Деякі методи лікування переломів довгих трубчастих кісток

План:

1. Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія (ЕУВТ) у лікуванні переломів.

2. Екстракорпоральне ультрафіолетове опромінення аутокрові у комплексному лікуванні хворих з переломами довгих трубчастих кісток.

3. Оперативне лікування переломів кістки в вертельной області у пацієнтів похилого та старечого віку динамічними стегнових і виростковий гвинтами.

4. Методика комплексного лікування аваскулярних форм незріщених переломів та несправжніх суглобів діафіза великогомілкової кістки.

5. Методи остеосинтезу при реплантації кінцівок та їх сегментів.

Застосування екстракорпоральної ударно-хвильової терапії (ЕУВТ)

Актуальність проблеми лікування та реабілітації хворих з травмами і захворюваннями опорно-рухового апарату полягає у пошуку нових методів протизапальної терапії та стимуляції репаративних процесів кісткової тканини, скорочення термінів лікування, профілактика розвитку дегенеративно-дистрофічних процесів і функціональних порушень після перелому кісток. Це обумовлено зростанням числа нещасних випадків і масових поразок у результаті стихійних лих, промислових аварій і катастроф, виникненням локальних військових конфліктів. Незважаючи на використання сучасних методів лікування, переломи довгих трубчастих кісток у 10-13% постраждалих ускладнюються розвитком контрактур, анкилозирование суглобів, важкими вторинними посттравматичними артрозами. У 50% випадків вони виникають після переломів у метаепіфізарной зоні, частка яких серед ушкоджень кістково-м'язової системи складає 25,7%. Стійка втрата працездатності при даних видах ушкоджень настає у 13,3-28,5% постраждалих, серед них у віці 21-40 років - 77,0%.

Уповільнена консолідація і несправжні суглоби, як ускладнення лікування перелому кісток кінцівок, зустрічаються в 0,5-2,7% випадках. Після вогнепальних ушкоджень псевдоартроз в 3,1% поранених, а із застосуванням високошвидкісних снарядів їх частота зростає у 8 разів.

Безпосередньо після травми і в процесі лікування спостерігаються стійкі нейровазомоторние розлади, зміни в м'язах, зв'язках і сухожиллях, які призводять до тривалої непрацездатності постраждалих, необхідності багатократних госпіталізацій.

Хронічні дегенеративно-дистрофічні процеси в місцях прикріплення сухожиль і капсульно-зв'язкових структур до кісток - широко поширена патологія, зустрічається серед дорослого населення в 63,4-85,2%. Роль механічного фактора в їх виникненні визнана всіма і підтверджена наступними даними:

1. улюблена локалізація відповідає анатомічних утворень, що несе най-більше навантаження (плечовий суглоб і надвиростка плечової кістки, надколенник, ахілла-во сухожилля і плантарний апоневроз);

2. нерідко їх розвиток настає після травми у осіб фізичної праці та спортсменів, які відчувають за родом своєї діяльності статодинамічні навантаження на певні групи м'язів, які піддаються частим трясіння й вчиняють однотипні руху в суглобах кінцівок.

Різноманіття етіологічних передумов і клінічних проявів в значній мірі ускладнює вибір патогенетично обгрунтованої лікувальної тактики. Терапевтичні впливу, такі як нестероїдні протизапальні медикаментозна терапія, локальні ін'єкції кортикостероїдів, різні фізіотерапевтичні методи, лазеротерапія, голкорефлексотерапія тощо, далеко не завжди бувають ефективними.

Оперативне лікування також досить часто не дає бажаного результату і, крім того, пов'язане з тривалим періодом відновлення.

Успішне вирішення завдання скорочення термінів лікування, зменшення несприятливих наслідків пошкодження кінцівок, може бути досягнуто впровадженням нових способів, на-мованих на оптимізацію метаболічних процесів в органах і тканинах у ранньому відновному періоді.

