Пензенський Державний Університет
Пензенський державний медичний інститут
Кафедра терапії
Завідувач кафедрою: д. м. н., Проф
Викладач: к. м. н., Доцент
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Пароксизми фібриляції передсердь.
Гіпертонічна хвороба II ступеня, ризик III.
Куратор:
Пенза 2008
Вік: - ------
Місце проживання: м -------------------- -
Місце роботи: пенсіонерка
Надійшла: 14 жовтня 2008 року о 14.00
Курирувала з 16.10. 2008 року за 22.10 2008
Шкірні покриви звичайного забарвлення. Шкіра еластична, тургор в нормі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Крововиливів, рубців і видимих пухлин немає.
Слизова оболонка очей рожева, волога, склери бліді. Висипань на слизових оболонках немає.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Набряків не виявлено. Лімфатичні вузли не збільшені.
Слизова м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені.
М'язи розвинені задовільно, їх тонус збережений, сила в нормі, болючості при пальпації не спостерігається.
Скарг з боку органів дихання: хвора не пред'являє.
Огляд
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне. Носові кровотечі відсутні. Набряклість в області гортані відсутня. Голос чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, над - і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2: 3. Грудна клітка симетрична. Тип дихання - грудний. Дихальні рухи симетричні. Частота дихальних рухів 18 в хвилину. Глибина дихання глибока, ритм дихання правильний.
Пальпація
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння однаково в обох частини грудної клітки.
Перкусія легень
Порівняльна перкусія:
У хворої над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
Верхня межа легень:
Ширина полів Креніга7 см7 см
Нижня межа легень:
Дихальна екскурсія нижнього краю легень:
Система органів кровообігу
Скарги
Скарги з боку органів кровообігу: відчуття перебоїв в серці, нападоподібне серцебиття, підвищення цифр артеріального тиску до 170 і 110 мм. рт. ст.
Огляд
Стан зовнішніх яремних вен і сонних артерій без змін. Випинання в області серця не спостерігається. Видимих пульсацій немає.
Пальпація
Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї, на 1,0 см назовні від среднеключичнойлінії, площа 2 см, амплітуда висока, резистентність помірна. Серцевий поштовх не виявляється. Епігастральній пульсація не виражена. Тремтіння в області серця не виявлено.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї по правому краю грудини;
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 1,0 см назовні від лівої среднеключичной лінії;
Верхня - на рівні 3-го ребра.
Поперечник відносної тупості серця 13,5 см, ширина судинного пучка 5 см, конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - по лівому краю грудини в 5 міжребер'ї;
Ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості;
Верхня - на рівні 4-го ребра.
Аускультація
Тони серця аритмічний, приглушені; Частота серцевих скорочень - 100 ударів на хвилину. Серцеві шуми не вислуховуються. Шуму тертя перикарда не виявлено.
Скарги на болі в животі, диспепсичні розлади і на порушення апетиту - відсутні. Стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Наявність кровотеч хвора заперечує.
Огляд
Мова вологий, рожевий, злегка обкладений білуватим нальотом, сосочковий шар збережений. Стан зубів задовільний. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, чисті. Запах з рота відсутній. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Розширення вен живота не виявлено.
Перкусія
Перкуторний звук тимпанічний. Наявність вільної або осумкований рідини в черевній порожнині не виявлено.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Локальної болючості в епігастрії не виявлено. Розходження прямих м'язів живота, "м'язової захисту" та пухлин не виявлено.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка пальпується. Шлунок не пальпується.
Наявність болю в правому підребер'ї, диспепсичних розладів або жовтяниці хвора заперечує.
Огляд
Відсутність обмеженого випинання в області правого підребер'я, без обмеження цієї області в диханні.
Перкусія
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості печінки:
по правій средінноключічной лінії - 6 ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
по правій средінноключічной лінії - на рівні реберної дуги,
по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка,
по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії. Симптом Ортнера негативний.
Пальпація
Нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, гострий, рівний, еластичний, безболісний, поверхня печінки гладка.
Розміри печінки по Курлову:
по правій средінноключічной лінії - 9 см;
по передній серединній лінії - 8 см;
по лівій реберної дузі - 7 см.
Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Керра, френікус -, Лепене - негативні.
