Резюме.
1.ФІО
Вік 61 року.
Професія пенсіонер (раніше - начальник відділу).
Дата надходження 17.12.2000г.
№ історії хвороби 36263
2.Окончательний клінічний діагноз.
Гіпертонічна хвороба, 3 стадія, загострення.
Ускладнення: гіпертонічна енцефалопатія, ангіонейропатія сітківки, гіпертрофія лівого шлуночка.
Ожиріння 2 ступеня.
3. Обгрунтування діагнозу.
Гіпертонічна хвороба, 3 стадія, загострення.
На підставі:
1) наявних скарг на запаморочення, головний біль, анамнестичних вказівок на періодичні підйоми артеріального тиску з 31 року (до 260/130 мм.рт.ст) як наслідок стресу, що супроводжуються головними болями;
2) ефекту гіпотензивної терапії (раніше хвора приймала адельфан, коринфар);
3) ураження органів мішеней:
- Серця (гіпертрофія лівого шлуночка перкуторно і за даними ЕКГ),
очного дна (ангіонейропатія сітківки за даними огляду окуліста),
цнс (гіпертонічна енцефалопатія - на підставі домінування загальномозкових проявів - головний біль у лобовій області, не купирующиеся анальгетиками, запаморочення, нудота, сонливість, зникнення вищевказаних скарг при зниженні АТ до 140/80 мм рт ст).
4) ожиріння як фактора ризику.
Ожиріння 2 ступеня.
Оскільки є 31% надлишкової ваги (маса тіла 81кг, ріст 162см).
4. Лікування, його обгрунтування.
Дієта 10с (Зменшено зміст тваринного жиру, рафінованих вуглеводів, екстрактивних речовин, натрію та збільшено кількість харчових волокон, вітамінів С, В, поліненасичених жирних кислот, калію, магнію, йоду. У раціон вводять висівковий хліб, овочі і фрукти з високим вмістом пектину , калію, морські продукти, рослинну олію, знежирені молочні продукти, дієтичні сорти маргарину, горіхи. Раціон містить 90г білка (1 / 2 тварини), 80г жиру (1 / 3 рослинного), 350г вуглеводів (30г цукру), 2500ккал, 3г кухонної солі, 1-1,5 л вільної рідини.)
Атенолол 100мг-1таб - 1р / д.
По-адреноблокатор, діє переважно на В1-адренорецептори серця.
Має антиангінальну, антиаритмічну і гіпотензивну дію.
Призначається з антігіпотензівной метою.
Каптоприл 25 мг - 1 таб - 2р/сут.
Інгібітор АПФ. Зменшує утворення ангіотензину 2, усуває його
судинозвужувальну дію. Знижує загальний периферійний опір (постнавантаження), АТ, знижує тиск у
правому передсерді і МКК (переднавантаження). Зменшує гіпертрофію міокарда і стінок
судин. Призначається з гіпотензивною метою.
Кавінтон - 2 таб - 3 р / добу.
1 таб містить 5 мг вінпоцетину. Вінпоцетин вибірково покращує кровопостачання
головного мозку та переносимість церебральної ішемії. Для поліпшення
кровопостачання головного мозку (предотврашеніе наслідків недостатності
мозкового кровообігу).
5. Рекомендації при виписці.
Додаткові дослідження: біохімічний аналіз крові (холестерин, білірубін, ліпіди / контроль ліпідного профілю через півроку /), УЗД нирок (ймовірна патологія нирок, тому що вони є органом-мішенню при ГБ), дослідження полів зору (виключення пухлини), комп'ютерна томограма головного мозку в динаміці / т.е.повторное дослідження через 2 місяці / (виняток осередкової патології).
Дієта 10с (Зменшено зміст тваринного жиру, рафінованих вуглеводів, екстрактивних речовин, натрію та збільшено кількість харчових волокон, вітамінів С, В, поліненасичених жирних кислот, калію, магнію, йоду. У раціон вводять висівковий хліб, овочі і фрукти з високим вмістом пектину , калію, морські продукти, рослинну олію, знежирені молочні продукти, дієтичні сорти маргарину, горіхи. Раціон містить 90г білка (1 / 2 тварини), 80г жиру (1 / 3 рослинного), 350г вуглеводів (30г цукру), 2500ккал, 3г кухонної солі, 1-1,5 л вільної рідини.)
Зниження ваги.
Достатній відпочинок.
Уникнення стресових ситуацій.
Масаж.
ЛФК (дихальні вправи, вправи на розслаблення).
Атенолол 100мг-1таб - 1р / д.
Каптоприл 25 мг - 1 таб - 2р/сут.
Кавінтон - 2 таб - 3 р / добу.
6.Особенності хворого.
Хвора порушує дієту (вживає багато жирної, солодкої їжі), приймає призначені препарати нерегулярно.
Неправильне ведення хворого (раніше не виконано дослідження ліпідів крові, холестерину, білірубіну, дослідження нирок, очного дна, головного мозку).
7. Особиста участь: обходи з лікуючим лікарем, обхід с зав, вимірювання артеріального тиску і Ps.