Останнім часом з цією метою стало використовуватися ударно-хвильова терапія. Стимулюючий вплив ударно-хвильових імпульсів підтверджено в експериментах на тваринах і за результатами клінічних випробувань. У міру розвитку методики удосконалювалися генератори ударно-хвильових імпульсів, можливості створення та фокусування хвиль.

1. 1980 - електрогідравлічні генератори з еліпсоїдними поширенням хвилі;

2. 1985 - п'єзоелектричний генератор з поширенням хвилі у вигляді сфери;

3. 1986 - електромагнітний генератор з акустичною лінзою;

4. 1989 - електромагнітний циліндричний джерело хвиль з параболоїда поширенням ударних хвиль.

Апаратура була громіздкою, дорогий і вимогливою в експлуатації, з необхідністю рентгенівського та УЗД-наведення.

Можливості установок, в яких фокусування хвиль відбувається у водному середовищі, як в акустичній лінзі, обмежені через складність укладання над ванною, особливо при локалізації па-тології в області верхнього плечового поясу. Проведення ЕУВТ пацієнтам в гіпсових пов'язках, апаратах Ілізарова, при наявності ран на шкірі кінцівок неможливо через небезпеку пошкод-дження мембрани процедурної ванни і необхідності занурення кінцівок у водне середовище.

В даний час все більшу перевагу стало віддаватися малогабаритних пристроїв. При лікуванні хворих з переломами кісток кінцівок і ентозопатіямі достатньо використання методу біообратной зв'язку, заснованому на пальпаторном визначенні болючих точок і за даними стандартної рентгенографії ураженого сегмента.

Швейцарською фірмою Electro Medical Systems розроблено оригінальний малогабаритний, мобільний апарат Swiss DolorClast, який дозволяє проводити терапевтичне віз-дію на 15 рівнях частоти звукових коливань (від 1 до 15 Гц), що відповідає частоті передачі імпульсу по нервовому волокну і тиском від 1 до 4 атм .

Ударні хвилі генеруються поза тілом пневматичним джерелом, потім перетворюються і фокусуються в маніпуляторі в звукові хвилі. Малогабаритний аплікатор-маніпулятор встановлюється безпосередньо на шкіру над зоною впливу з будь-якою локалізацією і під потрібним кутом. Контакт аплікатора з шкірою здійснюється через гель. Потім енергія розфокусованих імпульсу передається в м'які тканини на глибину до 4 см. Звукова хвиля характеризується: дуже високим тиском, малої тривалої, високою потужністю імпульсу. Звукові коливання вступають в резонанс з нейрорецептори, спонукаючи їх із зони патології. За рахунок подразнення м'яких тканин відбувається викид ендорфінів (біологічно знеболюючих речовин) у відповідь на високоенергетичне вплив. У клітинах кісткової тканини частково руйнуються мембрани, звільняються кальцій-містять сполуки, виникають мікрокрововиливи, що є пластичних матеріалом у формуванні кісткової мозолі при переломах. Низькоенергетичними ударно-хвильовими імпульсами можливе проведення стимуляції грануляційної тканини при лікуванні ран. Співробітниками фірми Dornier Medizintechnik (Німеччина) була відпрацьована методика лікування міотонічна синдромів (ДЦП у дітей, больовий Дефанс м'язів при радикулітах) за допомогою розфокусованим низькоенергетичних хвиль.

Методика проведення ЕУВТ

Попереднє обстеження:

• скарги, анамнез, клінічні прояви захворювання або травми опорно-рухового апарату;

• всім хворим поряд з традиційною рентгенографією в стандартних проекціях обов'язкове проведення УЗД зв'язок, сухожиль і суглобів в зоні впливу;

• визначення стану системи згортання крові (коагулограма), що дозволяє отримати максимально повну інформацію про характер і локалізації патологічного процесу.

Після обробки шкіри в області патології контактним гелем підводиться аплікатор, поєднуючи його центр з точкою найбільшої хворобливості або проекцією перелому кістки (помилкового суглоба). Як було відзначено, найбільш виражений аналгезуючий ефект спостерігається при роботі з частотою 4-6 Гц. Загальна кількість імпульсів протягом одного сеансу - 2000. При наявності кальцифікації і гіпертрофічних несправжніх суглобів збільшується тиск до 2,5-3 атм. і частота впливу до 7-10 Гц.