Аускультація
Наявність шуму тертя очеревини в області правого підребер'я не виявлено.
Селезінка:
Скарги
Болі у лівому підребер'ї відсутні.
Огляд
Наявність невеликого обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не спостерігається.
Перкусія
Поздовжній розмір селезінки - 9 см, поперечний розмір - 7 см.
Пальпація
Селезінка не пальпується.
Аускультація
Наявність шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній.
Підшлункова залоза:
Скарги
Болі у верхній половині живота відсутні, диспепсичних розладів не виявлено.
Пальпація
Підшлункова залоза не пальпується. Наявність болю в області її проекції на передню черевну стінку відсутня.
Болі в поперековій області, внизу живота і по ходу сечоводів - відсутні. Сечовипускання вільне, дизурія відсутня. Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, без домішок крові. Набряки хвора заперечує.
Огляд
В області попереку і в надлобковій області видимих змін не виявлено.
Перкусія
Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. При перкусії сечового міхура виявляється тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація
Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Болю в області больових точок не виявлено.
Хвора - жінка 56 років, нормостеніческой конституції, вигляд відповідає віку і нормальному соціальному становищу. Провідними симптомами у неї при вступі були: невпевненість ходи, відчуття перебоїв в серці, нападоподібне серцебиття, а також підвищення цифр артеріального тиску до 170 і 110 мм. рт. ст.
План обстеження
Лабораторні дослідження:
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові (холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ, МНО, ПТІ, білірубін, сечовина, креатинін, сироваткове залізо, АСТ, АЛТ).
3. Кров на RW.
4. Аналіз на ТТГ.
5. Загальний аналіз сечі.
Інструментальні дослідження:
1. ЕКГ на місці
2. Контроль АТ ввечері
3. ВІДЛУННЯ КГ
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження та консультації фахівців
Результати лабораторних досліджень:
Загальний аналіз крові від 14.10 2008 року.
Висновок: відхилень від норми не виявлено.
Біохімічний аналіз крові від.
Висновок: гіперглікемія (від 14.10 2008), деяке підвищення рівня ЛПВЩ, підвищення рівня ЛПНЩ (від 17.10. 2008).
Загальний аналіз сечі від 02.10 2008 року.
Мікроскопічне дослідження
Епітелій
Плоскій4-6 в полі зору
Висновок: відхилень від норми не виявлено.
Кров на RW від 14.10 2008 року - аналіз від'ємний.
Аналіз на ТТГ від 14.10 2008
ТТГ 10,3 (0,2 - 3,4) мк МО / мл
Висновок: рівень ТТГ підвищений в 3 рази
1. ВІДЛУННЯ КГ - від 20.10. 2008 року:
Аортальний клапан: розкриття 20 мм, регургітація I ступеня, стулки не змінені, ущільнені. Градієнт тиску 3,17 мм. рт. ст.
Мітральний клапан: рух м-образне, Ve 0,45 м / с, Va 0,58 м / с, Ve / Va 0,78, IVRT 104 мсек, розкриття 27 см3, регургітація 0-I ступеня, стулки не збільшені.
Лівий шлуночок: КДР 46мм, КСР 32 мм, КДО 63 мл, КСО 23 мл, ФВ 64%. МЖП диаст 9мм, сістоліч 16мм. ТЗСЛЖ диаст 9мм, сист 15 мм. Маса міокарда ЛШ 160,6 г, ІММЛШ 86,3
Правий шлуночок: КДР 34мм, товщина стінки 3 мм, регургітація 0-I ступеня, стулки не змінені
Легенева артерія: стовбур 22мм, стулки не змінені, тиск в ЛА 13 мм. рт. ст., ліве передсердя 36х52х42, праве передсердя 50х38.
Перикардіальна сепарація листків перикарда за заднебезальним сегментом в систолу 5 хвилин
Висновок: дегенеративні зміни аортального клапана. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка за I типу. Аортальна регургітація Iстепені.
2. Електрокардіографія - Висновок: ритм синусовий, неправильний, ЧСС 110 ударів в 1 хв, різкий зсув ЕОС вліво, блокада передньої лівої гілки пучка Гіса, фібриляція передсердь.
