Кафедра дитячої хірургії КГМА

Завідувач кафедри: проф., Д.м.н. Омурбеком Т.О.

Асистент: к.м.н. Ібраїмов Ш.А.

Хворий: Булан Л.П.

Діагноз: Вузловий зоб справа.

Куратор: Іманалієва Г.А.

Студентка 5курса,

лікувального факультету, 14 група.

Бішкек-2002

Паспортна частина.

П.І.Б.: Булан Олена Петрівна.

Дата народження: 10 лютого 1989

Вік: 13 років

Стать: жіноча

Освіта: сш. № 2, 7 клас

Місце проживання: с. Соснівка, вул. Фрунзе 6

Мати: Білан Б.І. (1956 р.н.-д / г)

Батько: Білан Н.С. (1953 р.н. - Фабрика головних уборів)

Дата надходження: 15.10.02.

Дата виписки: 27.10.02.

Клінічний діагноз: Вузловий зоб справа.

Дата і назва операції: 17.10.02. Гемітіреоідоектомія-

геміструмектомія.

СКАРГИ ХВОРОГО

При надходженні дівчинка скаржилася на слабкість, задуха, відчуття клубка в горлі при заворушеннях і головне наявність пухлиноподібне утворення на шиї справа.

ANAMNESIS MORBI

Протягом року, близькі відзначали зміни шиї в області щитовидної залози. Потім у вересні мати помітила збільшення утворення на шиї. Мати з дочкою звернулися в поліклініку за місцем проживання, де запідозрили кісту щитовидної залози і направили в РДКБ.Здесь дівчинку обстежили і зробили УЗД щитовидної залози.

ANAMNESIS VITAE

Дівчинка народилася у 1989 - році. У сім'ї троє дітей, вона третя за рахунком. Зі слів матері, вагітність протікала без токсикозів і набряків. Пологи пройшли без ускладнень:

-Народилася в строк, з вагою 3.300 р., закричала відразу,

-Поява перших зубів у 6 міс.,
- Стала тримати голову з 2 міс. (Норма),
- Вперше сіла в 6 місяців;
- Почав ходити в 11 місяців;
- Перша мова в 1 рік.

перебувала на грудному вигодовуванні. У фізичному розвитку дитина не відстає від однолітків. Профілактичні щеплення отримувала відповідно до віку, після них патологічних реакцій не було.

Профілактичні щеплення:
- БЦЖ в пологовому будинку;
- АКДП + ОПВ в 3 міс. і в 4 міс - далі щеплення за планом: 9 міс. - АДС-м, 13 міс. - Вакцини проти кору, епідемічного паротиту та краснухи, 18 міс. - АДС-м і ОПВ.
У психічному і розумовому розвитку відповідає віку.

Менструальний цикл з 12 років, не регулярні, хворобливі.

Епідеміологічний анамнез:
- Контакт з інфекційними хворими за останні 3 тижні, включаючи грип, гострі респіраторні захворювання, мати заперечує;
- Наявність в сім'ї хворих на туберкульоз мати заперечує.

• брат дівчинки хворів на гепатит А в 13 років.

Перенесені захворювання: Кір, ветрянная віспа, в 1999 р.-операція з приводу гемангіоми волосистої частини голови

Шкідливих звичок немає.

Сімейний анамнез.

Батько: Білан Н.С. (1953 р.н.-Фабрика головних уборів)

Мати: Білан Б.І. (1956 р.н.-д / г)

У сім'ї 3 дітей разом з хворою. Ніхто не умірал.Семья проживає в приватному будинку. Умови проживання задовільні. Режим дня, відпочинку дотримується, додаткових навантажень не має. Харчування повноцінне, регулярне. Дівчинка навчається у 7 класі.

Спадковість обтяжена: бабуся і тітка оперувалися з приводу вузлового зоба.

Алергологічний анамнез: несприйманні еритроміцину.

Status praesens objectivus.

Загальний стан хворої відносно задовільний. Положення активне, мляве. Свідомість ясна. Настрій нормальний, апетит хороший, сон нормальний. Вираз обличчя звичайне. У контакт з оточуючими людьми входить. Статура правильне, середнє. Нормостеніческій тип конституції. Температура тіла 36,7 * С, вага = 57 кг.

Шкірні покриви і слизові оболонки.