Ускладнень при ЕУВТ, як правило, не спостерігається при строгому дотриманні методики. Відзначено добру переносимість її пацієнтами, ефективність досягається в 85-90% випадків. Слід особливо зупиниться на визначенні показань і протипоказань до проведення даного методу.

Загальні показання. Свіжі переломи, гіпертрофічні несправжні суглоби, асептичні некрози кісток (наявність металоконструкцій не є перешкодою для ЕУВТ).
Спеціальні показання. Дегенеративні зміни та запальні процеси на ділянках сполук сухожилля-кість і на манжетах м'язів.
Плечовий суглоб. Звапніння, ригідність манжети м'язи-ротатори, імпіджмент синдром, поддельтовідний бурсит (бурсит субакроміального сумки).
Ліктьовий суглоб. Тенісний лікоть (Epicondylitis humeri radialis et ulnaris).
Стопа. Тендоперіостопатія пяточного бугра (підошва п'яткова шпора), підошовний бурсит, плантарний фасциит, хронічний ахіллобурсіт, паратеноніт, тендиніт і кальцифікація ахіллового сухожилля.
Колінний суглоб. Тендоперіостопатія верхнього та нижнього полюса надколінка, роздратування сухожилля надколінка (синдром верхівки надколінка).
Тазостегновий суглоб. Запалення синовіальної сумки великого вертіла стегна (трохан-терито).

Застосування методу ЕУВТ на основі знань і досвіду, що є на сьогоднішній день, категорично протипоказано при проведенні лікування:

• онкологічних хворих;

• над епіфізарних зонами у дітей та підлітків;

• ребер, тіла хребця і кісток черепа, поблизу великих судин (небезпека тромбозу), кишечника і легеневої тканини;

• пацієнтів з порушенням згортання крові;

• пацієнтів з інфекційними захворюваннями;

• пацієнтів з водіями ритму серця (при електромагнітному, гідравлічному і п'єзоелектричному принципі устрою генератора), загостренням захворювань серцево-судинної системи;

• системні захворювання сполучної тканини.

З усього сказаного можна зробити висновок, що даний напрямок є новим, досить прогресивним, зважаючи на малу травматичності, неінвазивності, вузького кола протипоказань. Розвиток методики більшою мірою стримується дорожнечею апаратів.

З травня 2001 року на вітчизняному ринку почали отримувати поширення апарати для ЕУВТ з пневматичним принципом генерації енергії Swiss DolorClast фірми Electro Medical Systems (Швейцарія). В даний час цими апаратами оснащений ряд медичних установ Росії: Лікарня Управління справами Президента РФ; поліклініка Уряду Москви "Медси", 3 ЦВКГ ім. Вишневського; Лікарсько-фізкультурний центр м. Тюмені; Гута-Клінік; Федеральний центр спортивної медицини; Реабілітаційний центр "Санте Технолоджіс". З огляду на можливість лікування навантажувальних і посттравматичних тендопереостопатій, ентезопатій з ектопічні оссіфікатамі, фасціітов, міозитів, апарат Swiss DolorClast придбаний поруч спортивних команд і клубів Росії і ближнього зарубіжжя: "Локомотив" (Москва), "Шахтар" (Донецьк), "Динамо" (Київ ); Лікарсько-фізкультурний центр (Мінськ).

Таке швидке поширення апарату Swiss DolorClast стало можливим завдяки унікальному поєднанню високої ефективності в лікуванні та низької вартості, малогабаритність і мобільності. Для порівняння наведемо техніко-економічну характеристику апаратів для ЕУВТ, присутніх на світовому і вітчизняному ринках.