Пароксизми фібриляції передсердь. Гіпертонічна хвороба II ступеня, ризик III.
Поставлено на підставі:
скарг на загальну слабкість, відчуття перебоїв в серці, нападоподібне серцебиття, підвищення цифр артеріального тиску до 170 і 110 мм. рт. ст.;
анамнестичних даних: вважає себе хворою з 2004 року, коли після сильного стресу перенесеного хворої з'явилися перебої в роботі серця у вигляді прискореного серцебиття. Періодично лікувалася антиаритміків. Бере з жовтня 2007. Постійно бере корвітол по 50 мг. щодня.;
даних загального огляду хворий: стан відносно задовільний, мову звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені, тони серця аритмічний, приглушені; частота серцевих скорочень - 100 ударів на хвилину.
Частота пульсу 100 ударів на хвилину, ритм неправильний, задовільного наповнення, нормальне напруження, пульсові хвилі ритмічні. Артеріальний тиск на момент дослідження 140 і 100 мм рт. ст.;
даних отриманих при лабораторному дослідженні: в біохімічному аналізі крові гіперглікемія (від 14.10 2008), деяке підвищення рівня ЛПВЩ, підвищення рівня ЛПНЩ (від 17.10. 2008), Аналіз на ТТГ від 14.10 2008 ТТГ 10,3 (0,2 - 3, 4) мк МО / мл;
даних отриманих при інструментальних обстеженнях: ЕХО КГ від 20.10. 2008 року. Висновок: дегенеративні зміни аортального клапана. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка за I типу. Аортальна регургітація I ступеня.
Диференціальний діагноз:
Діагноз самої аритмії та її основних варіантів - фібриляції і тріпотіння передсердь - легко перевіряється електрокардіографічно. Характерними ознаками фібриляції передсердь є: різні за тривалістю інтервали RR, при цьому комплекс QRS не змінений, у всіх відведеннях відсутній зубець Р, між комплексами QRS іноді виявляються безладні малої амплітуди хвилі f (що видно у відведенні V1), часто їх взагалі немає. При тріпотіння передсердь інтервали RR, частіше однакові (правильна форма тріпотіння), але можуть бути і різними (неправильна форма тріпотіння), зубець Р також відсутня, але між комплексами QRS реєструються виразні пилкоподібні передсердні хвилі F, відстань між якими також однакове. Кількість цих хвиль, що передує комплексам QRS різне (може бути співвідношення 2: 1, 3: 1, 4: 1).
Режим палатний.
Призначення:
Sol. NaCI 0,9% - 200,0 внутрішньовенно крапельно вдень
Sol. KCI 1,0% - 6,0 внутрішньовенно крапельно вдень
Sol. Digoxini 00,25% - 0,5% 14.10-16.10. 2008 внутрішньовенно крапельно вдень
Sol. NaBr 10,0 внутрішньовенно повільно струйно вдень 1.10-11.10 2008
Аспірин по ј таблетки на ніч
Sol. Glucosae 5% - 200,0 внутрішньовенно крапельно
Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimidroli 1% - 1,0
Еналаприл 1,5 мг. на ніч 1.10-4.10 2008
Стан з поступовою позитивною динамікою. У ясній свідомості, контактна, оірентірована, адекватна. Серцебиття і відчуття перебоїв у роботі серця зменшилися. Шкіра і слизові оболонки звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧСС 100 ударів на хвилину. Вранці АТ 80 і 50 мм. рт. ст.д.іурез достатній.
17.10. 2008
Стан задовільний, активно скарг не пред'являє, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, добовий діурез 1500 мл. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 97 ударів на хвилину, ЧД 20 за хвилину. Пульс 97 ударів на хвилину. АТ 110/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м'який безболісний. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
20.10. 2008
Стан задовільний, скарг немає, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, діурез в нормі. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС в хвилину 95 ударів на хвилину, ЧД 18 за хвилину. Пульс 95 ударів на хвилину. АТ 110/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м'який безболісний. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
22.10 2008
Стан задовільний, скарг немає, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, добовий діурез 1500 мл. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 97 ударів на хвилину, ЧД 17 в хвилину. Пульс 97 ударів на хвилину. АТ 120/90 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м'який безболісний. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Клінічний діагноз: Пароксизми фібриляції передсердь. Гіпертонічна хвороба II ступеня, ризик III.
