Міністерство охорони здоров'я Російської федерації

Кубанська Державна медична академія

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Зав. кафедрою: проф. Адамчик А.С.

Історія хвороби

Хворий: Грічанов Данило Васильович, 68 років.

(Перебував на лікуванні з 6.03.03 по 20.03.03)

Діагноз: Гіпертонічна хвороба 3 ступеню.

Ускладнення: Гіпертонічна серце 3 ст. ІХС: шлуночкова екстрасистолія 2 градації по Loun-Wolf. Хронічна серцева недостатність 2-го функціонального класу за NYHA. Гіпертонічна ангіопатія сітківки, початкова стадія катаракти.

Супутні захворювання: Жовчнокамянна хвороба, хронічний холецистит, аденома передміхурової залози, сольовий діатез.

Перевірив: Гонтмахер Ю.В.

Виконала: студентка 3-го курсу 19 гр.

Хохлова Є. А.

Краснодар 2003

Паспортна частина.

П.І.Б.: Грічанов Данило Васильович.

Стать: чоловіча

Вік: 68 років.

Національність: російська

Сімейний стан: одружений

Освіта: середньо-спеціальна

Професія: слюсар

Місце роботи, посада: краснодарський міськводоканал, інспектор

Дата вступу в стаціонар: 6.03.03

Дата виписки: 20.03.03

Ким направлений хворий: медпункт краснодарського міськводоканалу

Діагноз направив установи: гіпертонічна хвороба

Діагноз при поступленні: гіпертонічна хвороба 3 ст.

Дані розпитування хворого.

Носове дихання спокійне, рівне, не утруднене, кашлю немає. Задишку заперечує. Хворий скаржиться на болі в серці ниючого характеру, відчуття стиснення в ділянці серця. Перебої в роботі серця, приступообразні серцебиття при фізичному напруженні або при хвилюванні. Набряків немає. Хворий відзначає підвищену стомлюваність на роботі. Задишка при підйомі на 3й поверх. Апетит середній, насичуваність нормальна. Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне. Печію, відрижку, нудоту, напади блювоти заперечує. Хворий скаржиться на болі і важкість у правому підребер'ї, які пов'язує з прийомом сильно прожареної або дуже жирної їжі. Спорожнення кишечника самостійне, регулярне, кал оформлений, нормальної консистенції. Проноси і запори заперечує. Відходження газів вільне.

Сечовипускання трохи утруднено, болісно. Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, запах звичайний. Хворий відзначає болі в області промежини, нетривалі, купіруються застосуванням тепла. Статева функція знижена, але в цілому відповідає віку.

Болі в дрібних суглобах стопи, пов'язує зі зміною погоди. Зовні кістки і суглоби не змінені, хворобливих обмежень в рухливості хворий не зазначає.

Волосяний покрив нормальний. Хворий скаржиться на деякий ожиріння.

Хворий спокійний, стриманий, товариський. Настрій рівний, спокійний. Інтелект не порушений. Виявляє інтерес до своєї роботи. Взаємини на роботі і в сім'ї нормальні. Сон спокійний, глибокий, хворий скаржиться на порушення засипання. Зазначає головні болі в потиличній області, купирующиеся антигіпертензивними засобами. Запаморочення і непритомність заперечує. Потовиділення нормальне. Чутливість шкіри не порушена. Скаржиться на зниження зору. Слух ослаблений. Відчуття смаків і запахів нормальне.

Загальне самопочуття задовільний.

Анамнез захворювання.

Вважає себе хворим протягом останніх 15 років, що проявлялося головним болем, яка виникала переважно після емоційного навантаження, носила характер тяжкості в потилиці, скронях, проходила сама через кілька годин або після прийому гіпотензивних або протизапальних засобів, проте в лікарню за допомогою не звертався. Часто головний біль супроводжувала біль у серці. Максимальний тиск, яке відзначав пацієнт, було 200/110 мм рт.ст. З приводу головних болів брав баралгін або анальгін, дибазол, папазол, після прийому яких болю трохи вщухали. Останнє погіршення стану - близько 2-х тижнів тому, болі в області серця й серцебиття посилилися, стали турбувати частіше і триваліший. З даними скаргами звернувся в медпункт за місцем роботи, звідки був направлений лікарем на стаціонарне лікування в кардіологічне відділення 1й міської клінічної лікарні м. Краснодара.