Екстракорпоральне ультрафіолетове опромінення аутокрові у комплексному лікуванні хворих з переломами довгих трубчастих кісток

(В. І. Кондрашов, А. П. Гончар-Зайкін, Д. С. Дзема)

У період 1998 - 1999 р.р. нами було застосовано екстракорпоральне ультрафіолетове опромінення аутокрові (АУФОК) у 18 чоловіків у віці від 21 до 52 років, із закритими переломами довгих трубчастих кісток у період від 3 до 4 тижнів після отримання травми і не потребують оперативного лікування.

У всіх хворих даної групи зберігалися болі в місці перелому, набряк пошкоджених кінцівок. У крові відзначався лейкоцитоз з нейтрофільний зсув вліво, зниження відносного і абсолютної кількості лімфоцитів. Рентгенологічні ознаки консолідації перелому не визначалися.

Лікування проводилося апаратами «Ізольда» і «Надія» вітчизняного виробництва за загальноприйнятою методикою реверсивної зі швидкістю 12 мл на хвилину. Доза опромінення становила 3,0 - 3,6 Дж / мл при об'ємі крові в розрахунку 2 мл на 1 кг ваги хворого. Всім хворим було виконано 5 сеансів повторюваних щодня.

У ході проведеного лікування у 12 пацієнтів після 2 сеанси відзначено зниження болів, значне зменшення набряку. До кінця лікування болю у всіх пацієнтів зникли, у 3 (16,7%) хворих зберігався помірний набряк.

У крові відзначено зниження лейкоцитозу, нормалізація кількості паличкоядерних нейтрофілів. Відзначено зростання лімфоцитів.

На рентгенограмах, через 1 тиждень після закінчення курсу АУФОК визначалося початок консолідації перелому з усіма рентгенологічними ознаками.

Таким чином, застосування АУФОК у хворих із закритими переломами довгих трубчастих кісток значно знижує терміни початку консолідації перелому, купірує больовий синдром і зменшує строки запальної реакції, коригує імунний статус.

Оперативне лікування переломів кістки в вертельной області у пацієнтів похилого та старечого віку динамічними стегнових і виростковий гвинтами

(А. Ф. Лазарєв, А. П. Миколаїв, Е. І. Солод)

"Кремлівська медицина. Клінічний вісник" № 3, 1999

Переломи вертельной області найбільш часто зустрічаються в літньому і старечому віці, що дає підставу відносити їх до категорії небезпечної для життя травми. Це пов'язано з тим, що підсумком даних ушкоджень майже завжди є обездвиженность постраждалих, неминуче в літньому віці приводить до гіпостатіческіх ускладнень і в більшості випадків до летальних наслідків.

Скелетне витяжіння, як правило застосовується при консервативному веденні таких переломів, можуть витримати тільки найвитриваліші пацієнти, яких в літньому віці не так багато. На відміну від консервативних способів ведення, оперативне лікування дозволяє репоніровать перелом, стабільно фіксувати відламки, швидко підняти хворого на ноги, покращити догляд за постраждалими і тим самим знизити кількість ускладнень і летальність, яка при консервативному лікуванні становить від 33,7 до 45,3% . Тому останнім часом більшість травматологів при виборі тактики ведення літніх хворих з переломами вертельной області вважають найбільш правильним оперативне лікування.

В даний час для остеосинтезу переломів вертельной області використовується безліч різноманітних фіксаторів і способів. Одним з широко поширених раніше, використовуються в травматологічних стаціонарах і сьогодні, є трилопатевої цвях Сміт-Петерсена в поєднанні з діафізарними накладкою, розробленої Thornton і Petersen, і в подальшому модифікований.

Поширеним залишається остеосинтез кутовими пластинами різних модифікацій з застосуванням при необхідності кісткової аутопластики, транспозиції великого вертіла і остеотомії. Біомеханічно обгрунтованим і не втратили практичної цінності залишається остеосинтез гнучкими стрижнями Ендер.