Шкірні покриви звичайного пофарбування, сухі, без зовнішніх елементів. Є рубець після операційний, в слідстві гемангіоми волосистої частини голови. Варикозних розширень вен немає. Видимі слизові оболонки рожеві. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Зів вільний, мигдалики не збільшені.

Підшкірна клітковина.

Розвинена слабо, набряків немає. Лімфатичні вузли не збільшені.

Опорно-руховий апарат.
М'язи розвинені відповідно віку, ділянок атрофий не виявлено, при пальпації безболісні, без ущільнень. Тонус і сила м'язів збережені. Ступінь розвитку мускулатури нормальна .. Суглоби по конфігурації нормальні. Припухлості, деформацій, місцевої гіперемії шкіри над суглобом немає. Рухи в повному обсязі, вільні.

Органи дихання.

Грудна клітка циліндричної форми, ніякої видимої на око патології немає. Викривлень хребта немає. Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Тип дихання грудний, ритм дихання правильний. ЧД-19в хвилину. Пальпаторно грудна клітка безболісна. Голосове тремтіння проводиться симетрично з обох сторін. Перкуторно над легенями легеневий звук.

Топографічна перкусія легень. Кордони в нормі.

Аускультативно над легенями везикулярне дихання, хрипів немає.

Органи кровообігу.

Пальпаторно верхівковий поштовх не пальпується.

Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Видимої пульсації в ділянці серця не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї на 1,5 см назовні від серединно-ключичній лінії, локалізований (шириною 1 см), не посилений, не резістентний.Сердечний поштовх відсутній. Діастолічний, систолічний тремтіння, симптом "котячого муркотіння" не визначаються. Надчеревній пульсації не обнаружено.АД = 90/75 мм. рт. ст.
Перкусія серця.
Межі відносної тупості серця. (В нормі)

Права-в 3 межре. На 1,5 см назовні від правого краю грудини

Ліва-5межеберье на 1,5 см досередини від среднеключной лінії

Верхня - на I II ребре.между лінією стерналіс і парастерналіс
Аускультація. Тони серця збережені, ритмічні, шумів немає. ЧСС = 70 ударів на хвилину.

Органи травлення
Губи-рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, язик обкладений білим нальотом, сосочки добре виражені. Слизова мови волога, без видимих ​​дефектів. Слизова зіву негіперемірованна .. Мигдалики не збільшені, нальотів нет.Зуби каріозние.Слюнние залози не збільшені, безболезненни.Запаха з рота не спостерігається.
Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається. Перистальтичні руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубецпосле апендектомії. Грижі не виявлено.

При порівняльній перкусії відзначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості. При перкусії болючості не виявлено. Локальна перкуторная болючість в епігастрії не виявлена.
Живіт не напружений, м'який. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Болючості не відмічається. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.
Глибока пальпація. Пальпуються окремі петлі кишечника. При пальпації чується невелике бурчання. Інфільтратів в черевній порожнині при пальпації не виявлено.
При аускультації живота визначається (на слух) активна перистальтика кишечника. Стілець без особливостей.
Гепатоліенальний система.

Пальпаторно печінка біля краю реберної дуги, безболісна. Селезінка не пальпується.

Перкуторно межі печінки по Курлову (в нормі):

1. по среднеключичной лінії праворуч-9см.

2. по парастернальних лінії - 8см.

3.За лівої реберної дузі - 7 см.

Жовчний міхур, підшлункова залоза не пальпуються.

Сечовидільна система.

Область нирок без особливостей. Симптомпоколачивания по 12 ребру негативний з обох сторін .. Сечовипускання регулярне, без хворобливе.

Ендокринна система.

Відхилень у рості та масі тіла не спостерігається.

При огляді області щитовидної залози: у нижній третині шиї, справа є пухлиноподібне освіту. Пальпаторно розміри в межах 3,0 х 2,0 см., гладкої консистенції, безболісно. Рухливості при ковтанні. Ліва половина щитовидної залози не змінена. Є дрібний тремор пальців рук.Екзофтальма немає. Ладожкі вологі. Дівчинка плаксива, раздрожітельнная, підвищена пітливість з дитинства.

У позі Ромберга стійка. Гіперпігментації немає. Оволосіння за жіночим типом. Зовнішні статеві органи розвинені. Голос звичайний. Молочні залози розвинені.
Органи почуттів.

