і зорові функції у хворих глаукомою з низьким тиском
Т ранссклеральная діод-лазерна ціклокоагуляція (ТЛЦК) досить добре відома в офтальмології, як ефективна методика зниження підвищеного ВГД внаслідок деструкції відростків циліарного тіла [1]. Перевага ТЛЦК з використанням діодного лазера (довжина хвилі 810 нм) перед іншими циклодеструктивні операціями полягає в поглинанні енергії в основному в зоні пігментного епітелію циліарного тіла при гарній схоронності інших структур, через які проходить лазерний промінь.
Разом з тим в останні роки, завдяки модифікації методики впливу лазером на цилиарное тіло, поряд з гіпотензивним ефектом вдалося добитися значного позитивного впливу на стан зорових функцій [3]. Зміна методики досягається шляхом зміщення місця нанесення коагулятов дозаду, в область проекції не тільки корони, але і плоскої частини циліарного тіла [2]. Це має принципове значення. У результаті лазерної дії утворюються біологічні активні речовини, медіатори запалення, які володіють вазодилататорний властивостями. Ці субстанції, вступаючи в склоподібне тіло, з його струмом досягають сітківки і зорового нерва, благотворно впливаючи на метаболізм цих структур, що сприяє оптимізації зорових функцій.
Проблема досягнення толерантного рівня офтальмотонуса і підвищення стійкості зорового нерва до впливу ВГД виходить на перший план у лікуванні хворих на глаукому з низьким тиском (ГНТ).
Нами було проведено дослідження ефективності застосування ТЛЦК у таких хворих з метою стабілізації та поліпшення зорових функцій.
Матеріал і методи дослідження
Під спостереженням знаходилося 17 пацієнтів (30 очей) з ГНД. Значення офтальмотонуса при первинному зверненні перебували в межах 17-21 мм рт.ст. (В середньому 18,6 мм рт.ст.) Вимірювання ВГД вироблялося в ранкові години з допомогою тонометра Гольдмана до інстиляцій гіпотензивних препаратів. Всі пацієнти отримували максимально переноситься гіпотензивну лікування: 10 хворих (18 очей) закопували 3 рази в день 1% розчин пілокарпіну і 2 рази на день 0,25% розчин тимололу; 3 людини (6 очей) замість тимололу використовували за тією ж схемою 0, 5% розчин бетаксололу; 3 пацієнта (4 очі) отримували тільки 0,25% розчин тимололу 2 рази на день; 1 хворий у зв'язку з непереносимістю доступних йому препаратів не використав ніяких гіпотензивних лікарських засобів. Стан полів зору і зорового нерва дозволяло кваліфікувати стадію глаукоми як далекозашедшей. Наявні дані попередніх обстежень свідчили про відсутність стабілізації зорових функцій. Гострота зору з корекцією до втручання перебувала в межах від 0,4 до 1,0, причому у 7 осіб (10 очей) максимально ясне зір наголошувалося при ексцентричної фіксації очі внаслідок патологічних змін центральних ділянок поля зору. У всіх хворих відзначалося зниження реографічного показника, в середньому до 0,65.
До виконання діод-лазерної ціклокоагуляціі всім хворим проводилися біомікроскопія, офтальмоскопія, візометрія, реографія, статична периметрія за допомогою комп'ютерного періграфа «Періко» (програма «Глаукома») і тонометрія по Гольдману.
Пацієнти запрошувалися для повторного обстеження на перший, третій, п'ятий день після лазерної дії, а також через 1 і 3 місяці після втручання. Для нанесення лазерних аплікатою нами був використаний діодний квантовий генератор «Алком-6000», що дозволяє отримати випромінювання в інфрачервоній області спектру і оснащений наконечником для контактної коагуляції.
Техніка операції
Хворим проводилася парабульбарном анестезія і акінезія 2% розчином лідокаїну гідрохлориду, встановлювався блефаростат, потім в 3-5 мм від лімба концентрично на 270-300 градусів наносилися 20-25 лазерних коагулятов. Режим роботи лазера був наступним: потужність становила від 0,7 до 1,2 Вт, експозиція 3 сек. Довжина хвилі випромінювання - 810 нм, діаметр фокальної плями - 500 мкм. Після операції пацієнту проводилася парабульбарном ін'єкція антибіотика.
Результати досліджень
У результаті застосування описаної методики в післяопераційному періоді нами не було відзначено ускладнень.
У післяопераційному періоді на 3 день у всіх пацієнтів спостерігалося зниження значень офтальмотонуса до 7-13 мм рт.ст. (Середнє значення 10,6 мм рт.ст.)
Через один місяць після коагуляції ВГД становило в середньому 14,9 мм рт.ст. 10 пацієнтам вдалося скоротити кількість і кратність застосування гіпотензивних препаратів при збереженні низьких цифр внутрішньоочного тиску.
Протягом першого місяця спостережень фіксувалося збільшення середнього значення реографічного коефіцієнта в групі на 35%. Ці рівні поступово знову знижувалися до кінця першого місяця спостережень, при цьому залишаючись підвищеними в порівнянні з вихідним у середньому на 12%.
У 25 випадках (83%) відзначена позитивна динаміка в стані полів зору. При дослідженні полів зору за допомогою комп'ютеризованої статичної периметру відмічено скорочення кількості і відносних і абсолютних худобою в середньому на 26%.
Протягом усього періоду спостереження гострота зору залишалася стабільною.
Висновки
Таким чином, пропонована методика дозволяє домогтися зниження внутрішньоочного тиску у хворих, що страждають на глаукому з низьким тиском, а також оптимізувати метаболічні процеси в зоровому нерві і сітківці, тим самим підвищуючи ймовірність сприятливого прогнозу щодо стабілізації зорових функцій у пацієнтів зі зниженою толерантністю зорового нерва до впливу офтальмотонуса. Запропонована методика може бути частиною комплексної програми реабілітації таких пацієнтів.
Література:
1. Качанов А. Б. Діод-лазерна транссклеральним контактна ціклокоагуляція в лікуванні різних форм глауком і офтальмогіпертензій, автореферат дисертації к.м.н. Москва - 1995.
2. Нестеров А.П., Єгоров О.О., Єгоров А.Є., Кац Д.В. Спосіб лікування глаукоми. Патент на винахід РФ № 2149616
3. Egorov. EA, Egorov AE, Kaz DV Treatment of refractory glaucoma by transconjunctival cyclophotocoagulation using semiconductor laser, SOE'99, Stockholm, 1999