Останнім часом широкого поширення як за кордоном, так і в Росії при оперативному лікуванні переломів вертельной області отримали динамічний стегновий гвинт DHS (Dynamic Hip Screw) і динамічний мищелковий гвинт DCS (Dynamic Condylar Screw) з діафізарними накладками. Накопичено значний досвід практичного застосування цих фіксаторів, однак і зараз серед травматологів існують розбіжності в ефективності застосування DHS у хворих похилого та старечого віку, як правило страждають остеопорозом. Одні автори вважають фіксацію такими конструкціями невиправданою, інші знаходять остеосинтез ними досить ефективним.

У зв'язку з цим у травматологічному відділенні ЦКБ ми провели дослідження, метою якого було вивчення результатів оперативного лікування переломів вертельной області у пацієнтів похилого та старечого віку фіксаторами DHS і DCS і визначення можливостей остеосинтезу цими конструкціями.

Матеріал і методи дослідження

У період 1996_1998 рр.. було проведено оперативне лікування переломів вертельной області конструкція ми DHS і DCS у 57 пацієнтів похилого та старечого віку, середній вік яких склав 76,5 року.

Для детального вивчення результатів захворювання та вибору фіксатора першорядне значення має підрозділ переломів вертельной області на анатомічно і рентгенологічно чітко окреслені групи. У зв'язку з цим при вивченні цієї проблеми ми розділили переломи на чрезвертельние з двома ізольованими відламками і відривом малого вертіла, чрезвертельние з двома і більше від ламкими і відривом великого і малого вертіла, межвертельного і многофрагментарние чресподвертельние переломи.

Залежно від характеру перелому вибирали фіксатор для остеосинтезу, тому всі переломи класифікували на три типи. До переломів I типу відносили чрезвертельние переломи з двома ізольованими відламками і відривом малого рожна. За класифікацією Асоціації остеосинтезу (АО) їх можна віднести до групи простих чрезвертельних переломів (тип А1). Такі переломи фіксували металоконструкцією DHS. До переломів II типу відносили чрезвертельние переломи з відривом великого і малого вертіла, що відповідало за класифікацією АТ осколкових чрезвертельним переломів (тип А2). У цих випадках виробляли остеосинтез фіксатором DHS з накладкою на великий вертел. Межвертельного переломи і многофрагментарние чресподвертельние виділили в III тип - групу переломів, які за класифікацією АТ можна віднести до межвертельного переломів (тип А3). Такі переломи фіксували DCS з діафізарними накладкою.

Остеосинтез конструкцією DHS був виконаний у 45 (82%) пацієнтів, фіксація DHS з накладкою на великий рожен - у 5 (8%) і у 7 (10%) хворих був проведений остеосинтез фіксатором DCS.

Всі хворі були розділені на дві групи. У 1-у групу увійшли 42 (74% оперованих) пацієнта, які до травми ходили самостійно без засобів опори і система гомеостазу яких до надходження в стаціонар була в компенсованому стані. Основним завданням остеосинтезу в цих випадках було відновлення рухової активності в колишньому обсязі.

Нами оцінювалися найближчі після операції (до виписки зі стаціонару) та віддалені результати лікування (через 8-10 місяців після остеосинтезу).

При оцінці найближчих результатів лікування в 1-й групі незадовільним результатом вважалося вкорочення пошкодженої нижньої кінцівки більше 1 см і збереження зовнішньої ротації стопи. Скорочення від 0,5 до 1 см і можливість пересування із засобами опори з частковим навантаженням на оперовану кінцівку оцінювалося як задовільний результат. Відсутність укорочення і відновлення опорности нижньої кінцівки з можливістю самостійного пересування з засобами опори вважалося добрим результатом.

До 2-ї групи увійшли 15 (26% оперованих) пацієнтів, самостійне пересування яких ще до травми було обмежено (могли рухатися на короткі відстані з засобами опори або сторонньою допомогою) і які вже до госпіталізації мали декомпенсацію супутніх захворювань. Основним завданням остеосинтезу в цій ситуації було зняття больового синдрому, поліпшення можливості догляду за хворими та активізація їх в ліжку, тобто боротьба з гіпостатіческіх ускладненнями та летальністю, а також поліпшення якості життя.