Зір нормальне, реакція зіниць на світло жива. Зниження слуха.не відзначається.

Локальний статус.

При огляді області щитовидної залози: у нижній третині шиї, справа є пухлиноподібне освіту. Пальпаторно розміри в межах 3,0 х2, 0 см., гладкої консистенції, безболісно. Рухливості при ковтанні. Шкіра не змінена. Ліва половина щитовидної залози не збільшена. Регіонарні лімфатичні узлине збільшені.

Попередній діагноз

Вузловий зоб справа.

План обстежень.

1.ОАК

2.ОАМ

3.Сахар в крові

4.Кал на я / г

5.Біохіміческій аналіз крові

6.Коагулограмма

7.Время згортання крові по Сухарева.

8. Протромбіновий індекс

9. Мінерали в крові

10 .. ЕКГ

11.УЗІ внутрішніх органів R-грама гр. Клітини

12.УЗІ щит. залози

12. Ниркові та печінкові тести.

13.Кровь на гормони (Т3 і Т4)

14. Кров для визначення групи крові.

15. Консул. невропатолога

16. Консул. Отоларинголога.

17. Консул. Стоматолога

Лабораторні дані.

16.10.02. ОАК.

Ерітр.-4, 23 * 10 ^ 12

Hb -141 г / л е-п-с-л-м

Ц.П.-1, 0 3 - 7 - 64 - 26-1

Z -6,0

Тромб .- 69/1000; 289 * 10 ^ 9 / л /

ШОЕ-16 мм / с.

Висновок: помірне підвищення ШОЕ

16.10.02. Час згортання крові по Сухарева.

Початок-3'15 "кінець-3'50"

2. Стоматолог.

Скарг немає, з метою санації.

Про-но: В області зубів є каріозні порожнини.

Діагноз: Середній карієс зубів.

10.10.02. Лор.

Вуха АТ / А S - отоскопії в нормі.

Ніс і ковтка без особливостей.

Лор органи спокійні.

18.10.02. ОАК.

Ерітр.-4, 03 * 10 ^ 12

Hb -128 г / л е-п-с-л-м

Ц.П.-0, 95 2 - 5 - 78 - 14-1

Z -10,0

ШОЕ-14 мм / с.

Висновок: в нормі.

16.10.02. Цукор крові - 5,55 ммоль / л.

Закл.: Верхня межа норми

18.10.02. Кал на я / г - не знайдені

2. УЗД.

Ехопрізнакі патології печінки, нирок та селезінки відсутні.

18.10.02. ЕКГ.

Ритм синусовий, ЧСС = 63 уд. ЕОС розташована нормально.

16.10.02.ОАМ

Цв.-с/жел., Прозо.

Удел.вес-1018 Висновок: помірна слиз.

Реакція кисла

Білок-ні

Цукор-отр.

Епіт. пл.-єдиний.

Z - 1-2-2

Слиз +

16.10.02. Печінкові тести

Заг. Білок -85,6 г / л

Тимолова - 2,53 од.

Таката-Ара - отр.

Біллірубін - заг.-12, 88 мкмоль / л.

Прям.-0 мкмоль / л.

Непрям.-12, 88 мкмоль / л.

Закл.: Помірно знижений общ.біллірубін, решта в межах норми.

18.10.02. Печінкові тести

Заг. Білок - 61,0 г / л

Тимолова - 1,66 од.

Біллірубін - заг.-16, 2 мкмоль / л.

Прям.-0 мкмоль / л.

Непрям.-16, 2 мкмоль / л.

Закл.: В межах норми

16.10.02.Трансамінази

АСТ = 31,2

АЛТ = 19,2

Закл.: В нормі.

16.10.02. Биохим. Показники якості ".

Залишковий азот-13, 1

Сечовина -2,93 ммоль / г

Креатинін-54, 0 мкмоль / л.

Висновок: в нормі

18.10.02. Системи згортання.

Вр. Рекальцифікації - II 5''

Фібриноген - 600 мг /%

Закл.: В нормі.

18.10.02. Протромбіновий індекс. 79,0% (у нормі)

2. Гормони щит. Залози

Т3 -2,19 нмоль / л

Т4-124,3 нмоль / л

Закл.: В нормі.