Надійшла 14.10 2008 року з скаргами на загальну слабкість, відчуття перебоїв в серці, нападоподібне серцебиття, підвищення цифр артеріального тиску до 170 і 110 мм. рт. ст. в арітмологіческое відділення ПОКБ ім. Бурденка.
Дані лабораторно-інструментальних досліджень:
У біохімічному аналізі крові гіперглікемія (від 14.10 2008), деяке підвищення рівня ЛПВЩ, підвищення рівня ЛПНЩ (від 17.10. 2008).
Аналіз на ТТГ від 14.10 2008 ТТГ 10,3 (0,2 - 3,4) мк МО / мл
ВІДЛУННЯ КГ - від 20.10. 2008 року:
Висновок: дегенеративні зміни аортального клапана. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка за I типу. Аортальна регургітація Iстепені.
Електрокардіографія - Висновок: ритм синусовий, неправильний, ЧСС 100 ударів в 1 хв, різкий зсув ЕОС вліво, блокада передньої лівої гілки пучка Гіса, фібриляція передсердь.
Рекомендації
спостереження у аритмологія 2 рази на рік за місцем проживання;
корвітол 50 мг.2 рази на добу;
варфарин 2,5 мг. по 2 таблетки на 17.00;
Аспірин по ј на ніч;
Пензенський державний медичний інститут
Кафедра терапії
Завідувач кафедрою: д. м. н., Проф
Викладач: к. м. н., Доцент
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Пароксизми фібриляції передсердь.
Гіпертонічна хвороба II ступеня, ризик III.
Куратор:
Пенза 2008
Паспортна частина
ПІБ: - ------------Вік: - ------
Місце проживання: м -------------------- -
Місце роботи: пенсіонерка
Надійшла: 14 жовтня 2008 року о 14.00
Курирувала з 16.10. 2008 року за 22.10 2008
Скарги при надходженні
На загальну слабкість, невпевненість ходи, відчуття перебоїв в серці, нападоподібне серцебиття, підвищення цифр артеріального тиску до 170 і 110 мм. рт. ст.Історія цього захворювання
Вважає себе хворою з 2004 року, коли після сильного стресу перенесеного хворої з'явилися перебої в роботі серця у вигляді прискореного серцебиття. Періодично лікувалася антиаритміків. Бере з жовтня 2007. Постійно бере корвітол по 50 мг. щодня. Останнє погіршення стану 14.10 2008 вранці в 7: 00 раптово на тлі відносного благополуччя самостійно розвинувся напад пароксизму фібриляції передсердь. Прийняла изоптин, соматостатин, надалі звернулася до поліклініки.Історія життя
Народилася 12 травня 1952 року у в Пензі в сім'ї робітників 2-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. Освіта середня. Статеве життя з 18 років, з 23 років - заміжня, має 2 дітей. В даний час пенсіонерка. В даний час проживає в Пензі, умови хороші. Не курить, алкоголем не зловживає. Наявність туберкульозу, хвороби Боткіна, інфекційних захворювань, операцій, переливань крові в анамнезі хвора заперечує. Наявність алергічних реакцій заперечує. Спадковість - по материнській лінії стенокардія, аритмія.Загальний огляд
Стан відносно задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческій тип статури, зріст - 160 см, маса тіла 60 кг. ІМТ = 23,43, що відповідає нормі. Зовнішній вигляд відповідає віку. Постава пряма. Температура тіла нормальна. Вираз обличчя спокійний.Шкірні покриви звичайного забарвлення. Шкіра еластична, тургор в нормі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Крововиливів, рубців і видимих пухлин немає.
Слизова оболонка очей рожева, волога, склери бліді. Висипань на слизових оболонках немає.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Набряків не виявлено. Лімфатичні вузли не збільшені.
Слизова м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені.
М'язи розвинені задовільно, їх тонус збережений, сила в нормі, болючості при пальпації не спостерігається.
Система органів дихання
СкаргиСкарг з боку органів дихання: хвора не пред'являє.