При оцінці найближчих результатів у 2-й групі незадовільним вважали розвиток після операції декубітальних виразок, гіпостатіческіх пневмоній, тромбозів і летальні випадки. До задовільних результатів відносили відсутність гіпостатіческіх ускладнень при обмеженні рухової активності. Відсутність гіпо-статичних ускладнень і больового синдрому, можливість постраждалих сідати в ліжку і досягнення обсягу рухової активності, яка була до падіння, оцінювали як хороший результат.

При аналізі віддалених результатів в обох групах незадовільним вважали незрощення перелому, міграцію фіксатора; задовільним - відсутність ознак консолідації при стабільному положенні фіксатора і хорошим - консолідацію перелому при стабільному положенні металлофіксатора.

Додатково 40 (70% оперованих) пацієнтам була проведена оцінка мінеральної щільності кісткової тканини методом біенергетіческой рентгенівської абсорбціометрії на кістковому денситометрі Hologic-4500.

Результати дослідження та їх обговорення

При аналізі найближчих результатів остеосинтезу у хворих 1-ї групи хороший результат отримано у 37 (88%) пацієнтів, задовільний - у 4 (9%) і незадовільний - у одного (3%) потерпілого.

Аналіз віддалених результатів оперативного лікування в цій групі показав, що хороший результат, тобто зрощення перелому з повним відновленням рухової активності, отриманий у 39 (94%) пацієнтів, у 2 (4%) був незадовільний результат.

У 2-й групі хворих розподіл найближчих результатів лікування було наступним: хороший результат - у 8 (60%) пацієнтів, задовільний - у 4 (33%) і у 3 (7%) постраждалих був незадовільний результат. Аналіз віддалених результатів у цій групі проводився у 11 хворих, так як 4 пацієнтів цієї групи померли (3 хворих у стаціонарі і один пацієнт через два місяці після виписки). При оцінці віддалених результатів з 11 постраждалих у 9 був хороший результат - досягнуто зрощення перелому, і у 2 отриманий задовільний результат - міграції фіксатора не було, проте рентгенологічно чітких ознак консолідації не визначалося.

З 40 хворих, досліджених методом рентгенівської абсорбціометрії, у 38 (95% обстежених) пацієнтів виявлено порушене ремоделювання кісткової тканини, що відповідає за класифікацією ВООЗ вираженого остеопорозу.

Успішне лікування переломів вертельной області у хворих похилого та старечого віку неможливо без дотримання дуже важливих, на нашу думку, тактичних принципів.

Оперативне втручання у літніх і старих хворих в обох групах виробляли тільки під епідуральної анестезією з обов'язковою комплексної передопераційної підготовкою, що включає інфузійну, дезагрегаціонние, симптоматичну терапію, коригувальну системи гомеостазу пацієнтів. Остеосинтез виробляли протягом перших двох-трьох діб з моменту травми. Тривалість остеосинтезу в осіб похилого віку повинна бути зведена до мінімуму (операційний час при виконанні фіксації конструкціями DHS і DCS від розрізу до накладення швів в нас становило в середньому 45_50 хвилин). При цьому необхідна інтраопераційна гемотрансфузія і повернення кожної краплі втраченої крові селсевером, тому що навіть незначна інтраопераційна крововтрата (середнє значення крововтрати у наших пацієнтів було 150 мл) в літньому віці підвищує ризик розвитку декомпенсації серцево-судинної системи після операції.

При остеосинтезі конструкціями DHS і DCS обов'язкове виконання суворої послідовності маніпуляцій, так як недотримання методики проведення остеосинтезу призводить до значного збільшення інтраопераційного часу і, отже, до невдалих результатів. У даній роботі ми детально не зупиняємося на описі етапів остеосинтезу фіксаторами DHS і DCS - вони загальновідомі й докладно описані раніше, однак вважаємо особливо важливим акцентувати на цьому увагу, тому що отриманий в одного хворого в найближчому післяопераційному і віддаленому періодах незадовільний результат лікування ми пояснюємо саме недостатньо правильним технічним виконанням остеосинтезу.