Алергічні реакції хворий заперечує.

Анамнез життя.

Народився в 1935 році в місті Краснодарі, в повній сім'ї, був єдиною дитиною. З раннього дитинства ріс і розвивався нормально. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав. З 8 років пішов до школи. Після закінчення середньої школи та отримання средньотехнічної освіти пішов в армію, де прослужив 3 роки.

Професійний анамнез: трудову діяльність почав у 18 років. Після армії працював вантажником у магазині, потім слюсарем на заводі ім. Сивина, потім перейшов на роботу в міськводоканал, де працював слюсарем-сантехніком; в даний час працює там же інспектором. Робочий день був завжди нормований, робота завжди була пов'язана з фізичним навантаженням. Відпустка надавалася щорічно, як правило, в літній час. Відвідував санаторії та будинки відпочинку.

Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Живиться 3 рази на день різноманітної гарячою їжею в достатній кількості, будинки. Живе з дружиною.

Перенесені захворювання: у дитинстві перехворів інфекційним паротитом, кором, часто хворів ангінами. Служачи в армії переніс холецистит, потім через 10, 15 і 25 років переніс повторно три гострі нападу холециститу, лежав всі три рази в лікарні, оперативного лікування не проводилося. Кишкові інфекції заперечує. Гемотрансфузій не проводилося. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує. У 1997 переніс пневмонію.

Фізична активність: в даний час працює інспектором у міськводоканалі у зв'язку з чим часто буває на свіжому повітрі.

Звичні інтоксикації: курив з 19 до 25 років по одній пачці сигарет на день, в даний час не палить. Алкоголем не зловживає.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.

Сімейний анамнез: одружений з 1961 року, має сина 26 років.

Спадковість: Мати померла від інсульту (страждала гіпертонічною хворобою). Батько так само страждав гіпертонічною хворобою.

Об'єктивне обстеження.

Стан хворого задовільний. Свідомість збережена. Температура тіла нормальна. Зростання 167 см, вага 73 кг, конституційний тип - гіперстенічна. Положення активне, вираз обличчя без особливостей. Шкіра рожевого кольору, нормальної вологості, тургор збережений. Висипів, крововиливів і рубців немає. Підшкірна клітковина виражена помірно. Набряків немає. Слизові чисті, блідо-рожевого кольору.

Лімфатичні вузли не пальпуються за винятком пахових.

Щитовидна залоза нормальної величини, м'якої консистенції.

М'язова система: загальний розвиток помірне. Болючості при обмацуванні немає. Суглоби нормальної конфігурації, рухливі, при пальпації безболісні. Форма черепа - мезоцефаліческая. постава нормальна. При обмацуванні ліктьової, променевої, пахвовій, підключичної і сонної артерій відзначається пульсація. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 4 см).

Система дихання. Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні, безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів. Дихання везикулярне, рівне, глибоке, 18 дихальних рухів у хвилину, ослаблене в нижніх відділах легенів. Тип дихання черевний. При порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з легким притупленим відтінком. Дихання через ніс. Виділень з носа немає. Запах видихуваного повітря звичайний.

Топографічна перкусія легень:

Висота стояння верхівок легень:

Поля Креніга

Праворуч 4 см

Зліва 4 см

Рухливість легеневих країв

Праворуч 6 см

Зліва 6 см

Серцево-судинна система. Пальпація області серця: верхівковий поштовх високий, обмежений, 1-1,5 см завширшки, назовні на 1,5 см від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, посилений. Серцевий поштовх невиражен. Епігастральній пульсація, сердечне тремтіння не визначається. Болю в області серця при пальпації не спостерігається.

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості.