Огляд
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне. Носові кровотечі відсутні. Набряклість в області гортані відсутня. Голос чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, над - і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2: 3. Грудна клітка симетрична. Тип дихання - грудний. Дихальні рухи симетричні. Частота дихальних рухів 18 в хвилину. Глибина дихання глибока, ритм дихання правильний.
Пальпація
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння однаково в обох частини грудної клітки.
Перкусія легень
Порівняльна перкусія:
У хворої над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
Верхня межа легень:
| Критерії | праворуч | Зліва |
| Висота стояння верхівок спереду | 4 см від ключиці | 3,8 см ключиці |
| Висота стояння верхівок ззаду | На рівні остистого відростка VII шийного хребця | На рівні остистого відростка VII шийного хребця |
Нижня межа легень:
| Критерії | Праворуч | Зліва |
| За окологрудінной лінії | верхній край VI ребра | Не визначається |
| За среднеключичнойлінії | VI ребро | Не визначається |
| По передній пахвовій лінії | VII ребро | VII ребро |
| По середній пахвовій лінії | VIII ребро | VIII ребро |
| По задній пахвовій лінії | IХ ребро | IХ ребро |
| За лопатки лінії | Х ребро | Х ребро |
| За околопозвоночной лінії | на рівні остистого відростка ХІ грудного хребця | на рівні остистого відростка ХІ грудного хребця |
| Критерії | праворуч | Зліва |
| За среднеключичнойлінії | 5 см | Не визначається |
| По задній пахвовій лінії | 6 см | 6 см |
| За лопатки лінії | 4 см | 4 см |
Аускультація
Дихання везикулярне. Хрипів немає. Бронхофонія однакова з обох сторін грудної клітини.Система органів кровообігу
Скарги
Скарги з боку органів кровообігу: відчуття перебоїв в серці, нападоподібне серцебиття, підвищення цифр артеріального тиску до 170 і 110 мм. рт. ст.
Огляд
Стан зовнішніх яремних вен і сонних артерій без змін. Випинання в області серця не спостерігається. Видимих пульсацій немає.
Пальпація
Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї, на 1,0 см назовні від среднеключичнойлінії, площа 2 см, амплітуда висока, резистентність помірна. Серцевий поштовх не виявляється. Епігастральній пульсація не виражена. Тремтіння в області серця не виявлено.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї по правому краю грудини;
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 1,0 см назовні від лівої среднеключичной лінії;
Верхня - на рівні 3-го ребра.
Поперечник відносної тупості серця 13,5 см, ширина судинного пучка 5 см, конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - по лівому краю грудини в 5 міжребер'ї;
Ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості;
Верхня - на рівні 4-го ребра.
Аускультація
Тони серця аритмічний, приглушені; Частота серцевих скорочень - 100 ударів на хвилину. Серцеві шуми не вислуховуються. Шуму тертя перикарда не виявлено.
Дослідження судин
При дослідженні артерій патологічних пульсацій не виявлено, судини еластичні. Артеріальний пульс добре пальпується на променевій артерії, pulsus differens і pulsus deficiens відсутні. Частота пульсу 100 ударів на хвилину, ритм неправильний, задовільного наповнення, нормальне напруження, пульсові хвилі ритмічні. Артеріальний тиск на момент дослідження 140 і 100 мм рт. ст.Система органів травлення
СкаргиСкарги на болі в животі, диспепсичні розлади і на порушення апетиту - відсутні. Стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Наявність кровотеч хвора заперечує.
Огляд
Мова вологий, рожевий, злегка обкладений білуватим нальотом, сосочковий шар збережений. Стан зубів задовільний. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, чисті. Запах з рота відсутній. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Розширення вен живота не виявлено.
Перкусія
Перкуторний звук тимпанічний. Наявність вільної або осумкований рідини в черевній порожнині не виявлено.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Локальної болючості в епігастрії не виявлено. Розходження прямих м'язів живота, "м'язової захисту" та пухлин не виявлено.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка пальпується. Шлунок не пальпується.
Печінка і жовчний міхур
СкаргиНаявність болю в правому підребер'ї, диспепсичних розладів або жовтяниці хвора заперечує.
Огляд
Відсутність обмеженого випинання в області правого підребер'я, без обмеження цієї області в диханні.