Той факт, що всі 42 пацієнти 1-ї групи були активізовані із засобами опори, при цьому у 88% з них відновлена ​​опірність пошкодженої кінцівки в найближчому післяопераційному періоді і у 98% - у віддаленому, підтверджує стабільність остеосинтезу і це при тому, що у 95% постраждалих за результатами денситометрії виявлено остеопороз.

Задовільний результат в 1-й групі у 4 пацієнтів в найближчому періоді та у 2 у віддаленому ми пов'язуємо з многофрагментарним осколкових характером перелому, що не дозволило повністю репоніровать відламки і сповільнило процес консолідації.

Відсутність гіпостатіческіх ускладнень у 93% постраждалих 2-ї групи, вже до травми мали декомпенсацію супутніх захворювань, ще більш посилилася після отримання перелому, ми вважаємо великим досягненням. Вже в найближчому періоді 93% від усіх хворих цієї групи була повернута рухова активність у межах колишньої і у 60% у віддаленому періоді досягнуто зрощення перелому, що було можливо тільки завдяки міцній фіксації переломів конструкціями DHS і DCS і дотримання тактичних принципів ведення літніх постраждалих, описаних раніше.

Може виникнути питання, чи потрібен остеосинтез пацієнтам, які вже до травми не рухалися або пересувалися з працею. Отримані нами результати відповідають на це питання. Оперативне лікування дозволило таким хворим уникнути гіпостатіческіх ускладнень, неминучих при консервативному веденні, у хворих зменшився больовий синдром і значно полегшився догляд за ними, що в комплексі поліпшило якість їх життя.

Операція дала шанс на порятунок від тривалої і болісної повної знерухомлених всім постраждалим 2-ї групи, і це було досягнуто у 93% хворих. Ми домоглися зменшення летальності в 6 разів у порівнянні з консервативним веденням таких потерпілих, що наочно доводить перевагу оперативного лікування і можливість ефективного використання навіть у важких хворих конструкцій DHS і DCS.

Таким чином, наш досвід підтверджує результативність застосування динамічних стегнового і мищелкового гвинтів при оперативному лікуванні переломів вертельной області навіть при наявності у пацієнтів вираженого остеопорозу. Суворе виконання технічних етапів остеосинтезу цими конструкціями, диференціальний вибір фіксатора в залежності від типу перелому, дотримання тактичних принципів ведення літніх і старих хворих в комплексі дає можливість отримання успішних результатів лікування такої важкої в літньому віці травми.

Методика комплексного лікування аваскулярних форм незріщених переломів та несправжніх суглобів діафіза великогомілкової кістки

(Є. Д. Белоенко, А. Л. Линів, А. М. Мухля, С. І. Худніцкій)

Білоруський науково-дослідний інститут травматології та ортопедії

При невдалому лікуванні постраждалих з діафізарними переломами кісток гомілки серед причин, що призводять до стійкої втрати працездатності, перше місце займають незрощені переломи і несправжні суглоби. Характерною особливістю структури інвалідності при переломах даної локалізації є різке переважання інвалідів другої групи. Найбільшу трудність у лікуванні представляють гіпо-та аваскулярние форми помилкових суглобів. Терміни зрощення при них найбільш тривалі і дозволяють встановити інвалідність.

У результаті вивчення перелічених вище проблем була розроблена раціональна методика комплексного лікування апластичні незріщених переломів і аваскулярной форми помилкового суглоба діафіза великогомілкової кістки без ознак інфекційного процесу, але ускладнених грубими рубцями шкіри, зміщенням уламків, викривленням осі кінцівки.