межі абсолютної серцевої тупості

Ширина судинного пучка - 6см.

Поперечник серця - 17см (12см).

Довжині серця - 15см (13см).

Конфігурація серця - мітральна.

Аускультація серця: I тон на верхівці ослаблений, вислуховується систолічний шум. На підставі II тон голосніше I. Вислуховується до 2-3 екстрасистол в хвилину. Систолічний шум добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область не поширюється.

Пульс 80 ударів на хвилину, неритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення, однаковий на правій і лівій руці. ЧСС-80.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) нормального наповнення. Відня безболісні, без варикозних розширень .

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій. АТ 190/110 мм. Рт. Ст.

Система органів травлення. Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка бере участь в акті дихання. Видима перистальтика шлунку і кишечника відсутня. Над шлунком і кишечником перкуторний звук тимпанічний. Нижня межа шлунку на 3-4см вище пупка. Рідина в черевній порожнині не виявляється.

При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту, видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується, область проекції болюча, відзначаються позитивні симптоми Ортнера і Образцова-Мерфі. Селезінку пропальпувати не вдалося. При перкусії: верхній полюс - IX ребро; нижній полюс - Х ребро. Підшлункова залоза не промацується.

Сечостатева система. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, биття по поперекової області безболісно. Сечовипускання утруднено.

Нервово-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. Зір ослаблене.

Попередній діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг хворого на запаморочення, серцебиття, на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано про те, що хворий протягом 15 років страждає гіпертонічною хворобою (АТ = 190/110 мм рт.ст.), на підставі даних анамнезу життя, які говорять , що мати і батько хворого страждали гіпертонічною хворобою, на підставі даних об'єктивного огляду: розширення меж серця вліво, - можна поставити попередній діагноз основного захворювання: гіпертонічна хвороба III ст., тяжка артеріальна гіпертензія.

На підставі скарг хворого на високу стомлюваність останнім часом на роботі, на підставі даних анамнезу життя, в якому сказано, що хворий працює до цих пір і робота пов'язана з фізичною працею, і що у хворого є гіпертонічна хвороба протягом 15 років; на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення I тону на верхівці, систолічний шум на верхівці, можна поставити попередній діагноз основного захворювання: ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність IIA ст.

На підставі даних об'єктивного дослідження, розширення серця вліво і вниз; на підставі анамнезу захворювання, хворий близько 15 років страждає гіпертонічною хворобою, можна припустити ускладнення основного захворювання - гіпертонічна серце.

На підставі скарг хворого на ослаблення зору, можна припустити ускладнення основного захворювання - ангіопатія сітківки.

На підставі скарг хворого на розлад травлення; на підставі анамнезу життя, хворий скаржиться на перенесені напади гострого холециститу; на підставі об'єктивного дослідження, позитивний симптом Ортнера, позитивний симптом Образцова-Мерфі, можна припустити супутнє захворювання - хронічний холецистит.

На підставі скарг хворого на труднощі при сечовипусканні; на підставі об'єктивного дослідження, хворобливість в області промежини можна припустити супутнє захворювання - аденома передміхурової залози.

Попередній діагноз:

Основне захворювання: Гіпертонічна хвороба.

Ускладнення основного захворювання: Ішемічна хвороба серця.

Ускладнення основного захворювання: гіпертонічна серце

Ускладнення основного захворювання: ангіопатія сітківки.

Супутнє захворювання: Хронічний холецистит.

Супутнє захворювання: Аденома передміхурової залози.

План обстеження хворого.

1. Клінічний мінімум.

2. Біохімічний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, загальний білок, коагулограма.

3. Електрокардіографія.

4. Ехокардіографія.

5. УЗД органів черевної порожнини (ретельно нирки, печінку, жовчний міхур).

6. Консультація окуліста.

7. Консультація уролога.

Результати обстеження.

Гемограма:

Еритроцити 5,2 х ^{12 жовтня}

Гемоглобін 154 г \ л.

Кольоровий показник 0,9.

Лейкоцити 6,7 х 10 ⁹

Еозинофіли 4.