Перкусія
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості печінки:
по правій средінноключічной лінії - 6 ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
по правій средінноключічной лінії - на рівні реберної дуги,
по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка,
по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії. Симптом Ортнера негативний.
Пальпація
Нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, гострий, рівний, еластичний, безболісний, поверхня печінки гладка.
Розміри печінки по Курлову:
по правій средінноключічной лінії - 9 см;
по передній серединній лінії - 8 см;
по лівій реберної дузі - 7 см.
Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Керра, френікус -, Лепене - негативні.
Аускультація
Наявність шуму тертя очеревини в області правого підребер'я не виявлено.
Селезінка:
Скарги
Болі у лівому підребер'ї відсутні.
Огляд
Наявність невеликого обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не спостерігається.
Перкусія
Поздовжній розмір селезінки - 9 см, поперечний розмір - 7 см.
Пальпація
Селезінка не пальпується.
Аускультація
Наявність шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній.
Підшлункова залоза:
Скарги
Болі у верхній половині живота відсутні, диспепсичних розладів не виявлено.
Пальпація
Підшлункова залоза не пальпується. Наявність болю в області її проекції на передню черевну стінку відсутня.
Система органів сечовиділення
СкаргиБолі в поперековій області, внизу живота і по ходу сечоводів - відсутні. Сечовипускання вільне, дизурія відсутня. Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, без домішок крові. Набряки хвора заперечує.
Огляд
В області попереку і в надлобковій області видимих змін не виявлено.
Перкусія
Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. При перкусії сечового міхура виявляється тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація
Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Болю в області больових точок не виявлено.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Діагноз основного захворювання: Пароксизми фібриляції передсердь. Гіпертонічна хвороба II ступеня, ризик III.Хвора - жінка 56 років, нормостеніческой конституції, вигляд відповідає віку і нормальному соціальному становищу. Провідними симптомами у неї при вступі були: невпевненість ходи, відчуття перебоїв в серці, нападоподібне серцебиття, а також підвищення цифр артеріального тиску до 170 і 110 мм. рт. ст.
План обстеження
Лабораторні дослідження:
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові (холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ, МНО, ПТІ, білірубін, сечовина, креатинін, сироваткове залізо, АСТ, АЛТ).
3. Кров на RW.
4. Аналіз на ТТГ.
5. Загальний аналіз сечі.
Інструментальні дослідження:
1. ЕКГ на місці
2. Контроль АТ ввечері
3. ВІДЛУННЯ КГ
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження та консультації фахівців
Результати лабораторних досліджень:
Загальний аналіз крові від 14.10 2008 року.
| Показники | Результати | Норма |
| Гемоглобін | 138г / л | 118,0-166,0 г / л |
| Еритроцити | 4,82 х1012 / л | 3,5-5,0 * 1012 / л |
| Тромбоцити | 201 * 109 / л | 180,0 - 320,0 * 109 / л |
| Нейтрофіли: | ||
| Паличкоядерні | 2% | 1-6% |
| Сегментоядерние | 63% | 47-72% |
| Еозинофіли | 2% | 0,5-5% |
| Лімфоцити | 30% | 18-40% |
| Моноцити | 4% | 2-9% |
Біохімічний аналіз крові від.
| Показники | 14.10 2008 | 17.10. 2008 | Норма |
| Холестерин | - | 6,02 ммоль / л | 3,00-6,20 ммоль / л |
| Креатинін | 72 ммоль / л | 72,9 ммоль / л | 44-120 ммоль / л |
| Білірубін | 14,3 мкмоль / л | - | 8,5-20,5 мкмоль / л |
| Глюкоза | 5,7 ммоль / л | - | 3,3-5,5 ммоль / л |
| ALT | - | 10,8 | 5,0-45,0 |
| AST | - | 23,0 | 5,0-45,0 |
| TRIG | - | 1,25 ммоль / л | 0,50-4,0 ммоль / л |
| Амілаза | 26,0 ммоль / л | 16 - 30 ммоль / л | |
| Сечовина | 6,5 ммоль / л | - | 2,5 - 8,3 ммоль / л |
| HDL | - | 1,98 ммоль / л | 0,90-1,94 ммоль / л |
| LDL | - | 3,58 ммоль / л | 0,0-1,74 ммоль / л |
Загальний аналіз сечі від 02.10 2008 року.
| Показники | Результат |
| Кількість, мл | 50 |
| Прозорість | прозора |
| Реакція | кисла |
| Колір | солом'яно-жовта |
| Щільність | 1014 |
| Білок | негативно |
Епітелій
Плоскій4-6 в полі зору
Висновок: відхилень від норми не виявлено.