2. Мінерали

К - 3,33 мл / г

Na - 135 мл / г

Ca - 2,88 мл / г

Закл.: В нормі.

16.10.02 УЗД щит. Залози.

У правій частці щитовидної залози є вузол розміром 3,0 х2, 0 см.

Диференціальний діагноз.

Клінічний діагноз та його обгрунтування

Діагноз: Вузловий зоб справа.

Даний діагноз був виставлений на підставі:

1. Скарг: При вступі дівчинка скаржилася на слабкість, задуха, відчуття клубка в горлі при заворушеннях і головне наявність пухлиноподібне утворення на шиї справа.

2. Анамнезу: Протягом року, близькі відзначали зміни шиї в області щитовидної залози. Потім у вересні мати помітила збільшення утворення на шиї. Мати з дочкою звернулися до РДКБ.Здесь дівчинку обстежили і зробили УЗД щитовидної залози.

Спадковість обтяжена: бабуся і тітка оперувалися з приводу вузлового зоба.

3. Об'єктивного обстеження: Відхилень у рості та масі тіла не спостерігається.

При огляді області щитовидної залози: у нижній третині шиї, справа є пухлиноподібне освіту. Пальпаторно розміри в межах 3,0 х 2,0 см., гладкої консистенції, безболісно. Рухливості при ковтанні. Ліва половина щитовидної залози не змінена. Є дрібний тремор пальців рук.Екзофтальма немає. Ладожкі вологі. Дівчинка плаксива, раздрожітельнная, підвищена пітливість з дитинства.

У позі Ромберга стійка. Оволосіння за жіночим типом. Молочні залози розвинені. Менструальний цикл з 12 років, не регулярні, хворобливі.

4. Локальний статус.

При огляді області щитовидної залози: у нижній третині шиї, справа є пухлиноподібне освіту. Пальпаторно розміри в межах 3,0 х2, 0 см., гладкої консистенції, безболісно. Рухливості при ковтанні. Шкіра не змінена. Ліва половина щитовидної залози не збільшена. Регіонарні лімфатичні узлине збільшені.

5. Диференціального діагнозу еутироїдного вузлового зоба з гіпертрофічною формою, хронічного аутоімунного тиреоїдиту і осередкової формою підгострого тиреоїдиту Дее Кервена.

6. Даних лабораторних досліджень:

16.10.02 УЗД щит. Залози.

У правій частці щитовидної залози є вузол розміром 3,0 х2, 0 см.

Лікування у даного хворого.

1. Оперативне.

2. 10.00-11.20

Під ендотрахеальним наркозом-видалення вузлового зоба - Геміструмектомія-Гемітіреоідоектомія.

2. Консервативне

1. Анальгін 50% - 1,5

2. Димедрол 1% - 1,5 (при болях) в / м

3. Пеніцилін по 1 мл. 3 рази на день в / м

Лікування взагалі.

Консервативне лікування та / або динамічне спостереження

Вибір консервативного методу лікування можливий тільки за наявності у хворого вузлового колоїдного різною мірою пролиферирующего еутиреоїдного зоба невеликих розмірів (до 3,0 см в діаметрі) [3; 8; 25] (рис. 11):

Рис. 11. Алгоритм лікування невеликих вузлових утворень

Показання для початку проведення консервативної терапії:

 розмір вузла від 1,0 до 3,0 см в діаметрі при відсутності у пацієнта факторів ризику, клінічних і цитологічних ознак пухлини щитовидної залози.

Показання до продовження консервативного лікування та / або спостереження:

 відсутність зростання вузла за період лікування (зростання вузла - це збільшення його діаметра на 5 мм від вихідного за останні 6 місяців; УЗД щитовидної залози має проводиться на одному ультразвуковому апараті).

Основна мета консервативного лікування вузлового зоба є:

- Запобігання подальшого зростання вузла;

- У ряді випадків - зменшення його розмірів.

Консервативне лікування вузлового колоїдного зоба передбачає призначення супресивної терапії синтетичними препаратами тиреоїдних гормонів (L-тироксин 100-200 мкг / доб.) Та препаратів йодиду калію (йодид 200 мкг / добу)) - у йоддефіцитних регіонах. Серед тиреоїдних гормонів найчастіше призначається L-тироксин (L-тироксин-100, Еутирокс-100).