Паличкоядерні 2.

Сегментоядерние 51.

Лімфоцити 42.

Моноцити 1.

ШОЕ 7 мм / год

Аналіз сечі

Колір світло-жовтий.

Реакція кисла pH 6,0.

Питома вага 1018.

Білок 0.25 г \ л.

Цукор 0.

Лейкоцити - ні.

Еритроцити свіжі - ні.

Епітелій плоский 1-3 в полі зору.

Біохімічний аналіз крові:

сечовина 6.4.

креатинін 0,078 ммоль \ л.

холестерин 4,6.

білірубін 15.3.

АЛТ - 0.4.

АСТ - 0.36.

КФК - 62.

b-ліпопротеїди - 5,1.

тригліцериди - 2,2 ммоль \ л.

До - 5,1 ммоль \ л.

Са - 2,2 ммоль \ л

Na - 142 ммоль \ л

Коагулограма:

ПТІ - 78%

ЛЧТВ - 46,5

Фібриноген - 5,06 г \ л

Електрокардіографія від 7.03.03.

Висновок: синусова ритм з ЧСС 82 в хв. Часта шлуночкова екстрасистолія. Гіпертрофія лівого шлуночка. Ознаки ішемії в області бічних стінок.

Електрокардіографія від 11.02.03

Висновок: синусова ритм ЧСС 71 в хв. У динаміці екстрасистолії немає. Горизонтальне положення електричної осі серця. Гіпертрофія лівого шлуночка.

Ехокардіографія від 13.03.03.

Висновок: Лівий шлуночок: КДР - 57мм, УО не знижений. Товщина стінки МЖП - 12мм, ЗСЛЖ - 12мм. Скорочення не знижена: ФМ - 0,66 од. Характер руху МЖП нормальний. Екскурсія стінок нормальна. Мітральний клапан - стулки ущільнені. Корінь аорти - 39мм. Трикуспідального і пульмональний клапани без особливостей. Порожнину лівого передсердя - 46мм. Д-ЕХО КГ - візуалізація утруднена.

Ознаки дилатації лівих відділів серця, гіпертрофія лівого шлуночка, ознаки ішемії.

УЗД від 14.03.03.

Печінка має рівні контури, збільшена в розмірах (ліва частка - 128мм, права - 163мм), паренхіма дифузно підвищеної ехогенності, всередині і позапечінкові жовчні входи не розширені. Жовчний міхур погано візуалізується, в просвіті визначаються дрібні конкременти, розмірами до 8мм. Панкреас не збільшена, контури рівні, паренхіма дифузно підвищеної ехогенності. Нирки звичайної форми, чашкові-лоханочная система не розширена. Відзначаються явища сольового діатезу в обох нирках. Надниркові залози - без патологічних змін.

Консультація окуліста: ангіопатія сітківки ВІН. Початкова стадія катаракти.

Консультація уролога: Аденома передміхурової залози. Сольовий діатез.

Діагностичний процес.

Остаточний діагноз і його обгрунтування.

Провідним по тяжкості в клініці захворювання є синдром артеріальної гіпертензії. Тривалий анамнез захворювання (близько 15 років) та погіршення стану протягом останнього часу. На підставі наявності артеріальної гіпертензії (АТ 190/110 мм рт.ст.), об'єктивних даних, розширення лівої межі відносної тупості і гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ і ВІДЛУННЯ КГ, відсутності патології нирок, хворому виставляється діагноз гіпертонічна хвороба III ст.

Приглушеність тонів серця при аускультації, а так само перебої в роботі серця, екстрасистоли при аускультації серця, і дані ЕКГ говорять про ішемічному ураженні міокарда. Наявність задишки при ходьбі по сходах на третій поверх свідчить про НК-ІІА ст. На підставі цих даних хворому виставляється діагноз ішемічна хвороба серця IIA ст.

На підставі об'єктивних досліджень серця (розширення меж відносної тупості вліво і вниз), а так само даних ЕКГ і ВІДЛУННЯ КГ та анамнезу цього захворювання, виставляється діагнозом гіпертонічний серце 3 ст.