Кров на RW від 14.10 2008 року - аналіз від'ємний.
Аналіз на ТТГ від 14.10 2008
ТТГ 10,3 (0,2 - 3,4) мк МО / мл
Висновок: рівень ТТГ підвищений в 3 рази
1. ВІДЛУННЯ КГ - від 20.10. 2008 року:
Аортальний клапан: розкриття 20 мм, регургітація I ступеня, стулки не змінені, ущільнені. Градієнт тиску 3,17 мм. рт. ст.
Мітральний клапан: рух м-образне, Ve 0,45 м / с, Va 0,58 м / с, Ve / Va 0,78, IVRT 104 мсек, розкриття 27 см3, регургітація 0-I ступеня, стулки не збільшені.
Лівий шлуночок: КДР 46мм, КСР 32 мм, КДО 63 мл, КСО 23 мл, ФВ 64%. МЖП диаст 9мм, сістоліч 16мм. ТЗСЛЖ диаст 9мм, сист 15 мм. Маса міокарда ЛШ 160,6 г, ІММЛШ 86,3
Правий шлуночок: КДР 34мм, товщина стінки 3 мм, регургітація 0-I ступеня, стулки не змінені
Легенева артерія: стовбур 22мм, стулки не змінені, тиск в ЛА 13 мм. рт. ст., ліве передсердя 36х52х42, праве передсердя 50х38.
Перикардіальна сепарація листків перикарда за заднебезальним сегментом в систолу 5 хвилин
Висновок: дегенеративні зміни аортального клапана. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка за I типу. Аортальна регургітація Iстепені.
2. Електрокардіографія - Висновок: ритм синусовий, неправильний, ЧСС 110 ударів в 1 хв, різкий зсув ЕОС вліво, блокада передньої лівої гілки пучка Гіса, фібриляція передсердь.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Основний діагноз:Пароксизми фібриляції передсердь. Гіпертонічна хвороба II ступеня, ризик III.
Поставлено на підставі:
скарг на загальну слабкість, відчуття перебоїв в серці, нападоподібне серцебиття, підвищення цифр артеріального тиску до 170 і 110 мм. рт. ст.;
анамнестичних даних: вважає себе хворою з 2004 року, коли після сильного стресу перенесеного хворої з'явилися перебої в роботі серця у вигляді прискореного серцебиття. Періодично лікувалася антиаритміків. Бере з жовтня 2007. Постійно бере корвітол по 50 мг. щодня.;
даних загального огляду хворий: стан відносно задовільний, мову звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені, тони серця аритмічний, приглушені; частота серцевих скорочень - 100 ударів на хвилину.
Частота пульсу 100 ударів на хвилину, ритм неправильний, задовільного наповнення, нормальне напруження, пульсові хвилі ритмічні. Артеріальний тиск на момент дослідження 140 і 100 мм рт. ст.;
даних отриманих при лабораторному дослідженні: в біохімічному аналізі крові гіперглікемія (від 14.10 2008), деяке підвищення рівня ЛПВЩ, підвищення рівня ЛПНЩ (від 17.10. 2008), Аналіз на ТТГ від 14.10 2008 ТТГ 10,3 (0,2 - 3, 4) мк МО / мл;
даних отриманих при інструментальних обстеженнях: ЕХО КГ від 20.10. 2008 року. Висновок: дегенеративні зміни аортального клапана. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка за I типу. Аортальна регургітація I ступеня.
