації органів черевної порожнини патологій не виявлено.
Печінка:
Край по реберної краю. Безболісна. Поверхня гладка. Розміри 10 - 8 - 7 см. Жовчний міхур - при пальпації трохи хворобливий. Френікус-симптом від'ємний.
Органи сечовиділення
Нирки:
У поперекової області без припухлості та набряклості. Невиражена хворобливість, нерухомі. Симптом Пастернацького від'ємний.
Ендокринна система
Патологій не виявлено.
Щитовидна залоза:
Тверда консистенція, без патологій.
Неврологічний статус
Стан хворого задовільний, положення в ліжку активне. Свідомість ясна, особа нормальне симетричне. Поведінка хворого адекватне, емоції стримані.
Черепні нерви
I пара нюхових нервів реакція на запах не змінена обидві ніздрі відчувають запах.
II пара зорових нервів світосприйняття в нормі гострота зору ненного знижена. Ністагм відсутній.
III, IV, VI, пара рух очних яблук не порушено, птоз, диплопія, мідріаз, екзофтальм відсутні.
V пара трійчастих нервів хворобливості по гілках виходу трійчастого нерва не виявлено. Чутливість по гілках і по дужках Зельдера збережена.
VII пара лицевий нерв міміка на обличчі змінена, особа маскообразное. Гіпомімія
VIII пара запаморочення відсутня.
IX, X пара голос не порушений, ковтання нормальне, небо м'яке на роздратування реагує.
XI пара повороти шиї з опором у нормі
XII девіації мови немає голос в нормі.
Рефлекси
На руках рівномірно знижені:
Біціпітальний D = S
Тріціпітальний D = S
Карпорадіальний D = S
На ногах рівномірно знижені:
Колінний D = S
Ахіллів D = S
Патологічні рефлекси
Бабинського + полож
Шофера - отр
Оппенгейма - отр
Гордона - отр
Чутливість в нормі
М'язова сила присутня симптом зубчастого колеса на руках і ногах.
Мозочкова система
Поза Ромберга німого похитується, при ходьбі шаркающая хода, пропульсія.
Пальценосовая проба лівою рукою повз.
П'яткової-коленная нормальна.
ВНС
Топический діагноз
Поразка двостороннє інакше випадати рефлекси будуть лише з одного боку. Значить хвороба Паркінсона двостороння, з присутністю пропульсія, гіпокінезія, ригідністю, і тремором в руках, області шиї і голови. вогнище знаходитися в чорній речовині.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОГЛЯДУ ХВОРОГО
МРТ
Ділянки дегенерації чорної речовини в середньому мозку.
За УЗД
Суглоби:
Висновок: помірно виражений артроз лівого ліктьового суглоба.
Печінка:
Ехогенності дифузно підвищена.
Жовчний міхур:
Перегин в області шийки, інших патологій немає.
Підшлункова залоза:
Підвищена дифузна ехогенності.
За ФГС
Висновок: Поверхневий гастродуоденіт. Дистальний катаральний езофагіт. Недостатність кардії.
Паталого-гістологічні дослідження
Поверхневий коліт, Нр відсутня.
Іригоскопія
Висновок:
Органічних патологій не виявлено, хронічний коліт.
Окуліст
Гіперметропія другій стадії.
Етіологія і патогенез
Цей синдром в класичній формі виявляється при дрожательном паралічі. Патологічний процес при цій хворобі є дегенеративним, веде до втрати меланін містять нейронів чорної речовини. Поразка при хворобі Паркінсона зазвичай двостороннє. При хворобі Паркінсона етіологія зазвичай спадкова. Судячи з опитування хворого.
Клінічний Діагноз
Діагноз: хвороба Паркінсона з двостороннім поразкою, і дегеніраціей чорної речовини.
Акинетико-ригідний синдром, тремор.
Диференціальний діагноз
Диференціація проводиться з центральним парапарезом, гіпертонус при разжатии руки дають різні клінічні картини. При паркінсонізмі це симптом зубчастого колеса. А також знижені рефлекси, що при центральному парезі відсутня. Також диференціювання проводять з менінгітом у даного хворого ригідність м'язів шиї два поперечних пальця. Але з аналізу ліквору ні бактеріальної, ні вірулентної флори знайдено не було.
План ведення та лікування хворого
1. Загальне аналіз сечі.
2. загальні крові
3. біохімічні проби крові
4. Аналіз калу, на яйці / глист, дизбактеріоз.
5. ФГС з біопсією, Нр.
6. ФКС з біопсією
7. УЗД внутрішніх органів
8. Іригоскопія.
9. Лікарська терапія. (Антисекреторні терапія, прокенетікі, пробіотики, спазмолітики)
10. протипаркінсонічні Паркопан
11. протисудомні бензонал
Прогноз
При постійному вживанні протівопаркісоніческіх препаратів можна підтримувати нормальний спосіб життя.
Обмеження працездатності.
Запобігти погіршення перебіг хвороби.
Список літератури
1. Гусєв Є.І. Коновалов А.Н. Неврологія і нейрохірургія. Медицина 2000
2. М.Я. Руда, Хвороба Паркінсона, БПВ, 1986 рік