На підставі консультації окуліста, а так само скарг хворого виставляється діагноз - гіпертонічна ангіопатія сітківки, початкова стадія катаракти.

На підставі анамнезу життя (хворий переніс 3 нападу гострого холециститу), а так само ультразвукового дослідження органів черевної порожнини хворому виставляється діагноз - хронічний холецистит, жовчокам'яна хвороба.

На підставі консультації уролога, ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, а так само скарг хворого виставляється діагноз - аденома передміхурової залози, сольовий діатез.

На основі вище перерахованих даних виставляється основний клінічний діагноз: Артеріальна гіпертензія 3 ст. Ускладнення: ішемічна хвороба серця IIA ст., Гіпертонічної серце 3 ст., Гіпертонічна ангіопатія сітківки, початкова стадія катаракти. Супутні захворювання: хронічний холецистит в стадії ремісії, жовчокам'яна хвороба, аденома передміхурової залози, сольовий діатез.

Лікування захворювання.

Дієта з обмеженням кухонної солі, використовувати рослинні олії або м'які маргарини, уникати вживання суцільномолочні продуктів, м'яса з жировими прошарками, кондитерських виробів, виключити тверді жири, такі як вершкове масло, плавлені сири, тваринні жири, шоколад; показані страви з риби, особливо морської ; фізичні навантаження в тренуючому режимі.

Рекомендовано наступне лікування:

Інгібітори АПФ (інгібують ангиотензинпревращающий фермент і, як наслідок порушують утворення реніну, сприяють зниженню тиску):

Rp.: Enalaprili 0,01

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день

або

Rp.: Dirothoni 0,02

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці вранці до їжі

При кризових підйомах:

Rp.: Kaptoprili 0,025

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетка при кризових підйомах артеріального тиску,

сублінгвально (під язик)

Антиагреганти (для розрідження крові та полегшення її проходження по мікроциркуляторного русла):

Rp.: Kardiomagnili 0,15

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на день після вечері

або

Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по ј таблетки 1 раз на день

Діуретики (для виведення рідини з організму і зниження артеріального тиску):

Rp.: Gipothyazidi 0,025

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетка 1 раз на день, вранці натщесерце

Антагоністи кальцію (блокують надходження іонів кальцію в кардіоміоцит, зменшуючи таким чином його здатність розвивати механічне напруження, а, отже, і знижуючи скоротність міокарда):

Rp.: Verapamili 0,08

Dtd # 20 in tab

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день

Вітаміни (для збільшення резистентності капілярів, поліпшення загального стану організму і зміцнення імунної системи):

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

DtdN20

S. По 1 таблетці 2-3 рази на день

Препарати, що покращують мозковий кровообіг (для поліпшення мозкового кровообігу і поліпшення метаболізму тканин мозку): пропити 1-2 курси на рік під наглядом дільничного лікаря.

Препарати, що знижують холестерин та ліпопротеїди крові (для зниження ризику атеросклеротичного ураження судин):

Rp.: Cetamipheni 0.25

Dtd # 20 in tab

19. приймати по 2 таблетки 4 рази на день

Щоденник.

10.03.03

14.03.03

17.03.03

Температурний лист додається.

Епікриз додається.

Література.

1. Лекція з пропедевтики внутрішніх хвороб "Симптоматичні гіпертензії" (проф. Адамчик).

2. Гребенів А.Л., Пропедевтика внутрішніх хвороб, Москва «Медицина», 1995.

3. Машковский М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 1987.

4. Воробйова А.І. , Довідник практичного лікаря, 1 і 2 том, Москва, «Медицина», 1992.

5. В. К. Лепехін, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моїсеєв, Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків. Москва, «Медицина», 1988.

6. Мінкін Р.Б., Павлов Ю.Д. Електрокардіографія та фонокардіографія. Москва, «Медицина», 1984.

Дата_______________ Підпис куратора_____________

Рецензія викладача