Диференціальний діагноз:
Діагноз самої аритмії та її основних варіантів - фібриляції і тріпотіння передсердь - легко перевіряється електрокардіографічно. Характерними ознаками фібриляції передсердь є: різні за тривалістю інтервали RR, при цьому комплекс QRS не змінений, у всіх відведеннях відсутній зубець Р, між комплексами QRS іноді виявляються безладні малої амплітуди хвилі f (що видно у відведенні V1), часто їх взагалі немає. При тріпотіння передсердь інтервали RR, частіше однакові (правильна форма тріпотіння), але можуть бути і різними (неправильна форма тріпотіння), зубець Р також відсутня, але між комплексами QRS реєструються виразні пилкоподібні передсердні хвилі F, відстань між якими також однакове. Кількість цих хвиль, що передує комплексам QRS різне (може бути співвідношення 2: 1, 3: 1, 4: 1).
План лікування
ОВС № 9Режим палатний.
Призначення:
Sol. NaCI 0,9% - 200,0 внутрішньовенно крапельно вдень
Sol. KCI 1,0% - 6,0 внутрішньовенно крапельно вдень
Sol. Digoxini 00,25% - 0,5% 14.10-16.10. 2008 внутрішньовенно крапельно вдень
Sol. NaBr 10,0 внутрішньовенно повільно струйно вдень 1.10-11.10 2008
Аспірин по ј таблетки на ніч
Sol. Glucosae 5% - 200,0 внутрішньовенно крапельно
Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimidroli 1% - 1,0
Еналаприл 1,5 мг. на ніч 1.10-4.10 2008
Щоденники спостереження
З 14: 10 14.10 2008 року по 8: 00 15.10. 2008 року перебувала в БІТ.Стан з поступовою позитивною динамікою. У ясній свідомості, контактна, оірентірована, адекватна. Серцебиття і відчуття перебоїв у роботі серця зменшилися. Шкіра і слизові оболонки звичайного забарвлення. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧСС 100 ударів на хвилину. Вранці АТ 80 і 50 мм. рт. ст.д.іурез достатній.
17.10. 2008
Стан задовільний, активно скарг не пред'являє, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, добовий діурез 1500 мл. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 97 ударів на хвилину, ЧД 20 за хвилину. Пульс 97 ударів на хвилину. АТ 110/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м'який безболісний. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
20.10. 2008
Стан задовільний, скарг немає, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, діурез в нормі. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС в хвилину 95 ударів на хвилину, ЧД 18 за хвилину. Пульс 95 ударів на хвилину. АТ 110/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м'який безболісний. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
22.10 2008
Стан задовільний, скарг немає, сон нормальний, апетит хороший, стілець 1 раз на добу, помірної кількості, оформленої консистенції, коричневого кольору. Сечовипускання не порушено, добовий діурез 1500 мл. Температура тіла 36.6 ˚ С. ЧСС 97 ударів на хвилину, ЧД 17 в хвилину. Пульс 97 ударів на хвилину. АТ 120/90 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м'який безболісний. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Епікриз
-----------------, Знаходиться в 6-му арітмологіческом відділенні ОКБ ім.Н. Н. Бурденка. Курирувала з 16 по 22 жовтня 2008 року.Клінічний діагноз: Пароксизми фібриляції передсердь. Гіпертонічна хвороба II ступеня, ризик III.
Надійшла 14.10 2008 року з скаргами на загальну слабкість, відчуття перебоїв в серці, нападоподібне серцебиття, підвищення цифр артеріального тиску до 170 і 110 мм. рт. ст. в арітмологіческое відділення ПОКБ ім. Бурденка.
Дані лабораторно-інструментальних досліджень:
У біохімічному аналізі крові гіперглікемія (від 14.10 2008), деяке підвищення рівня ЛПВЩ, підвищення рівня ЛПНЩ (від 17.10. 2008).
Аналіз на ТТГ від 14.10 2008 ТТГ 10,3 (0,2 - 3,4) мк МО / мл
ВІДЛУННЯ КГ - від 20.10. 2008 року:
Висновок: дегенеративні зміни аортального клапана. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка за I типу. Аортальна регургітація Iстепені.
Електрокардіографія - Висновок: ритм синусовий, неправильний, ЧСС 100 ударів в 1 хв, різкий зсув ЕОС вліво, блокада передньої лівої гілки пучка Гіса, фібриляція передсердь.
Рекомендації
спостереження у аритмологія 2 рази на рік за місцем проживання;
корвітол 50 мг.2 рази на добу;
варфарин 2,5 мг. по 2 таблетки на 17.00;
Аспірин по ј на ніч;