Метою супресивної терапії є пригнічення рівня TSH (безпосереднього стимулятора росту тироцитов; агоніста різних місцевих автономних факторів росту). Рівень TSH (для досягнення бажаного консервативного лікування) повинен знаходиться ближче до нижньої межі норми (до 0,1-0,5 мМО / л) [3; 8; 23].

Починаючи лікування L-тироксином (Еутироксу), необхідно враховувати:

- Вік пацієнта;

- Наявність серцево-судинної патології;

- Функціональну активність вузлів щитовидної залози.

Призначення L-тироксину (Еутироксу) в дозах 12,2-25 мкг на день при вузловому колоїдному пролиферирующей зобі, використовується в якості початкового етапу лікування. При задовільній переносимості препарату, доза L-тироксину поступово має бути збільшена до 100 - 200 мкг / добу. Лікування повинно тривати протягом 6-12 місяців, при цьому розміри вузла оцінюється пальпаторно і за допомогою ультразвукового дослідження щитовидної залози. Літнім пацієнтам препарати йоду не рекомендується призначати. Пацієнтам похилого віку, при відсутності порушення функції щитовидної залози і відсутності ознак малегнізаціі, відсутності симптомів компресії - активне лікування не показано [7, 9, 25].

Лікування хворих з солітарні (функціонально неактивним) вузлом щитовидної залози, включає пробне супрессивное лікування L-тироксином протягом 6-12 місяців, з оцінкою розмірів вузлового освіти. Якщо на тлі лікування L-тироксином (Еутироксу) відзначається подальше зростання вузла, подальший прийом препарату припиняється, проводиться повторна пункційна біопсія і вирішується питання про хірургічне лікування. При стабілізації розмірів вузла або його регресії на тлі лікування L-тироксину, прийом препарату припиняється на 6 місяців; повторюється лікування при повторному збільшенні розмірів вузла через 6 місяців (рис. 12) [2; 7; 15; 32].

Рис. 12. Алгоритм ведення хворих з одиночним вузлом щитовидної залози (Singer PA, 1996)

При лікуванні хворих з багатовузловим зобом необхідно пам'ятати, що при даному захворюванні вузли мають різну анатомічну картину з ділянками геморагій, кістозної дегенерації, фіброзу та ін Супресивна терапія L-тироксином проводиться, якщо базальний рівень TSH в крові перевищує 1,0 мМО / мл. Якщо на тлі консервативної терапії відзначається позитивна динаміка (зменшення розмірів зоба, припиняється його зростання), лікування L-тироксином (Еутироксу) продовжують періодично (не менше 1 разу на 6 місяців), при обов'язковому контролі рівня TSH в крові. При зниженні рівня TSH менше 0,1 мОД / мл на фоні лікування L-тироксином, прийом препарату припиняють на 2 місяці. Надалі контролюють рівень TSH, якщо він залишається низьким (менше 0,1 мОД / мл) лікування L-тироксином протипоказано. Пацієнтам неодноразово виконується тонкоголкова пункційна біопсія і сцентіграфіческое дослідження щитовидної залози, для вирішення вопроза про необхідність хірургічного лікування [3, 5, 7, 14, 20, 32].

Хірургічне лікування вузлових утворень щитовидної залози.

Хірургічного лікування підлягають всі пухлини щитовидної залози незалежно від їх величини і ступеня диференціювання [2; 9; 15; 36].

Показання до оперативного лікування в екстреному порядку:

 рак щитовидної залози; підозра на рак при вузловому зобі;

 фолікулярна аденома щитовидної залози, через неможливість отдефференціровать даний вид аденоми від високодиференційований фолікулярної аденокарциноми при цитологічному дослідженні).

Показання до оперативного лікування в плановому порядку:

 вузловий колоїдний зоб, що перевищує в діаметрі 3,0 см;

 негативна динаміка (зростання вузла) на тлі консервативної супресивної терапії,

 великі (більше 3,0 см) кісти щитовидної залози з фіброзною капсулою, стабільно накопичують рідина,

 аденома щитовидної залози будь-якого морфологічного типу;

 многоузловой токсичний зоб після проведення медикаментозної підготовки;

 загрудинний вузловий зоб (у зв'язку з неможливістю верифікувати нозологічний діагноз).

Щоденники.