Лікування хворого починають з комплексної терапії, спрямованої на створення умов для нормалізації циркуляторних, нервово-трофічних порушень гомілки. Клінічні та експериментальні дослідження з оптимізації умов регенерації кісткової тканини показують, що процес репаративної остеорегенераціі при ускладнених переломах може бути керованим за умови максимального збереження анатомічної структури кісткової тканини і судинних кісткових мереж. Тому при атрофічних незрощення з відсутністю або незначними періостальних нашаруваннями на кінцях уламків кістково-надкостнічних декортикації слід поєднувати з пристінною і інтрамедулярної кістковою пластикою губчастим аутотрансплантатом. Фіксація відламків здійснюється апаратом Ілізарова. Використання аутогенним губчастої кістки в поєднанні з декортикації вельми ефективно, так як утворюється периостальна кісткова мозоль, що включає кістковий трансплантат, активно впливає на нього, сприяючи швидкої перебудови.

Застосування такої хірургічної тактики з використанням кістковопластичних оперативних втручань і стабільної позаосередкового фіксації уламків, активної відновлювальної терапії хворих дозволяє створити оптимальні умови для репаративного остеогенезу і домогтися значного зменшення інвалідизуючих наслідків незрощення або помилкових суглобів кісток гомілки у більшості хворих. Розроблена методика скорочує терміни медичної реабілітації цього контингенту потерпілих.

Область застосування: медицина, відновлювальна травматологія і ортопедія.

Рекомендації по використанню: розроблена методика застосовується при лікуванні незріщених переломів та несправжніх суглобів кісток гомілки у відділенні гострої та ускладненої травми.

Методи остеосинтезу при реплантації кінцівок та їх сегментів

(А. В. Борзих, І. М. Труфанов, В. В. Варін, А. І. Погоріляк, В. В. Пастернак)

НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім.М.Горького, Донецьк, Україна

Авторами наведено досвід реплантації кінцівок та їх сегментів у 114 постраждалих. Основними вимогами, що пред'являються до остеосинтезу при реплантації кінцівок та їх сегментів, що забезпечують оптимальні умови для виконання судинного етапу операції і зручності догляду за кінцівкою в постреплантаціонном періоді, є: стабільність фіксації, короткі строки здійснення, мінімальна травматичність і інвазивність. Виявлено ряд особливостей при виконанні остеосітнеза як при мікро, так і при макрореплантаціях. Методом вибору при виконанні мікрореплантацій сегментів кінцівок є остеосинтез перехресними спицями. Даний метод простий, зручний, не вимагає великих витрат часу. Найбільш повно відповідає вимогам, які пред'являються до остеосинтезу при макрореплантаціях кінцівок, двоетапний остеосинтез - попередній для виконання мікроанастамозов і остаточний - чрескостнимі остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. Що дозволяє скоротити час ішемії, дає стабільну фіксацію сегмента, оптимальні умови для загоєння і догляду за раною.

Література

1. Анкін Л.М., Левицький В.Б., Голдіс В.Л. / / Ортопед. травматолого. і протезування. - 1990. - № 2. -С. 53 _54.

2. Войтович О.В., Шубняков І.І., Аболина А.Б., Парфеев С.Г. / / Травматолого. та ортопед. Росії. - 1996. - № 3.-С. 32_33.

3. Малигіна М.А. Лікування вертельних переломів стегнової кістки у хворих похилого та старечого віку еластичними цвяхами: Дис. ... ... Канд. мед. наук. - М., 1991. - 182 с.

4. Манінгер Й., Казар Д. / / Ортопед. травматолого. - 1987. - № 4. - С. 35_37.

5. Мюллер М.Є., Альговера М., Шнейдер Р., Віллінгер Х. / / Керівництво по внутрішньому остеосинтезу. Springer-Verlag, 1996. - С. 270_271.

6. Сергєєв С.В. Вибір оптимальних методів оперативного лікування переломів шийки стегнової кістки: Автореф. дис. ... ... д-ра мед. наук. - М., 1996. - 33 с.

7. Судакова А.П., Судаков Д.Ю. / / Ортопед. травматолого. - 1991. - № 9. - С. 38_40.

8. Шестерня Н.А. Сучасні методи лікування та аналіз результатів внутрішньо-та навколосуглобових переломів довгих трубчастих кісток: Автореф. дис. ... ... Д-ра мед. наук. - М., 1992. - 36 с.